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I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre : ___________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Fecha de aplicación : ___________________________________________________
Dirección : ___________________________________________________
Motivo de Consulta : ___________________________________________________
Antecedentes anamnésicos relevantes: _____________________________________
_____________________________________________________________________
II. ANTECEDENTES DE EMBARAZO
Complicaciones : ____________________________________________
Cantidad de embarazos : ____________________________________________
Consumo de medicamento: ____________________________________________
III. ANTECEDENTES DE PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO
Semanas de
gestación : _______________________ Prematuro : ___________
Tipo de parto : _______________________
Complicaciones : _______________________
_______________________
Apgar : _______________________
IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Enfermedades, operaciones u hospitalizaciones : ______________________
___________________________________________________________________
Tratamiento con especialistas : ______________________
___________________________________________________________________
Antecedentes de T.E.L, T.E.A, D.I o T.A en la familia : _____________________
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Tratamiento Fonaudiológico previo : _____________________
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V. DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE
Control cefálico: _________________ Sedestación: ______________________
Marcha : ________________ Balbuceo : ______________________
Primera palabra: ____________________________________________________
Primera frases : ____________________________________________________
¿quienes le entienden?: ______________________________________________
Malos hábitos orales : ______________________________________________
VI. DESARROLLO SOCIAL
Relación con otros niños: _________________________________________________
Relación con la madre : _________________________________________________
Relación con el padre : _________________________________________________
Tipo y uso de juguetes : _________________________________________________
Actividades de interés : _________________________________________________
VII. GRUPO FAMILIAR
Fecha: __/__/__
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Apoderado Fonoaudióloga