PEDOMAN MUTU

UPT PUSKESMAS KARAANGMOJO II

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.
Pedoman Mutu Puskesmas disusun untuk menjelaskan garis besar Sistem
Manajemen Mutu di UPT Puskesmas (selanjutnya disebut Puskesmas) kepada
seluruh karyawan.
Semua ketentuan yang tertuang di dalam pedoman ini merupaka acuan untuk
menjalankan kegiatan puskesmas. Penjelasan yang diberikan dalam pedoman ini
mencakup : ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu, proses manajemen
Mutu berikut dengan interaksi antara proses dan referensi/rujukan ke berbagai
dokumen terkait.
Penerapan Sistem Manajemen Mutu dimaksudkan untuk memastikan
Puskesmas dapat menghasilkan produk sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan sehingga dapat menjamin kepuasan pelanggan . yang dimaksudkan
dengan “produk” adalah pelayanan yang dikerjakan oleh Puskesmas.
Pedoman ini disiapkan oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas
beserta Tim Mutu Puskesmas dan disahkan oleh kepala Puskesmas.

1. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum Puskesmas.
UPT Puskesmas Karangmojo II adalah puskesmas non rawat inap yang
merupakan salah satu dari 30 Puskesmas yang ada di kabupaten Gunungkidul, daerah
Istimewa Yoyjakarta. UPT Puskesmas terletak di Dusun Banyubening I, Desa Bejiharjo
Kecamatan Karangmojo Kabupaten Gunungkidul yang letaknya 7 km dari pusat
pemerintahan (ibukota kabupaten).
Secara administrasi lokasinya dapat dilihat pada gambar sebagai
berikut :
Gambar 1. Lokasi kegiatan UPTD Puskesmas Karangmojo II

Wilayah kerja UPT Puskesmas meliputi 4 desa dari 9 Desa di

Kecamatan Karangmojo yaitu Desa Bejiharjo, Bendungan, Wiladeg dan
Kelor. Sedangkan jumlah dusun dari keempat desa tersebut adalah 42
dusun meliputi:
1. Desa Bejiharjo : 20 dusun
2. Desa Bendungan : 5 dusun
3. Desa Wiladeg : 10 dusun
4. Desa Kelor : 7 dusun
Luas wilayah kerja UPT Puskesmas kurang lebih 3.162,1875 Ha.
Daerah yang terluas adalah Desa Bejiharjo yaitu 1.825,4825. Sedangkan
Desa Bendungandengan luas wilayan 309 Ha merupakan.
Topografi UPT Puskesmas merupakan daerah dataran tinggi.
Gambar 2. Peta Administrasi Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Karangmojo II

Perbatasan wilayah UPT Puskesmas antara lain :

- Sebelah Utara dengan wilayah kerja UPT Puskemas Nglipar I .
- Sebelah Timur dengan wilayah kerja UPT Puskesmas Karangmojo I dan
Ponjong 1
- Sebelah Selatan dengan wilayah kerja UPT Puskesmas Semanu I dan
UPT Puskesmas Wonosari II.
- Sebelah barat dengan wilayah kerja UPT Puskesmas Wonosari II.

UPT Puskesmas memiliki empat Puskesmas Pembantu (Pustu) yaitu

Pustu Bejiharjo I di Dusun Gunung Bang, Pustu Bejihargo II di Dusun Grogol,
Pustu Bendungan di Dusun Watu Dalang dan Pustu Kelor di Dusun
Slametan.
Visi Misi Puskesmas karangmojo II mengikuti program kepala daerah
dan wakil kepala daerah terpilih.
a. Visi kabupaten Gunungkidul Tahun 2016-2021 sebagai berikut
“mewujudkan Gunungkidul sebagai daerah tujuan wisata terkemuka dan
berbudaya menuju masyarakat yang berdayasaing, maju, mandiri dan
sejahtera tahun 2021”

b. Misi Puskesmas : mendukung Misi kedua dari misi Bupati Gunungkidul

yaitu meningkatakan kualitas sumber daya manusia yang berdaya saing
dengan tujuan mewujudkan peningkatan karakter dan mental sumber
daya manusia yang berkualitas.
1) Menyelenggarakan pelayanan keshatan dasar yang bermutu
 2) Meningkatkan profesionalisme SDM dalam pelaksanaa pelayanan
kesehatan
3) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi masyarakat.
4) Menjadikan Puskesmas sebagai pusat pengembangan kesehatan
5) Menjalin kerjasama dengan pihak terkait dalam pelayanan
kesehatan.

c. Struktur Organisasi Puskesmas

d. Tata Nilai
Nilai-nilai kerja yang disepakati diimplementasikan di Puskesmas Karangmojo II
adalah sebagai berikut :

HATI
H : harmonis adalah sebuah penyamaan rasa, aksi, gagasan, dan minat
dalam menciptakan sebuah keselarasan antara puskesmas dengan pihak-
pihak terkait.
A : Amanah adalah melaksanakan tugas sesuai dengan tupoksi.
T : Transaparan adalah keterbukaan akses informasi, kegiatan program dan
manajemen keuangan sesuai dengan mekanisme.
I : Inovatif adalah sikap bersedia menerima, melaksanakan dan atau
menciptakan sebuah ide tentang cara/metode/program baru yang belum
diterapkan sebelumnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
puskesmas.
2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Karangmojo II
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.
Puskesmas Karangmojo II Kecamatan Karangmojo Kabupaten Gunungkidul
Propinsi DIY berkomitmen untuk :
1) Memahami dan melaksanakan sistem manajemen mutu dengan penuh
rasa tanggung jawab
2) Memberikan pelayanan sesuai dengan persyaratan pelanggan sesuai
dengan kemampuan dan kewenangan Puskemas Karangmojo II sebagai
Puskesmas non rawat inap.
3) Melakukan proses perbaikan mutu pelayanan secara berkelanjutan.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

a. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat essensial meliputi:

1) Promosi kesehatan
2) Kesehatan lingkungan
3) Kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana
4) Gizi; dan
5) Pencegahan dan pengendalian penyakit.
Untuk mengoptimalkan cakupan program UKM esensial, dilakukan program
inovasi sebagai berikut:
 1) Pagar Besar (Propaganda Kawasan Tanpa Rokok Berbasis
Masyarakat)
2) Sate Empal (Satu RT rame-rame satu SPAL)
3) Jati Diri (Jamu Hipertensi Buatan Sendiri)
4) Permen Legi (Peningkatan Aset Gigi Permanen Sejak Dini)
6) Pelayanan Perkesmas (PHN)

b. Peyelenggaraan upaya kesehatan pengembangan meliputi:

1) Kesehatan Lansia
2) Kesehatan jiwa
3) Kesehatan Indera
4) Kesehatan Olahraga
5) Kesehatan Kerja
6) Usaha Kesehatan Gigi Mulut

c. Penyelenggaraan pelayanan klinis

1) Rawat jalan meliputi pelayanan Umum, pelayanan lansia, pelayanan Gigi,
pelayanan DOTS, pelayanan laboratorium, pelayanan MTBS, Pelayanan
Imunisasi, pelayanan KIA-KB, pelayanan konsultasi, pelayanan farmasi.
2) Pelayanan gawat darurat terbatas

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat essensial dan
pengembangan yang meliputi: pelayanan promosi kesehatan, pelayanan
kesehatan lingkungan, pelayanan kesehatan ibu anak dan keluarga berencana,
pelayanan gizi, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan
kesehatan usia lanjut dan pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM essensial dan pengembangan serta pelayanan
klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Karangmojo II dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Jiwa;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193;
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang
RPJMN Tahun 2015 – 2019;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktek Bidan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011
tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek
Perawat;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
 19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
25. Pedoman Penyusnan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
pertama tahun 2015
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas.

E. Istilah dan Definisi

a. Pelanggan
Orang yang membeli atau menggunakan barang secara tetap

b. Kepuasan Pelanggan
Kelegaan orang yang membeli atau menggunakan barang secara tetap
terhadap barang yang diterima
c. Pasien
Orang sakit atau yang dirawat dokter
d. Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan terhadap diri sendiri akan menumbuhkan
sikap rendah hati dan tidak cepat menyalahkan orang lain
e. Tindakan Korektif
Sesuatu yang dilakukan, perbuatan memperbaiki, teliti, berdisiplin
f. Tindakan Preventif
Sesuatu yang dilakukan bersifat mencegah, supaya tidak terjadi apa-apa
g. Pedoman Mutu
Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan berdasarkan ukuran baik atau buruk.
h. Dokumen
Surat yang tertulis atau tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan
i. Rekaman
Semua dokumen hasil kegiatan baik berupa arsip tertulis, audio, foto maupun
film baik dalam bentuk hardcopi maupun softcopi.
j. Efektivitas
Kemampuan menghasilkan output / hasil yang diinginkan atau keberhasilan
pencapaian tujuan yang telah ditentukan.
 k. Efisiensi
Ketepatan cara (usaha, kerja, dll) menjalankan sesuatu (dengan tidak
membuang waktu, tenaga, biaya) atau dapat diartikan juga penggunaan
sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil yang optimum.
l. Proses
Runtunan perubahan (peristiwa) dalam perkembangan sesuatu
m. Indikator mutu
Sesuatu yang menjadi tujuan berdasarkan ukuran baik atau buruk
n. Perencanaan Mutu
Dokumen penetapan proses, prosedur dan sumber daya untuk menjamin
bahwa proses pelayanan yang dilaksanakan dapat mencapai sasaran-sasaran
mutu dengan efektif dan efisien, dan konsisten memenuhi persyaratan-
persyaratan mutu yang telah ditetapkan.

o. Kebijakan Mutu
Pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip atau maksud sebagai garis pedoman bagi
manajemen dalam usaha mencapai sasaran mutu.
p. Sarana
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam rangka mencapai
maksud atau tujuan
q. Prasarana
Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu
proses dalam rangka mencapai maksud atau tujuan

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Karangmojo II menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan,dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

1. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman/manual
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
 Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Seluruh dokumen sistem manajemen mutu dikendalikan oleh Puskesmas agar
dokumen yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
Cara pengendalian dokumen diatur dalam SOP Pengendalian Dokumen yang
secara garis besar mengatur hal-hal sebagai berikut:
a. Cara pembuatan dokumen
b. Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
c. Cara melakukan peninjauan dan revisi dokumen
d. Cara menempatkan/menggunakan dokumen
e. Cara mengidentifikasi dan menelusuri dokumen
f. Cara menangani dokumen eksternal
g. Cara menyimpan dokumen yang sudah tidak berlaku
Proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa berpedoman pada daftar
retensi puskesmas.

2. Pengendalian rekam implementasi

Semua catatan/arsip yang memberikan bukti bahwa sistem manajemen
mutu telah dilaksanakan, dikelola dengan baik agar aman, teridentifikasi dengan
jelas dan mudah ditemukan bila diperlukan. Cara pengendalian arsip diatur dalam
SOP pengendalian Rekaman yang secara garis besar mengatur hal hal sebagai
berikut:
a. Cara memberi identifikasi arsip
b. Cara menyimpan arsip
c. Cara melindungi arsip
d. Cara pengambilan arsip
e. Cara menentukan masa simpan
f. Cara memusnahkan arsip

III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Tanggung Jawab Manajemen
1. Komitmen Manajemen
Manajemen puncak melakukan sosialisasi kepada para staf tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan regulasi melalui
berbagai kesempatan seperti rapat, surat edaran, pidato pembukaan acara
dan sebagainya.
2. Manajemen puncak menerbitkan Kebijakan Mutu
3. Manajemen puncak menetapkan Indikator Mutu
4. Manajemen puncak memastikan adanya kegiatan untuk menilai efektifitas
sistem manajemen mutu melalui pelaksanaan Prosedur Tinjauan Manajemen
5. Manajemen puncak memastikan sumberdaya untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu tersedia.
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
A. Fokus pada sasaran/pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
a. Manajemen puncak harus mengetahui persyaratan yang diminta oleh
pelanggan. Untuk mengetahui persyaratan pelanggan maka Puskesmas
akan menjalankan Prosedur Identifikasi Persyaratan Pelanggan .
b. Manajemen puncak memastikan bahwa persyaratan tersebut telah terpenuhi
untuk mencapai kepuasan pelanggan.

B. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
1. Manajemen puncak menyusun Kebijakan Mutu sesuai dengan tujuan
Puskesmas, mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan
perbaikan berkelanjutan serta menyediakan kerangka kerja untuk
menetapkan dan meninjau indikator mutu
2. Manajemen puncak memastikan bahwa Kebijakan Mutu dikomunikasikan dan
dipahami oleh setiap staf.
3. Manajemen puncak akan meninjau Kebijakan Mutu secara berkala minimal
setiap tahun agar tetap sesuai.

KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS KARANGMOJO II

UPTD Puskesmas Karangmojo II Kabupaten Gunungkidul Propinsi DIY

berkomitmen untuk :
1. Memahami dan melaksanakan sistem manajemen mutu dengan penuh rasa
tanggung jawab
2. Memberikan pelayanan sesuai dengan persyaratan pelanggan sesuai
dengan kemampuan dan kewenangan Puskesmas Karangmojo II sebagai
puskesmas non rawat Inap
3. Melakukan proses perbaikan mutu pelayanannya secara berkelanjutan.
C. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/
Indikator Mutu
1. Manajemen puncak menetapkan Indikator Mutu (termasuk persyaratan
produk) sesuai pada fungsi dan tingkatan yang relevan, dapat diukur dan
konsisten dengan Kebijakan Mutu.
2. Manajemen puncak menetapkan Rencana Pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu termasuk Rencana Pencapaian Indikator Mutu.
3. Manajemen puncak memastikan integritas pelaksanaan sistem manajemen
mutu tetap terjaga meski sedang melakukan perbaikan/penyempurnaan
sistem manajemen mutu.

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar

pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
D. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
1. Manajemen puncak menetapkan dan mengkomunikasikan Uraian Tanggung
Jawab dan Wewenang seluruh staf terkait dengan sistem manajemen mutu
2. Manajemen puncak menetapkan Wakil Manajemen melalui Surat Keputusan
Pengangkatan Wakil Manajemen yang memiliki tanggung jawab dan
wewenang sebagai berikut :
a. Memastikan Sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diterapkan dan
dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen puncak tentang kinerja Sistem
Manajemen Mutu dan perbaikan yang ada.
c. Membangkitkan kesadaran akan persyaratan pelanggan di seluruh
bagian/unit
3. Manajemen puncak menetapkan Prosedur Komunikasi Sistem Manajemen
Mutu dan memastikan telah terjadi komunikasi untuk membahas efektivitas
Sistem Manajemen Mutu.

E. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
Wakil manajemen bertanggung jawab untuk melaksanakan tinjauan manajemen
dan memastikan proses dan hasilnya terdokumentasi. Cara pelaksanaannya
diatur dalam Prosedur Tinjauan Manajemen.

F. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Koordinator poli/bagian mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
9. Setiap poli/bagian pelayanan dilengkapi dengan papan informasi yang
dipergunakan untuk komunikasi /penyebaran informasi
10.Papan pengumuman puskesmas digunakan untuk memberi informasi terkini
dalam rangka mendukung upaya pembinaan karyawan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi

IV. TINJAUAN MANAGEMENT

A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
 1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan
C. Luaran tinjauan
Keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan:
1. Peningkatan efektifitas system menegement mutu dan system pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada system
management mutu maupun sistm pelayanan.
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar system menegement
mutu dan system pelayanan efektif.

V . MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi : UKP, kefarmasian dan laboratorium (Pelayanan pemeriksaan umum,
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut, Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP,
Pelayanan gawat darurat, Pelayanan gizi yang bersifat UKP, Pelayanan
Persalinan, Pelayanan DOTS, Pelayanan Imunisasi, Perlayanan Konsultasi,
Pelayanan kefarmasian, pelayanan laboratorium)), UKM (Unit P2M, Kesehatan
lingkungan, Promosi kesehatan, Gizi Masyarakat, Kesehatan Ibu, Anak & KB,
Program Kesehatan Usia lanjut dan Perkesmas, proses pendukung lain yaitu Unit
Rumah Tangga, Logistik dan Tata Usaha.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Puskesmas menetapkan Standar Kompetensi Karyawan (terdiri dari tingkat
pendidikan, jenis pelatihan, jenis keahlian dan pengalaman kerja) bagi
setiap karyawan sesuai dengan tugas dan wewenangnya.
2. Puskesmas menyediakan pelatihan atau kegiatan lain untuk memenuhi atau
meningkatkan kompetensi karyawan, baik diselenggarakan secara mandiri
atau oleh pihak luar. Pelatihan dan kegiatan tersebut antala lain :
i. Program Orientasi Karyawan Baru
ii. PMKK (Pengembangan Manajemen Kinerja Klinik) bagi karyawan medis,
paramedis dan petugas kesehatan lainnya.
iii. Program peningkatan kompetensi karyawan.
 3. Puskesmas menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut diatas melalui
Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau Kegiatan Lain Dalam
Peningkatan Kompetensi Karyawan
4. Puskesmas melalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap karyawan
untuk menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam mencapai
indikator mutu termasuk menyadari kaitan antara kompetensi dengan tugas
dan wewenangnya.
5. Puskesmas memelihara rekamanan mengenai pendidikan, pelatihan,
keahlian dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap karyawan

C. Infrastruktur
1. Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan produk, terdiri
dari :
a. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel,
komputer)
b. Peralatan yang dipakai dalam proses produk (misal: tensimeter,
timbangan)
c. Sarana pendukung (misal: mobil ambulance, pesawat telepon)
2. Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar Infrastruktur yang
dibutuhkan setiap unit
3. Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pengadaan
4. Pemeliharaan infrastruktur sesuai Prosedur Pemeliharaan

D. Lingkungan Kerja
1. Puskesmas menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan
untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan produk, antara lain:
a. Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan luar gedung
Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman dari
limbah infeksius.
b. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R
(5R=Ringkas-Rapi-Resik-Rawat-Rajin) sesuai Pedoman Pelaksanaan
Prinsip 5R

E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis

1. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM dan Indikator Kesehatan Utama kabupaten
Gunungkidul.
1) Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit Internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
  Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisa data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif
2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risi
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Proses pelayanan rawat
jalan diawali dari kedatangan pelanggan/ pasien yang diterima oleh
bagian pendaftaran.
a. Pasien mengambil nomor urut, bagian pendaftaran menanyakan
maksud kedatangan pasien dan meminta kartu pasien untuk pasien
lama, atau membuatkan kartu pasien untuk pasien baru. Bagian
pendaftaran mencari Rekam medik (RM) pasien berdasar nomor
kartu pasien atau kartu Rekam Medis baru untuk pasien baru,
selanjutnya bagian pendaftaran memberikan Rekam Medik pasien
kepada unit-unit pelayanan (pelayanan kesehtan umum, pelayanan
kesehatan gigi dan mulut, Pelayanan KIA-KB dan Imunisasi,
Pelayanan gawat darurat terbatas atau pelayanan konsultasi) sesuai
maksud kedatangan pasien.
b. Unit Pelayanan kesehatan umum, pelayanan kesehatan gigi dan
mulut, Pelayanan KIA-KB dan Imunisasi, pelayanan gawat darurat
terbatas, dan pelayanan konsultasi menerima RM dari bagian
pendaftaran. Unit-unit tersebut mengelola pasien. Petugas di
pelayanan kesehatan umum, pelayanan kesehatan gigi dan mulut,
pelayanan KIA-KB dan Imunisasi melakukan anamnesa,
pemeriksaan dan tindakan medis, atau rujukan yang diperlukan
kepada pasien baik rujukan internal maupun eksternal, mengisi RM
dan memberikan resep dan atau nota pembayaran kepada pasien
untuk diserahkan kepada Unit kasir dan Unit kefarmasian. Mereka
juga dapat mengirim pasien ke bagian laboratorium dengan
menyertakan surat permintaan pemeriksaan laboratorium. Pasien
 dapat melakukan kunjungan ulang bila membutuhkan atau dirasa
perlu oleh petugas pemeriksa
c. Unit Laboratorium melakukan pemeriksaan laboratorium berdasar
surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari Unit Pelayanan.
Hasil pemeriksaan di tulis dalam surat hasil pemeriksaan
laboratorium, diberikan kepada pasien untuk diserahkan kepada
bagian/ asal pengirim.
d. Unit Imunisasi melakukan tindakan imunisasi bagi pasien bayi setelah
menerima RM dari unit pendaftaran dan menerima rujukan pelayanan
imunisasi dari Unit Ibu dan KB.
e. Setiap pelayanan medis kepada pasien, meliputi anamnesa,
pemeriksaan, diagnosis, peresepan dan tindakan medis, dilakukan
sesuai dengan standar pelayanan medis dan prosedur yang berlaku
di masing – masing unit pelayanan
f. Unit Kasir menerima kwitansi dan atau nota pembayaran dari pasien,
dan meminta kepada pasien untuk membayar sesuai jumlah yang
tertera pada kwitansi. Setelah dibayar, kasa memberi tanda lunas
(cap lunas) pada kwitansi dan meminta pasien untuk mengambil obat
di Unit pelayanan kefarmasian.
g. Pasien menyerahkan resep dan atau nota pembayaran dengan tanda
lunas dari Unit kasir kepada Unit pelayanan kefarmasian. Setelah
menerima resep dari pasien, Unit pelayanan kefarmasian
menyiapkan obat sesuai dengan permintaan. Unit pelayanan
kefarmasian melakukan konfirmasi kepada pembuat resep apabila
tulisan dalam resep meragukan atau obat tidak tersedia. Unit
pelayanan kefarmasian menyerahkan kepada pasien dan memberi
informasi tentang obat yang diberikan, pasien diperbolehkan pulang

B. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran

1. Penetapan persyarata sasaran
Sebelum merealisasikan proses pelayanan kesehatan, koordinator
pelayanan klinik harus lebih dahulu :

a. Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pelanggan

b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait termasuk dengan
koordinator unit untuk pembahasan semua persyaratan pelanggan.
c. Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.
 d. Memastikan hasil pembahasan persyaratan pelanggan
terdokumentasi.
e. Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan dikomunikasikan
kepada semua unit terkait, secara tertulis.
f. Bilamana ada perubahan persyaratan pelayanan rawat jalan baik
atas permintaan pelanggan / atas inisiatif fungsi intern puskesmas,
maka harus ada persetujuan perubahan dari koordinator unit /
pelanggan sebelum perubahan dilaksanakan.
g. Bila perubahan disetujui maka , fungsi-fungsi yang terkait
diberitahukan mengenai perubahan persyaratan tersebut.
h. Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan/ persyaratan
pelayanan rawat jalan dipastikan dicatat.

2. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan

3. Komunikasi dengan sasaran

a. Unit Sistem informasi Kesehatan / Promosi Kesehatan melakukan
komunikasi dengan pelanggan / calon pelanggan. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan kesehatan yang
diinginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas kontrak/perubahan kontrak /perubahan persyaratan
5) Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

C. Pembelian
1. Proses Pembelian
a. Tim Pembelian/Pengadaan bertanggung jawab untuk memastikan fungsi
pembelian dilaksanakan secara terkendali.
b. Tim Pembelian/Pengadaan harus memahami fungsi-fungsi dan prosedur
pembelian.
c. Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur pembelian yang telah
ditetapkan.
d. Pemasok diseleksi secara objektif sebelum ditunjuk sebagai rekanan
 e. Kriteria seleksi dan evaluasi barang dan jasa ditetapkan sebelumnya
f. Catatan hasil evaluasi dan tindak lanjut yang telah dilakukan dipastikan
disimpan.
g. Pengendalian pemasok dan pelayanan rawat jalan disesuaikan dengan
akibat yang dapat ditimbulkan oleh pelayanan rawat jalan tersebut pada
proses-proses berikutnya maupun terhadap akhir pelayanan rawat jalan

2. Informasi Pembelian
a. Sebelum melaksanakan pembelian, Informasi tentang berbagai
persyaratan dan spesifikasi yang diperlukan oleh puskesmas harus dibuat
secara jelas untuk menghindari kesalahan /ketidak-sesuaian
b. Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan mengenai
semua persyaratan pelayanan rawat jalan yang akan diberikan termasuk :
1) Kejelasan mengenai jumlah barang yang akan dibeli
2) Persyaratan spesifikasi /mutu barang yang akan dibeli
3) Persyaratan waktu pengiriman
4) Persyaratan kemasan
5) Persyaratan pembayaran
6) Persyaratan sertifikat bila diperlukan.
7) Persyaratan kualifikasi personil yang terlibat

3. Verifikasi Produk yang Dibeli

a. Koordinator Pelayanan Klinik dan Unit Logistik bertanggung jawab
melakukan verifikasi terhadap barang yang dibeli
b. Hasil Verifikasi /pemeriksaan dicatat dan disampaikan ke Unit Logistik .
c. Koordinator Pelayanan Klinik memiliki kewenangan untuk memutuskan
apakah barang yang datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak.
d. Bilamana diperlukan Koordinator Pelayanan Klinik dapat melakukan
verifikasi dilokasi pemasok sebelum barang dikirim.
e. Koordinator Pelayanan Klinik dapat melakukan audit ke lokasi pemasok
bila dipandang perlu.

D. Proses Pelayanan Rawat Jalan Dan Penyediaan Jasa

1. Pengendalian Proses Pelayanan Rawat jalan dan Penyediaan Jasa
a. Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
b. Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan MR
dan Koordinator Pelayanan Klinik yang termuat dalam Alur pelayanan rawat
jalan di Puskesmas.
 c. Tiap unit menyediakan SOP untuk setiap produk dan proses yang
dipandang kritis.
d. SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan pelayanan rawat jalan sesuai dengan output yang
direncanakan.
e. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan kesehatan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
f. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan dilakukan oleh
koordinator Unit dengan sistem sampling yang telah diatur oleh koordinator
pelayanan klinik. Pengendalian hasil produk yang tidak sesuai dilakukan
sebelum produk dikirim ke proses berikutnya /ke pelanggan.

2. Validasi Proses Pelayanan Kesehatan dan Penyediaan Jasa

a. Proses pelayanan kesehatan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
b. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
c. Kriteria /persyaratan yang akan digunakan untuk validasi harus lebih dahulu
ditetapkan oleh Koordinator unit
d. Personil yang akan bekerja dipastikan memenuhi persyaratan kualifikasi
yang telah ditetapkan.
e. Prosedur untuk validasi harus dipastikan tersedia.
f. Validasi pelayanan kesehatan dilakukan dengan membuat inform konsent
untuk pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
yang disetujui oleh pelanggan.
g. Sedangkan untuk produk yang baru dirintis, maka validasi dilakukan dengan
mendapatkan respon tertulis dari pelanggan.

3. Identifikasi dan Ketelusuran

a. Semua tahap – tahap pelayanan kesehatan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
b. Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi .
c. Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
d. Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan/ pengukuran dan
pemantauan terhadap proses/produk.
 e. Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
f. Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi .

4. Barang Milik Pelanggan

a. Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Dinas
Kesehatan Kabupaten Kulon Progo yang berada di wilayah tanggung
jawab Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo.
b. Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
c. Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
d. Bilamana diketahui adanya kehilangan, kerusakan / ketidaksesuaian
maka harus dipastikan dicatat dan dilaporkan kepada pemiliknya sebelum
digunakan.
e. Yang termasuk barang milik pelanggan adalah kartu pasien, kartu identitas
pasien, obat pasien, dan barang lain yang merupakan milik pasien.

5. Penyimpanan barang
a. Barang pada semua tahapan proses dijaga kondisinya dan dipertahankan
kesesuaiannya selama penyimpanan, selama proses pelayanan rawat
jalan.
b. Selama barang ditangani secara internal, harus dilengkap identifikasi
secara jelas.
c. Prosedur penanganan, pengemasan, penyimpanan dan pengamanan
barang selama dalam proses pra-pelayanan rawat jalan harus dibuat
dengan jelas dan terdokumentasi.
d. Prosedur pemberian barang ke pelanggan harus dibuat untuk
mengamankan barang yang diberikan tetap dalam kondisi baik dan tepat
jumlah dan tepat waktu.

6. Pengendalian Peralatan Pengukuran / Pemantauan

a. Peralatan yang dipergunakan untuk pemantauan/pengukuran/pengujian
pelayanan rawat jalan harus dikendalikan.
 b. Pengendalian diarahkan untuk memastikan peralatan yang dipergunakan
berada dalam kondisi laik pakai.
c. Peralatan pemantauan/pengukuran/pengujian diinventarisasikan
d. Prosedur pemantauan /pengukuran/pengujian harus dibuat .
b. Peralatan pengukuran / pemantauan harus dikalibrasi atau diverifikasi
pada interval waktu yang telah ditentukan.
c. Bila dipandang perlu kalibrasi harus dilakukan setiap kali peralatan akan
dipergunakan/dioperasikan.
d. Kalibrasi dilakukan dengan cara membandingkan alat kerja/standar kerja
terhadap alat standard.
e. Bila kalibrasi dilakukan, maka catatan kalibrasi harus dapat ditelusuri ke
standard nasional / internasional
f. Bilamana puskesmas/ lembaga kalibrasi tidak memiliki standard yang
lebih tinggi dan sesuai, maka cara pengecekan ketepatan peralatan harus
ditentukan dalam prosedur.
g. Peralatan pengukuran/pemantauan harus dilindungi dari kerusakan
selama penanganan, pemeliharaan dan penyimpanan.
h. Bila terjadi penyimpangan terhadap akurasi peralatan, maka harus diambil
tindakan terhadap peralatan tersebut dan terhadap produk yang mungkin
telah terkena akibatnya.
i. Bilamana perangkat lunak komputer dipergunakan dalam kegiatan
pemantauan dan pengukuran, maka kemampuan komputer tersebut
diverifikasi sebelum digunakan.

PENGUKURAN,
ANALISA DAN PERBAIKAN

A. Data dan Informasi

1. Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
3. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
 4. Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
a.Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
b.Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus
e) Metoda pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
f) Bila tehnik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah
yang benar dan termuat dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Analisa Data
2. Prosedur Sistem Kearsipan

B. Pengukuran dan Pemantauan

1. Kepuasan Pelanggan
a. Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b. Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
c. Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan

2. Audit Internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b. Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
 c. Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit
d. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f. Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i. Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-
lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j. Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan
k. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l. Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan Kesehatan

a. Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan
kesehatan,harus dipastikan keabsahannya.
b. Metoda-metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.

DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Persiapan Pelayanan Kesehatan
 2. Prosedur QC / Daftar Tilik

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan Kesehatan

a. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan dilakukan
sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan untuk
memastikan semua persyaratan pelayanan rawat jalan terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan rawat jalan yang dibuat oleh MR
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

5. Pengendalian Hasil Pelayanan Kesehatan yang Tidak Sesuai

a. Hasil Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai adalah Hasil Pelayanan
kesehatan yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan rawat jalan
b. Hasil Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
Hasil Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur :
1) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
Hasil Pelayanan rawat jalan tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
AOD (Accepted On Deviation).
2) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
d. Bila hasil pelayanan kesehatan tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini:
1) Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
2) Mengubah kegunaan
3) Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
4) Diproses ulang
e. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 f. Bilamana Hasil Pelayanan kesehatan tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
g. Bilamana Hasil Pelayanan kesehatan tidak sesuai telah terlanjur diterima
pasien, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian hasil pelayanan kesehatan
2. Prosedur Ketidak-sesuaian Hasil Pelayanan kesehatan

6. Analisa Data
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik
b. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
c. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
b. Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
c. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
d. Data dianalisis, antara lain untuk memantau :
1) Kepuasan pelanggan
2) Kesesuaian terhadap persyaratan Hasil Pelayanan kesehatan
3) Karakteristik dan kecenderungan proses,Hasil Pelayanan kesehatan
4) Kinerja Pemasok
5) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Analisa Data

7. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

a. Program Perbaikan Terus Menerus
1) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Kegiatan Continues Quality Improvement (CQI)

b. Tindakan Koreksi dan prevensi

1) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
3) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
4) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
• Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
• Menentukan penyebab-penyebab masalah
• Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
• Menyimpan arsip tindakan koreksi
• Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

PENUTUP
Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen mutu di Puuskesmas Karangmojo II serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.
Selamat bekerja, Kepala Puskesmas mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem
manajemen mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat ditawar-tawar.
 REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal mulai berlaku

VII. PENUTUP
Demikian Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Karangmojo
II dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.