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Tipo ID C.C. No. Identificación Razón Social o del Propietario de Establecimiento No. Matrícula o Registro Mercantil del Establecimiento Código CIIU RUT
NIT. C.E. DV
Departamento del Establecimiento Ciudad/Municipio del Establecimiento Dirección Física del Establecimiento
Responsabilidad Tributaria (Ver campo 53 del RUT) MCC VISA Y AMEX MCC MASTER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Teléfono de Correspondencia Tipo de Venta Presencial Medio de Venta Datáfono Internet Minidatafono – Mpos
No Presencial Corresponsal Bancario Multicomercio
Código Único Visa Distribución Tipo de Abono ¿Contribuyente ¿Contribuyente Entidad Estatal
Si No Neto Bruto de ICA? Si No de Renta? Si No Si No
ES MODELO AGREGADOR Si No Código Agregador Mastercard
IV. INFORMACIÓN DE SOCIOS (Ingresar los socios con participación superior al 5%)
Nombres y Apellidos Tipo ID No. Identificación
1. C.C. C.E. NIT
2. C.C. C.E. NIT
3. C.C. C.E. NIT
4. C.C. C.E. NIT
V. INFORMACIÓN CUENTAS DE DEPÓSITOS PARA EL ABONO DE LAS VENTAS
Código Entidad Financiera Nombre de la Entidad Financiera
Nombre Titular Cuenta Abono Tipo ID C.C. ID Titular Cuenta Tipo de Cuenta
NIT. C.E. Ahorros Corriente
No. Cuenta Abono Se abonarán recaudos de ¿Cuál? Fiducia CE Ingrese código único agregador
Si No Modelo Agregador
ventas a un ID diferente
Solicito a Bancolombia proceda a habilitar la cuenta que a se indica en el Numeral V de este documento, para que en ella se abonen o depositen
los valores derivados de ventas con tarjetas crédito y/o débito o cualquier otro medio de pago autorizado por Bancolombia para tal fin, en virtud
de los términos y condiciones acordadas con Bancolombia en el REGLAMENTO DE AFILIACIÓN DE COMERCIOS.
VI. AUTORIZACIÓN DE ABONOS Y NOTIFICACIONES POR EVENTOS DEL NEGOCIO ADQUIRIENTE
EL COMERCIO autoriza a EL BANCO para abonar en su cuenta el valor de la(s) transacción(es), previo descuento de contracargos, reversiones,
ajustes y sanciones a los que haya lugar. Igualmente autorizo a EL BANCO para que me envíe la información y notificaciones respecto de los
procesos de abono, reversiones, contragargos, ajustes, sanciones campañas u ofertas al correo electrónico que describo a continuación o a
Través del envío de mensajes a mi terminal móvil de telecomunicaciones y/o redes sociales a las cuales este inscrito.
Indique los destinatarios que están autorizados
Nombres y Apellidos No. Celular Correo Electrónico
1.
2.
VII. ENVÍO DE INFORMACIÓN PARA LA CONCILIACIÓN
Autorizo el envío de la información por concepto de ventas con Tarjetas débito y crédito a los destinatarios indicados en el recuadro; así mismo es
responsabilidad del comercio dar a conocer al banco los cambios que se originen en los correos o el cambio de las personas que estén encargadas
de recibir la información. Toda la información será enviada en un archivo pre definido por Bancolombia de forma consolidada y de forma detallada.
Indique la periodicidad en la cual requiere recibir la información Diaria Semanal Quincenal Mensual
Observación: Tipo de ID: NIT C.C. Cédula Ciudadanía C.E. Cédula Extranjería VI/2017 F−1489
Indique los destinatarios a los cuales desea sean dirigidos los informes de las ventas realizadas
Nombres y Apellidos No. Teléfono Correo Electrónico
1.
2.
3.
VIII. ACEPTACIÓN DE CONDICIONES CONTRACTUALES
Declaro a través de la firma de este formato que conozco y acepto el REGLAMENTO DE AFILIACIÓN DE COMERCIOS BANCOLOMBIA para la
aceptación de instrumentos de pago, el REGLAMENTO OPERATIVO DE COMERCIOS BANCOLOMBIA y el CONTRATO DE AFILIACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS AMERICAN EXPRESS PARA VENTAS PRESENCIALES Y NO PRESENCIALES, los cuales se encuentran publicado en la página web
www.grupobancolombia.com.co en la siguiente ruta (Para Empresas – Productos y Servicios – Cash Management - Recaudos - Venta con Tarjetas).
Cualquier inquietud acerca del mismo, podrá ser consultada con el asesor comercial o a través de la línea de atención a comercios 018000129999”.
IX. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO
Razón Social o Nombre del Propietario del Establecimiento
Para diligenciar por funcionario del Banco Pagador o designado por este
Yo ___________________________________________________________________________________, (Asesor de Afiliación) identificado con
CC_________________________ de ___________________, certifico que el establecimiento que se pretende vincular para realizar ventas con los medios
de pago Visa, Mastercard y Amex, fue visitado ; Hora de la visita (____:____) y se pudo constatar que la(s) actividad(es) que realiza en sus instalaciones,
cumple(n) con los requisitos, parámetros, adecuaciones, entre otros; para el desarrollo de su actividad y para el perfeccionamiento de ventas con tarjetas,
de acuerdo con la normatividad vigente que rige aquellas materias. Así mismo, certifico conocer la actividad de este establecimiento, y lo autorizo para
consignar el producto de sus ventas con tarjetas VISA, MASTERCARD y AMEX en la cuenta registrada en el presente formulario, y certifico que conozco
el origen de los recursos que allí serán depositados; he verificado que el Nit. o cédula del titular de la cuenta corresponde al del establecimiento.
Código Asesor Nombre Asesor C.C. Asesor Firma Asesor