Curso “Ataque Cerebro Vascular Agudo”

Enfoque clínico – Operativo

MINSAL

Rol del médico de urgencia en

el ACV agudo

Dr. Patricio Sandoval Rubio, MHA (c)

Director Instituto de Neurociencias Clínicas
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile

@neuropuc
 ¿Cómo mejoro mi enfrentamiento a los
pacientes con ACV?

• Compromiso

• Conocimiento

• Convicción

• Creando cultura

• Corriendo ….
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 ¿Cómo mejoro mi enfrentamiento a los
pacientes con ACV?

• Compromiso

• Conocimiento

• Convicción

• Creando cultura

• Corriendo ….
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 Fisiología del Flujo
Sanguíneo Cerebral (FSC)
• Cerebro adulto :
– 1200 - 1400 g (2 - 4 % peso )
– 15 - 20 % del gasto cardíaco
– 20 % del consumo de O2
– 25 % de consumo de glucosa
– Alta CMRO2 : 1.3 - 1.8 umoL/g/min
– La glia es el 50% del volumen y
consume el 10% de energía total
– 50% de la energía total generada es
usada en mantener potenciales de
membrana (gradientes iónicos) de las
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neuronas (actividad de reposo)
Anaesthesia & intensive care medicine 2004; 5:325-331.
Infarto cerebral: Clasificación TOAST

Tipo Descripción
Enfermedad de Ateromatosis
grandes vasos carotídea, vertebral
o intracraneal
Cardioembólico ACxFA, akinesia
ventricular, trombo
VI, arco de la aorta
Enfermedad de Infarto lacunar
pequeño vaso Infarto de ramas
penetrantes
Otras causas Vasculitis,
trombofilias, etc
Indeterminado Critpogénico
Doble mecanismo

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Foco isquémico: zonas y FSC

Normal

Penumbra

Infarto
0-10 mL/100 gr/min

10-30 mL/100 gr/min

> 55 mL/100 gr/min

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 Foco isquémico: zonas y FSC

• Penumbra v/s infarto

Normal
Alteración estructural Infarto
Penumbra
Alteración metabólica Penumbra
(isquémica)
Infarto
0-10 mL/100 gr/min
Alteración eléctrica Penumbra
(oligohémica)
10-30 mL/100 gr/min
Normal
> 55 mL/100 gr/min

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 FSC v/s tiempo

• Penumbra v/s infarto Correr…..

Oligohemia

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Nature Reviews Neurology 2011;7: 400-409
 “Tiempo es cerebro”

2 millones de neuronas por minuto…..

Stroke. 2006;37:263-266 www.uc.cl

 Cascada isquémica

• Bomba Na+/K+
• Depolarización
• Entrada de Ca++
• Excitoxicidad
• Proteasas
• Fosfolipasas
• Inflamación
• Stress oxidativo
• Óxido nítrico
• Disfunción mitocondrial
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• Apoptosis
 Injuria isquémica
Inicio 3h 12 h

0,1 min 1 min 10 min 1,5 h 15 h 5 días 15 días

ATP

[Na+ , Ca2 + , Cl- ]

Glutamato

IEG
HSP
Inflamación
Proteasas
Remodelación www.uc.cl
Mismatch = tejido en riesgo
DWI PWI

Mismatch (+)

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 Enfrentamiento global del AVE

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Blanco, M. & Castillo, J. (2013) Major advances in the treatment of stroke Nat. Rev. Neurol.
 Enfrentamiento global del AVE

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Blanco, M. & Castillo, J. (2013) Major advances in the treatment of stroke Nat. Rev. Neurol.
 Tratamiento del infarto encefálico

EMERGENCIA NEUROLÓGICA

Bloqueo de Manejo general

cascada isquémica Neuroprotección
Neuroprotección no-farmacológica
farmacologica
Restauración de la Antitrombóticos
perfusión cerebral Aspirina
Trombólisis y Aspirina + clopidogrel
trombectomía

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 Infarto cerebral:
Estándar de manejo agudo
(Evidencia I-A)

Trombólisis intravenosa Trombectomía mecánica

Convicción….. www.uc.cl
Nature Reviews Neurology 2016, 12; 67–68
 Cadena de supervivencia
Extra
Intra

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Stroke 2013;38;1655-1711
 Cadena de supervivencia
Extra
Intra

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Stroke 2013;38;1655-1711
 Escala de evaluación prehospitalaria
de Stroke de Cincinnati

1 de 3, 72% www.uc.cl
de probabilidad
2 de 3 85% de probabilidad
Kothari et al. Ann Emerg Med 1999; 33: 373-378
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 Triage: Escala de ROSIER
• Recognition Of Stroke In The Emergency Room
• Hora de inicio de los síntomas ____:____
• Hora al momento de evaluar ____:____
• GCS: O__ M__ V__
• PA:__/__ mmHg HGT:___ mg/dL
Si No
Score > 0 : AVE muy probable
Pérdida de conciencia -1 0
Convulsiones -1 0
Déficit neurológico de inicio reciente Parámetro %
Sensibilidad 93%
Paresia facial asimétrica +1 0
Especificidad 83%
Paresia braquial asimétrica +1 0
VPN 90%
Paresia crural asimétrica +1 0
VPP 88%
Alteración del habla +1 0
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Déficit de campo visual +1 0
Lancet Neurol 2005; 4: 727-734
 Vía clínica intrahospitalaria:
Niveles de intervención
“Stroke pathway”
Servicio de urgencia

Evaluación Fase Rehabiltación Seguimiento

inicial terapéutica

• Diagnóstico • Específica • Seguimiento

• Estabilización • De soporte • Rehabilitación

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 Guía código ACV
para servicios de
Urgencia- MINSAL

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 ¿Terapia de
Reperfusión?

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 Tiempos máximos

Correr….. www.uc.cl
Guía código ACV para servicios de Urgencia- MINSAL
 Preparándose para un tiempo
puerta – aguja < 30 min

(Óptimamente en 15 min)
Vital parameters, sugar, INR 5 min (3 min)
History, Labs, call CT 3 min (2 min)
NIHSS 5 min (2 min)
CT (with rt-PA at hand)
To CT 5 min (2 min)
CT 5 min (4 min)
Reading 3 min (1 min)
ICH ?
Large and/or demarcated infarction ?

Measure / Estimate weight 1 min (0 min)

Prepare rt-PA, inject 3 min (1 min)
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 Diagnóstico: TAC cerebral

• Signos precoces
de infarto cerebral
– Signo de la ACM
hiperdensa
– Borramiento córtico-
subcortical
– Hipodensidad
lentículo-capsular
– Hipodensidad
insular

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 Resonancia magnética multimodal

DWI PWI

TOF
ADC FLAIR

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 Preguntas claves

• ¿Hora de inicio?

• ¿Viene mejorando el déficit?

• ¿Condición funcional y cognitiva previa?
• ¿Toma anticoagulantes?
• ¿Convulsionó al inicio?
• ¿Cirugías recientes?
• ¿Hemorragias cerebrales previas?
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 NIHSS Nº
1a
Item
Nivel de conciencia
Puntaje
0-3
1b Preguntas 0-2

Escala de cuantificación 1c Órdenes 0-2

de déficit focal 2 Mirada 0-2

3 Campo visual 0-3
NIHSS
4 Parálisis facial 0-3
1 Mínimo
5 izq Brazo izq 0-4
2-5 Leve
5 der Brazo der 0-4
6 - 15 Moderado
6 izq Pierna izq 0-4
16 - 20 Grave
6 der Pierna der 0-4
> 20 Muy grave
7 Ataxia 0-2
8 Hipoestesia 0-2
Tarda 2 min 9 Lenguaje 0-3
10 Disartria 0-2
< 10: muy probable infarto lacunar
> 17: muy probable oclusión ACM 11 Extinción www.uc.cl
0-2
 NIHSS

Fortalezas Debilidades
• Estandarizada • Subestima fosa posterior
• Objetiva • Subestima hemisferio der
• Rápida
(o sobrevalora el izq)
• Reproducible • Hay ítems más objetivos que otros
• Validada
• Universal • No discrimina entre déficits nuevos
y antiguos
• Ensayos clínicos
• Valor pronóstico • A mismo NIHSS, el enfermo puede
• Ayuda en toma de tener nuevos infartos
decisiones
NO REEMPLAZA AL
EXAMEN NEUROLÓGICO

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www.NIHSS.com • www.NIHSS.net • www.NIHSS.org • www.NIHStrokeScale.org • www.NIHStrokeScale.net
 Escala de Rankin (modificada)
• Discapacidad y resultado
Grado Descripción
0 Asintomático
1 Síntomas, pero sin discapacidad
2 Autovalente, pero dejo de hacer algo
3 Discapacidad leve: necesita ayuda puntual, camina solo
4 Discapacidad moderada: necesita ayuda casi para todo, pero
puede quedar solo 2 horas
5 Discapacidad grave: dependiente para todo las 24 h
6 Muerto

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Simuladores y camaleones de ACV

¡Llame al neurólogo! www.uc.cl

 Test diagnósticos para todos los pacientes
en que se sospecha un ataque cerebral

• TAC cerebral s/contraste • Recuento hematológico

• Glicemia/HGT • PQT
• ELP • TP
• Creatinina • TTPA
• ECG • Saturación de O2
• Enzimas cardíacas

* Requisitos para realizar trombólisis

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ASA/AHA guidelines
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Primun non nocere

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 Infarto cerebral:
Neuroprotección no farmacológica

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Guía código ACV para servicios de Urgencia - MINSAL
 Autorregulación hidráulica FSC
Reserva hemodinámica

FSC
ml/100 gr/min Hiperperfusión
Isquemia

bra
um
n
Pe

50 150 www.uc.clPAM /PPC

mmHg
 Primero no dañar

• No usar antitrombóticos a ciegas

• No baje la presión arterial salvo excepciones

• No alimente sin evaluar deglución

• No desestime una terapia de reperfusión sólo

por la duración de los síntomas

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 Get with the guidelines

• Objetivo: mejorar la calidad del cuidado y pronóstico del ataque

cerebral como también fuente científica de nueva información

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www.strokeassociation.org
 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

100%

80%
Patients Treated .

60%

40%

20%

0%

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IV rt-PA 2 Hour Early AntiThrom DVT Proph DC Antithrom Anticog for AF LDL100 Smoking All-or-None

Circulation 2009;119;107-115
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 24 h
NINDS (Trombólisis intravenosa)

Evidencia I
Recomendación A

3h
ECASS 3 (Trombólisis intravenosa)

DAWN / DEFUSE 3

HERMES

Stentriever Stentriever
(trombectomía Evidencia I
(trombectomía Recomendación A
mecánica) mecánica)
16 h: Evidencia I Evidencia I
24 h: Evidencia IIa
6h Recomendación A 4,5 h
Recomendación A
Requisitos para hacer trombólisis iv

NEURÓLOGO ENTRENADO LUGAR ADECUADO

NINDS TAC 24/7
NIHSS - mRankin Laboratorio 24 h
Signos precoces (ASPECTS) Monitorización
Manejo de complicaciones Enfermera capacitada

PROTOCOLO ESCRITO Banco de sangre*

Inclusión Neurocirujano de llamada*

Exclusión UTAC/UCI/UTI

Ejecución REGISTRO
“Stroke pathway” Base de datos
Complicaciones Seguimiento

*: Deseables, no indispensables. www.uc.cl

Brain Attack Coallition
Ordinario Nº 432 MINSAL

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NINDS
NINDS ECASS 3
 Evolución de la terapia endovascular

REVASCAT

ESCAPE

EXTEND-IA

SWIFT PRIME

2015

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Stroke. 2015;46:909-914
 Trombectomía mecánica:
Stent-retriever (Solitaire / Trevo)

Reperfunde primero y recanaliza después

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 OR para buen outcome (mRankin 0-2)

www.uc.cl
Lancet Neurol 2015; 14: 846–54 Nature Reviews Neurology 11, 619–621 (2015)
 2018

N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21

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N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718
 Tiempo vs outcome

NO TENEMOS MÁS TIEMPO PARA TRATAR AL PACIENTE,

TENEMOS TIEMPO PARA TRATAR A PACIENTES QUE LLEGAN MÁS TARDE
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JAMA. 2016;316(12):1279-1288
 Estrategias para mejorar
la cadena de supervivencia
arrival quick transport trans- hand- regi- nursing medical blood CT-
check preparation port over stration admission history body-check
neuro exam tests CT-applic.trans-port exam Lab results

Pre-hospitalario Hospitalario

Optimización de la
Campañas de alerta pública infraestructura

Mejoría en el reconocimiento
prehospitalario del AVE Optimización de los procesos

Transferencia inmediata a un
centro de stroke Trabajo en redes

Monitoreo del proceso

• Audebert. Presentation at the ESC in Hamburg, 2011.

29/10: Día mundial del AVE

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 Conclusiones generales
• El infarto encefálico es una emergencia neurológica

• Sospechar ante déficit neurológico súbito y focal

• TRIAGE expedito a la llegada en el servicio de urgencia

• La primera pregunta: ¿es beneficiable por alguna terapia de

reperfusión? (y no la última)
• PRIMUN NON NOCERE: no bajar la presión, no alimentar,
no usar aspirina a ciegas

• Use escalas de evaluación estandarizadas

• Siga las guías clínicas
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• ¡Conocimiento, compromiso, convicción y comunicación!
DIPLOMADO EN

Neurología
Hospitalaria
Es un diplomado que ofrece actualización
en el manejo del paciente neurológico de
alta complejidad en el contexto hospitalario
y de urgencia, ya sea como tratantes o
interconsultores.

MODALIDAD:
Presencial
FECHAS:
05 de Julio al 07 de Diciembre de 2019
JEFE PROGRAMA:
Dr. Patricio Sandoval Rubio
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Jefe de Instituto de Neurociencias Clínicas - Red
UC-CHRISTUS

DIRIGIDO A:
Médicos neurólogos, médicos
Equipo de Neurología Hospitalaria UC

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