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Rehabilitación después
de una reparación quirúrgica
del manguito de los rotadores
del hombro
J.-S. Roy, F. Desmeules

Las rupturas totales sintomáticas de los tendones del manguito de los rotadores son fre-
cuentes, puesto que afectan al 4-32% de la población general y su incidencia aumenta
con la edad. Cuando se produce una ruptura total del manguito de los rotadores, el tra-
tamiento recomendado en un primer momento es conservador, y cuando éste fracasa,
se plantea su reparación quirúrgica. Ésta consiste en unir los tejidos tendinosos rotos
por medio de suturas, y en el caso de que los tendones estén separados de su punto de
inserción en la cabeza humeral, en volver a unir los tendones al hueso. Después de la
cirugía, los pacientes participan en un programa de rehabilitación postoperatoria, cuyos
objetivos principales son mejorar el nivel funcional, la amplitud del movimiento articular
y la fuerza muscular del hombro, a la vez que se minimizan los síntomas y los riesgos
de recidiva. Este artículo propone un análisis de los datos empíricos relacionados con los
factores pronósticos y las diferentes opciones terapéuticas después de una reparación
quirúrgica. Basándose en las evidencias directas e indirectas, así como en la experiencia
clínica y en la opinión de los expertos, ya que los datos empíricos son todavía insuficientes
para justificar todas las etapas de la rehabilitación, se propone un protocolo de rehabi-
litación. Este protocolo se desarrolla en cuatro fases. La primera, o fase de reposo, tiene
como objetivo proteger la reparación quirúrgica. La segunda fase, o fase pasiva, trata
de recuperar las amplitudes de los movimientos articulares pasivos del hombro. Durante
la tercera fase, o fase activa, el objetivo es recuperar las amplitudes de los movimientos
articulares activos y el control neuromuscular del hombro. Por último, el objetivo de la
cuarta fase, o fase de fortalecimiento, es el aumento gradual de las fuerzas producidas
por el manguito de los rotadores y la vuelta a las actividades profesionales, deportivas o
de ocio.
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Palabras clave: Hombro; Manguito de los rotadores; Rehabilitación; Reparación quirúrgica;

Ejercicios; Tendón

Plan Fase 3: activa 5

Fase 4: fortalecimiento 6
■ Introducción: el manguito de los rotadores 1 ■ Conclusión 8
■ Rupturas totales del manguito de los rotadores:
opciones de tratamiento 2
■ Rehabilitación después de una reparación quirúrgica
del manguito de los rotadores del hombro 2  Introducción: el manguito
Fases de cicatrización de los tendones del manguito
de los rotadores 2
de los rotadores
Datos empíricos que deben guiar la rehabilitación 3
El manguito de los rotadores está formado por los
■ Protocolo de rehabilitación después de una reparación tendones de los músculos subescapular, supraespinoso,
quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro 4 infraespinoso y redondo menor. Sus funciones principa-
Fase 1: reposo 5 les en la articulación glenohumeral son contribuir a la
Fase 2: pasiva 5 abducción y a la rotación lateral y medial del brazo, así

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1

Volume 38 > n◦ 2 > mayo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(17)83663-X
E – 26-210-A-10  Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro
como a la estabilidad dinámica de dicha articulación. La
escápula también juega un papel importante en la movi-
lidad y estabilidad de la articulación glenohumeral, ya
que proporciona una base estable para la activación de los
músculos del manguito de los rotadores. Una alteración
del movimiento de la escápula, denominada discinesia
escapular, puede afectar la función normal del manguito
de los rotadores.
Las lesiones musculoesqueléticas del hombro más fre-
cuentes en los adultos son las lesiones que afectan a
los tendones del manguito de los rotadores; representan
un 50-85% de todas las afecciones del hombro [1] . Estas
afecciones incluyen la tendinopatía del manguito de los
rotadores sin ruptura, la ruptura parcial y la ruptura total
de uno o de varios tendones del manguito. Aunque menos
frecuentes, las rupturas totales tienen un pronóstico más
sombrío y representan un mayor desafío para el terapeuta
que supervisa la rehabilitación de los pacientes que las
sufren.
 Rupturas totales
del manguito de los rotadores:
opciones de tratamiento
La ruptura total es un desgarro que afecta al tendón en
todo su grosor. Puede ser de origen traumático o secun-
dario al uso excesivo del brazo. Se puede clasificar de
diversas formas, y en general se hace según la localización
de la ruptura (posterosuperior o anterior), de su extensión
(pequeña: inferior a 1 cm; mediana: de 1-3 cm; amplia; de
3-5 cm; masiva; superior a 5 cm), de su patrón (cara articu-
lar, bursal o intersticial), así como de la presencia de una
atrofia muscular grasa y de una retracción del tendón [2] .
Las rupturas totales sintomáticas son frecuentes, ya que
afectan al 4-32% de la población general [3] y su inci-
dencia aumenta con la edad (prevalencia del 13% en
personas en la quinta década de su vida, y superior al
50% en los mayores de 80 años) [4] . Aun así, dos tercios
de las rupturas totales serían asintomáticas [5] , mientras
que el otro tercio presentaría síntomas como dolor, debi-
lidad muscular y pérdida de amplitud del movimiento,
así como limitaciones funcionales. Después de una rup-
tura total del manguito de los rotadores, se recomienda
un tratamiento conservador como primera opción. Tras
una revisión sistemática para evaluar la eficacia de un pro-
grama de ejercicios en pacientes con edades comprendidas
entre los 59 y los 78 años y que tenían una ruptura total
del manguito de los rotadores, los autores concluyeron
que para tratar a este grupo de pacientes [6] , se recomen-
daba un programa de ejercicios solo o acompañado de
otras medidas no quirúrgicas.
Por otra parte, se han publicado dos ensayos aleatoriza-
dos sobre el tema, en los que se comparaba la reparación
quirúrgica del manguito de los rotadores con el pro-
grama de ejercicios. Los autores de uno de estos ensayos
(n = 103) [7] , que compararon los resultados en pacien-
tes con una edad promedio de 60 años, concluyeron que
la cirugía era más eficaz que un programa de ejercicios a
medio y largo plazo para reducir el dolor y mejorar el nivel
funcional. En el otro ensayo clínico aleatorizado (n = 167),
se compararon tres tipos de medidas: la reparación del
manguito de los rotadores con acromioplastia, la acro-
mioplastia sola y un programa de ejercicios en pacientes
mayores de 55 años que presentaban una ruptura total del
supraespinoso [8] . El objetivo del programa de ejercicios
era mejorar el control glenohumeral y escapulotorácico,
fortaleciendo a la vez los músculos del manguito. La con-
clusión fue que la eficacia de un tratamiento conservador
era similar a la de una reparación quirúrgica del manguito
de los rotadores con acromioplastia o a la de una acro-
mioplastia sola en el plano funcional o de satisfacción
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
de los pacientes. Los autores recomendaban, por último,
comenzar con un tratamiento conservador cuando se tra-
taba de pacientes mayores con una ruptura del manguito
de origen no traumático. Hay que señalar que la amplitud
promedio de las rupturas era inferior a 1 cm en los tres
grupos [8] .
Tras el fracaso del tratamiento conservador, se podría
plantear la cirugía. La reparación quirúrgica del manguito
de los rotadores consiste en unir los tejidos tendinosos
rotos por medio de suturas y, cuando los tendones se
han desprendido de su punto de inserción en la cabeza
humeral, consiste en fijar los tendones al hueso. Se
utilizan distintos abordajes quirúrgicos: abierto, semia-
bierto o por artroscopia. También hay diferentes tipos
de anclaje: de una hilera y de doble hilera. Según dos
revisiones sistemáticas recientes, no hay diferencias sig-
nificativas entre los resultados de una cirugía abierta y
los obtenidos por artroscopia para reducir el dolor o los
trastornos funcionales [9, 10] . Por lo que se refiere al tipo
de anclaje, las conclusiones de tres revisiones sistemáticas
son similares [11–13] : desde un punto de vista funcional, no
existe diferencia significativa alguna entre un anclaje de
una hilera y de doble hilera. Sin embargo, ciertos datos
podrían sugerir que los anclajes de doble hilera reduci-
rían el riesgo de rupturas recidivantes, sobre todo en los
pacientes que presentan rupturas superiores a los 3 cm [13] .
 Rehabilitación después
de una reparación quirúrgica
del manguito de los
rotadores del hombro
Fases de cicatrización de los tendones
del manguito de los rotadores
Es importante conocer el proceso de cicatrización de
los tendones del manguito de los rotadores después de
una reparación quirúrgica para poder establecer un pro-
tocolo de rehabilitación eficiente y seguro [3] . Estudios
histológicos revelan que este proceso de cicatrización ten-
dinosa consta de tres fases después de una reparación
quirúrgica: una fase inflamatoria, una fase de prolifera-
ción y una fase de remodelación [14] . El modelo animal
muestra que durante la primera semana tras la fijación
quirúrgica tendón-hueso del manguito de los rotadores,
células inflamatorias, seguidas de plaquetas y de fibroblas-
tos, migran hacia el foco quirúrgico y, a continuación,
proliferan durante 2-3 semanas [15] . Este proceso, junto
con una síntesis de colágeno de tipo III, permite resta-
blecer de manera gradual las propiedades mecánicas del
tendón. Alrededor de 3-4 semanas después de la cirugía,
comienza la fase de remodelación y el tejido cicatricial se
organiza mediante la renovación de la matriz extracelu-
lar. Durante esta fase, el colágeno de tipo III es sustituido
por colágeno de tipo I hasta la formación de un tejido
cicatricial maduro [15] . El tejido que ha sido remodelado
después de la reparación quirúrgica no alcanza su resisten-
cia máxima a la tracción antes de 12-16 semanas después
de la cirugía [15] . La transición normal entre tendón y
hueso, que normalmente incluye fibrocartílago no mine-
ralizado y mineralizado, no se recuperaría [16] , por lo que el
proceso cicatricial no conduciría a una regeneración com-
pleta de la inserción tendinosa, sino a la formación de una
cicatriz fibrosa interpuesta entre el tendón y el hueso, de
menor resistencia mecánica si se compara con la de un
tendón no lesionado [17–19] .
Es importante destacar que la capacidad de cicatriza-
ción de un tendón es limitada, como lo demuestra la
tasa de recidivas después de una reparación quirúrgica
del manguito de los rotadores (16% para una ruptura
total no retraída en un joven [20] y 94% para una ruptura
 Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro  E – 26-210-A-10

masiva [21] ). También, la tasa de rupturas recidivantes esta-

ría asociada al tamaño de la lesión, con una tasa del 7-17%
para las menores de 1 cm y del 41-69% para las lesiones
superiores a 5 cm [22] . Dos estudios diferentes han arro-
jado luz sobre un período crítico en la cicatrización del
tendón durante el cual se producen casi todas las rupturas
recidivantes; este período va de la sexta semana al sexto
mes postoperatorio [23, 24] . Por otro lado, sabemos que
varios factores favorecen una recuperación óptima. Según
los resultados de una revisión sistemática [25] , 12 factores
pronósticos estarían asociados a una mejor recuperación:
menor edad, sexo masculino, densidad mineral ósea ele-
vada, ausencia de diabetes de tipo 2, actividad deportiva
de nivel elevado, amplitud de movimiento articular preo-
peratorio más elevada, ausencia de obesidad, ruptura de
pequeño tamaño, retracción menor del manguito, infil-
tración grasa menor, ausencia de afectación múltiple de
los tendones del manguito y, por último, ausencia de
intervenciones quirúrgicas concomitantes en el bíceps y
en la articulación acromioclavicular.

Datos empíricos que deben guiar

la rehabilitación
El principal objetivo de la rehabilitación postoperato-
ria es optimizar la cicatrización tendinosa a la vez que se
minimizan las rigideces postoperatorias [3] . Los protocolos
de rehabilitación varían considerablemente entre los dis-
tintos terapeutas en relación con los ejercicios efectuados
y su progresión, sobre todo porque suelen estar basados
en la experiencia clínica y en la opinión de los exper-
tos más que en datos empíricos [3] . Lamentablemente, se
carece en la actualidad de datos empíricos que apoyen los
diversos protocolos de rehabilitación descritos en la lite-
ratura. Sin embargo, para determinadas modalidades de
tratamiento, existen datos que permiten guiar la rehabili-
tación. A continuación, se abordarán los datos empíricos
relativos a estas modalidades.
Inmovilización
La rigidez postoperatoria es la complicación más
frecuentemente descrita después de una reparación qui-
rúrgica del manguito de los rotadores, con independencia
de la técnica quirúrgica empleada [26] . Aunque algunos
autores recomiendan una movilización pasiva precoz para
reducir la rigidez postoperatoria, hay estudios que sugie-
ren que un período de inmovilización más prolongado,
sin movilización pasiva, no aumentaría la incidencia de
las rigideces postoperatorias. Según los resultados de una
revisión sistemática que incluía siete estudios, la inci-
dencia de una rigidez postoperatoria persistente (rigidez
permanente o que requiere una liberación capsular bajo
artroscopia) sería del 3,3%: 1,5% en los protocolos de
movilización precoz y 4,5% en los protocolos que esta-
blecen una inmovilización de 6 semanas [27] . Los autores
de esta revisión sistemática concluyeron que las rigide-
ces postoperatorias persistentes eran poco frecuentes a
pesar del período de inmovilización inicial. Autores de
otros cinco metaanálisis han concluido que no había dife-
rencias significativas en cuanto a la capacidad funcional
entre la movilización precoz y la inmovilización de 4-
6 semanas [28–32] . Según los resultados de uno de estos
metaanálisis, la movilización precoz tiende a provocar
una tasa de recidiva de ruptura que no es más elevada
desde un punto de vista estadístico (razón de probabilida-
des [OR, odds ratio]: 1,43; intervalo de confianza del 95%
[IC 95%]: 0,90-2,28; n = 6 estudios) [29] . Sin embargo, este
efecto se vuelve estadísticamente significativo (OR: 1,93;
IC 95%: 1,04-3,60; n = 4 estudios) tras la exclusión de
los dos ensayos clínicos aleatorizados que sólo incluían
pacientes con rupturas pequeñas o medianas [29] . Otro
metaanálisis ha revelado que, para una ruptura inferior
Figura 1. Inmovilización del brazo en abducción.
a 3 cm, el riesgo de recidiva disminuye con la moviliza-
ción precoz tras una reparación con técnica de una hilera
(riesgo relativo [RR]: 0,66; IC 95%: 0,47-0,95) [33] . Para las
rupturas mayores de 5 cm, el riesgo de recidiva es más
elevado con la movilización precoz para las técnicas qui-
rúrgicas de una hilera y de doble hilera (RR = 2,31; IC 95%:
1,16-4,61). Por lo demás, no habría una diferencia signi-
ficativa entre los dos tipos de técnicas [33] . Por último, un
reciente metaanálisis ha mostrado que, para una ruptura
pequeña o mediana, la movilización precoz consigue a los
3 meses una amplitud superior de flexión de 15◦ y de 5◦ a
los 6 y 12 meses; la amplitud en rotación lateral es sólo de
10◦ a los 3 meses [31] . La posición de inmovilización más
recomendada para el brazo es la de abducción (Fig. 1), ya
que diferentes estudios muestran que permite mejorar la
vascularización y minimizar las tensiones en el tendón
reparado [34] . Así, una inmovilización de 4-6 semanas con
el brazo en ligera abducción favorecería la cicatrización
de los tendones [3] . Sin embargo, estas recomendaciones
podrían variar en función de la importancia de la ruptura
y del tipo de anclaje [35] .
Crioterapia
La crioterapia se utiliza para reducir el dolor, el edema,
los espasmos musculares y, posiblemente, minimizar la
respuesta inflamatoria. Tres ensayos clínicos aleatorizados
han evaluado la eficacia a corto plazo de la crioterapia des-
pués de cirugías del hombro y han mostrado que dicha
terapia aplicada en el postoperatorio permite reducir el
dolor y el consumo de narcóticos durante las primeras
24 horas después de la intervención, mejorar el sueño,
mejorar la tolerabilidad en los ejercicios de rehabilitación,
así como disminuir la intensidad y frecuencia del dolor
hasta 3 semanas después de la cirugía [36–38] . Estos datos
sugieren que la crioterapia debería utilizarse al menos
entre 10-14 días después de la cirugía.
Movimiento pasivo continuo
El movimiento pasivo continuo (CPM, continuous pas-
sive movement) es un aparato motorizado externo que
permite la movilización pasiva de una articulación. Los
resultados de un ensayo clínico aleatorizado (n = 100)

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 3

E – 26-210-A-10  Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro

muestran que el uso de un CPM, 2 horas al día durante
4 semanas, combinado con ejercicios autopasivos permite
mejorar de forma significativa la amplitud de movimiento
y reducir a corto plazo el dolor, si se compara con los ejer-
cicios autopasivos solos [39] . El CPM no tendría, en cambio,
ningún efecto a largo plazo [39] . Estos resultados han sido
confirmados por la revisión sistemática de Yi et al, que
muestra que el CPM no sería más eficaz que los ejercicios
de movilización a medio y largo plazo [40] . Así, el CPM
es una modalidad de tratamiento de seguridad al que se
puede recurrir para mantener la amplitud de los movi-
mientos después de la cirugía. Su eficacia a largo plazo
está todavía por demostrar.
Ejercicios de rehabilitación
Ningún estudio ha comparado la eficacia de un pro-
grama de rehabilitación con una intervención control o
placebo después de una reparación quirúrgica del man-
guito de los rotadores. Sin embargo, dos ensayos clínicos
aleatorizados han comparado los resultados de un pro-
grama de rehabilitación a domicilio con otro programa
supervisado en clínica. Primero, Hayes et al han com-
parado un programa de fisioterapia individualizado y
supervisado en clínica con un programa no supervisado
de ejercicios estándar realizados a domicilio (n = 40).
Ambos programas resultaron eficaces al final de un segui-
miento de 2 años; los autores consideraron estos dos
programas similares en términos de mejoría de las capaci-
dades funcionales, de las amplitudes de los movimientos y
de la fuerza muscular [41] . Roddey et al han comparado un
programa de rehabilitación a domicilio (programa están-
dar presentado en un vídeo, con posibilidad de contactar
por vía telefónica con el terapeuta en caso de necesidad)
con un programa personalizado y dirigido por un fisiote-
rapeuta (n = 98) [42] . Al cabo de 12 meses, la evaluación
final no reveló ninguna diferencia en los resultados rela-
tivos a las capacidades funcionales. Estos dos estudios
muestran, por lo tanto, que un programa personalizado
no resulta más eficaz que un programa estándar. Por otra
parte, una revisión sistemática sobre este tema concluye
que no existe prueba alguna que muestre la superioridad
de un protocolo de readaptación personalizado y super-
visado frente a un programa estandarizado y realizado a
domicilio [43] .
Un ensayo clínico aleatorizado ha evaluado el efecto
adicional de un programa de fortalecimiento muscular
avanzado. Piitulainen et al (n = 67) han comparado un
programa de ejercicios de fortalecimiento a domicilio de
12 semanas de duración (fortalecimiento progresivo a par-
tir del segundo mes postoperatorio, encuentros con un
fisioterapeuta para la progresión de los ejercicios) con una
práctica usual (ejercicios de movilización y de fortaleci-
miento leves) [44] . Aquí también, aparte de las mejorías
significativas a nivel funcional observadas en los partici-
pantes de ambos grupos, no se ha constatado ninguna
diferencia entre los grupos en la reevaluación de los
12 meses en cuanto a capacidades funcionales y calidad
de vida.
Movilización articular
Existen técnicas de movilización articular (terapia
manual) que se emplean con regularidad para tratar las
limitaciones del movimiento pasivo a menudo presen-
tes en el postoperatorio. Sin embargo, ningún ensayo
clínico aleatorizado ha evaluado el efecto de la terapia
manual sola o combinada con un programa de ejerci-
cios después de una reparación quirúrgica del manguito
de los rotadores. Un estudio sobre cadáver ha revelado
que las tracciones glenohumerales, así como los desliza-
mientos anteriores y posteriores de alto grado (grado III,
movilización articular de gran amplitud con resistencia),
efectuados con el brazo en posición de reposo, no aumen-
tan de manera significativa las tensiones en un proceso de
reparación tendinosa del supraespinoso [45] . Sin embargo,
se deberían evitar los deslizamientos inferiores (grado III)
al principio del postoperatorio, porque pueden aumen-
tar las tensiones en el proceso de reparación tendinosa.
Así, parece que se pueden realizar movilizaciones articu-
lares después de una cirugía, pero su eficacia aún está por
demostrar.
 Protocolo de rehabilitación
después de una reparación
quirúrgica del manguito
de los rotadores del hombro
Los protocolos de rehabilitación después de una repa-
ración quirúrgica del manguito de los rotadores han sido
establecidos para mejorar el nivel funcional, la amplitud
del movimiento articular y la fuerza muscular del hom-
bro, a la vez que minimizan los síntomas y riesgos de
recidiva. Casi todos los protocolos propuestos en la lite-
ratura se desarrollan en cuatro fases. La primera fase, fase
de reposo, sirve para proteger la reparación quirúrgica. La
segunda fase, fase pasiva, sirve para recuperar las ampli-
tudes de los movimientos articulares pasivos del hombro.
Durante la tercera fase, la fase activa, el objetivo es recupe-
rar las amplitudes de los movimientos articulares activos
y el control neuromuscular (observación de la calidad y
fluidez de los movimientos con el fin de identificar la pre-
sencia de posiciones de compensación) del hombro. Por
último, el objetivo de la cuarta fase, la fase de fortaleci-
miento, es el aumento gradual de las fuerzas producidas
por el manguito de los rotadores y la vuelta a la actividad
profesional, deportiva o de ocio.
Durante todo el período de rehabilitación [3] se nece-
sita una estrecha comunicación entre el cirujano, su
equipo médico, el equipo de readaptación y el paciente.
Asimismo, se deben analizar las características persona-
les y peroperatorias que incluyan las comorbilidades del
paciente, el tamaño del desgarro, el número de tendones
implicados, la calidad de los tejidos, la técnica y el material
quirúrgicos empleados y los procedimientos concomitan-
tes realizados, para establecer los objetivos específicos de
la rehabilitación, las precauciones y las contraindicacio-
nes. Algunos autores proponen protocolos diferentes para
las rupturas inferiores o superiores a 3 cm [35] . El ele-
mento primordial de la rehabilitación es un programa de
ejercicios a domicilio que debe ser individualizado para
responder a las deficiencias observadas durante evaluacio-
nes periódicas. También es muy importante para el éxito
de la cirugía [46] informar al paciente sobre su afección
y operación, sobre las etapas de la cicatrización del ten-
dón, así como sobre las contraindicaciones y precauciones
necesarias en cada una de las fases del programa. Dicha
información permite que el paciente participe en las deci-
siones que se han de tomar en las diferentes etapas del
programa.
Para poder establecer las prioridades de la rehabilitación
y dirigir su desarrollo a través de las distintas fases [35] ,
se recurre a la combinación de cuestionarios que el pro-
pio paciente cumplimenta (para evaluar los síntomas y
limitaciones funcionales) y de medidas objetivas adop-
tadas por el terapeuta (para evaluar las amplitudes de
los movimientos articulares y la fuerza muscular). Los
cuestionarios recomendados para evaluar los síntomas y
limitaciones funcionales presentes después de una repa-
ración del manguito de los rotadores son el Disability
of the Arm Shoulder and Hand (DASH) y el Western
Ontario Rotator Cuff (WORC) Index [47] . También están
disponibles versiones francesas validadas de estos dos
cuestionarios [48–50] . El Constant-Murley Score [51] , que
es una herramienta mixta que combina cuestionario y
medidas de las deficiencias y funcionalidad del hombro,

4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro  E – 26-210-A-10

también puede utilizarse, pero sólo cuando están permi-

tidos los movimientos activos y resistidos (no antes del
cuarto mes del postoperatorio).
Según algunos autores [35] , los signos y síntomas que
sugieren que el paciente no tolera su programa de rehabi-
litación son: dolor en reposo y durante la noche superior
a 6/10 durante las fases 1 y 2, superior a 4/10 durante la
fase 3 y superior a 2/10 durante la fase 4; retraso superior
a 20◦ en los objetivos fijados para la movilidad articu-
lar; incapacidad para realizar movimientos activos o una
pérdida importante de fuerza después de 8-12 semanas.
Generalmente, estos signos y síntomas pueden corregirse
con una serie de consejos y ajustes del programa de rehabi-
litación (por ejemplo: reducir la intensidad y la frecuencia
de los ejercicios, reducir los movimientos efectuados con
el brazo elevado).

Fase 1: reposo
Figura 2. Movilización pasiva en flexión.
El objetivo de la fase 1 es proteger el tendón reparado.
Para ello, se recomienda una inmovilización de 6 sema-
nas, que se puede prolongar hasta 8 semanas en caso de
ruptura masiva. También se recomienda, para las prime- Figura 3. Movilización
ras 3-4 semanas del postoperatorio, el uso de una férula activa asistida en flexión.
con un cojín de abducción (Fig. 1). Después, se puede uti-
lizar una férula estándar. Durante las primeras 2 semanas
después de la cirugía, conviene evitar los movimientos
del hombro, tanto pasivos como activos, para proteger la
reparación tendinosa y favorecer la cicatrización [3] . Este
período de inmovilización total puede prolongarse hasta
el final de la cuarta o sexta semana después de la inter-
vención, en caso de rupturas superiores a 3 cm [3, 35, 46] .
Durante este período, se recomienda retirar la férula una o
dos ves al día para realizar movilizaciones activas preven-
tivas de codo, muñeca y dedos (el brazo debe permanecer
cerca del cuerpo), así como de la región cervicotorácica.
Se puede recurrir a la crioterapia para tratar el dolor.

Fase 2: pasiva Fase 3: activa

Poco tiempo después de la cirugía, la red de colágeno
nuevamente formada en el punto de la reparación nece-
sita ligeras tensiones que influyan positivamente en la
orientación de sus fibras [15, 52] . Sin embargo, esta red
no debe ser sometida a fuerzas más importantes impues-
tas por los movimientos activos. Para ello, al final de la
segunda semana del postoperatorio, se inician moviliza-
ciones pasivas del hombro (que se pueden postergar hasta
la cuarta o sexta semana en caso de rupturas masivas). Para
limitar al máximo la activación muscular, estas moviliza-
ciones pasivas son efectuadas por el terapeuta, que a su vez
se las puede enseñar a un ayudante o al propio paciente
(autopasivo). Estos ejercicios pueden realizarse con el
paciente en decúbito dorsal o sentado. Inicialmente, se
trabajan dos movimientos pasivos en el hombro: la rota-
ción externa en ligera abducción y la elevación del brazo
en el plano escapular (Fig. 2). Al principio, la ampli-
tud de los movimientos pasivos se mantiene entre 0-20◦
para la rotación externa y entre 0-90◦ en la flexión, para
limitar las tensiones sobre el tendón reparado [46] . La
amplitud de estos movimientos se va aumentando pro-
gresivamente hasta alcanzar una amplitud de movimiento
completa e indolora al final de la 12.a semana. De acuerdo
con las características peroperatorias, se pueden restrin-
gir determinados movimientos pasivos para proteger una
reparación potencialmente más frágil. Las movilizaciones
activas de codo, muñeca, dedos y región cervicotorá-
cica deben continuar durante la fase 2. Algunos autores
recomiendan también ejercicios pendulares [3, 35] , aunque
éstos sólo se deben realizar combinándolos con pequeños
círculos concéntricos de un diámetro aproximado de
20 cm. Esta amplitud permite generar menos del 15% de
la fuerza máxima isométrica voluntaria de los músculos
supraespinoso e infraespinoso [53] .
La fase 3 comienza cuando el equipo médico auto-
riza al paciente a iniciar movimientos activos asistidos
(normalmente, entre la sexta y la novena semana del
postoperatorio). Durante esta fase, se procede a retirar la
férula. Desde un punto de vista histológico, las fases de
inflamación y de proliferación deberían haber finalizado,
y el proceso de cicatrización habría alcanzado la fase de
remodelado. Durante esta fase, el tendón reparado debe
someterse de manera gradual a resistencias, inicialmente
pequeñas, para optimizar la orientación de las fibras en el
interior de la matriz de colágeno y aumentar su resistencia
a la tracción [15, 54] .
Los primeros ejercicios efectuados durante esta fase son
ejercicios de movilización activos asistidos en decúbito
dorsal. Los dos movimientos que se trabajan son la rota-
ción interna/externa en ligera abducción y la elevación
del brazo en el plano escapular. Durante las rotaciones, el
brazo sano puede participar en el movimiento con ayuda
de una barra o de un bastón. Durante la elevación, el
brazo sano puede sujetar directamente el brazo afectado
para colaborar en el movimiento (Fig. 3). Gradualmente,
las fuerzas solicitadas al hombro operado van aumen-
tando, hasta realizar el movimiento activo sin asistencia.
Esta progresión se extiende a lo largo de 1-3 semanas,
según la tolerabilidad del paciente y las características
peroperatorias. También se pueden realizar en piscina
(acuaterapia) [55] ejercicios de movilización activa a velo-
cidad lenta (elevación en el plano de la escápula, rotación
interna/externa). Para ello, el cuerpo del paciente debe
estar sumergido en el agua hasta el cuello y los movi-
mientos de elevación no deben superar, inicialmente, los
90◦ .
La férula debe ser retirada durante la primera semana de
la fase 3, para lo que existen varias formas de hacerlo [46] .

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 5

E – 26-210-A-10  Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro

Figura 4. Ejercicios de pro-

traccción con elevación de
90◦ en decúbito dorsal.

A B
Figura 5. Ejercicios de fortalecimiento isotónico en rotación
interna y abducción de 0◦ (A, B).
He aquí un ejemplo de protocolo: al principio, los pacien-
tes se pueden quitar la férula algunas veces al día durante
15-30 minutos, según su tolerabilidad. Después y de forma
gradual, se van quitando la férula más a menudo en el día
y durante períodos más largos. La retirada se puede hacer
a lo largo de 1 semana. Los pacientes deben respetar las
recomendaciones postoperatorias y no levantar pesos.
Una semana después de empezar con los ejercicios
de movilización activa asistida en decúbito dorsal, se
pueden realizar estos mismos ejercicios (activos asisti-
dos) con el paciente sentado o de pie, y siguiendo la
misma progresión hacia los movimientos activos. Cuando
el paciente empieza a realizar los movimientos activos,
es importante evaluar el control neuromuscular y evitar
compensaciones durante los movimientos de elevación. Figura 6. Ejercicios de fortalecimiento isotónico excéntrico
Las compensaciones que se observan con regularidad son con 90◦ de abducción.
la elevación exagerada de la cintura escapular y las disci-
y con el paciente, debe tener en cuenta varios crite-
nesias escapulares. Como estas compensaciones pueden
rios (limitación de movimiento, control neuromuscular,
conducir a la recidiva del dolor, es muy importante ase-
características personales y peroperatorias). Además, los
gurarse de que el paciente recupere un buen control
ejercicios de fortalecimiento prescritos al paciente deben
neuromuscular de su hombro. Esto último se puede con-
tener en cuenta sus demandas funcionales, y evitar aqué-
seguir utilizando un espejo durante los ejercicios para
llos que sean más estresantes que las propias demandas.
limitar los movimientos de compensación (sobre todo
Esta fase suele comenzar entre las semanas 12 y 14 des-
para evitar la elevación exagerada de la cintura escapu-
pués de la operación. Desde un punto de vista histológico,
lar) [56] .
el estadio de cicatrización del tendón permite recurrir a
También, durante esta fase, se pueden realizar ejerci-
ejercicios de fortalecimiento.
cios en los que se trabajen los músculos escapulotorácicos
El fortalecimiento del manguito de los rotadores
(serrato anterior, romboides y trapecio). Así, por ejemplo,
comienza con ejercicios de contracción isométrica submá-
se pueden realizar ejercicios de retracción y de depresión
xima. Estos ejercicios se realizan con el codo flexionado a
de la escápula en decúbito ventral o de pie (para los rom-
90◦ , el brazo en rotación neutra y una elevación de 0◦ . Los
boides y el trapecio medio e inferior), así como ejercicios
pacientes deben generar entonces una fuerza en rotación
de protracción a 90◦ de elevación en el plano sagital en
externa, en rotación interna o en flexión. Para resistir esta
decúbito dorsal sin resistencia externa (Fig. 4). También
fuerza, el paciente se ayuda del brazo contralateral o de
se puede recurrir a ejercicios propioceptivos en cadena
una pared. La fuerza generada inicial representa el 25%
abierta, que se realizan en decúbito dorsal con el brazo
de la fuerza máxima (baja resistencia), y en función de la
en flexión de 90◦ . El paciente deberá hacer pequeños cír-
tolerabilidad del paciente y sin que aparezca el dolor, se
culos o escribir en el vacío con su brazo letras del alfabeto
va aumentando de manera gradual, hasta generar fuerzas
durante los movimientos controlados [3] . Es importante
que representan alrededor del 40% de la fuerza máxima
que al final de esta fase la amplitud del movimiento arti-
(resistencia moderada). Esta progresión se extiende a lo
cular del hombro sea completa y que el paciente tenga
largo de 1-2 semanas, en función de la tolerabilidad del
un buen control neuromuscular durante los movimientos
paciente.
activos. Éstos son los dos criterios principales para avanzar
y pasar a la fase de fortalecimiento (fase 4). Si se obser-
van limitaciones de movimiento, el paciente debe seguir Etapa 2
durante la fase 3 con ejercicios de movilización pasiva (o Más adelante, el fortalecimiento prosigue con ejerci-
de estiramiento) en flexión, elevación en el plano escapu- cios de contracciones isotónicas (sobre todo con ayuda
lar, y en rotación interna y externa (abducción de 0◦ o de de bandas elásticas o de pesas). Los primeros ejercicios
90◦ ). se realizan en rotación interna y externa con ayuda de
una banda elástica. Al principio, la resistencia debe ser
baja, con el hombro elevado a 0◦ y el codo en flexión
Fase 4: fortalecimiento (Fig. 5). La amplitud del movimiento de elevación del
hombro puede ir aumentando gradualmente, con una
Etapa 1 abducción de 30◦ , 45◦ , 60◦ y al final de 90◦ , siempre en
A la hora de elegir el momento oportuno para iniciar función de la tolerabilidad del paciente (Fig. 6). Tam-
la fase 4, el terapeuta, en colaboración con el cirujano bién se puede ir aumentando la resistencia de la banda

6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro  E – 26-210-A-10
elástica. Los ejercicios isotónicos con bandas elásticas o
pesas pueden realizarse en extensión (entre 0 y 30◦ ), en
flexión (entre 0 y 85◦ ) y en elevación en el plano escapu-
lar (entre 0 y 85◦ ) (Fig. 7). Es importante evaluar el control
neuromuscular durante estos ejercicios para evitar postu-
ras de compensación. Los ejercicios con banda elástica o
con pesas también pueden servir para fortalecer el bíceps
y tríceps braquial.
Como los músculos escapulares son fundamentales
para el control neuromuscular del hombro, se inicia una
serie de ejercicios de fortalecimiento de estos grupos mus-
culares. Con ayuda de una banda elástica, se realiza «el
abrazo dinámico» (dynamic hug) para trabajar y fortale-
cer el músculo serrato anterior (Fig. 8) [57] , mientras que
el de «remo de pie» (standing row) se realiza para fortale-
cer los músculos trapecio y romboides (Fig. 9). El paciente
también puede hacer ejercicios específicos para trabajar
el trapecio medio/romboides y para el trapecio inferior
en posición de decúbito prono, si le resulta confortable,
con ayuda de pesas. Para el trapecio superior, se pueden
hacer ejercicios de elevación de la cintura escapular, con
el paciente de pie y si es necesario también con pesas.
Por último, para seguir fortaleciendo el serrato anterior,
es posible iniciar series de push-ups (o «lagartijas») con
protracción de la cintura escapular al final del empuje.
El paciente empieza los push-ups de pie, contra la pared
y con el cuerpo ligeramente inclinado; después se va
aumentando la inclinación del cuerpo, para terminar (si es
necesario, y según la edad y las demandas funcionales del
paciente) con los clásicos push-ups en el suelo, pero siem-
pre con una protracción al final del empuje, que permite
aumentar el trabajo del serrato anterior [57] . Para casi todos
los pacientes, la etapa 2 es la última etapa de su rehabi-
litación. Los pacientes que desean volver a un trabajo de
exigencias físicas elevadas o a determinadas actividades
deportivas pueden continuar con la etapa 3.
Figura 7. Ejercicios de for-
talecimiento isotónico en el
plano escapular.
A B
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Etapa 3
Cuando el paciente ya no siente ningún tipo de dolor
durante sus actividades cotidianas y puede realizar los
ejercicios de fortalecimiento de la etapa 2 sin dolor y
con un buen control neuromuscular, ya está capacitado
para iniciar ejercicios que le prepararán para la vuelta al
deporte o a su trabajo. La etapa 3 comienza entre las sema-
nas 16-20, después de la cirugía (siempre de acuerdo con
el cirujano y con el equipo médico). Para entonces, el
período de remodelado debería haber finalizado y el ten-
dón debería poder soportar tensiones más importantes.
Esta etapa es fundamental antes de volver a emprender
actividades funcionales más intensas. Para los trabaja-
dores, puede estar justificado proponer una evaluación
del puesto de trabajo y de las tareas efectuadas durante
éste.
Durante la etapa 3, es importante analizar con el
paciente las características de los movimientos efectua-
dos durante la actividad deportiva (por ejemplo, lanzar,
golpear, placar, protección en las caídas, volteretas) y pro-
fesional (carga de peso, tareas mantenidas en posición
de elevación, por ejemplo) que desea retomar y que ten-
drá que realizar. Estos movimientos deben corregirse si el
control neuromuscular no es óptimo en el momento de
ejecutarlos, para evitar que el dolor recidive. Estos movi-
mientos deportivos y profesionales se empiezan a hacer
solos y se analizan detenidamente, es decir: se practica,
por ejemplo, el movimiento de lanzar una pelota sin
pelota, primero a una velocidad lenta que luego se va
aumentando, a la vez que se corrigen las posturas y movi-
mientos de compensación. Después, se trata de seguir esta
misma progresión pero lanzando realmente una pelota.
Para volver a un nivel más exigente o estresante, o para
volver a la competición, puede participar en el entrena-
miento otro jugador y después todos los jugadores del
equipo en el centro deportivo. Cuando ya se pueden rea-
lizar todos los movimientos deportivos sin temor ni dolor
y con un buen control neuromuscular, el paciente que
desee volver a competir puede hacerlo (con el permiso
del equipo médico). Para los atletas de alto nivel, también
se pueden proponer ejercicios pliométricos. Los trabaja-
dores, por su parte, pueden volver paulatinamente a su
actividad, aumentando de forma gradual las exigencias
físicas. Esta progresión en la vuelta al deporte y al tra-
bajo permite la cuantificación gradual del estrés mecánico
ejercido sobre las estructuras articulares.
Los pacientes pueden sentir dolor al cambiar de fase,
cuando empiezan a realizar ejercicios más estresantes.
En realidad, cualquier actividad que aumente las ten-
siones sobre el tendón reparado (movimientos activos,
retirada de la férula, aumento de las actividades, ejer-
cicios de fortalecimiento) puede provocar un aumento
transitorio del dolor [35] . Por ello, es importante infor-
mar al paciente sobre la manera de reducir el estrés (por
ejemplo, sujetando el brazo, modificando sus actividades,
disminuyendo la intensidad de los ejercicios o tomando
analgésicos). También es muy importante que el terapeuta
sepa identificar los signos y síntomas que reflejen una
Figura 8. Abrazo dinámico (dynamic
hug) (A, B).
7
E – 26-210-A-10  Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro
A B
Figura 9. Remo de pie (standing row) (A-D).
mala tolerabilidad del programa por parte del paciente y
que frene la progresión de los ejercicios si la condición del
paciente lo requiere.
 Conclusión
Este artículo ha permitido realizar una aproximación a
la problemática relativa a la ruptura del manguito de los
rotadores del hombro, a la cirugía de su reparación y a los
datos empíricos sobre los factores pronósticos y las dife-
rentes opciones terapéuticas después de la cirugía. De este
modo, se ha establecido un protocolo de rehabilitación
basado en datos empíricos directos e indirectos que pue-
den guiar una rehabilitación óptima en estos pacientes.
Como los datos empíricos disponibles resultan insuficien-
tes para justificar todas las etapas de la rehabilitación,
también se han tenido en cuenta la experiencia clínica
y la opinión de los expertos a la hora de establecer este
protocolo, seguro y eficaz para optimizar la condición del
paciente.
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E – 26-210-A-10  Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro

Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et en intégration sociale (CIRRIS), 525, boulevard Wilfrid-Hamel, Québec (Québec)
G1M 2S8, Canada.
F. Desmeules, Professeur agrégé, Chercheur.
École de réadaptation, Faculté de médecine, Université de Montréal, C.P. 6128, succursale Centre-ville, Montréal (Québec) H3C 3J7,
Canada.
Unité de recherche clinique en orthopédie, Centre de recherche de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont (CRHMR), 5415, boulevard de
l’Assomption, Montréal (Québec) H1T 2M4, Canada.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Roy JS, Desmeules F. Rehabilitación después de una reparación
quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2017;38(2):1-10 [Artículo E – 26-210-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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