Es-Sig-Rg-49 Historia Clinica Ocupacional V 2

Republica de CÓDIGO ES-SIG-RG-49
Colombia VERSIÓN 2
FECHA DE
APROBACIÓN
24/10/2018
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Gobernación de PÁGINA 1 de 8
Santander
Fecha de Reconocimiento: Día Mes Año
Nombre ______________________________________________________ Cedula _______________________________
EPS a la que está afiliado _____________________________________________________________________________
Tipo de Ingreso Periódico

Retorno al Cambio de
Retiro Otro
trabajo Función
valoración
Información Ocupacional
Antigüedad en la empresa: MESES Cargo Actual: __________________________________________________________
Antigüedad en el cargo: MESES Dependencia: _________________________Turno: Diurno __ Nocturno __ Rotativo __
Descripción del Cargo: ________________________________________________________________________________
Exposición a factores de Riesgo: Anteriores ___ Actuales ___
FACTOR DE RIESGO
EMPRESA TIPO DE RIESGO CARGO TIEMPO EPP
F Q B ERG SEG PSC OTRO
Antecedentes familiares
ENFERMEDAD SI NO NO SABE PARENTESCO ENFERMEDAD SI NO NO SABE PARENTESCO

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Antecedentes Personales
ENFERMEDAD SI NO TIEMPO ENFERMEDAD SI NO TIEMPO ENFERMEDAD SI NO TIEMPO

CEFALEA BRONQUITIS HERNIAS
DEFECTO VISUAL ASMA TBC
SORDERA TBC DERMATITIS
OTITIS MEDIA ENF. ACIDO PEPTICA ARTRITIS
SINUSITIS COLITIS LUMBAGO
TINITIS COLELITIASIS TUNERL CARPIANO
CONVULSIONES UROLITIASIS VARICES
HIPERTENSION INF. URINARIA DIABETES
ENF. CARDIACA ETS GOTA
HEPATITIS DISLIPIDEMIA ACV
ENF.TIROIDE CANCER OTRA
Descripción de Antecedentes
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
GINECO-OBSTETRICOS: No Aplica ___
MENARQUIA _______ CICLOS _________ REGULARES: SI ____ NO ____ FUM _____ DISMENORREA: SI ___ NO ___
PARIDAD: G___ P____ A ____ C ____ E ____ M ____ V ____ FPP ______________________ FUP _________________________
PLANIFICACION SI ___ NO ___ METODO ___________________________________ TIEMPO DE USO ___________________
AUTOEXAMEN DE MAMAS SI ___ NO ___ PERIODICIDAD: ________________________________________________________
CITOLOGIA SI ___ NO ___ FECHA ULTIMA CITOLOGIA _______________________ RESULTADO _________________________
HABITOS TOXICOS
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TABACO NO FUMADOR__ EXFUMADOR __ AÑOS DE SUSPENSION ____ FUMADOR___ AÑOS ____ NOCIG/DIA ________
LICOR TOMA HABITUALMENTE: SI __ NO __ EDAD DE INICIO ___ AÑOS DE HABIITO ___ TIPO DE LICOR __________________
FRECUENCIA: DIARIA__ SEMANAL __ QUINCENAL__ MENSUAL__ PRESENTA PROBLEMAS CON LA BEBIDA SI __ NO __
CUALES ____________________________________ EXBEBEDOR SI ___ NO ___ AÑOS DE SUSPENSION ___________________
SUSTANCIAS ALUCINOGENAS CONSUMIDOR SI __ NO __ CUALES ________________________________________________
TIEMPO _____________ FRECUENCIA _____________ EXCONSUMIDOR ___ TIEMPO ______ FRECUENCIA __________________
ACTIVIDAD FISICA
SI ___ NO ___ CUAL ___________________________________________________________________________________________
DIARIA ____ 1 VEZ/ SEMANA ____ 2-3 VECES/SEMANA ___ 1 VEZ/15 DIAS ___ 1 VEZ AL MES ___ OCASIONALMENTE ___
EXAMEN TESTICULAR:
AUTOEXAMEN TESTICULAR SI ___ NO ___ PERIODICIDAD _______________________________________________________
EXAMEN MEDICO DE PROSTATA SI ___ NO ____ PERIODICIDAD __________________________________________________
Revisión por Sistemas

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Examen Físico
Aspectos Generales __________________________________________ Constitución _____________________________
Lateralidad _____________________________________ Grupo Sanguíneo __________ RH __________ Tº ___________
Signos Vitales FC ______/min FR ______/min PESO _______Kg TALLA _______ mts IMC ______
TA SEDENTACION _______mmHg DECUBITO ______mmHg BIPEDESTACION _______mmHg C/c ______ CA _____
ORGANO N NA HALLAZGO ORGANO N NA HALLAZGO

CABEZA PULMONAR
OJO CARDIACO
CONJUNTIVA CIRCULATORIO
REFLEJO PUPILAR ABDOMEN
FONDO OJO GENITALES EXT.
OIDOS MIENBROS INF.
OTOSCOPIA MIENBROS SUP.
NARIZ SIST.NERVIOSO
BOCA PARES CRANEANOS
LENGUA REFLEJOS TENCIONOSO
DENTADURA MOTILIDAD
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AMIGDALAS SESIBILIDAD
FARINGE TONO MUSCULAR
CUELLO FUERZA MUSCULAR
COLUMNA MARCHA
TORAX PIEL Y FANERAS
MAMAS
Descripción y ampliación del hallazgo
Evaluación Mental
ESFERA MENTAL NORMAL ANORMAL HALLAZGO
PORTE Y ACTITUD
ATENCION
CONCIENCIA
ORIENTACION
PENSAMIENTO
AFECTO
SENSOPERCEPCION
ALIMENTACION
SUEÑO
MEMORIA
INTELIGENCIA
LENGUAJE
Examen Visual
Corrección Óptica SI ___ NO ___ TIPO DE CORRECCION: LENTE DE CONTACTO ___ GAFAS ___ L/C ___ XXX ___
ANTECEDENTES ____________________________________________________________________________________
AGUDEZA VISUAL SC CC
OD LEJOS
OI
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AO
OD CERCA
OI
AO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
EMETROPE___________________________________________ ADECUADAMENTE CORREGIDO_____________________________
AMATROPE __________________________________________ INADECUADAMENTE CORREGIDO ___________________________
PARACLINICOS
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APTO
APTO CON
PATOLOGÍAS QUE NO
RESTRINGE LABORES
DE SU CARGO
APTO CON
PATOLOGÍAS QUE
RESTRINGE LABORES
DE SU CARGO
EGRESO
EGRESO
SATISFACTORIO
EGRESO NO
SATISFACTORIO
CLASIFICACION DE APTITUD
OBSERVACIONES
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
CONDUCTA A SEGUIR
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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Santander
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_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________ _____________________________________
FIRMA DEL MEDICO FIRMA FUNCIONARIO

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Fecha de Reconocimiento: Día Mes Año

Nombre ______________________________________________________ Cedula _______________________________

EPS a la que está afiliado _____________________________________________________________________________

Tipo de Ingreso Periódico

Antigüedad en la empresa: MESES Cargo Actual: __________________________________________________________

Antigüedad en el cargo: MESES Dependencia: _________________________Turno: Diurno __ Nocturno __ Rotativo __

Descripción del Cargo: ________________________________________________________________________________

Exposición a factores de Riesgo: Anteriores ___ Actuales ___

ENFERMEDAD SI NO NO SABE PARENTESCO ENFERMEDAD SI NO NO SABE PARENTESCO

ENFERMEDAD SI NO TIEMPO ENFERMEDAD SI NO TIEMPO ENFERMEDAD SI NO TIEMPO

DEFECTO VISUAL ASMA TBC

SORDERA TBC DERMATITIS

OTITIS MEDIA ENF. ACIDO PEPTICA ARTRITIS

SINUSITIS COLITIS LUMBAGO

TINITIS COLELITIASIS TUNERL CARPIANO

CONVULSIONES UROLITIASIS VARICES

HIPERTENSION INF. URINARIA DIABETES

ENF. CARDIACA ETS GOTA

HEPATITIS DISLIPIDEMIA ACV

ENF.TIROIDE CANCER OTRA

GINECO-OBSTETRICOS: No Aplica ___

PLANIFICACION SI ___ NO ___ METODO ___________________________________ TIEMPO DE USO ___________________

AUTOEXAMEN DE MAMAS SI ___ NO ___ PERIODICIDAD: ________________________________________________________

CITOLOGIA SI ___ NO ___ FECHA ULTIMA CITOLOGIA _______________________ RESULTADO _________________________

FRECUENCIA: DIARIA__ SEMANAL __ QUINCENAL__ MENSUAL__ PRESENTA PROBLEMAS CON LA BEBIDA SI __ NO __

CUALES ____________________________________ EXBEBEDOR SI ___ NO ___ AÑOS DE SUSPENSION ___________________

SUSTANCIAS ALUCINOGENAS CONSUMIDOR SI __ NO __ CUALES ________________________________________________

SI ___ NO ___ CUAL ___________________________________________________________________________________________

AUTOEXAMEN TESTICULAR SI ___ NO ___ PERIODICIDAD _______________________________________________________

EXAMEN MEDICO DE PROSTATA SI ___ NO ____ PERIODICIDAD __________________________________________________

Revisión por Sistemas

Aspectos Generales __________________________________________ Constitución _____________________________

Lateralidad _____________________________________ Grupo Sanguíneo __________ RH __________ Tº ___________

TA SEDENTACION _______mmHg DECUBITO ______mmHg BIPEDESTACION _______mmHg C/c ______ CA _____

ORGANO N NA HALLAZGO ORGANO N NA HALLAZGO

REFLEJO PUPILAR ABDOMEN

FONDO OJO GENITALES EXT.

OIDOS MIENBROS INF.

OTOSCOPIA MIENBROS SUP.

BOCA PARES CRANEANOS

LENGUA REFLEJOS TENCIONOSO

FARINGE TONO MUSCULAR

CUELLO FUERZA MUSCULAR

TORAX PIEL Y FANERAS

ESFERA MENTAL NORMAL ANORMAL HALLAZGO

EMETROPE___________________________________________ ADECUADAMENTE CORREGIDO_____________________________

AMATROPE __________________________________________ INADECUADAMENTE CORREGIDO ___________________________

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AUTOEXAMEN DE MAMAS SI _ NO _ PERIODICIDAD: ________________________________________________________

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FRECUENCIA: DIARIA SEMANAL QUINCENAL MENSUAL PRESENTA PROBLEMAS CON LA BEBIDA SI NO

CUALES __________________________________ EXBEBEDOR SI _ NO _ AÑOS DE SUSPENSION _________________

SUSTANCIAS ALUCINOGENAS CONSUMIDOR SI NO CUALES ________________________________________________

SI _ NO _ CUAL ___________________________________________________________________________________________

AUTOEXAMEN TESTICULAR SI _ NO _ PERIODICIDAD _______________________________________________________

EXAMEN MEDICO DE PROSTATA SI _ NO PERIODICIDAD ________________________________________________

Aspectos Generales ______________ Constitución _

Lateralidad ___________________________ Grupo Sanguíneo RH Tº _

TA SEDENTACION ___mmHg DECUBITO mmHg BIPEDESTACION _mmHg C/c CA ___

EMETROPE_______________ ADECUADAMENTE CORREGIDO_

AMATROPE ________________ INADECUADAMENTE CORREGIDO _