FORMATO Nº 1

MODELO DE DECLARACION JURADA CON DATOS DEL POSTOR

Lugar, de del 2013

Señores
Petróleos del Perú - PETROPERU S.A.
Talara. -

Ref.: CONTRATACIÓN DIRECTA N° DIR- -2013-OTL/PETROPERU

“SERVICIO DE ………..……………………………………………….……”

Estimados Señores:

(Indicar Razón Social), con RUC Nº ……………………………. Y domicilio f iscal

en………………………………………………………., correo electrónico …………., teléf ono y /o f ax Nº
………………; representada por el Sr.………………………………………………..………., identif icado con
DNI. Nº……………………..con domicilio en…………………………………….,declaro bajo juramento lo
siguiente:

a) No tengo impedimento para participar en el proceso de contratación ni para contratar con el

Estado¹

b) No he participado en la elaboración (Expediente Técnico/Términos de

Ref erencia/Especif icaciones Técnicas) prev ios que dan origen al proceso de (adquisición o
contratación) y sirv ieron de base para el objeto del contrato, salv o en el caso de los contratos
de superv isión.

c) Conozco, acepto y me someto a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de

contratación,
d) Soy responsable de la v eracidad de los documentos e inf ormación que presento para ef ecto del
proceso de contratación
e) Me comprometo a mantener mi of erta hasta (Firma del contrato/emisión de la Orden de
Compra/Orden de Trabajo a Terceros, según corresponda); y ,

f) Conozco las sanciones que estipula el Reglamento de Gestión de Base de Datos de

Contratistas de Petroperú², la normativ a en materia de Contrataciones y Adquisiciones del
Estado y la Ley Nº 27444.
g) Mi número de inscripción v igente en el Registro Nacional de Prov eedores del OSCE, como
prov eedor es el siguiente:…………………….
________________
1 De acuerdo al numeral 7.7 del Reglamento de Contrataciones de PETROPERU S.A., están
impedidos de ser postores y/o contratistas, las personas (naturales o jurídicas) referidas en el
artículo 10º de la Ley de Contrataciones del Estado.

2 El Reglamento de Gestión de Base de Datos de Proveedores de PETROPERU S.A., todavía no se

encuentra implementado. Por otro lado, de acuerdo a lo establecido en el numeral 16.1 del
Reglamento de Contrataciones de PETROPERU S.A., la inscripción en la Base de Datos de
Proveedores Calificados de PETROPERU S.A., no será condición para participar como postor
en los procesos de contrataciones hasta su implementación.

Asimismo, declaro bajo juramento ser una, cuando corresponda³ :

PEQUEÑA EMPRESA

MICROEMPRESA

3 En caso requiera acceder a los Beneficios de la Ley 28015 deberá presentar su constancia de
Inscripción en REMYPE, previa a la firma de contrato.

__________________________________
(Nombre/ Razón Social) POSTOR
Ruc / DNI
Firma del Representante Legal
 ADJUNTO DEL FORMATO N° 1

IMPEDIMENTOS PARA SER POSTORES Y/O CONTRATISTAS DE PETROPERU S.A.: ARTÍCULO 10º

Artículo 10º.- Impedimentos para ser postor y/o contratista.- Cualquiera sea el régimen legal de
contratación aplicable, están impedidos de ser participantes como postores y /o contratistas en todo
proceso de contratación pública:

Literales a), b), c),- Hasta doce (12) meses después de haber dejado el cargo: El Presidente y los
Vicepresidentes de la República, los Congresistas de la República, los Ministros y Viceministros de Estado,
los Vocales de la Corte Suprema de Justicia de la República, los titulares y los miembros del órgano
colegiado de los Organismos Constitucionales Autónomos; En el ámbito regional: los Presidentes,
Vicepresidentes y los Consejeros de los Gobiernos Regionales. En el ámbito de su jurisdicción: los Vocales
de las Cortes Superiores de Justicia, los Alcaldes y Regidores;

Literales d).- En la Entidad a la que pertenecen, los titulares de instituciones o de organismos públicos del
Poder Ejecutivo, los directores, gerentes y trabajadores de las empresas del Estado, los funcionarios
públicos, empleados de confianza y servidores públicos, según la ley especial de la materia;
Literal e).- En el correspondiente proceso de contratación, las personas naturales o jurídicas que tengan
intervención directa en la determinación de las características técnicas y valor referencial, elaboración de
Bases, selección y evaluación de ofertas de un proceso de selección y en la autorización de pagos de los
contratos derivados de dicho proceso, salvo en el caso de los contratos de supervisión;
Literal f).- En el ámbito y tiempo establecidos para las personas señaladas en los literales precedentes, el
cónyuge, conviviente o los parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de
afinidad;
Literal g).- En el ámbito y tiempo establecidos para las personas señaladas en los literales precedentes,
las personas jurídicas en las que aquellas tengan o hayan tenido una participación superior al cinco por
ciento (5%) del capital o patrimonio social, dentro de los doce (12) meses anteriores a la convocatoria
Literal h), i), j).- (…)
Literal K).- Las personas jurídicas cuyos socios, accionistas, participacionistas, titulares, integrantes de
los órganos de administración, apoderados o representantes legales formen o hayan formado parte, en
los últimos doce (12) meses de impuesta la sanción, de personas jurídicas que se encuentren
sancionadas administrativamente con inhabilitación temporal o permanente para participar en procesos de
selección y para contratar con el Estado; o que habiendo actuado como personas naturales hayan sido
sancionadas por la misma infracción; conforme a los criterios señalados en el presente Decreto
Legislativo y su Reglamento. Para el caso de socios, accionistas, participacionistas o titulares, este
impedimento se aplicará siempre y cuando la participación sea superior al cinco por ciento (5%) del
capital o patrimonio social y por el tiempo que la sanción se encuentre vigente;

“Artículo 237º. ‐ Impedimentos

Adicionalmente a los impedimentos establecidos en el artículo 10º de la Ley, se encuentran impedidos de
ser participantes, postores y/o contratistas aquellas personas naturales o jurídicas a través de las cuales
una autoridad, funcionario público, empleado de confianza, servidor público o proveedor pretenda eludir
su condición de impedido valiéndose de cualquier modalidad de reorganización societaria y/o la utilización
de testaferros para participar en un proceso de selección.”

NOTA.- Las propuestas que contravengan lo dispuesto en el presente artículo se tendrán por no
presentadas. Los contratos celebrados en contravención de lo dispuesto por el presente artículo son nulos,
sin perjuicio de las responsabilidades a que hubiere lugar de los funcionarios y servidores de la Entidad
contratante y de los contratistas que celebraron dichos contratos.
GRADOS DE PARENTESCO DEL TRABAJADOR DE PETROPERU: CONSANGUINIDAD O AFINIDAD

Primer grado de consanguinidad Primer grado de afinidad

• PADRES • SUEGROS
• HIJOS • HIJOS DEL CONY UGE
• Y ERNO/ NUERA
Segundo grado de consanguinidad Segundo grado de afinidad
• ABUELOS • ABUELOS DEL CONY UGE
• HERMANOS • CUÑADOS
• NIETOS
Tercer grado de consanguinidad
• TIOS
• SOBRINOS
Cuarto grado de consanguinidad
• PRIMOS HERMANOS
 • TIOS ABUELOS

FORMATO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA

Lugar, de del 2013

Señores
Petróleos del Perú - PETROPERU S.A.
Talara. -

Ref.: CONTRATACIÓN DIRECTA N° DIR- -2013-OTL/PETROPERU

“SERVICIO DE ………..……………………………………………….……”

(Indicar Razón Social), con RUC Nº ……………………………. Y domicilio f iscal

en………………………………………………………., correo electrónico …………., teléf ono y /o f ax Nº

………………; representada por el Sr.………………………………………………..………., identif icado con

DNI. Nº……………………..con domicilio en…………………………………….,declaramos bajo juramento

que cumpliremos los Términos de Ref erencia de la presente contratación directa.

__________________________________
(Nombre/ Razón Social) POSTOR
Ruc / DNI
Firma del Representante Legal
 FORMATO Nº 3
MODELO DE CARTA PROPUESTA ECONOMICA

(Lugar), de del 2013

Señores
Petróleos del Perú - PETROPERU S.A.
Talara.-

Ref.: CONTRATACION DIRECTA N° DIR- -2013-OTL/PETROPERU

“SERVICIO DE …………………….………………………………………”

Estimados Señores:

La presente tiene por objeto presentarles nuestra propuesta, para proporcionar el servicio de la ref erencia,
de acuerdo a las condiciones establecidas en las presentes bases.

Nuestra propuesta a Precios Unitarios incluy e los costos y gastos directos e indirectos que debamos
realizar para el debido cumplimiento del servicio, materia de esta contratación.

El Monto Total de la propuesta es de S/………..………….................... (En números y

letras)…………………. Incluy e IGV.

Adicionalmente se adjunta el presupuesto detallado de acuerdo al modelo del Formato Nº 3-A.

Atentamente

Nombre de la Empresa / Consorcio………………………………………………….

Nombre y f irma del representante legal: ……………………………………….

Indicar Nº Propuesta: ………………………………….

Nota: El monto total of ertado deberá incluir todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas
y costos laborales conforme a la legislación v igente; así como cualquier otro concepto que le sea
aplicable y que pueda incidir sobre el v alor del serv icio a contratar.