ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST PARTUM

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

DIRUANG DEWI KUNTI

Disusun oleh :

NIHAYATUZZULFAH (G2A016058)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
A. DEFINISI
Masa nifas (peurperium) adalah masa yang dimulai setelah partus selesai dan
berakhir kira- kira 6 minggu. Akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti
sebelum kehamilan dalam waktu 3 bulan. Batasan waktu nifas yang paling singkat tidak
ada batas waktunya, bahkan bisa jadi dalam waktu relative pendek darah sudah keluar
sedangkan batasan maksimumnya adalah 40 hari (Anggraini, 2010)
Menurut Waryana (2010) nifas adalah masa setelah persalinan yang diperlukan
untuk pulihnya alat kandungan sampai kepada keadaan sebelum hamil. Pada ibu nifas
terjadi perubahan fisiologis reproduksi dan sehabis melahirkan tentu memproduksinya air
susu dan untuk itu diperlukan gizi yang cukup untuk penyembuhan dan masa nifas itu
sendiri.

B. ETIOLOGI
Etiologi post partum dibagi 2:
1. etiologi post partum dini
a. atonia uteri
b. laserasi jalan lahir;robekan jalan lahir
c. hematoma
2. etiologi post partum lambat
a. tertinggalnya sebagian plasenta
b. subinvolusi di daerah insersi plasenta
c. dari luka bekas secsio sesaria

C. PATOFISIOLOGI
Pada kasus post partus spontan akan terjadi perubahan fisiologis dan psikologis,
pada perubahan fisiologis terjadi proses involusi menyebabkan terjadi peningkatan kadar
ocytosis, peningkatan kontraks uterus sehingga muncul masalah keperawatan nyeri akut,
dan perubahan pada vagina dan perineum terjadi rupture jaringan terjadi trauma mekanis,
personal hygiene yang kurang baik, pembuluh darah rusak menyebabkan genetalia
manjadi kotor dan terjadi juga perdarahan sehingga muncul masalah keperawatan resiko
infeksi. Perubahan laktasi akan muncul strukturdan karakter payudara. Laktasi
 dipengaruhi oleh hormone estrogen dan peningkatan prolactin, sehingga terjadi
pembentukan asi, tetapi terkadang terjadi juga aliran darah di payudara berurai dari uterus
(involusi) dan refensi darah dipembuluh payudara maka akan terjadi bengkak dan
penyempitan pada ductus intiverus. Sehingga asi tidak keluar dan muncul masalah
keperawatan menyusui tidak efektif. Pada perubahan psikologis akan muncul taking in
(ketergantungan), taking hold ( ketergantungan kemandirian) letting go ( kemandirian)
pada perubahan taking in pasien akan membutuhkan perlindungan dan pelayanan, ibu
akan cenderung berfokus pada diri sendiri dan lemas sehingga muncul masalah
keperawatan gangguan pola tidur. Taking hold pasien akan belajar mengenai perawatan
diri dan bayi, akan cenderung informasi karena mengalami masalah keperawatan kurang
pengetahuan.

D. MANIFESTASI KLINIS
Pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari alat – alat / organ reproduksi
yaitu:
1. Sistem Reproduksi
a. Uterus
Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran
(involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum menurut
masa involusi :
Tabel 1. TFU menurut masa involusi
INVOLUSI TFU BERAT UTERUS

INVOLUSI TFU BERAT UTERUS

Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram
Placenta lahir  2 cm di bawah umbilicus dengan  1000 gram
bagian fundus bersandar pada
promontorium sakralis
1 minggu Pertengahan antara umbilikus dan 500 gram
simfisis pubis
2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram
6 minggu Bertambah kecil 50-60 gram
b. Vagina dan Perineum
Pada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sekret yang berasal dari kavum uteri dan
vagina. Macam – macam lochia :
1) Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, terjadi selama 2
hari pasca persalinan
2) Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi hari
ke 3 – 7 pasca persalinan
3) Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning. Terjadi hari ke 7
– 14 hari pasca persalinan
4) Lochia alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan
c. Payudara
Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen
(prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa
kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum mengandung lebih
banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan
meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena menetek merupakan suatu
rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering menetek, maka ASI
akan makin banyak diproduksi.

2. Sistem Pencernaan
a. Nafsu Makan
Setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu
merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah
biasa dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering ditemukan.

b. Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap
selamawaktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia
bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.
c. Defekasi
Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang
dirasakannya diperineum akibat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang
air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal.
 3. Sistem Perkemihan
Uretra dan kandung kemih Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih
selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding
kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti daerah-
daerah kecil hemoragi.

4. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah
bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, paha, dan panggul
mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya.

E. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Medis
1. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
3. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian
informasi tentang senam nifas.
4. Hari ke- 2 : mulai latihan duduk
5. Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

F. KONSEP KEBUTUHAN DASAR KENYAMANAN

1. Konsep dasar kebutuhan kenyamanan
a. Definisi/ deskripsi kebutuhan rasa aman dan nyaman
Potter & Perry (2006) mengungkapkan kenyamanan/ rasa nyaman adalah suatu
keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman
(suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari – hari). Ketidaknyamanan adalah
keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon
terhadap suatu rangsangan.
Aman adalah keadaan bebas dari cidera fisik dan psikologis. Pemenuhan kebutuhan
keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pasien, perawat atau
petugas lainnya yang bekerja untuk memenuhi kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008).
 Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang
tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito,
2006).

b. Fisiologi sistem/ fungsi normal sistem rasa aman dan nyaman

Pada saat implus ketidaknyamanan naik ke medulla spinalis menuju kebatang otak dan
thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress.
Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon
fisiologis.

c. Faktor – faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan

1) Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan.
2) Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun
memudahkan terjadi resiko injury.
3) Gangguan persepsi sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan
penciuman dan penglihatan.
4) Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah
terserang penyakit.

d. Macam – macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan nyaman
1) Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang
terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia.
2) Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan
mempengaruhi keamanan pasien.
 3) Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan public yang penting. Tata pencahayaan
dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan pasien.

e. Manifestasi Klinis
1) Vakolasi
a) Mengadu
b) Menangis
c) Sesak napas
d) Mendengkur
2) Ekspresi wajah
a) Meringis
b) Mengelutuk gigi
c) Mengernyit dahi
d) Menutup mata, mulut dengan rapat
e) Menggigit bibir
3) Gerakan tubuh
a) Gelisah
b) Imobilisasi
c) Ketegangan otot
d) Peningkatan gerakan jari dan tangan
e) Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
f) Gerakan melindungi bagian tubuh
2. Pengkajian focus
a. Demografi
Nama, umur, alamat, jenis kelamin dll
b. Riwayat keperawatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan
klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau
berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang
 ada dalam lingkungan ini akan mempengaruhi insiden terjadinya penyakit dan
cidera yang akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/ bedah menyebabkan
terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor sehingga
mengganggu rasa nyaman klien.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman. Karena dengan adanya riwayat kesehatan maka klien akan beresiko
terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri.

c. Pemeriksaan fisik
Inspeksi : ditemukan kulit tampak pucat, mengigil gelisah dan lemah
Palpasi : pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi lambat
Auskultasi : tekanan darah menurun
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah
ada perubahan bentuk atau fungsi dari tubuh pasien yang dapat menyebabkan
timbulnya rasa aman dan nyaman seperti :
1) Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
2) Menggunakan sekala nyeri dan karakteristik nyeri
Karakteristik Nyeri (PQRST)
P (Pemacu) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (Quality) : seperti apa : tajam, tumpul, atau tersayat
R (Region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala ) : keparahan/ intensitas nyeri
T (Time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
Skala Nyeri
1) Ringan : skala nyeri 1-3 → secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi
dengan baik
2) Sedang : skala nyeri 4-6 → secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri,
masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan
3) Berat : skala nyeri 7-9 → secara objektif pasien masih bisa merespon, namun
terkadang klien tidak mengikuti intruksi yang diberikan
4) Nyeri sangat berat : skala nyeri 10 → secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul
e. Penatalaksanaan
1) Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress.
Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak
nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi
terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan
tersebut sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya.
2) Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah. Hypnosis
diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruhi sugesti positif
dan dapat mengurangi ditraksi. Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara
sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah
stimulus nyeri.
3) Teknik distraksi
Teknik distraksi adalah pengaliahn dari focus perhatian terhadap nyeri ke
stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu distraksi visual (melihat
pertandingan, menonton televise dll), distraksi pendengaran (mendengarkan
music, suara gemercik air), distraksi pernapasan (bernapas ritmik), distraksi
intelektual (bermain kartu)
4) Terapi dengan pemberian analgetic
Pemberian obat analgetik sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti
pemberian obat analgesic non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada
saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgetik
 opioid (morfin, kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien
menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.
5) Imobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur
atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya penyakit baru
seperti dekubitus.

3. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul

Diagnose 1 : Ansietas (0080)
 Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan
untuk menghadapi ancaman
 Batasan Karakteristik
a. Perilaku
1) Penurunan produktivitas
2) Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup
3) Gerakan yang tidak relevan
4) Gelisah
5) Memandang sekilas
6) insomnia
b. Afektif
1) Gelisah
2) Kesedihan yang mendalam
3) Distress
4) Ketakutan
5) Perasaan tidak adekuat
c. Fisiologis
1) Wajah tegang
2) Insomnia
3) Peningkatan keringat
 4) Peningkatan ketegangan
5) terguncang
 Faktor yang berhubungan
a. Krisis situasional
b. Kebutuhan tidak terpenuhi
c. Krisis maturasional
d. Ancaman terhadap konsep diri
e. Ancaman terhadap kematian
f. Kekhawatiran mengalami kegagalan
g. Disfungsi sistem keluarga
h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
i. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
j. Penyalahgunaan zat
k. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dll)
l. Kurang terpapar informasi
Diagnosa 2 : Nyeri Akut
 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual
atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
 Batasan Karakteristik
a. Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat
b. Objektif
Tampak meringis, bersikap proteksi, gelisah, frekuensi nadi dan tekanan darah
meningkat, sulit tidur.
 Faktor yang berhubungan
Agen – agen penyebab cidera (misalnya fisiologis, kimiawi, fisik)

Diagnose 3 : Gangguan Rasa Nyaman

 Definisi
 Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan dan sosial.
 Batasan Karakteristik
a. Subjektif
Mengeluh tidak nyaman, mengeluh tidak bisa tidur, tidak mampu rileks, mengeluh
kedinginan/ kepanasan, merasa gatal, mengeluh mual, mengeluh lelah
b. Objektif
Gelisah, menunjukkan gejala distress, tampak merintih/ menangis, pola eliminasi
berubah, postur tubuh berubah, iritabilitas
 Faktor yang berhubungan
1) Gejala penyakit
2) Kurang pengendalian situasional/ lingkungan
3) Ketidakadekuatan sumber daya
4) Kurangnya privasi
5) Gangguan stimulus lingkungan
6) Efeks samping terapi
7) Gangguan adaptasi kehamilan

4. Perencanaan
Diagnose 1 : Ansietas
 Tujuan dan Kriteria Hasil
 Tingkat kecemasan
 Tingkat kecemasan sosial
Kriteria Hasil :
 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mehungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol
cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan.
 Intervensi
 Anxiety Reduction
1. Mendengarkan penyebab kecemasan klien dengan penuh perhatian
2. Observasi tanda verbal dan non verbal dari kecemasan klien
Calming Technique
1. Menganjurkan keluarga untuk tetap mendampingi klien
2. Mengurangi atau menghilangkan rangsangan yang menyebabkan kecemasan pada
klien
Coping enhancement
1. Meningkatkan pengetahuan klien mengenai glaucoma.
2. Menginstruksikan klien untuk menggunakan tekhnik relaksasi

Diagnose 2 : Nyeri Akut

 Tujuan dan Kriteria Hasil
 Perilaku pengendalian nyeri
 Tingkat nyeri terkontrol
 Tingkat kenyamanan terpenuhi
Kriteria Hasil :
 Melaporkan gejala nyeri terkontrol
 Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis
 Mengenali faktor yang menyebabkan nyeri
 Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri <4)
 Menggunakan terapi analgetik dan non analgetik
 Tanda vital dalam rentang normal
 Intervensi
Manajemen nyeri
1. Kaji tingkat nyeri yang komprhensif : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
3. Ajarkan teknik non farmakologi kepada klien dan keluarga : relaksasi, distraksi,
terapi music, terapi aktivitas, akupresure, kompres dingin/panas, massage, dan
pengaturan posisi
 4. Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik

Diagnose 3 : gangguan Rasa Nyaman

 Tujuan dan Kriteria hasil
 Ansiety
 Fear level
 Sleep deprivation
 Comfprt, Readines for Enchanced
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol kecemasan
 Status lingkungan yang nyaman
 Mengontrol nyeri
 Kualitas tidur dan istirahat adekuat
 Intervensi
Anxiety Reductin (penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk menemani anak
7. Lakukan back/ neck rub
8. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
9. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Environment Management Confort
Pain Manajement
 DAFTAR PUSTAKA

Anggraini, Y., (2010). Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Pustaka Rihama

Anonim. 2016. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman

Praktik Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan

Asmadi, 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika..

Kemenkes. 2016. Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman.

Nurarif, Amin Huda & Kusuma Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan
Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai kasus, Edisi Revisi Jilid
2. Jogjakarta : MediAction Publishing.

Potter & Ferry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4. Jakarta : EGC
Waryana (2010). Gizi Reproduksi. Yogyakarta: Pustaka Rihama