Anamnesis para Adolescentes

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Universidad Bicentenaria de Aragua
Municipio Santiago Mariño !urmero Edo Aragua

"o# de $istoria%
&ec$a de elaboración%

I. DATOS GENERALES DEL ADOLESCENTE:

Edad%
Se'o%
(rado de estudio
Religión%
)onvive con sus Padres% *con +ui,n-
)u.ntos $ermanos tiene%
/ugar +ue ocupa de ma0or a menor%

II. DATOS GENERALES DEL PADRE: / DATOS GENERALES DE LA MADRE:

Edad% Edad%
Se'o% Se'o%
(rado de estudio% (rado de estudio%
1cupación% 1cupación%
Religión% Religión%

Vive en Pare2a%
Estado )ivil%
&uente de 3ngreso%
)ondición Económica%
Seguro%

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III. BREVE HISTORIA EVOLUTIVA DE LA GESTACIÓN:
•
@&ue plani icado o deseado %
•
Se'o deseado por los padres%
•
Actitud emocional de los padres 0 parientes ante el embarazo%
•
!ipo de control *m,dico% C partera% empDrico% -#
•
En ermedades durante el embarazoC di icultades 0=o accidentesC ingesta de
medicamentos *@cu.les 0 por +u, -# Ra0os #

•
3ngesta de alco$olC tabacoC ca ,C drogas 0=o anticonceptivosC @En +u, periodo de la
gestación
•
@P,rdidas )ausas
•
@Algún $i2o $a nacido muerto o $a allecido al nacer )ausa
•
Estado de .nimo durante el embarazo
•
Evolución del embarazo%
6 SDntomas comunes
6 )omplicaciones
•
E'posición a sustancias tó'icas

IV. HISTORIA PSICOSOCIAL

•
"ivel socioeconómico
•
"ivel de estudios
•
Fescribe /as )ondiciones &Dsicas Fe /a casa

•
@Gu, Alimentos Acostumbran )omer En /a &amilia
•
Menciona A Gu, Fedicas !u !iempo /ibre%
•
Fescribe !u Rutina amiliar%
•
E'istencia de di icultades o barreras en la comunicación amiliar%
•
!raba2o dom,stico 0 cargas amiliares *cuidado de $ermanosC ancianos personas con
dependencia-#
•
Actividad e'traescolares *cu.les-
•
Estudia en +u, 2ornada *mañana o tarde-
•
Personas con +uien vive 0 estabilidad del lugar de residencia
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•
)orresponsabilidad en las tareas dom,sticas
•
@)ómo Es /a Relación )on !us Padres

•
Menciona /o Gue !e (usta de !us Padres%

Menciona /o Gue !e Fisgusta Fe !us Padres%

•
@)ómo Es /a Relación )on !us Hermanos
E'plica Por Gu,
•
E'istencia de problemas personales o amiliares%
6 Valoración del apo0o amiliar 0 posible e'istencia de problemas o con lictos con
amiliares
6 Posible e'istencia de malos tratos DsicosC verbal o psicológico

V. Estado
HISTORIA
de salud actualMÉDICA Y ANTECEDENTES PERSONALES:
•
Alimentación% Buena Regular Mala )ausas
•

NUTRICION (alime !"# $%e ma&"'me !e " #%me ):

•

AccidentesC golpes en la cabeza con p,rdida de conocimiento convulsiones

•

C mareossi no
1peraciones% @cu.les @por +u,
)onsume actualmente medicamentos @)u.les @Por +u,
•

E'.menes
•
realizados *neurológicoC audiológicoC psi+ui.tricoC psicológico u otros-#
Resultados
En ermedades previas
Medicamentos consumidos
•

Hipertensión
!rastornos de salud mental
•

Alergias medicamentosas
•

H.bitos 0 estilo de vida *dietaC e2ercicioC descanso 0 sueño-

•

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•
)on tus amistades aprendes sobre se'ualidad @Fe +u, temas

•
@Gu, piensas de la educación se'ual @)rees +ue es útil @Por +u, sDC por +u, no

•
Gu, le dirDas a una persona m.s 2oven +ue tú acerca del se'o

•
@Por +u, crees +ue tantas adolescentes +uedan embarazadas si $an recibido educación
se'ual

•
Si tú ueras el=la encargado *a- de dar educación se'ualC @)ómo la enseñarDas

•
/as muc$ac$as de tu edadC @+u, tipo de relaciones tienen con los muc$ac$os

•
@Gu, tipo de $ombres crees +ue +uieren como novios las adolescentes

•
@Gu, se les permite a otros adolescentes +ue a ti no
•
@Has tenido novio*a- @Por cu.nto tiempo
•
)u,ntame +ue $a sido lo m.s importante para ti de esa relación%

•
@!e $as dado besos @Has tenido caricias se'uales @Fesde +u, edad
•
@Han tenido relaciones se'uales
•
@)ómo empezaron a tener relaciones se'uales @!e gusta @)ómo te sientes
despu,s de tenerlas
•
Has tomado alguna vez una decisión importante para ti @)ómo lo $iciste
•
Gu, o +ui,n te a0udó o in lu0ó para +ue tú la tomaras

@Gu, piensas $acer cuando salgas del liceo o colegio

•

•
@)ómopiensaslograrlo
•
@)ómo piensas +ue ser. tu uturo @/o ves di erente a la vida +ue lleva tu mam. o tu
pap. @Gu, $as pensado $acer para +ue tu vida sea di erente6igual o me2or +ue la de
ellos

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•
@Gu, te gustarDa lograr en los pró'imos ; años
•
@Guieres irte a vivir o casarte con un=una 2oven @Gu, tan pronto
•
@Guieres tener $i2os @)u.ndo
•
@Gu, tipo de traba2o +uisieras $acer
•
@Gu, planes tienes para lograrlo
•
@)ómo te ves de a+uD a <J años
•
En generalC @)ómo +uieres +ue sea tu vida
•
@Gu, te gustarDa lograr en tu vida
•
@Gu, piensas de las preguntas +ue te $ice

•
@AgregarDas alguna pregunta
•
/a conversación +ue tuvimos @te $izo pensar sobre tu vida de una manera distinta
@Gu, pensaste

E1P LO RAC I Ó N 2 D E S C R I P C I Ó N D E L A D O L E S C ENTE :

E,a, a3a'e !e & '" "l45i a "o A6e !i7i,a,:

di iere *se coloca 7- "ormal *7-
Se observa de menor edad *<- Angustiado *<-
Se observa de ma0or edad *K- Feprimido *K-
Eno2ado *8-
Agresivo *;-
/.bil *?-
!emeroso *:-

888888I !e5'i,a, 69#i a: T" " ,e 7" :

3ntegro *7- "o $abla *7-
&alta miembro superior *<- "ormal *<-
&alta miembro in erior *K- Ba2o *K-
Fe ecto visual *8- Alto *8-
Fe ecto auditivo *;-
Fe ecto acial *?-

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888888A !i!%, 5e e'al: P'e#e !a i4 Pe'#" al
/ibre *7- Bien *7-
&orzada *<- Fescuidado limpio *<-
Sugerida *K- Fescuidado sucio *K-
!ensión *8- Mu0 descuidado *8-

888888A !i7i,a, Ge e'al 888888 *"'ma ,e Le 5%a e:

"ormal *7- )o$erente *7-
Hiperactivo *<- 3nco$erente *<-
Pasivo *K-

888888C""3e'a!i7i,a,: 888888 C" !e i," ,el Le 5%a e:

)oopera espont.neamente *7- "ormal para su edad *7-
)oopera orzadamente *<- Proli2o *<-
"o coopera *K- Perseverante *K-
Se resiste a cooperar *8- Pobre para su edad *8-
&antasioso en e'ceso *;-

888888Mem"'ia: 888888Rela i" e# " el me,i":

"ormal *7- Se relaciona adecuadamente *7-
&allas /eves *<- )oopera mu0 bien *<-
&allas marcadas *K- "o cooperaC lo $ace pasivamente *K-
)oopera orzadamente *8-
Se resiste a cooperar *;-

888888Al!e'a i" e# ,e la " ie ia: 888888O'ie !a i4 :

"o $a0 *7- "ormal *7-
Somnoliento *<- Fesviación Parcial *<-
Formido *K- Fesviación Parcial Persona *K-
Hiperactivo *8- Fesviación Parcial /ugar *8-

A !e e,e !e# Te'a3;%!i "#:

U!ili e < = Si / > = N" E#3e i6i a' e a,a a#"2 a "!e l%5a'2 6e ?a & ,%'a i4 :

• Recibe tratamiento actualmente# Especi icar%

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• Ha estado alguna vez internado# Especi icar%

• Ha recibido tratamiento psi+ui.trico# Especi icar%

• Ha recibido tratamiento psicológico# Especi icar%

• Ha recibido tratamiento m,dico# Especi icar%

Especi icar si estos terminaronC continúan o se abandonaron%

GENOGRAMA

Panor.mica gr. ica de la estructura 0 relaciones amiliares#

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OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
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8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
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8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENE@UELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
ENLACE LATINOAMERICO DE UNIVERSIDADES

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha __________________________
Sexo____ / Edad____

Certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida,

respecto al e ercicio acad!mico que el/los estudiantes me ha(n) invitado a
participar, con el ob etivo de reali"ar una investi#aci$n sobre la materia de
psicolo#%a evolutiva respecto al desarrollo de la adolescencia y la forma en que se
utili"ar&n los resultados' por consi#uiente, declaro que act o consecuente, libre y
voluntariamente como colaborador(a) y permitiendo la entrevista y evaluaciones
pertinentes a mi representado, contribuyendo a !ste procedimiento de forma
activa Soy conocedor(a) de que se respetar& la buena fe, la confiabilidad e
intimidad de la informaci$n por m% suministrada *utori"o la utili"aci$n con fines
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docentes y la publicaci$n con fines cient%ficos de los datos y de los resultados
obtenidos durante la investi#aci$n, siempre que se preserve la confidencialidad de
los datos de todas las personas involucradas

_________________________________
Firma

Nota: c o n e l fin d e p r e s e r v a r l a c o n f i d e n c i alid a d d e l p a rti c i p a n t e , s e a g r a d e c e

encarecidamente qu e la firma sea ilegible.

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