I.

- HISTORIA CLÍNICA
INFORMACIÓN GENERAL –
NOMBRE: _________________________________ F. NAC: _________
EDAD: ____
MOTIVO DE CONSULTA:
________________________________________________
ACTIVIDAD ACTUAL: ___________________________ Nº DE HORAS: _____
II.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS
ENFERMEDADES IMPORTANTES: ________________________
MEDICAMENTOS: _______________________________________
SÍNTOMA PRINCIPAL: ____________________________________
DEMANDA VOCAL: _______________________________________
SÍNTOMAS:
DISFONÍA: _____ ARDOR: _____ CIERRE DE GARGANTA: __________
AFONÍA: _____ DOLOR: ____ SECRECIONES: _____ TOS: ____
PARESTESIA: ____ ACIDEZ: ____ CARRASPERA: ____ OTROS: ____

Respiración
Tipo Respiratorio alto medio bajo
Modo respiratorio en reposo oral nasal mixto
Modo respiratorio en fonación RBFP nasal mixto
Coordinación fonorespiratoria adecuada alterada muy alterada
Apoyo respiratorio presente ausente

Tiempo Máximo de Fonación: (A) ( ) ( ) ( )

Tiempo Máximo de Fonación (S) ( ) ( ) ( )
Factores desencadenantes y favorecedores
 Cigarrillo_______________________
 Café__________________________
 Ingesta de líquido________________
III.- Tonicidad y Movilización de segmentos (Cabeza, Cuello y Hombros)
 Flexión de cuello Adecuado Disminuido
 Extensión de cuello Adecuado Disminuido
 Inclinación lateral izq Adecuado Disminuido
 Inclinación lateral Der Adecuado Disminuido
 Rotación Lateral Izq Adecuado Disminuido
 Rotación Lateral Der Adecuado Disminuido
 Circunducción CC Adecuado Disminuido
 Elevación hombros Adecuado Disminuido
 Descenso de hombros Adecuado Disminuido
 Anteversión hombros Adecuado Disminuido
 Retroversión hombros Adecuado Disminuido
 Circunducción hombros Adecuado Disminuido
Observaciones___________________________________________________
______________________________________________________________

Observaciones tonicidad__________________________________________

GIRBAS (0 – 3)
Grado ( ) Inestabilidad ( ) Ronquera ( ) Soplosidad ( ) Astenia ( ) Tensión ( )
Observaciones órganos fonoarticulatorios
_______________________________________________________________
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Nota que le atribuye el paciente a su voz ________________ (1 – 7)

Observaciones fonoaudiológicas___________________________________
Diagnóstico fonoaudiológico______________________________________