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ENTREGA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL AGENTE DE RETENCIÓN RIF DEL AGENTE DE RETENCIÓN PERÍODO FISCAL
AÑO: MES:
2019 abril
DIRECCION FISCAL DEL AGENTE DE RETENCIÓN

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL SUJETO RETENIDO RIF DEL SUJETO RETENIDO

TOTAL COMPRA COMPRAS SIN

Nº CONTROL Nº NOTA Nº NOTA Nº FACTURA BASE
OPER FECHA FACTURA Nº FACTURA INCLUYENDO DERECHO A % ALICUOTA IMPUESTO IVA IVA RETENIDO
FACTURA DEBITO CREDITO AFECTADA IMPONIBLE
IVA CREDITO FISCAL

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FIRMA BENEFICIARIO FIRMA Y SELLO DEL AGENTE DE RETENCIÓN