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CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS Surg Clin N Am 85 (2005) 875 – 894
Entre las vísceras, el estómago es una de las primeras descrita por sacerdotes, médicos
y anatómicos, y estudiada funcionalmente por alquimistas, químicos y fisiólogos [1-3].
Los antiguos egipcios conocían la anatomía macroscópica y la patología del estómago;
en el momento del entierro, el órgano era conservado por separado en uno de los cuatro
llamados «vasos canopos» (protegido por el hijo de Horus con cabeza de chacal, Tua-
mutef). Hipócrates llamó a la digestión «pepsis», la relacionó con el cocinado y sugirió
que el calor del estómago era responsable del catabolismo de los alimentos [1].
El conocimiento con fundamento científico de la estructura y la función del estóma-
go puede seguirse hasta 1547, cuando Andreas Vesalio, en su De humani corporis fabri-
ca, proporcionó descripciones anatómicamente correctas del estómago y de los intesti-
nos humanos. En 1648, las observaciones sobre la digestión animal condujeron a J.B.
van Helmont, a postular que distintos tipos de ácidos podían desempeñar un papel en la
digestión, y los llamó fermentos [2]. En la década de1780, Lazzaro Spallanzani publicó
su Dissertazione de fisica animale e vegetale. Esa obra y sus observaciones subsiguien-
tes fueron frutos de un enorme interés por la distinción empírica entre fermentación (un
proceso químico de disolución), digestión (el proceso químico de disolución producido
por órganos vitales) y trituración (el proceso mecánico de la desintegración de los ali-
mentos). Los sujetos experimentales de Spallanzani, entre los que se incluía él mismo,
deglutieron receptáculos cerrados (bolsas de lino o tubos metálicos perforados). Obser-
vó que, con el transcurso del tiempo, el contenido de los receptáculos desaparecía, y pos-
tuló la participación del ácido [3,4]. En 1823, Prout, Tiedemann y Gmelin, cada uno por
su lado, identificaron el ácido del estómago como ácido clorhídrico [4]. El interés y el
reconocimiento internacionales siguieron a la publicación en 1833, por el cirujano militar
norteamericano William Beaumont, de sus Experiments and observations on the Gastric
Juice and the Physiology of Digestion. Aprovechando la oportunidad de estudiar la
digestión humana a través de una fístula gastrocutánea en un trampero joven, Alexis St.
Martin, confirmó convincentemente la hipótesis de que la digestión requiere la secreción
Detalles anatómicos
Desde el punto de vista topográfico, el estómago tiene cinco regiones (fig. 1): 1) cardias
y unión gastroesofágica (GE); 2) fundus; 3) cuerpo; 4) antro, y 5) píloro. El fundus y el
cuerpo albergan glándulas secretoras de ácido, mientras que el antro aloja epitelio super-
ficial secretor de sustancias alcalinas, y células G (secretoras de gastrina) endocrinas.
Vista a través de una incisión de laparotomía o de un laparoscopio (fig. 2), la unión GE
se reconoce en el ángulo agudo entre la cúpula redondeada del fundus y el tubo esofági-
co recto. El píloro no tiene detalles visibles con facilidad, pero se puede palpar como un
anillo de músculo que separa el estómago y el duodeno. Cuando el estómago se observa
desde el exterior, la unión entre el cuerpo secretor de ácido y el antro no secretor se iden-
tifica en la curvatura menor por la incisura angularis.
En la endoscopia, la unión GE se distingue con facilidad por la transición entre el
epitelio estratificado plano del esófago y el epitelio glandular rosado húmedo del estó-
mago superior (fig. 3A, B). La unión entre el cuerpo secretor de ácido y el antro no
secretor también se distingue con facilidad por el patrón de pliegues: los del antro son
lineales y paralelos al eje largo del órgano, mientras que los del cuerpo tienen forma
redondeada y orientación oblicua (fig. 3C). El píloro también se visualiza con facilidad,
dibujado por el anillo subyacente de la capa muscular (fig. 3D).
Cardias
Fundus
Píloro Incisura
Cuerpo
Antro
Diafragma
Hígado
Vago anterior
Pilar derecho
Esófago
Vago posterior
Pilar derecho
Ramas hasta
el plexo celíaco
N. de Grassi («criminal»)
Fig. 2. Vista laparoscópica del estómago. (A) Vista anterior. (B) Unión GE, pilar izquierdo y vago anterior. (C) Vago
posterior.
En el anciano, la mucosa no secretora de ácido del antro puede migrar hacia arriba,
y sustituir a la mucosa secretora de ácido, en asociación con una disminución de hasta el
30% de la capacidad funcional para segregar ácido [8-10]. Es probable que la pérdida de
mucosa oxíntica se deba a la presencia de gastritis crónica [8,10], aumento del área de la
mucosa secretora de gastrina y aumento también de la región de resistencia disminuida,
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Unión GE Fundus
Antro
Cuerpo Píloro
Fig. 3. Vista endoscópica del estómago. (A) Unión GE. (B) Fundus visto mediante retroflexión del endoscopio.
(C) Unión del cuerpo y el antro, en la que se aprecia la transición desde los pliegues con orientación oblicua, hasta
una mucosa relativamente plana. (D) Píloro.
donde tienden a formarse las úlceras (a 2-3 cm de la unión cuerpo/antro) [11]. Estas con-
sideraciones son importantes para elegir los límites de la resección gástrica distal en caso
de enfermedad ulcerosa péptica.
Relaciones anatómicas
En la unión GE, las relaciones anatómicas incluyen el diafragma y sus pilares (figs.
4 y 5). En posición lateral, la muesca cardíaca señala una almohadilla grasa cardíaca,
que debe ser liberada para exponer el pilar izquierdo. En el fundus y en la porción pro-
ximal del cuerpo, orientado verticalmente, el bazo ocupa una posición lateral, mientras
que el segmento lateral del lóbulo izquierdo del hígado es medial y anterior (v. figs. 4
y 5). En posición posterior y medial se encuentra la aorta abdominal, después de pasar
desde el tórax a través del diafragma. Y lo que tiene importancia, si hay que movilizar el
lóbulo izquierdo del hígado para exponer la unión GE o la curvatura menor proximal, se
incide el ligamento triangular del lóbulo hepático izquierdo, pero no tan hacia la izquier-
da como para lesionar la rama de la vena frénica inferior izquierda, que pasa por encima
del hiato esofágico hacia la vena cava inferior, en posición anterior y a la derecha.
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Duodeno Cuerpo
Unión GE
Hígado
Celíaco
Aorta
Fundus
Bazo
Antro
Colon
VB Colon
Celíaco
Páncreas
Riñón À. renal
Fig. 4. TC del estómago. Cortes transversales. (A) Relaciones del cardias y el fundus. (B) Relaciones en la porción
proximal del cuerpo. (C) Relaciones en la porción distal del cuerpo, en el eje celíaco y la arteria esplénica. (D)
Relaciones del antro y el píloro. En este caso, el paciente tiene una perforación duodenal en el bulbo duodenal.
La incisura señala la unión de la porción distal del cuerpo y el antro (v. fig. 3), orien-
tada en dirección horizontal. A ese nivel, la aorta discurre directamente por detrás del
cuerpo del páncreas, que, a su vez, ocupa una posición directamente posterior al antro
gástrico. El colon transverso cuelga en el interior, y la flexura esplénica se sitúa en posi-
ción lateral y a la izquierda. El fundus de la vesícula biliar queda encima del píloro y del
bulbo duodenal, y el colédoco pasa por detrás del bulbo duodenal en su camino hacia la
cabeza del páncreas, para acabar desembocando en la pared medial del duodeno.
El epiplón mayor está suspendido desde la curvatura mayor del estómago, y tiene
conexiones, en gran parte avasculares, con el ángulo hepático, el segmento transverso y
el ángulo esplénico del colon. El epiplón menor cuelga entre la curvatura menor del estó-
mago y un plano aproximado al del ligamento falciforme. Una porción del epiplón
menor, la pars flaccida, está situada suelta cerca de la curvatura menor y constituye una
marca de referencia en las intervenciones para la obesidad patológica.
Irrigación arterial
El estómago cuenta con una vascularización rica, procedente de cinco orígenes mayores
(fig. 6): 1) arteria gástrica izquierda, una rama del tronco celíaco, que irriga la porción
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Fundus
Unión GE
Hígado
Hígado Páncreas
Pilares Antro
Aorta Colon
Intestino delgado
Fundus
Hígad
Píloro Flexura
esplénica
Colon
transverso
Fig. 5. Imágenes multiplanares de las relaciones del estómago. (A) Vista frontal de la unión GE y los pilares, el bazo
a la izquierda y la flexura esplénica a la derecha y hacia abajo. (B) Vista sagital del antro. (C) Vista frontal del estó-
mago y del colon transverso. (Cortesía de Peter Clark, MD, Departament of Radiology, Brigham and Women’s
Hospital, Boston, MA.)
Arteria
gastroduodenal
Arterias
AMS
pancreatico-
duodenales
A. hepática común
Arteria gastroduodenal
Fig. 6. Arteriografía mediante resonancia magnética (ARM) de la anatomía vascular gástrica. (Arriba) La proyección
de intensidad máxima (PIM) muestra todas las ramas del eje celíaco, con los órganos eliminados. (Abajo)
Proyecciones tridimensionales para resaltar los vasos alrededor del estómago, con atenuación de las ramas de la
arteria hepática y la arteria mesentérica superior. (Cortesía de Matthew Barish, MD, Departament of Radiology,
Brigham and Women’s Hospital.)
Inervación
Los nervios vagos descienden en posición lateral a lo largo del esófago; al llegar al dia-
fragma forman los troncos vagales anterior y posterior (fig. 7). En el diafragma, el va-
go anterior se compone variablemente de uno, dos y en ocasiones tres troncos, adheridos
a la capa muscular del esófago (fig. 8) [12]. En la unión GE, unas ramas pe-
queñas pasan a través de la hoja anterior del epiplón menor, hacia el hígado y la vesícu-
la biliar; en ese punto, el tronco vagal se convierte en el nervio anterior de Latarjet. A ese
nivel, el vago posterior suele ser, aunque no siempre, un solo tronco, que cursa a la
izquierda del esófago y describe un arco alejándose de la curvatura menor. En la unión
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Vago posterior
Vago anterior
N. criminal
Celíaco de Grassi
Hígado
Cuerpo
Hepático
Vesícula biliar
Antro
Pata de gallo
Fig. 7. Ilustración esquemática del vago y de sus ramas, conforme descienden a lo largo de la curvatura mayor del
estómago.
GE, las ramas pequeñas divergen hacia la derecha y hacia atrás, y muchas veces se
observa una rama más grande que forma un ángulo agudo hacia la izquierda, para cur-
varse alrededor del cardias (v. fig. 2C). En la cirugía para la úlcera, el hecho de no reco-
nocer esta última rama, el llamado nervio «criminal» de Grassi, se considera responsa-
ble de algunos casos de vagotomía incompleta, con recidiva subsiguiente de los
síntomas.
VAGO ANTERIOR
66% 28% 4% 2%
6 cm
4 cm
2 cm
VAGO POSTERIOR
66% 6% 26% 2%
6 cm
4 cm
2 cm
Fig. 8. Variaciones en la anatomía de las ramas anteriores y posteriores de los nervios vagos, en la región de la unión
GE y el diafragma. Se indica la incidencia (%) de cada variante anatómica. (Adaptado de Jackson RG. Anatomic
Record 1949;103:1, 6; con permiso.)
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Drenaje linfático
Las vías de drenaje linfático cursan en íntima proximidad con los vasos arteriales (fig. 9)
[13]. Un grupo de ganglios gástricos superiores o izquierdos (entre 10 y 20) está situado
a lo largo de la porción superior de la curvatura menor y la arteria gástrica izquierda. Un
grupo de ganglios suprapilóricos (3 a 6) está situado a lo largo de la curvatura menor y
la arteria gástrica derecha. El grupo de ganglios pancreaticoesplénicos (3 a 5) drena la
curvatura menor, a lo largo del fundus y la porción superior del cuerpo. Un grupo de
entre 6 a 12 ganglios está situado a lo largo de la arteria gastroepiploica derecha. Se iden-
tifica un grupo adicional de ganglios subpilóricos (6 a 8), en el píloro y en la unión de las
arterias gastroepiploica derecha y gastroduodenal. Las interconexiones son numerosas.
Para fines de estadificación del carcinoma gástrico, se han definido 16 estaciones gan-
glionares, de acuerdo con la Japanese Research Society for the study of Gastric Cancer
(JRSGC). Esas estaciones se describen en la tabla 1 [13], junto con sus designaciones
como diseminación local (R1), regional (R2) o distal-regional (R3).
Fig. 9. Drenaje linfático regional del estómago, clasificado de acuerdo con la Japanese Research Society for the
Study of Gastric Cancer (JRSGC). (De Jpn J Surg 1981;11:127-39; con permiso.)
Mucosa gástrica
Desde el punto de vista funcional, la mucosa gástrica se divide en regiones secretoras y
no secretoras de ácido. La mucosa secretora de ácido y de pepsinógeno se encuentra en
el cuerpo y en el fundus. La unidad de la mucosa secretora de ácido es la glándula gás-
trica, ilustrada de forma esquemática en la figura 10. En la base de la glándula se alojan
las células principales, secretoras de pepsinógeno. La porción media de la glándula gás-
trica está poblada en gran parte por células parietales, secretoras de HCl. Hacia la luz, en
el cuello, todavía existen células parietales, pero dan paso a las células cervicales muco-
sas y, más allá, cerca de la abertura, la mucosa está poblada en gran parte por células epi-
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Tabla 1
Estaciones de diseminación ganglionar del cáncer gástrico, clasificadas de acuerdo con el sistema
de la Japanese Research Society of study of Gastric Cancer
teliales superficiales. Intercaladas entre las células parietales y las células inmaduras
más pequeñas, se encuentran células similares a las enterocromafines (SEC), que expre-
san histidina descarboxilasa, la enzima esencial para la producción de un agonista pa-
racrino: la histamina. Las características clave de la biología de la secreción de ácido ce-
lular [14,15] se ilustran en la figura 11, que incluye su base en el transporte de iones
Moco/HCO3-
Célula parietal
Célula SEC
Células principales
Fig. 10. Ilustración esquemática de la mucosa gástrica, espacial y funcionalmente dividida en dos regiones: glán-
dula gástrica secretora de ácido y epitelio superficial secretor de moco-álcali. Las células principales elaboran pep-
sinógeno, una importante enzima catabolizadora de proteínas, que se autoactiva en la luz cuando el pH llega a 3,5.
Las células parietales secretoras de ácido y las células SEC intercaladas (secretoras de histamina) están localiza-
das en el cuerpo de la glándula. En y por encima del cuello de la glándula (no mostrado), se encuentran las células
epiteliales con moco del cuello y la superficie.
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A B
Base iónica de la secreción de ácido Transducción de la señal de secreción de ácido
Omeprazol Gastrina
HCO3-
K+ H+ IP3/Ca2+
K+ H+
CI-
ACh
CI- K+
HCO3-
cAMP
Na+
K+
2CI- Histamina
Fig. 11. (A) La base iónica de la secreción de HCl incluye la adenosina trifosfatasa (ATPasa) H+/K+, localizada en la
membrana apical de la célula parietal, que es sensible a la inhibición por benzimidazoles sustituidos, como el ome-
prazol. El movimiento de iones Cl– acompaña la secreción luminal de H+ para mantener la electroneutralidad. Dentro
de la célula parietal, la estimulación de la secreción ácida conduce a pérdida de Cl– intracelular y acumulación de
iones HCO3–. Para afrontar esos desequilibrios existen tres mecanismos paralelos en la membrana basolateral:
1) un intercambiador Cl–/HCO3– constitutivamente activo (identificado como isoforma AE2 del intercambiador de anio-
nes); 2) un mecanismo de captación de Cl– independiente del HCO3–, el cotransportador Na+-K+-2Cl– (identificado
como isoforma NKCCl), y (3) un mecanismo de expulsión de HCO3– independiente del Cl–, posiblemente depen-
diente del Na+ y/o del K+. (B) Vías de transducción de señales relacionadas con la secreción de ácido, incluida la
activación colinérgica de la liberación de trifosfato de inositol (IP3), que, a su vez, induce liberación de Ca2+ desde
las reservas intracelulares en el retículo endoplásmico. Las dianas del Ca2+ intracelular incluyen la calmodulina, un
cofactor clave en la fusión de las membranas de las tubovesículas con la membrana apical. Además, la liberación
de Ca2+ amplía la respiración mitocondrial y la producción de ATP. La histamina liberada por células SEC interac-
ciona con el receptor H2 para activar la adenilciclasa, que aumenta los niveles de 3’,5’ monofosfato de adenosina
(AMP) cíclico. Las interacciones del 3’,5’ monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) y la proteína cinasa A, condu-
cen a una secuencia de acontecimientos, que llevan a la fusión de la membrana y a la activación de la secreción
de ácido. Ambas vías son necesarias para la expresión completa de la capacidad de secreción de ácido.
Dianas médicas
Dianas quirúrgicas
H+
Células SEC de las Histamina-H2 K+
glándulas gástricas
ACh (M3)
Nervio vago
Vagotomía (VT, VS, VAS)
Fig. 12. Las estrategias farmacológicas para controlar la secreción de ácido incluyen actuación sobre los recepto-
res individuales que modulan la secreción de ácido o influyen en la secreción de la hormona paracrina histamina por
la célula SEC. Las intervenciones quirúrgicas eliminan los órganos (antro, cuerpo del estómago) o interrumpen las
vías neurológicas estimuladoras (nervios vagos abdominales). Los métodos médicos y quirúrgicos se basan en
efectos primarios y en la interrupción secundaria de otras vías de estimulación.
Resistencia H+ H+
al paso de H+
Moco/HCO3-
(1)
Motilidad gástrica
El estómago tiene tres capas de músculo: una capa circular interna, una capa longitudi-
nal media y una capa oblicua externa incompleta. Las funciones motoras del estómago
son distintas en cada región. El fundus se relaja cuando entran líquidos y sólidos en el
esófago, una respuesta conocida como relajación receptiva, y se relaja todavía más cuan-
do el alimento llega realmente al fundus, un proceso conocido como relajación adapta-
tiva [22,23]. Esta respuesta permite que el líquido se estanque en la bolsa del fundus,
mientras que los componentes sólidos de la comida continúan con la corriente principal
hacia el píloro.
Sobre la curvatura mayor, en la muscular de la porción superior del cuerpo, radica el
marcapaso eléctrico primario del estómago. Superpuestos sobre el ritmo eléctrico bási-
co del marcapasos, el cuerpo y el antro participan en la propulsión coordinada del con-
tenido luminal hacia el píloro. El píloro mismo actúa como un cedazo, y permanece
abierto en anticipación a la onda de peristaltismo. Conforme avanza la onda, las par-
tículas pequeñas pasan a través del esfínter pilórico; cuando llega la onda, el píloro se
cierra y actúa así como una barricada. El quimo, impulsado a velocidad progresiva con-
tra el esfínter pilórico, es descompuesto así por digestión enzimática combinada con
rotura mecánica.
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Saciedad
El papel del estómago en la regulación de la ingesta de comida, se ha convertido en un
tema cada vez más importante, sobre todo al aumentar el número de candidatos a ciru-
gía bariátrica. A este respecto, la hormona grelina descrita recientemente, ha asumido
una importancia central. La grelina es una hormona estimulante del apetito, liberada por
la mucosa gástrica hacia la circulación portal cuando el estómago está vacío, para pasar
a la circulación central y estimular los centros del apetito en el hipotálamo; los niveles
circulantes de grelina se reducen precipitadamente tan pronto como el estómago
comienza a llenarse. En los procedimientos quirúrgicos bariátricos que crean bolsas
pequeñas, que se distienden con rapidez, están suprimidos los picos de grelina basales y
previos a la comida, lo que sugiere que la amortiguación de las respuestas de grelina
puede contribuir a la supresión del apetito después de la cirugía bariátrica. La grelina no
es, en modo alguno, la señal dominante para el control de la saciedad (fig. 14) [24], pero
sus efectos se deben considerar en el contexto de otras señales neurales y hormonales
que llegan a los centros de la saciedad en la hipófisis.
Neurona
Melanocortina
Núcleo
arqueado
Grelina
PYY
Insulina
Leptina
Páncreas
Grasa
Fig. 14. Circuitos neurohumorales que regulan la saciedad. Las neuronas efectoras (arriba) regulan la comida y el
consumo de energía. En el nivel siguiente, dos conjuntos de neuronas en el núcleo arqueado excitan (neuropépti-
do Y [NPY]/proteína relacionada con el agutí [agouti related protein, AgRP]) o inhiben (melanocortina) las neuronas
efectoras. En el nivel periférico, ciertas hormonas como la insulina y la leptina estimulan las neuronas secretoras de
melanocortina e inhiben las neuronas NPY/AgRP, con lo que atenúan el deseo de comer. El péptido YY (PYY),
segregado en el colon en respuesta a la comida, tiene efecto inhibidor de la comida, mientras que la grelina, que
actúa sobre las neuronas NPY/AgRP, provoca conducta de comida. (Adaptado de Schwartz MW, Morton GJ.
Obesity: Keeping hunger at bay. Nature 2002;418:596; con permiso.)
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Y lo que tiene importancia, durante ese período, la trituración del quimo conduce a
su pulverización y a la acumulación de fragmentos pequeños, que pasarán a través del
cedazo creado por el píloro, justo antes que la onda de peristaltismo. Al contraerse la luz,
el líquido secuestrado en el fundus comienza a incorporarse a la corriente principal, y
facilita una mezcla más concienzuda de los restos de quimo con las pepsinas.
Se producen trastornos fisiológicos en potencia importantes, de la mezcla y la moti-
lidad, como una respuesta a la vagotomía, que suele ir acompañada de pérdida de la fun-
ción de puerta del píloro. Esas consecuencias comprenden: 1) vaciamiento temprano de
los líquidos, por pérdida de las relajaciones receptiva y adaptativa, lo que conduce a
meteorismo y retortijones, incluso en ausencia de obstrucción pilórica [27,28]; 2) vacia-
miento rápido de quimo hiperosmótico o insuficientemente digerido en el intestino, por
pérdida de la función pilórica a causa de la derivación, lo que conduce a síndromes de
vaciamiento gástrico rápido (dumping), precoz y tardío [27,29], y 3) reflujo de bilis y
proliferación de bacterias en la luz gástrica, normalmente limpia (< 100 ufc/ml), causa-
da por la pérdida de acidez gástrica, lo que conduce a trastornos en la proliferación y el
desarrollo de la mucosa, y quizás a su transformación maligna [30,31]. Esas alteracio-
nes predecibles deben ser monitorizadas y tenidas en cuenta, al evaluar la eficacia y los
riesgos de los procedimientos bariátricos emergentes.
Bibliografía
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