Anotações de

Enfermagem
Enfª Andréa Dantas
Gestora Do Trabalho E Educação Em Saúde
 IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem

(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada assegurar a comunicação entre
os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações nas 24 horas, condição
indispensável para a compreensão do paciente de
modo global.
 IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS

COMUNICAÇÃO

RELATÓRIOS X REGISTROS

VERBAL
RELATÓRIO
ESCRITO
 REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO
PACIENTE

Os registros realizados no prontuário do paciente

tornam-se um documento legal de defesa dos
profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de
autenticidade e de significado legal.

Os mesmos refletem todo o empenho e força de

trabalho da equipe de enfermagem, valorizando,
assim, suas ações.
 REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO
PACIENTE

É todo acervo documental padronizado, organizado e

conciso, referente ao registro dos cuidados
prestados ao paciente por todos os profissionais
envolvidos na assistência.
Para uma assistência de qualidade, o profissional de
saúde precisa de acesso a informações:
• Corretas;
• Organizadas;
• Seguras;
• Completas;
• Disponíveis.
 OBETIVO DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM

• Atender às Legislações vigentes;

• Garantir a continuidade da assistência;

• Segurança do paciente;

• Segurança dos profissionais;

• Ensino e Pesquisa;

• Auditoria.
 FINALIDADES DOS REGISTRO

Comunicação
 Ensino

 Avaliação do Paciente
 Pesquisa

 Auditoria

 Documento legal
 DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DOS
REGISTROS

1 – Escrita legível

2 – Fazer anotações de observações factuais

3 – Ser conciso
4 – Incluir data e hora das anotações cronologicamente

5 – Incluir todas as anotações necessárias

6 – Usar apenas abreviaturas e símbolos aprovados
7 – Assinar cada registro
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS

Quem registra ?

Como registrar ?

Quando registrar ?
 RESPONSABILIDADES LEGAIS NOS
REGISTROS

“ A finalidade mais importante em se fazer uma

documentação é proporcionar uma comunicação
que melhore a assistência ao paciente”

ENTRETANTO NA EVENTUALIDADE DE UM PROCESSO

JURÍDICO O MAIOR BENEFICIADO PODERÁ SER
VOCÊ!!!
 RESPONSABILIDADES LEGAIS

 Nunca faça rasuras no prontuário

 Nunca altere as anotações já escritas
 Não deixe espaços em branco
 Registre apenas os dados observados
 Evite o uso de termos gerais
 Faça anotações freqüentemente no prontuário
 Documente as precauções de segurança adotadas
 Assinatura legível e número de inscrição do Conselho
 IMPORTANTE

Todo documento particular, caso da documentação de

enfermagem, para ser considerado autêntico e válido
deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir
assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do
Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas,
emenda, borrão ou cancelamento, características que
poderão gerar a desconsideração jurídica do
documento produzido como prova documental (artigo
386 do CPC)
 META 2: Melhorar a Comunicação
Efetiva

 Comunicação telefônica
Comunicados de resultados críticos de exames
laboratoriais: “TÉCNICA DO LER DE VOLTA”
Esta informação deve ser transmitida ao médico ou
ao enfermeiro
 Prescrição Médica Verbal
Não são permitidas prescrições médicas verbais,
de medicamentos ou procedimentos.
 As exceções se restringem às situações de
emergência
 CONCLUSÃO

O prontuário é um documento de grande importância

para:

PACIENTE
EQUIPE DE SAÚDE
HOSPITAL
INSTITUIÇÕES DE ENSINO SUPERIOR E
PESQUISA
EXEMPLOS PARA TREINAR
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- ROTEIRO

ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;

NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;

NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no
espaço);
QUEIXA DO CLIENTE

PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;

ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...

SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;

CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;

OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;

ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

EXEMPLO DE EVOLUÇÃO
Pact. , com EGR, consciente, orientado, eupnéico,
normosfígmico, normotenso, eutérmico, refere
dor abdominal em região epigástrica e evacuação
ausente há +- 24 h, venóclise periférica em
MSD, p/ hidratação e ATB, NBZ de 6/6h,
realizado banho no leito+massagem de
conforto+curativo de úlcera de decúbito em
região trocantérica,com secreção purulenta,
segue sob vigilância.

Assinatura legível e carimbo

 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- Clínica cirúrgica

TEMPO OPERATÓRIO – POI( 1ª hora), POM(até 12h), 1º DPO(após 24h), PO tardio(após cinco dias)

ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;

NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;

NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);

PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;

QUEIXA DO CLIENTE

ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...

DRENOS – tipo do dreno, quantidade e aspecto da drenagem;

SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;

CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;

OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;

ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

EXEMPLO DE EVOLUÇÃO
Pact. Em 1° DPO, com EGR, consciente, orientado,
eupnéico, normosfígmico, normotenso, eutérmico,
refere dor abdominal em região epigástrica e
evacuação ausente há +- 24 h, venóclise periférica
em MSD, p/ hidratação e ATB, solicitado concentrado
de hemáceas, banco de sangue ciente,dreno torácico
em sistema fechado, drenagem hemática, volume +-
200ml, realizado banho no leito+massagem de
conforto+curativo do dreno torácico, local de inserção
do dreno bastante hiperemiado e com secreção
purulenta, segue sob vigilância.

Assinatura legível com carimbo.

 EVOLUÇÃO OBSTÉTRICA
Considerar o momento obstétrico da pact, se na triagem, sala de expectação, sala de parto ou Ac

ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;

NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;

NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);

PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;

QUEIXA DA CLIENTE

ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...

SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;

CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;

OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;

ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

Na triagem: gestante admt p/ tt° obstétrico, em
trabalho de parto... Aguarda ou encaminhada a
sala de expectação

Na expectação: parturiente evolui em trabalho

de parto, com +/- ___cm de dilatação e perda de
líquido amniótico, claro e com grumos, de odor
característico,..., segue em obs

Na sala de parto: parturiente evoluiu para parto

vaginal ou submetida a parto cesáreo,nascido
FVTM/F, realizado assistencia neonatal pelo
pediatra, encaminhada com Rn ao Ac.
No Ac: puérpera admt p/ tt°obstétrico, EGR...,
lóquios + e fisiológicos, em quantidade
moderada. AFU acima da CU, útero contraído,
FO limpa, com curativo oclusivo ou FO em
períneo sem sinais flogísticos, mamas flácidas,
colostro +, orientado a amamentação.

P/ o Rn: Rn admt. c/ genitora, ativo e reativo,

corado, eupnéico, afebril, D+, mecônio +, com
boa pega e sucção ao SM, realizado medidas
antropométricas , banho e curativo do coto
umbilical
BONS
ESTUDOS
OBRIGADA