FORMATO FORMATO DE ACTA DE VISITA DE INSPECCION

3200 DE DEFENSA CIVIL

DATOS ADMINISTRATIVOS DEL OBJETO DE LA VISITA

NOMBRE COMERCIAL: GIRO O ACTIVIDADES QUE SE VERIFICAN:

INVESTIGACION EDUCATIVA, CENTRO DE SALUD, HOSPITAL,

RAZON SOCIAL: ESTUDIO, COLISEO, RESTAURANTE, HOTEL, DISCOTECA, CENTRO
COMERCIAL, BAR, SALA DE JUEGOS DE CASINO Y MAQ. TRAG.
MONEDA, OFICINA, ADMINISTRATIVA, INDUSTRIA, TALLER ÁREA ESTIMADA EN M2
MECÁNICA, ENTRE OTROS PROCESOS.

NOMBRE DEL PROPIETARIO Y/O ADMINISTRADOR: DOC. DE IDENTIDAD Nº

DIRECCION DEL RECINTO O INSTALACION: TELEFONO

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DEL RECINTO O INSTALACION Se muestra No se muestra

(LLENAR SOLO SI SE MUESTRA LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO)

Nº DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO FECHA DE EMISION: ……./……/…… AFORO AUTORIZADO:

GIRO/ACTIVIDAD AUTORIZADO SEGÚN LICENCIA AREA EN M2 SEGÚN LICENCIA:

DATOS DEL OBJETO DE LA VISITA SI CUENTA CON INSPECCION TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL
EL CERTIFICADO DE SEGURIDAD DE DEFENSA CIVIL DEL RECINTO O INSTALACION
(LLENAR SOLO SI SE MUESTRA EL CERTIFICADO EN DEFENSA CIVIL)

TIPO DE INSPECCION TECNICA EN DEFENSA CIVIL EJECUTADA BASICA DE DETALLE MULTIDISCIPLINARIA

Nº DE CERTIFICADO

ORGANO QUE EJECUTÓ LA INSPECCION TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL:

EN CASO QUE EL OBJETO DE LA VISITA NO CUENTE CON INSPECCION TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL

TIPO DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL QUE DEBERÁ SOLICITA BASICA DE DETALLE MULTIDISCIPLINARIA

LUGAR DONDE DEBERÁ SOLICITAR LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL:

MOTIVO DE LA VISITA DE INSPECCION DE DEFENSA CIVIL

ACCIONES DE PREVENCIÓN INOPINADAS CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION FISCALIZACION

LA PRESENTA ACTA DEBERA SER REMITIDA POR EL ÓRGANO EJECUTANTE DE LA VISITA DE INSPECCION AL ALCALDE DE LA JURISDICCION
DONDE SE ENCUENTRA EL RECINTO O INSTALACION, EN SU CONDICION DE PRESIDENTE DEL COMITÉ DE DEFENSA CIVIL, PARA QUE
ADOPTE LAS ACCIONES COERCITIVAS QUE EL CASO AMERITE, SEGUN LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 49 DE LA LEY ORGÁNICA DE
MUNICIPALIDADES LEY Nº 27972

EL CONTENIDO DE LA PRESENTE ACTA NO CONSTITUYE UN INFORME TÉCNICO EMITIDO COMO RESULTADO DE UNA INSPECCIÓN TÉCNICA
DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL (REGULADO SEGÚN D.S. Nº 013-2000-PCM)

LAS INDICACIONES PARA SUBSANAR LOS PUNTOS CRÍTICOS DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL SE EXPIDEN EN SALVAGUARDA DE LA VIDA
HUMANA, POR LO QUE DEBERÁN SER CUMPLIDAS CON CARÁCTER INMEDIATO Y OBLIGATORIO, BAJO RESPONSABILIDAD DEL
ADMINISTRADO (CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO)
 PUNTOS CRITICOS DE SEGURIDAD EN INDICACIONES DE CUMPLIMIENTO NIVEL DE
EN DEFENSA CIVIL OBLIGATORIO E INMEDIATO RIESGO
A=ALTO(GRAVE)
AL MARCAR LA FILA Nº 1 LA DILIGENCIA CONCLUIRA DE FORMA INMEDIATA M=MODERADO
SEVERO DETERIORO Y/O DEBILITAMIENTO EN LOS ELEMENTOS
1 ESTRUCTURALES DEL OBJETO DE LA VISITA EVACUAR E INHABILITAR EL OBJETIVO DE LA VISITA A B
PRESENCIA DE VIGAS PLACAS OTROS REPARAR O VIGAS PLACAS OTROS
2 FISURAS EN: COLUMNAS MUROS REFORZAR: COLUMNAS MUROS
…………………………….. ……………………………..
DETERIORO Y/O DEBILITAMENTO EN LOS ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE
3 ALGUNAS ÁREAS FOCALIZADAS RESTRINGIR EL ACCESO A LAS ÁREAS FOCALIZADAS AFECTADAS
CONDUCTORES ELÉCTRICOS CON CUBIERTA AISLANTE CON SIGNOS DE
4 DETRIORO POR RECALENTAMIENTO(CAMBIOS DE COLORACIÓN,
DEFORMOCIÓN) CORTE DEL SUMINISTRO DE ENERGÍA EN EL CIRCUITO AFECTADO
INSTALAR SISTEMA DE PUESTA A TIERRA O COMPLETAR LA INSTALACIÓN (NCE
5 SISTEMA DE PUESTA A TIERRA INEXISTENTE O PARCIALMENTE INSTALADO
TOMO V UTILIZACIÓN)
REEMPLAZAR EL GABINETE O TABLERO POR UNO METÁLICO, DE RESINA O
6 GABINETE O TABLERO ELÉCTRICO DE MATERIAL NO APROBADO (COMBUSTIBLE)
MATERIAL APROBADO (CNE TOMO Y UTILIZACIÓN)
TABLERO ELÉCTRICO SIN SEÑALIZACIÓN DDE ADVERTENCIA DEL RIESGO
SEÑALIZAR LOS TABLEROS IDENTIFICAR LOS CIRCUITOS
7
SIN IDENTIFICACIÓN DE CIRCUITOS (CNE TOMO V - UTILIZACIÓN/DGE/NTP396,010-1)

8 TABLERO ELÉCTRICO SIN PLACA DE FRENTE MUERTO (MANDIL) INSTALAR PLACA DE FRENTE MUERTO (MANDIL)(CNE TOMO V- UTILIZACIÓN)

GABINETE O TABLERO ELECTRICO CON ESPACIO DE RESERVA SIN PROTEGER LOS ESPACION DE RESERVA CON TAPAS DE MATERIAL
9 PROTECCCION INCOMBUSTIBLE (CNE TOMO V- UTILIZACION)
REMPLAZAR LOS INTERRUPTORES DE ALUMBRADO Y/O TOMACORREINTES
10 INTERRUPTORES DE ALUMBRADO Y/O TOMACORRIENTES DETERIORADOS
(CNE TOMO V- UTILIZACION)
REEMPLAZAR LOS INTERRUPTORES DE CORRIENTE ELECTRICA DE TIPO
11 INTERRUPTOR DE PROTECICON DE CORRIENTE ELECTRICA DEL TIPO CUCHILLA
CUCHILLA POR TENOMAGNETICOS (CSNE TOMO V- UTILIZACION 9)
CONDUCTORES ELECTRICOS DE TIPO TW Y/O THW EXPUESTOS (SIN PROTEGER LOS CONDUCTORES ELECTRICOS CON TUBO O CANALETA DE
12 PROTECCION) PVC ( CNE TOMO V- UTILIZACION)
ALUNOS TRAMOS DE CONDUCTORES ELECTRICOS TIPO TW Y/O THW PROTEGER LOS TRAMOS CON TUBO O CANALETA DE PVC (CNE TOMO V-
13 EXPUESTOS UTILIZACION)
CONDUCTORES ELECTRICOS DEL TIPO SPT-2 (MELLIZOS) EN INSTALACIONES REEMPLAZAR LOS CONDUCTORES POR LOS DEL TIPO TW O THW O TWT
14 FIJAS(PERMANETES) (VULCANIZADOS) (CNE TOMO V- UTILIZACION)

15 CAJA DE PASO DE CONDUCTORES ELECTRICOS SIN TAPA DE PROTECCION COLOCAR TAPA CIEGA EN LA TAPA DE PASO (CNE TOMO V- UTILIZACION)

16 TOMACORRIENTE SOBRECARGADO CON ADAPTADOR MULTIPLE ELIMINAR ADAPTADORES MULTIPLES (CNE TOMO V- UTILIZACION)

17 CONDUCTORES ELECTRICOS CON EMPALME MAL EJECUTADO O DETERIORADO REALIZAR CORRECTAMENTE LOS EMPALMES (CNE TOMO V- UTILIZACION)

18 NO CUENTA CON SEÑALIZACION DE SEGURIDAD COLOCAR SEÑALIZACION DE SEGURIDAD (NTP399.010-1)

SEÑALIZACION DE SEGURIDAD EN CANTIDAD INSUFICIENTE DETRIORADA Y/O
19 DE DIFICIL CISUALIZACION
COMPLETAR Y/O REEMPLAZAR SEÑALIZACION DE SEGURIDAD (NTP399.010-1)

INSTALARA EXTINTORES EN CANTIDAD, TIPO Y CAPACIDAD ADECUADA AL

20 NO CUENTA CON EXTINTORES
RIESGO (NTP399.010-1)
EXTINDORES: INADECUADOS EN CANTIDAD CAPACIDAD INSTALAR EXTINTORES INCREMENTAR INCREMENTAR
21 INSIFICIENTE ADECUADOS AL RIESGO LA CAPACIDAD LA CAPACIDAD NTP350.043-1
INSIFICIENTE
EXTINTORES SOBREPESURIZADOS Y/O SIN REGISTRO DE PRUEBA
22 HIDROSTATICA
EFECTUAR MANTENIMIENTO A LOS EXTINTORES (NTP350.043-1)

EXTINTORES SOBRE PRESURIZADOS Y/O CON FECHA DE MANTENIMIENTO

23 VENCIDAD Y/O ILEGIBLE
EFECTUAR MANTENIMIENTO A LOS EXTINTORES (NTP350.043-1)

REEMPLAZAR EXTINTORES POR LOS DEL TIPO Y CAPACIDAD ADECUADA AL

24 EXTINTORES DETERIORADOS (CORROIDOS, DEFORMADOS, ETC)
RIESGO (NTP350.043-1)
PUERTAS DE INGRESO SALIDA O EMERGENCIA OBSTRUIDAS (TOTAL O
25 PARCIALMENTE)
RETIRAR LOS OBSTACULOS (RNC-TITULO V)

VIA DE CIRCULACION Y EVACUACION OBSTRUIDA Y/O DE ANCHO INSUFUCIENTE RETIRAR LOS OBSTACULOS Y DAR CUMPLIMIENTO AL RNC-TITULO III Y TITULO
26 (PASILLOS Y ESCALERAS) V
VIAS DE EVACUACION (PASILLOS Y ESCALERAS) SIN ILUMINACION DE INSTALAR ILUMINACION DE EMERGANCIA EN TODA LA VIA DE EVACUACION
27 EMERGENCIA (CNE TOMO V - UTILIZACION)
EQUIPOS DE LUCES MAL INOPERATIVA EN CANTIDAD REUBICAR DAR MANTIMIENTO INSTALAR LA CANTIDAD NECESARIA
28 DE EMRGENCIA UBICADAS INSUFICIENTE A LOS EQUIPOS DE EQUIPOS DE LUCES DE EMERGENCIA

OTRAS OBSERVACIONES:

TIPO DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD DE DEFENSA CIVIL QUE

DEBERA SOLICITAR: (EN CASO QUE EL OBJETO DE LA VISITA NO CUENTE CON ITSDC O ESTA HAYA PERDIDO VIGENCIA) BASICA DE DETALLE MULTIDISCIPLINARIA

EVALUACION PRELIMINAR DEL RIESGO: ALTO (GRAVE) MODERADO NO APLICA RIESGO ALTO MODERADO

INSPECTOR TECNICO INSPECTOR TECNICO INSPECTOR TECNICO CARGO DE RECEPCION

NOMBRE NOMBRE NOMBRE OFICINA Y/O SELLO DEL CONDUCTOR
DNI/CIP/CAP DNI/CIP/CAP DNI/CIP/CAP ESPECIALISTA - FECHA Y HORA DE VISITA
DE INSPECCION

INVITADO / REPRESENTANTE DE: INVITADO / REPRESENTANTE DE: INVITADO / REPRESENTANTE DE:

NOMBRE NOMBRE NOMBRE
DNI/CIP/CAP DNI/CIP/CAP DNI/CIP/CAP