RENCANA PENGGANTIAN DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat praktek :
1. Menyatakan bahwa saya akan mengganti dinas praktek pada:
Ruang :
Hari/tanggal :
Keterangan shift jaga :
 Pagi : ………… Kali
 Sore : ………… Kali
 Malam : ………… Kali

Yogyakarta, ………………..
Hormat saya,

( …………………………… )

Keterangan (Diisi oleh pembimbing) :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………….) ( …………………………………)