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17-07-2016

Neumonía Asociada a la
Ventilación Mecánica
E.U: Abner Marcelo Castro Huaiquilaf.
Enfermero Unidad de Cuidado Intensivo Hospital HHA de Temuco
Magíster en ciencias medicas mención Infecciones Intrahospitalarias y Epidemiología
Hospitalaria.
Especialidad en Enfermería en Unidad de Cuidado Intensivo Adulto.
Diplomado Innovación de docencia Universitaria para carreras de la salud.
Reanimador

Contenidos

Definición

Epidemiologia

Métodos diagnósticos

Medidas de prevención de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Bundles de prevención de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

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17-07-2016

Infección Asociada a la Atención de Salud (IAAS)

Las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS)


corresponden a todo proceso infeccioso general o localizado
que ocurre como consecuencia de la atención de salud y que
no estaba presente ni incubándose al momento de
hospitalizarse.

Esta es una denominación mas adecuada ya que incluye la


atención ambulatoria y las infecciones detectadas después del
alta.

Tubo Endotraqueal

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Tubo endotraqueal + aspiración subglótica

Manejo de vía aérea avanzada

TRAQUEOSTOMIA

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Neumonía asociada a Ventilación Mecánica


(NAVM)

Neumonía que se Presenta


• Más allá de las 48 Hrs. de inicio de la VM.
• Fisiopatológicamente corresponde a la
Inflamación del parénquima Pulmonar
producida por agentes infecciosos no
presentes o que estuviesen en incubación al
momento del inicio de la Ventilación
Mecánica (VM).
• Hasta 7 días postextubación

Labarca; J Rev.Chil Infec ( 2001); 18 (4): S 39-40

Epidemiología

Alta prevalencia( 10 al 60%).

• El riesgo de Contraer Neumonía


Nosocomial se a estimado en 21 veces
superior en los pacientes sometidos a VM.
• Complica a 20 a 25% de los pacientes
Ventilados por más de 48 Hrs.

Chastre; J.Critical Care Medicine 2002; 165: 867 – 903

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Epidemiología

Riesgo 1 a 3% por día de VM. ( 3% por los primeros 5


días de VM, 2% por día entre el 5º y el 10º, y luego 1%
por día).

La mitad de los episodios ocurrirán en los primeros


cuatro días.

Mortalidad Atribuible 30 al 70%

Chastre; J.Critical Care Medicine 2002; 165: 867 – 903

Epidemiología

El aumento de la estadía es de 27.2 días

P Brenner et al. Revista Chilena de Infecto logia 2003; 20(4) 285-290.

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Epidemiología

17.5 DÍAS
Patricio Nercelles & Pola Brenner, Alumnos del Magíster en Infecciones Intrahospitalarias. Costo de las
infecciones intrahospitalarias (IIH) en hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. Rev Panam
Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S91-95

NAVM
Tipo de Infección

Infección Primaria Endógena:


• Causada por gérmenes portados por el
paciente al ingreso del Hospital: ( S
neumoniae, H Influenza, S Aureus).
• Causadas habitualmente por gérmenes
sensibles
• Ocurren durante la Primera semana de
Hospitalización.

Safdar N, Crnich Ch, Respiratory Care 2005; Vol 20 (6): 725 - 731

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NAVM
Tipo de Infección

Infección Secundaria Exógena:


• Ocurre por Infección de Microorganismos
Intrahospitalarios: ( Enterobacterias,
acinetobacter baumanii, P. Aureoginosa,).
• Ocurre después de 8 – 10 días de
Intubación
• Son infecciones Intrahospitalaria con alta
mortalidad.

Safdar N, Crnich Ch, Respiratory Care 2005; Vol 20 (6): 725 - 731

Factores de riesgo para Resistencia

Uso de antibióticos en los 15 dias previos.

Duración de la hospitalización.

Duración de la VM > 7 días.

Trouillet J, J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.


Lautenbach E , Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.

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Vigilancia Epidemiológica
Indicador de NAVM.

De acuerdo a la normativa MINSAL vigente.

Nº Episodios de Neumonía en pacientes VM


> 48 hrs. en un periodo
Tasa:----------------------------------------------------- X
1000
Total Días de VM en un periodo

Indicador NAVM 2016

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Distribución Según agentes etiológicos de


Neumonía Asociada a la Ventilación
mecánica año 2013

Fuente: Ministerio de Salud

Patogenia de la NAVM

Safdar N, Crnich Ch, Respiratory Care 2005; Vol 20 (6): 725 -

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Patogénesis NAVM

Microaspiration durante la Intubación

Formación de biofilm (Bacterias Gram


Negativas)

Deformación del Cuff durante el cambio de


posición y aspiración de secreciones

Stijn Blot, Jan Poelaert, Marin Kollef . BMC Infectious Diseases 2014, 14:119
Atul Kalanuria, Wendy Zai, Marek Mirski. Critical Care 2014, 18:208

Patogenia aspiración inhalación

Tras intubación se
superan mecanismos
anatómicos de defensa
(Glotis - Cuerdas).

Comienza acumulación
de secreciones sobre el
cuff.

Rumbak M, Seminars in Respiratory and critical care medicine 2002 Volumen; 23 (5): 427-434

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Patogenia aspiración inhalación

A medida que el
paciente es ventilado,
existen variaciones en
el cuff, deformándolo,
y permitiendo la
aspiración de
secreciones por
capilaridad

Rumbak M Seminars in Respiratory and critical care medicine,2002 Volumen; 23 (5): 427-
434

Patogenia aspiración inhalación

Las secreciones aspiradas a


la vía aérea distal, refluyen
hacia el interior del tubo
traqueal, colonizándolo
biofilm.

La succión repetida y la
ventilación pueden causar
diseminación bacteriana.

Stijn Blot, Jan Poelaert, Marin Kollef . BMC Infectious Diseases 2014, 14:119

A Kalanuria, et al. Critical Care 2014, 18:208

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Patogenia de NAVM
aspiración inhalación

Iregui M, Seminars in Respiratory and critical care medicine 2002 Volumen; 23 (5): 489-496
Atul Kalanuria, Wendy Zai, Critical Care 2014, 18:208

Biofilm

El biofilm es una compleja estructura formada por


bacterias.

Las bacterias adquieren una forma sesil


hipometabólica y segregan, reguladas por unos
genes específicos, una sustancia extracelular
polimérica que las adhiere fuertemente entre sí y al
sustrato elegido.

Atul Kalanuria,et al. Critical Care 2014, 18:208

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Biofilm en Tubo endotraqueal

El biofilm es una matriz de polisacárido complejo que


forma una capa viscosa sobre la superficie y dentro del
lumen del tubo endotraqueal.

Biofilm juega un papel importante en la patogénesis


apoyando la colonización del tubo endotraqueal al
facilitar la inoculación repetida de los microorganismos.

Son resistentes a los medicamentos cuando están


presentes dentro de la biopelícula.

Atul Kalanuria,et al. Critical Care 2014, 18:208


Ch Pravin et al. Ventilator-associated pneumonia. [AMJ 2014, 7, 8, 334–344]

Patogenia de la Neumonía asociada a la VM

El tubo endotraqueal compromete la mayoría de las


defensas contra la neumonía no hay calentamiento
y humidificación nasal .

Altera la eliminación del moco normal y hay una


colección de secreciones por encima del cuff.

Gupta A, Gupta A, Singh TK, Saxsena. Saudi J Anaesth. 2016 Jan-Mar;10(1):95-7. doi:
10.4103/1658-354X.169484. Review.

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Patogenia de la Neumonía asociada a la VM

El mecanismo de defensa mucociliar también se ve


comprometida por tubo endotraqueal .

El tubo endotraqueal altera la eliminación del moco


normal y hay una colección de secreciones por
encima del manguito , que contamina la piscina
subglótica, secreciones contaminadas puede
drenar en la tráquea y puede ser aspirado en los
pulmones .

Patogenia de NAVM

La aspiración de la colonización oral ha sido identificada como


uno de las causas comunes de NAVM en la UCI , como
resultado de una inadecuada higiene oral.

La falta de higiene oral eficaz , permite el deposito de la placa


dental en los dientes dentro de las 72 horas que podría ser
reservorios de potenciales patógenos respiratorios .

Gupta A, Gupta A, Singh TK, Saxsena. Saudi J Anaesth. 2016 Jan-Mar;10(1):95-7. doi:
10.4103/1658-354X.169484. Review.

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Patogenia de NAVM

La saliva juega un papel importante en el aclaramiento oral


con la masticación y la deglución . Tiene una enzima
importante , la lisozima que inhibe el crecimiento bacteriano.

Dentro de las 48 h de la intubación , hay un agotamiento de la


fibronectina que es responsable de la predominancia de Gram-
negativo en esta zona , en sustitución encuentra normalmente
organismos Gram- positivo en los pacientes intubados.

Patogenia de NAVM

En la UCI , las tensiones externas resultan en


aumento de secado de mucosa que aumenta el
riesgo de caries , enfermedad periodontal , etc.

Mayor es la cantidad de biofilm unido a los dientes


del paciente.

Gupta A, Gupta A, Singh TK, Saxsena. Saudi J Anaesth. 2016 Jan-Mar;10(1):95-7. doi:
10.4103/1658-354X.169484. Review.

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Diagnóstico de NAVM

Criterios Clínicos Radiológicos de johanson

• Incluye Infiltrados de la radiografía de Tórax


asociado al menos a dos de los siguientes signos.
• Fiebre, Leucocitosis o secreciones
Traqueobronquiales Purulentas.
• Sensibilidad de 69 % y Especificidad 75%
• Exclusión de Tratamiento de 1 de cada 3 Casos

Johanson W , Pierce A, Annal Internal Medici 1972; 77: 701-6.

Consenso, Revista. Chilena .Infectología. 2001; 18(4)39-75)

Valores descritos de sensibilidad y especificidad para estrategias


diagnosticas de NAVM

Fica A, et al.. Rev. chil. infectol.2011

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Diagnóstico de NAVM

RECOMENDACIONES PRECONIZAN:

• Técnicas cuantitativas sobre cualitativas.


• Ideal uso de técnicas no invasivas sobre invasivas.
• Utilización de dos niveles de corte

XI Congreso de Infecciones Intrahospitalarias año 2003

Prevención de NAVM

Conocer Factores de Riesgo del Huésped:


• Edades Extremas
• Enfermedades y condiciones severas
subyacentes (EPOC, Inmunosupresión).
• Duración VM > 2 días.

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Prevención de NAVM

Mantener precauciones estándares

Mantener medidas especificas

Prevención de NAVM

Lavado de manos

• Realizar el lavado de manos siempre que


sea necesario.
• Lavado de manos antes y después de
atender al paciente).

Palomar M, Rodríguez P. Medicina Intensiva. 2010 Nov;34(8):523-33. Epub 2010 May 26


Calvo M, et al. Prevención. Rev. chil. infectol. 2011.

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Prevención de NAVM

Formación y entrenamiento en el manejo y


mantención de la ventilación mecánica a
todo el equipo de salud.

Prevención de NAVM

Limpieza ambiental. Fallos en la limpieza de las habitaciones se


han asociado con la adquisición en UCI de Staphilococcus
aureus resistente a meticilina (SARM), Acinetobacter baumannii
o enterococo resistente a vancomicina,

Por lo que actualmente se pone un gran énfasis en la limpieza


de superficies y objetos ambientales, sobre todo antes del
ingreso de los pacientes

Palomar M, Rodríguez P. Medicina Intensiva. 2010 Nov;34(8):523-33. Epub 2010 May 26

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Prevención de NAVM

• En el circuito interno del


Aseo del ventilador solo debe
circuito hacerse limpieza.
interno del • No se recomienda DAN ni
ventilador Esterilización.

Calvo M, et al.. Rev. chil. infectol. 2011.

Prevención de Neumonía Asociada


a Ventilación Mecánica

Aseo de la pantalla del ventilador mecánico


ideal alcohol isopropilico o al 70% mínimo
una vez al día.

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Prevención de NAVM

Circuitos de Ventilación Mecánica


• No realizar cambios de los circuitos del
ventilador mecánico en periodos
preestablecidos, sólo en caso necesario.

Calvo M, et al.. Rev. chil. infectol. 2011.


CDC. MMWR March 2004; 53 (RR03): 1 - 36

Prevención de NAVM

Intubación Naso Traqueal V/S Oro Traqueal

• Se preconiza la intubación Oro Traqueal,


por el mayor riesgo de sinusitis de la naso
Traqueal, que se relacionaría con
aumento de la NAVM.

Calvo M, et al.. Rev. chil. infectol. 2011.

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Prevención de NAVM

Calentadores humidificadores

ACTIVOS
Circuitos con cable calefactor
(Heat Wire Circuits)

Humidificadores de burbuja
HUMIDIFICADORES

HME – Intercambiadores de
humedad y calor

PASIVOS

HMEF – Filtros intercambiadores


de humedad y calor

Prevención de NAVM

Humidificadores Activos

Cascada Cable calefactor

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Intercambiadores de calor y humedad

Los intercambiadores de calor y humedad (HME) son


dispositivos pasivos que conservan el calor y la
humedad del paciente.

Los HME ayudan a crear condiciones normales en las


vías respiratorias y los pulmones del paciente,
reduciendo así el riesgo de que surjan
complicaciones respiratorias.

Filtro Humidificador

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Prevención de NAVM

Filtro intercambiador de humedad

• Realizar cambio de filtro intercambiador


de humedad cada 24 hrs.

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Prevención de NAVM

Mantener los corrugados bajo el nivel del paciente

Evitar condensación en los corrugados

Prevención de NAVM

Nebulización

• Ubicación adecuada de equipo de


nebulización. Cambio cada 24 Horas.

CDC. MMWR March 2004; 53 (RR03): 1 - 36

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Prevención de NAVM

Medición de presión de cuff en espiración y mantener entre 20 y


30 cms de H20 cada /4 hrs

Medición de presión de cuff SOS.

• Presencia de filtraciones de aire por el tubo


endotraqueal y en la disminución del volumen
corriente.

Calvo M, et al. Rev. chil. infectol. 2011.


CDC. MMWR March 2004; 53 (RR03): 1 - 36

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Medición de Presión de CUFF en espiración

Aspiración subglótica

• Previo
cambio de
Aspiración posición y
subglótica aspiración
de
secreciones

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Prevención de NAVM

Medición y mantención de presión de cuff y


aspiración Sub glótica

• Antes de realizar aspiraciones de secreciones


• Antes de movilizar un paciente

Calvo M, et al. Rev. chil. infectol. 2011.

Prevención de NAVM

Realizar aspiración de secreciones sólo en


caso necesario

• Presencia de secreción en el tubo endotraqueal.


• Presencia de serrucho en la curva de flujo en la
fase espiratoria

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Prevención de Neumonía Asociada


a Ventilación Mecánica

Aspiración de secreciones

• La aspiración de secreciones se debe realizar


entre dos personas de acuerdo a norma de IAAS.
• Verificar presión de cuff y realizar aspiración sub
glótica antes de realizar aspiración se secreciones.

Prevención. Rev. chil. infectol. 2011.


Stijn Blot, et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:119

Prevención de NAVM

Evaluación de la cavidad oral


• Llevar a cabo una admisión inicial, así como la evaluación
diaria de los labios, el tejido oral , lengua dientes y la saliva
de cada paciente en un ventilador mecánico .
• Evaluación permite la identificación inicial y temprana de la
vía oral problemas de higiene y para la observación
continua de la salud oral .

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Rol del cuidado oral en la prevención de NAVM

El objetivo de la higiene oral es la eliminación regular de


la placa de las los dientes dos veces al día ,
especialmente a lo largo del margen gingival y la
superficie del diente proximal para prevenir la
enfermedad periodontal.

Los dientes deben ser limpiados regularmente con un


cepillo de dientes . el cepillo de dientes de cerdas suaves
es recomendado para el cepillado , la eliminación
mecánica de la placa se demuestra que es muy eficaz
en la UCI.

Gupta A, Gupta A, Singh TK, Saxsena A. Saudi J Anaesth. 2016 Jan-Mar;10(1):95-7.


doi: 10.4103/1658-354X.169484. Review.

Rol del cuidado oral en la prevención de NAVM

El tratamiento preferido para la boca seca es


humectación periódica de la mucosa oral con agua
o solución salina normal o aplicación de gel de
humectación.

Gupta A, Gupta A, Singh TK, Saxsena A. Saudi J Anaesth. 2016 Jan-Mar;10(1):95-7. doi:
10.4103/1658-354X.169484. Review.

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Medidas de prevención de la neumonía


asociada a ventilación mecánica

En la higiene oral, se observó que el uso tópico de


clorhexidina redujo la colonización de la cavidad
oral y redujo la incidencia de la NAVM.

Los beneficios del uso de la Clorhexidina Serian


mayores en la población Cardioquirurgica.

K Vieira et al. Revisión sistemática. Enfermería global Nº 35 Julio 2014. 338 - 349

Medidas de Prevención de NAVM

Aseo bucal con cepillado cada 4 horas

Aplicación de clorhexidina cada 12 Horas.

Maria Nunes , Gustavo Ferreira, systematic review. einstein. 2015;13(2):290-6


Calvo M, et al. Rev. chil. infectol. 2011.
CDC. MMWR March 2004; 53 (RR03): 1 - 36

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Medidas Prevención de NAVM

Control adecuado de la alimentación


enteral fraccionada

Posición del paciente 30 a 45°

Medidas de prevención de la neumonía asociada a


ventilación mecánica

La mayoría de los estudios sugiere que la elevación


del decúbito más de 30º y la higiene bucal son los
cuidados de enfermería que se deben emplear en
la prevención de la NAVM en pacientes de UCI
intubados.

K Vieira et al. Revisión sistemática. Enfermería global Nº 35 Julio 2014. 338 - 349

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Medidas Prevención de NAVM

Mantener al paciente en posición


semisentado, ángulo entre 30 y 35°

K Vieira et al. Revisión sistemática. Enfermería global Nº 35 Julio 2014. 338 - 349

CDC. MMWR March 2004; 53 (RR03): 1 - 36

Prevención de NAVM

La ventilación mecánica debe extenderse solo hasta


que sea necesaria.

Deben existir protocolos de weaning para no


extender la ventilación mecánica más de lo
necesario.

El tubo endotraqueal debe permanecer sólo lo


necesaria

Calvo M, et al. Rev. chil. infectol. 2011.

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Medidas de prevención de la neumonía


asociada a ventilación mecánica

Ventilación no Invasiva
• Se ha demostrado que disminuye
significativamente el riesgo de la VAP y también
ha demostrado un beneficio en la mortalidad
• Además, estudios previos han demostrado que
es ARPPN es particularmente útil en pacientes
con exacerbación aguda de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica ( EPOC) y
pacientes con edema.

H Keyt, P Faverio, M Restrepo. Indian J Med Res 139, June 2014, pp 814-821

Medidas de prevención de la neumonía


asociada a ventilación mecánica

Evaluación diaria de la posibilidad de


extubación y disminución transitoria
(programada) de la sedación.

• Es una estrategia que permite disminuir el tiempo


de ventilación .

H Keyt, P Faverio, M Restrepo. Indian J Med Res 139, June 2014, pp 814-821

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Medidas de prevención de NAVM

Fijación adecuada del tubo endotraqueal


• Evita la autoextubación y la necesidad de
reintubación

Medidas de prevención de la neumonía asociada a


ventilación mecánica

Re-intubación

• Reintubación se asocia con un mayor


riesgo de NAVM debido a las mayores
tasas de aspiración.
• Medidas para evitar autoextubaciones

H Keyt, P Faverio, M Restrepo. Indian J Med Res 139, June 2014, pp 814-821

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Medidas de prevención de la neumonía asociada


a ventilación mecánica

Descontaminación selectiva del tracto


digestivo y orofaríngeo
• la terapia antibiótica se utiliza para erradicar
microorganismo potencialmente patógenos en el
tracto digestivo.
• Los antibióticos son no absorbible , preparaciones
tópicas de antibióticos de amplio espectro
administrado por vía oral , enteral y / o en
combinación con antibióticos parenterales.

H Keyt, P Faverio, M Restrepo. Indian J Med Res 139, June 2014, pp 814-821

Prevención de Neumonía Asociada


a Ventilación Mecánica

Programa de Capacitación continua para el


equipo de salud en medidas prevención de
Infección de esta localización.

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Prevención de NAVM

Registrar en Hojas de Evolución de


Enfermería Todas las actividades realizadas y
que están relacionadas con la Prevención
de NAVM.

Medidas sin impacto


en la prevención de NAVM

Calvo M, et al. Rev. chil. infectol. 2011.

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Medidas farmacológicas con impacto


en la prevención de NAVM

Calvo M, et al. Rev. chil. infectol. 2011.

Medidas no farmacológicas con impacto


en la prevención de NAVM

Calvo M, et al. Rev. chil. infectol. 2011.

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17-07-2016

Bundles.

Es la aplicación simultánea de una serie de


medidas basadas en la evidencia, que en
su aplicación conjunta mejoran
sustancialmente el resultado de los
pacientes, lo que asegura que no dejan de
recibir el mejor tratamiento posible

Palomar M, Rodríguez P. Medicina Intensiva. 2010 Nov;34(8):523-33. Epub 2010 May 26.

Calvo M, et al. Rev. chil. infectol. 2011.

Propuesta de bundles para prevención de NAVM comité


consultivo IAAS y SOCHINF

Calvo M, et al. Rev. chil. infectol. 2011.

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17-07-2016

Bundles NAVM

Formación y entrenamiento en el manejo de


la vía aérea, higiene estricta de manos en el
manejo de la vía aérea, control de la presión
del neumotaponamiento, higiene bucal con
clorhexidina, posición semiincorporada,
fomento de medidas que de forma segura
eviten o reduzcan la duración de la
ventilación mecánica, y desaconsejar los
cambios programados de tubuladuras,
humidificadores y tubos endotraqueales

F Álvarez et al.’ bundle. Medicina Intensiva. 2014;38(4):226-236

Bundles de prevención NAVM

Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea

Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea

Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12%- 0,2%)

Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cm H2O)

Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º

Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la


intubación y/o su duración.

Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos


traqueales.

Sociedad española de Medicina intensiva,. Neumonía Zero. 2011

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Componentes del bundle

Lavado de manos antes y después de atender un paciente

Utilización del ángulo 30°.

Medición y mantención de la presión de cuff cada 4 horas.

Medición y mantención de presión de cuff y Aspiración subglótica,


antes de cada cambio de posición y aspiración de secreciones.

Aseo bucal y cepillado cada 4 horas

Aseo bucal con 10 cc de clorhexidina posterior a aseo bucal.

Bibliografía

 P Brenner et al. Costo de las infecciones intrahospitalarias en


hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. Revista
Chilena de Infecto logia 2003; 20(4) 285-290.
 Patricio Nercelles & Pola Brenner, Alumnos del Magíster en
Infecciones Intrahospitalarias. Costo de las infecciones
intrahospitalarias (IIH) en hospitales chilenos de alta y
mediana complejidad. Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl
1):S91-95
 Palomar M, Rodríguez P. Prevention of nosocomial infection in
critical patients. Medicina Intensiva. 2010 Nov;34(8):523-33.
Epub 2010 May 26
 Fica A, et al. Actualización del Consenso "Neumonía
asociada a ventilación mecánica" Primera parte: Aspectos
diagnósticos. Rev. chil. infectol. 2011, vol.28, n.2, pp. 130-151.
ISSN 0716-1018.

41
17-07-2016

Bibliografía

 Sociedad española de Medicina intensiva, crítica y unidades


coronarias Protocolo de prevención de las neumonías
relacionadas con ventilación mecánica en las UCI españolas.
Neumonía Zero. 2011
 MINSAL, Informe de vigilancia de infecciones asociadas a la
atención en salud, año 2013
 H Keyt, P Faverio, M Restrepo. Prevention of ventilator-
associated pneumonia in the intensive care unit: A review of
the clinically relevant recent advancements. Indian J Med Res
139, June 2014, pp 814-821
 K Vieira et al. Acciones de enfermería para la prevención de
la neumonía asociada a ventilación mecánica: revisión
sistemática. Enfermería global Nº 35 Julio 2014. 338 - 349

Bibliografía

 Stijn Blot, Jan Poelaert, Marin Kollef .How to avoid


microaspiration? A key element for the prevention of
ventilator-associated pneumonia in intubated ICU patients.
Blot et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:119
 Atul Kalanuria, Wendy Zai, Marek Mirski. Ventilator-associated
pneumonia in the ICU. Kalanuria et al. Critical Care 2014,
18:208
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17-07-2016

Neumonía Asociada a la
Ventilación Mecánica

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