PACIENTE: IDADE:

DATA:__ /__ /____ DATA DE NASCIMENTO: / /

INFORMAÇÕES SOBRE O CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO - estresse Farmacológico:

PREPARO
- Não é necessário fazer jejum. Alimente-se com uma pequena quantidade de pão ou torrada com manteiga,
bolacha, geléia, iogurte, leite ou suco. Se o exame for à tarde, é necessário almoçar 2 horas antes e fazer uma
refeição leve e de fácil digestão;
- Suspender o uso de café, chocolates ou alimentos que contenham cafeína (chá preto, chá verde, chá-mate, alguns
refrigerantes e bala de café, etc.) e bebidas alcoólicas, por no mínimo, 24 horas antes do exame;
- Sempre informe corretamente o nome de todos os medicamentos que estiver tomando;
- Trazer uma roupa adequada para o exame: agasalho esportivo, short ou bermuda, tênis ou sapato com sola de
borracha e toalha de rosto. Essas vestimentas são recomendadas para realizar o teste de esforço físico;
-Ao tomar banho, é necessário esfregar bem o peito com sabão e não utilizar nenhum creme hidratante. Em
homens, caso seja necessário, fazer a depilação no tórax para a fixação dos eletrodos;
-Em relação às mulheres, não recomendamos o uso de sutiã com arco de metal (meia-taça).
- Evitar o consumo de cigarros 2 horas antes do exame;
-Trazer os resultados de exames cardiológicos recentes, tais como cateterismo, teste ergométrico,
ecocardiograma, ECG, além de exames de sangue (colesterol e frações, triglicérides).
-É preciso confirmar sua presença no dia anterior. O exame tem uma duração média de 2 a 8 h, porém recomenda-
se reservar o dia todo. Em caso de desistência, favor comunicar-nos com a máxima antecedência. Recomenda-se
trazer os medicamentos de uso continuo para tomá-los após o exame (mesmo aqueles que foram suspensos).

A Cintilografia do Miocárdio pode ser realizada seguindo 2 protocolos distintos, de acordo com a
solicitação do médico assistente ou avaliação do médico responsável pelo exame.

Protocolo 1-

– Protocolo com estresse Farmacológico:

Medicamentos que devem ser suspendidos por 12 horas:
Isordil, Sustrate, Monocordil, Isossorbida.

Medicamentos que devem ser suspendidos por 2dias

Aminofilina, Bamifix, Talofilina e Teofilina.

OS DEMAIS MEDICAMENTOS NÃO DEVERÃO SER SUSPENSOS!

COMO É FEITO O EXAME:

Esse exame constitui-se de duas etapas e, por isso ele é demorado.

– Repouso: Após a sua chegada à clínica, o paciente será encaminhado à recepção para o preenchimento de seu
cadastro. Em seguida, será direcionado à sala de injeção e uma pequena quantidade do material radioativo será
injetada na veia do paciente, preferencialmente do antebraço. O paciente deverá aguardar, no mínimo, 40
minutos até a aquisição das imagens, para que o excesso desse material seja eliminado pelo fígado e intestino.
Para ajudar na excreção, orientamos o paciente a se alimentar e a caminhar durante esse período. Quando
retornar à clinica, o paciente será encaminhado à sala de exame e será posicionado na maca do aparelho, onde
deverá permanecer deitado, por aproximadamente, 20 minutos.

– Stress Farmacológico
Alguns pacientes não podem ou não conseguem realizar esforço físico devido às suas limitações funcionais.
Nesses casos, substituímos o estresse físico pelo farmacológico, não sendo necessário nenhum tipo de esforço.

• É fundamental seguir as recomendações acima para que o seu exame seja realizado dentro dos requisitos do
protocolo evitando, assim, o reagendamento e assegurando a qualidade do exame.

• As duas etapas do exame podem ser realizadas no mesmo dia ou em dias diferentes. Caso o paciente queira
que as duas etapas sejam realizadas no mesmo dia, deverá comunicar a recepção de forma antecipada.
Indicação Clinica:___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_
Repouso: data:______/_____/____
Stress farmacológico ou Esforço data:______/_____/____
Peso:_______altura______Idade______
Gripado: ( ) sim ( ) não Falta de ar: ( ) sim ( ) não
Inchaço nas pernas ou braços: ( ) sim ( ) não
Tosse:( ) sim ( ) não Coração acelerado: :( ) sim ( ) não
Pressão alta:( ) sim ( ) não
Faz uso de Medicamentos:-
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Dor torácica: ( ) sim ( ) não: quanto tempo___________________________
Fumante: ( ) sim ( ) não ( ) ex Uso de bebida Alcoólica : ( ) sim ( ) não
Estresse( ansiedade) : ( ) sim ( ) não
Diabetes: ( ) sim ( ) não ________(tipo)______Medicamento:____________
Faz Atividade Física: ( ) sim ( ) não
Glicemia____colesterol total____HDL______LDL______Triglicerideos _____
Histórico Familiar Doença cardíaca:___________________________________
Outros Medicamentos_________________________________________
Intervenção cirúrgica Cardíaca: ( ) não ( ) sim Quando:__________________
Revascularização miocardica: ( ) não ( ) sim Quando:___________________
Ponte de safena: ( ) não ( ) sim quantas:___________
Ponte de mamária: ( ) não ( ) sim quantas:___________
Marcapasso cardíaco artificial: ( ) não ( ) sim Quando:___________________
Cateterismo ( ) não ( ) sim Quando:_______________________
Stent Cardíaco ( ) não ( ) sim Quando:_______________
Angioplastia: ( ) não ( ) sim Quando:_______________________
IAM: ( ) não ( ) sim Quando:
Obesidade:_________________Mama:__________Abdomen:_________________
Exames Anteriores ( trazer todos os exames de coração e de
laboratório)__________________________________________________________
_____________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA A REALIZAÇÃO STRESS FARMACOLÓGICO
PACIENTE:_________________________________________________Idade:________________

Identidade No.: ____________________________ Órgão expedidor:____________________

Obs: No caso de impossibilidade do paciente assinar, preencher os dados do Representante ou Responsável

Legal.
REPRESENTANTE / RESPONSÁVEL LEGAL:
Nome:___________________________________________________ Idade:_________________
Identidade No.: ____________________________ Órgão expedidor:____________________

Estou ciente que serei submetido a um exame complementar solicitado por meu médico assistente. Declaro que recebi
informações suficientes sobre o exame, bem como os procedimentos envolvidos com o mesmo e também seus riscos,
problemas potenciais e complicações.
Entendo que meu exame será realizado por um médico e que, no caso de ser sob estresse farmacológico, haverá a
necessidade de acesso (punção) em veia periférica para a infusão de medicamento (Dobutamina / Dipiridamol / Atropina).
Fui informado sobre efeitos colaterais e adversos que tais medicamentos podem provocar como:
Palpitação, Tremor, Sensação de “arrepio no couro cabeludo” e “aperto na cabeça” ou Cefaléia
.
Autorizo a equipe médica a realizar, em caso de necessidade ou diante de um achado inesperado, qualquer procedimento
adicional que vise meu benefício e controle clínico.
Tive a oportunidade de fazer todas as indagações sobre o procedimento diagnóstico a que serei submetido, me sendo
respondido e esclarecidas todas as minhas dúvidas em linguagem de fácil compreensão. Tendo em vista que a natureza
da prestação dos serviços médicos é de meio, estou ciente dos riscos e que o resultado pode não ser o esperado, bem
como que o resultado de um exame complementar deve ser interpretado junto com os demais dados de minha história
clínica.

Também entendi que, a qualquer momento e sem prestar qualquer explicação, poderei revogar este consentimento, antes
da realização do procedimento.

(Paciente) ou (Responsável / Representante legal)

Barra Mansa __/ ___ / _____, de __________________________________________

(Paciente) ou (Responsável / Representante legal)
Rua Pinto Ribeiro, 205 (anexo à Santa Casa de Misericórdia) – Centro – Barra Mansa - RJ CEP 27.310-420
Tel./Fax 24 3323-3021 e-mail: valimagem@gmail.com