BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Biodata klien
Nama : Tn. “S”
Jenis kelamin : Laki-laki
No register : 1230228
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sasak/INDONESIA
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Tgl MRS/Jam : 03-03-2014
Tgl pengkajian : 03-03-2014
Alamat : Pringgabaya Lotim
Diagnose medis : CKD

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny.”S”
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Suku/bangsa : Sasak/Indonesia
Alamat : Dasan Agung
Hubungan dengan : Suami klien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Tidak bisa BAK

b. Riwayat penyakit sekarang

1) Alasan masuk rumah sakit
Tanggal 03-03-2014 Klien mengeluh tidak bisa
2
BAK sejak 5 hari yang lalu, kalau BAK keluarnya
9
menetes kuning, jernih, kadang keluar darah,
(setelah di pakaikan kateter) habis makan mual,
muntah, tiap kali makan, pusing, badan lemes
tambah kaku/kram. Keluhan mata bengkak, perut
terasa panas, nafsu makan menurun, kaki bengkak,
6 hari yang lalu.

29
 Tanggal 03-03-2014 klien sudah tranfusi
darah ± 13x, frekuensi awalnya 2x/minggu. Selama
bulan pertama dan selanjutnya pada bulan ke dua,
klien di jadwalkan HD 1x/ minggu, mual, muntah
kadang-kadang, nafsu makan, BAK (-), sejak 2
bulan duble lumen ± 3 mgg yang, di gunakan 1x
kemudian macet ≠ digunakan sekali, tidak sesak.
2) Keluhan saat di data
Klien mengeluh nyeri bekas pemasangsn duble
lumen, tidak bisa BAB sudah 5 hari, tidak bisa
BAK sudah 2 bulan, lemas, kaki bengkak.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit DM, dan
Hipertensi.
4) Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit DM, hepatitis, maupun hipertensi. klien
juga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit
yang sama dengan klien.

Genogram

50 Th

Keterangan :
: Laki-laki
: Prempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan

30
 : Garis Keterunan
: Tianggal Serumah
: Pasien

3. Data Psikologis
a. Status emosi.
Klien mengeluh cemas dan takut tentang
penyakitnya.
b. Konsep diri
1. Body image: badan klien gemuk, klien mengatakan
merasa pasrah dengan keadaannya sekarang
2. Self ideal: klien merasa kesepian hanya ditemani
oleh suaminya
3. Self eksteem: klien mengatakan merasa takut dan
cemas dengan keadaan yang dialaminya sekarang
4. Role: klien seorang IRT yang memiliki 3 orang
anak
5. Identity: klien bernama Ny. S, pekerjaan klien
dibidang swasta.

4. Data Sosial
a. Pendidikan
Klien hanya bersekolah sampai SD
b. Sumber penghasilan
Klien seorang penjual baju di pasar dan
bertanggung jawab mencari nafkah untuk memenuhi
kebutuhan rumah tangga adalah klien dan suaminya
c. Pola komunikasi
Klien mengatakan jika ada masalah selalu
dikomunikasikan dengan keluarganya
d. Peran sosial
Klien jarang ikut dalam kegiatan di
masyarakat.

5. Data Spiritual
Selama di RS klien selalu berdo’a kepada tuhan
agar cepat diberikan kesembuhan.

6. Pola Aktivitas
Pola aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1. Pola nutrisi
 Makan 1. Klien mengatakan 3. Klien mengatakan
biasa makan 3x tidak ada nafsu
sehari dengan makan, klien hanya

31
 porsi sedikit dapat menghabiskan 1-
2 sendok dari 1 porsi
makanan dari rumah
sakit, dan dari 1
roti yang di berikan
hanya menghabiskan
1/2 potong roti,
setiap makan selalu
keluar (muntah).
 Minum 2. Klien minum 3-4 4. Klien minum 2-3
gelas dalam gelas sehari
sehari
2. Eliminasi
 BAB  Klien biasanya  Klien mengatakan
BAB 1x sehari tidak pernah BAB
dengan selama 5 hari
konsistensi
lembek.
 BAK  Klien BAK 4-5x  Klien tidak pernah
sehari dengan BAK selama 2 bulan.
warna keruh dan
bau khas urine.
3. Aktivitas  Klien biasa  Klien hanya bisa
bekerja dan terbaring di tempat
nonton tv tidur.

4. Istrahat/  Klien biasa tidur  Klien tidak bisa

tidur malam jam 23.00 – tidur nyenyak,
06.00 dan tidur karena nyeri pada
siang jarang leher akibat luka
insisi doebel lumen
dank lien hanya dapat
tidur 2 jam sehari.
5. Personal  Klien mandi 2-3 x  Klien mandi 1 x
hygine sehari secara sehari secara
mandiri, gosok mandiri, gosok gigi
gigi 2x/hari, 2x/hari, keramas
keramas 2x/minggu, dan anti
2x/minggu, dan baju 4-5x/minggu.
anti baju 4-
5x/minggu.
6. Ketergantung  Klien melakukan  Parsial care
an aktivitas secara
mandiri.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : CM (composmentis)
c. Keadaan fisik :
1. Tinggi badan : 162 cm

32
 2. Berat badan : 59 kg
d. Tanda–tanda vital
TD : 150/100 mmhg
Nadi : 79x/menit
Suhu : 36,5ºc
Respirasi : 28x/menit
e. Kepala
1) Wajah
I : Bentuk simetris, wajah lonjong, tampak
pucat, warna kulit sama dengan warna kulit
organ tubuh yang lainnya.
P : Tidak terdapat nyeri tekan, ekspresi wajah
tampak meringis dan tegang
2) Rambut
I : Rambut tampak hitam dan sedikit putih, tipis
terlihat kusam, rambut kriting tapi tidak
berkutu.
3) Kulit kepala
I : Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe,
tidak kutu, dan tidak ada luka.
P : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan.
4) Mata
I : Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera
ikterik
P : Tidak ada nyeri tekan didaerah sekitar mata
5) Hidung
I : Hidung tampak bersih tidak terdapat serumen,
tidak terdapat polip, terpasang oksigen
nasal kanul 4 lpm
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah
hidung.
6) Telinga
I : Bentuk simetris, warna kulit sama dengan
warna kulit anggota badan yang lain, tidak
terdapat serumen, tidak terdapat gangguan
pendengaran.

33
 P : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak
terdapat benjolan.
7) Mulut
I : Mukosa mulut kering, gigi lengkap dan
bersih, dan tidak ada karier gigi, tidak
terdapat pembesaran tonsil.

8) Lidah
I : Lidah tampak bersih, warna merah muda.
P : Tidak terdapat benjolan.
9) Leher
I : Bentuk simetris, warna kulit sama dengan
warna kulit anggota tubuh yang lain.
P : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis,
tidak terdapat nyeri tekan pada daerah leher.

f. Dada dan thorak

Thorak
I : Bentuk thorak normal chest, RR: 20x/menit,
irama irregular, tidak menggunakan otot
pernapasan musculus intercostalis.
P : Taktil fremitus paru-paru bipolar
P : Sonor
A : Suara paru vesikuler, tidak ada ronchi, tidak
ada whezzing
Jantung
I : Tidak tampak ictus cordis, pulsasi tidak
menonjol
P : Batas atas jantung ICS II dan batas bawah ICS
ke V
P : Redup
A : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, suara gallop
(+), murmur (-), CTR : 65%
g. Abdomen

34
 1) Inspeksi
Bentuk cembung, supel jaringan parut (-),
masa (-), gelombang pristaltik (+).

2) Auskultasi
Bising usus 6x/ menit.

3) Perkusi
Dulnes Timpani
Timpani Timpani
4) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah kuadran
kanan atas, masa tidak ada, shiting dulnes (+),
undulasi cairan (ascites).

h. Ekstremitas
1)Atas
Jari berjumlah 5 kiri kanan, oedem
ekstermitas bawah, nyeri tekan (-) di bagian
ektermitas sinistra terpasang penplon.
2)Bawah
Jari berjumlah 5, nyeri tekan (-), dan lesi
(-), terdapat oedem, akral hangat, dan tonus otot
baik.
Kekuatan otot: 5 5
5 5
i. Genitalia
Tidak Terpasang kateter.
j. Kulit dan kuku
Turgor kulit baik, jari tabuh(-), sianosis(),
ada bekas luka, kulit lembab, bentuk kuku clabbing,
dan CRT < 2 detik.

8. Data Penunjang
a. Pemeriksaan kimia klinik
Pemeriksaan hasil laboratorium 03-03-2014
Jenis
Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
pemeriksan
Hemoglobin L. 13.4-17.7
9.3 g/dl
(HGB) P. 11.4-15.1

35
 L. 4.0-5.5
RBC 3,92 10 ̂6/uL P. 4.0-5.0
L. 40.0-47.0
HCT 29.5 %
P. 38.0-42.0
MCV 75.3 fL 80.0-93.0
MCH 23.7 fL 27.0-31.0
MCHC 31.5 g/dL 32.0-36.0
RDW 50 fL 35-47
RDW-CV 15.1 % 11.5-14.5
WBC 10.00 10 ̂3/uL L. 4.3-10.3
P. 4.7-11.3
EO% 1.6 % 0-4
BASO 0.3 % 0-1
NEUT% 72.5+ % 51-57
LYMPH% 17.5- % 25-33
MONO% 8.1 % 2-5
EO# 0.16 10 3̂ /uL 0-08
BASO# 0.03 10 ̂3/uL 0-0.2
NEUT# 7.25+ 10 ̂3/uL 1.5-7
LYMPH 1.75 10 ̂3/uL 0.6-3.4
MONO# 0.81+ 10 ̂3/uL 0.16-1
PLT 101 10 ̂3/uL 142-424
PDW 10.2 fL 9.0-13.0
MPV 9.0 fL 7.2-11.1
P_LCR 18.6 % 15.0-25-0
PCT 0.09 % 0.150-0.400
FAAL HATI
AST/SGOT 17 Mol/dL 0-32
ALT/SGPT 5 Mol/Dl 0-32
Albumin

Tanggal 25-10 2012

Nilai
Jenis pemeriksan Hasil Satuan Keterangan
rujukan
Elektrolit

137 mmol/L 136-145

Natrium
mmol/L 3,5-5,0
Kalium 4,44
mmol/L 98-106
Chlorida 103
60-100
GDS 86 mg/dl

Nilai
Jenis pemeriksan Hasil Satuan Keterangan
rujukan

36
 Analisa gas
darah
Ph 7,50 7,35-7,45
PCO2 40,5 mmHg 35-45

PO2 130,0 mmHg 80-100

HCO3 31,0 mmol/L 21-28
BE 7,7 mmol/L (-3)-(+8)
SaO2 98,8 % >95

Nilai
Jenis pemeriksan Hasil Satuan Keterangan
rujukan
Faal Ginjal
Ureum 40,00 mg/dl 20-40
Kreatinin mg/dl <12
6,84
Imunoserologi
Hepatitis Negative
Negative
HBSAG s/co :
s/co:<100
0,390
Hepatitis C Negative Negative
s/co : bila <100
0,105 Positif
bila

9. Therapi
 Furosemid : 40-40-0
 Metoclopramide : 3x 10 mg/hr
 Tranexamat : 3x 500 mg
 Antrain : 3x1 ampl
 Dilhazem : 2x300 mg
 Clonidin : 3x0,15mg
 Parasetamol : 3x500mg
 Codein : 3x10 mg
 Asam folat : 1x1
 Vit.B12,6 : 3x1
 Laxadin 3x1 c

37
 ANALISA DATA

Nama : Tn. S Ruang : ICU

Umur : 50 tahun No.reg: 1230228
No Tgl Data Etiologi Masalah
1 2 3 4 5
1 03-03- DS: Pemasangan dobel Nyeri
2014  Klien mengatakan nyeri pada lumen akut
daerah pemasangan dobel
lumen. Diskontinuitas
P: Pemasangan dobel jaringan
lmen
Q: Ditusuk-tusuk Pengeluaran reseptor
R: Daerah dada nyeri (Mis,
(klavikula) histamine,
S: 5 (0-10) bradikinin)
T: Hilang timbul
Nyeri akut
DO:
 Klien meringis dan
gelisah
 Klien merubah posisi
untuk menghindari
nyeri
 TTV
TD: 150/100mmHg
N : 79x/menit
S : 36,5 ºC
RR: 20 x/menit
2 03-03- DS: CKD Gangguan
2014  Klien mengeluh lemas perfusi
Sekresi eritropoitin jaringan
Do: menurun
 Klien pucat
 Konjungtiva anemis Produksi Hb menurun
 Tidak sesak
 Akral hangat Oksihemoglobin
 CRT < 2 detik menurun
 TTV:
TD: 150/100mmHg Suplai O2 kasar
N : 79x/menit menurun
S : 36,5 ºC
RR: 20 x/menit Gangguan perfusi
jaringan
 Pemeriksaan
Laboratorium
HB : 9,3 gr/dl

38
 Ph : 7,50
PCO2: 40,5 mmHg
PO2 : 130,0 mmHg
HCO3: 31,0 mmol/L
BE : 7,7 mmol/L
SaO2: 98,8 %
3 03-03- DS: CKD Gangguan
2014  Klien mengeluh tidak eliminasi
bisa BAB selama 5 Sekresi protein (BAB)
hari menurun

DO: Gangguan
 Lemah keseimbangan asam
 Tidak terpasang basa
kateter
 Tanda-tanda vital Produksi asam
TD: 150/100mmHg lambung meningkat
N : 79x/menit
S : 36,5 ºC Merusak saluran
RR: 20 x/menit pencernaan

Enzim pada saluran

pencernaan tidak
dapat di keluarkan

Absorbsi makanan
terganggu

Gangguan eliminasi
3 03-03- DS: CKD Kelebihan
2014  Klien mengeluh tidak volume
bisa BAK selama ± 2 Retensi Na cairan
bulan.
 Klien mengeluh kaki Total CES naik
bengkak
Tekanan kapiler naik
DO:
 Adanya acites Volume interstitial
 Ekstremitas bawah naik
kiri dan kanan oedem.
- - Edema
+ +
 Intake: Minum 2-3 kelebihan volume
gelas sehari cairan
 Output: BAK tidak
pernah.
 Tanda-tanda vital
TD: 150/100mmHg
N : 79x/menit
S : 36,5 ºC
RR: 20 x/menit

39
  Pemeriksaan
laboratorium
Kalium: 4,44 mmol/L
Ureum : 41.20mg/dl
Kreatinin: 7.05mg/dl
Albumin: 2 gr/dl
4 03-03- DS: CKD Resiko
2014  Klien mengeluh mual, nutrisi
perut terasa kembung, Sekresi protein kurang
nafsu makan terganggu dari
berkurang. kebutuhan
Sindrom Uremia tubuh
Do:
 Abdomen teraba keras Gangguan
 Makan 1-2 sendok dari keseimbangan asam
1 porsi makanan dari basa
rumah sakit, dan dari
1 roti yang di Produksi asam
berikan hanya lambung meningkat
menghabiskan 1/2
potong roti, Iritasi lambung
 Setiap makan selalu
keluar (muntah). Gastritis
 BB: 59 Kg
 Albumin: 2 gr/dl Mual muntah

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
5 03-03- DS: Luka insisi Gangguan
2014  Klien mengeluh tidur nyeri kebutuhah
tidak nyenyak karena an
nyeri pada daerah Sering terbangun istirahat
dobel lumen dan tidur pada malam hari tidur
hanya 2 jam.
Gangguan rasa nyaman
DO:
 Klien pucat gangguan kebutuhan
 Mata sembab istirahat tidur
 Klien sering menguap
TD: 150/100mmHg
N : 79x/menit
S : 36,5 ºC
RR: 20 x/menit

5 03-03- Ds: Kurang terpaparnya Cemas

2014  Klien mengatakan informasi tentang
tidak mengerti penyakitnya
tentang penyakitnya
dan klien selalu Ketidaktahuan
menanyakan kondisinya tentang penyakitnya

40
 Do: Cemas
 Klien bingung
 Klein selalu bertanya
tentang penyakitnya.
TD: 150/100mmHg
N : 79x/menit
S : 36,5 ºC
RR: 20 x/menit

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan pemasangan dobel lumen
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kurangnya
suplai O2 ke jaringan
3. Kelebihan volume cairan berhubungan penurunan albumen.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada
daerah pemasangan dobel lumen.
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat, kehilangan nafsu makan.
6. Gangguan eliminasi (BAB) berhubungan dengan kontipasi
7. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan

41
 C. Intervensi
Nama : Tn. S Ruangan: ICU
Umur : 50 tahun No.Reg : 1228420
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasionalisasi
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkata nyeri secara 1. Sebagai informasi atau
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 komprehensif, meliputi data awal untuk
dengan jam di harapkan berkurang lokasi, karakteristik, menentukan intevensi
pemasangan dobel atau terkontrol dengan durasi, frekuensi, factor selanjutnya
limen kriteria: ferifikasi (PQRS).
1. Wajah rileks 2. Observasi respon autonomic 2. Respon nyeri dapat
2. Tidak gelisah terhadap nyeri (TTV) mempengaruhi respon
3. Mengungkapkan nyeri autonomic pasien (TTV)
berkurang 3. Anjurkan untuk melakukan 3. Dapat memberiakn efek
4. Skala nyeri menurun 1-3 teknik relaksasi relaksasi sehingga
(0-10) dapat mengurangi nyeri
5. TTV dalam batas normal 4. Berikan pendidikan 4. Pasien dapat
TD: 120/80 mmHg kesehatan berupa penyebab mengetahui tentang
N : 60-100x/menit nyeri, seberapa kan masalah yang dihadapi
S : 36,5-37,5 ºC berlangsung dan antisifasi sehingga
RR: 16-24 x/menit ketidaknyamanan dari memilikikoping yang
prosedur efektif untuk
menangani masalah itu
5. Ciptakan lingkungan yang 5. Memungkinkan sirkulasi
nyamna dan tenang O2 terpenuhi dan
memberikan efek
2. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Inpeksi kulit terhadap 1. Menandakan area
jaringan keperawatan selama 1 x 24 perubahan warna, turgor, sirkulasi buruk atau
berhubungan jam di harapkan integritas vaskuler,perhatikan keadaan kerusakan yang dapat
dengan kurangnya kulit dapat terjaga dengan kemerahan menimbulkan
suplai O2 ke kriteria: pembentukan dekubitus
jaringan 1. Klien tidak pucat atau infeksi

42
 2. Konjungtiva tidak 2. Pantau masukan cairan dan 2. Mendeteksi adanya
anemis hidrasi kulit dan memberan dehidrasi atau hisrasi
3. TTV dalam batas normal mukosa berlebihan yang
TD: 120/80 mmHg mempengaruhi sirkulasi
N : 60-100x/menit dan integritas
S : 36,5-37,5 ºC jaringan.
RR: 16-24 x/menit 3. Observasi tanda-tanda vital 3. Menurunnya pengisian
4. Pemeriksaan kapiler dapat
HB: 11,4-15,1 gr/dl mengakibatkan
Ph : 7,35-7,45 terjadinya hypoxia
PCO2: 35-45 mmHg jaringan yang dapat
PO2 : 80-100 mmHg mengakibatkan
HCO3: 21-28 mmol/L perubahan tanda vital
BE : -3)-(+8 mmol/L terutama tekanan darah
SaO2: >95 % dan nadi
4. Observasi CRT 4. tidak adekuatnya curah
jantung menurunkan
pengisian kapiler
5. Observasi adanya sianosis 5. adanya hypoxia
jaringan terjadi
karena menurunnya
pengisian kapiler yang
berdampak pada
terjadinya perfusi
jaringan
6. Observasi kadar 6. Hb di ikat eritrosit
laboratorium Hb dan BGA untuk memenuhi
oksigenasi jaringan
tubuh.
2. Kelebihan volume Setelah diberikan tindakan 1. Observasi TTV a. Menunjukkan status
cairan keperawatan 3 x 24 jam volume sirkulasi
berhubungan diharapkan terjadi terjadinya/perbaikan
penurunan albumin keadekuatan balance cairan perpindahan cairan
dalam tubuh dengan dan respon terhadap

43
kriteria hasil: terapi
1. Tidak ada oedem. 2. Observasi fitting edema b. Pembatasan cairan
2. Tanda-tanda vital dalam dari ekstremitas kaki akan menentukan BB
batas normal ideal, haluaran
TD: 120/80 mmHg urin, dan respon
N : 60-100x/menit terhadap terapi
S : 36,5-37,5 ºC 3. Beri cairan 500 cc/hari c. pembatasan cairan
RR: 16-24 x/menit diperlukan untuk
3. Pemeriksaan mengurangi edema dan
laboratorium kelebihan cairan
Kalium: 3,5-5,0 mmol/L tubuh
Ureum : 20-40 mg/dl 4. Memberikan diet rendah d. natrium merupakan zat
Kreatinin: <12 mg/dl natrium makro yang sulit
Albumin: 3,5-5,5 gr/dl untuk di filtrasi
oleh ginjal sehingga
dapat menumpuk pada
ekstra sel dan
mengakibatkan oedem
5. Kaji status cairan dengan e. Berat badan sebagai
menimbang BB perhari, indikator kelebihan
keseimbangan masukan dan cairan tubuh dan
haluaran, turgor kulit gangguan keseimbangan
tanda-tanda vital. cairan tubuh
6. Jelaskan pada pasien dan f. pemahaman pasien
keluarga tentang pembatasan tentang pembatasan
cairan cairan diperlukan
untuk dapat memenuhi
diit yang dianjurkan
7. Anjurkan/ajarkan pasien g. mengetahui balance
dan keluarga untuk mencatat cairan diperlukan
keseimbangan cairan data input dan output
terutama pemasukan dan pasien
haluaran lewat per oral
8. Memberikan obat diuretic h. membantu output

44
 (Lasix , Furosemid) pasien sesuai
pemasukan
9. Kaji/observasi adanya i. volume cairan yang
ronchi paru berlebih berdampak
pada penekanan paru-
paru yang dapat
menimbulkan sesak
3. Gangguan pola Setelah diberikan tindakan 1. Anjurkan pasien 1. Penga
tidur berhubungan keperawatan selama 3x24 untuk menggunakan ntar tidur akan
dengan rasa nyeri jam gangguan pola tidur pengantar tidur dan tehnik memudahkan pasien
pada insisi dobel klien akan teratasi dengan relaksasi dalam tidur, tehnik
lumen kriteria hasil: relaksasi akan
1. Klien mengungkapkan mengurangi ketegangan
dapat beristirahat dan rasa nyeri
dengan cukup 2. Ciptakan 2. Lingk
2. Wajah rileks lingkungan yang nyaman ungan yang nyaman
3. Klien tidak pucat dan tenang dapat membantu
4. Mata tidak sembab meningkatkan
5. Menguap berkurang tidur/istirahat
4. Tanda-tanda vital dalam 3. Kaji tanda-tanda 3. Untuk
batas normal kurangnya pemenuhan mengetahui terpenuhi
TD: 120/80 mmHg kebutuhan tidur klien atau tidaknya
N : 60-100x/menit kebutuhan tidur
S : 36,5-37,5 ºC pasien akibat
RR: 16-24 x/menit gangguan pola tidur
sehingga dapat
. diambil tindakan yang
4. Kaji tentang tepat.
kebiasaan tidur klien di 4. Menge
rumah. tahui perubahan dari
hal-hak yang
merupakan kebiasaan
pasien ketika tidur
akan mempengaruhi

45
 5. Kaji adanya faktor pola tidur klien
penyebab gangguan pola 5. Menge
tidur yang lain seperti tahui factor penyebab
cemas, efek obat-obatan gangguan pola tidur
dan suasana ramai yang lain di alami
dan dirasakan.
4. Resiko nutrisi Setelah diberikan tindakan 1. Observasi 1. Anorexia,
kurang dari keperawatan selama 3x24 kemampuan saat menelan, mual muntah dapat
kebutuhan tubuh jam diharapkan intake mual dan muntah menurunkan nafsu makan
berhubungan adekuat dan tidak terjadi 2. Mengurangi
dengan intake gangguan nutrisi dengan 2. Motivasi klien mual muntah dan
tidak adekuat, kriteria hasil: untuk makan porsi sedikit meningkatkan nafsu
kehilangan nafsu 1. Klien mengungkapkan tapi sering makan
makan. nafsu makan meningkat 3. Meningkatnya
2. BB ideal:52-53 kg 3. Kolaborasi natrium dan kolesterol
3. Albumin :3,5-5,5 gr/dl dengan ahli gizi untuk dapat meningkatkan
diit rendah garam dan kerja jantung dan
kolesterol ginjal
4. Menambah
4. Berikan pengetahuan klien
informasi tentang tentang diit yang
kebutuhan nutrisi klien membantu memenuhi
kebutuhan selama sakit
5. kurangnya
5. Observasi kadar kadar albumin
albumin menunjukkan adanya
gangguan pada nutrisi
6. Penurunan BB
menunjukkan adanya
6. Observasi BB gangguan pemenuhan
nutrsi
7. Lemak
subkutan merupakan
7. Observasi lemak tanda yang harus

46
 sub kutan diperhatikan dalam
gangguan nutrisi.
5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang berat badan setiap 1. Memantau
eliminasi (BAB) keperawatan selama 3x24 hari status nutrisi
berhubungan jam ketidakseimbangan 2. Ubah posisi setiap 1 jam 2. Meningkatka
dengan konstipasi cairan dapat teratasi n aliran darah dan
dengan kriteria hasil: mencegah terjadinya
luka tekan serta
meningkatan
metabolisme dalam
3. Kolaborasi dengan medis tubuh
untuk mengatasi gangguan 3. Mempercepat
cairan. dalam menangani
4. Kaji cairan yang masuk maslah klien
(input) dan cairan yang 4. Memberikan
keluar (output) informasi
keseimbangan
cairan,fungsi ginjal
5. Observasi kebutuhan cairan dan keefektifan dari
pasien sesuai kebutuhan terapi yang di
perhari berikan.
5. Merupakan
dasar dan data dasar
6. Ukur TTV berkelanjutan untuk
memantau perubahan
7. Usul pemberian tinggi dan mengevaluasi
serat intervensi.
8. Usul pemberian asam 6. Mengetahui
laxative/pencahar/lactulas perubahan keadaan
i umum klien
7. Membantu
memperlancar BAB
8. mem#bantu
mengencerkan feses

47
6 Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu keluarga 1. Meminimalka
dengan kurang keperawatan selama 3x24 untuk mengungkapkan n kekacauan internal
pengetahuan jam rasa cemas perasaannya 2. Mengurangi
tentang berkurang/hilang 2. Beri lingkungan rangsangan stressor
penyakitnya Dengan kreteria: yang tenang dan suasan eksternal
1. Klien tidak bingung yang nyaman
2. Klein tenang/rileks 3. Kaji tingkat 3. Untuk
3. TTV dalam batas normal pengetahuan klien/keluarga memberikan informasi
TD: 120/80mmHg pada pasien/keluarga,
N : 60-100x/menit perawat perlu
S : 36,5-37,5 ºC mengetahui sejauh
RR: 16-24 x/menit mana informasi atau
pengetahuan yang di
ketahui pasien/
keluarga
4. Kaji latar 4. Agar
belakang pendidikan klien perawat dapat
memberikan penjelasan
menggunakankata-kata
dan kalimat yang
dapat di mengerti
pasien sesuai tingkat
5. Jelaskan pendidikan klien
tentang proses penyakit, 5. Agar
diet perawatan dan informasi dapat di
pengobatan pada pasien terima dengan mudah
dengan bahasa dan kata- dan tepat sehingga
kata yang mudah tidak menimbulkan
dimengerti. kesalahfahaman
6. Jelaskan 6. Dengan
prosedur yang akan penjelasan yang ada
dilakukan, manfaatnya bagi dan ikut secara
pasien dan libatkan pasien langsung dalam
didalamnya. tindakan yang

48
dilakukan, pasien
akan lebih kooperatif
dan cemasnya
berkurang.

49
 IMPLEMENTASI

Nama : Tn. S Ruangan: ICU

Umur : 50 tahun No.Reg: 1228420

Tgl Jam No Implementasi Respon hasil

Dx

1 2 3 4 5

03- (05.05 I 1. Mengukur TTV 1. TD : 160/100 mmHg

N : 72x/menit
03- WIB)
RR : 20x/menit
2014 S : 36,5 oC
2. P : nyeri karena
pemasangan double lumen
2. Mengkaji ulang intensitas
Q : nyeri seperti di
dan skala nyeri yang
tusuk-
dirasakan klien
tusuk
R : di daerah dada
S : skala 5 (Sedang)
T : hilang timbul
3. Klien tampak meringsis
dan memegang daerah
3. Mengobservasi respon klien yang dirasakn nyeri
tehadap nyeri Klien melakukan teknik
nafas dalam
4. Menganjurkan klien
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam

Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik (antrain
3x1 ampul )

03- 05.10 II Mandiri :

1. Mangubah posisi setiap 1
03-
jam 1. Posisi klien tidur
2014
terlentang dan biasa
miring kanan dan
50
 2. Menimbang berat badan miring kanan.
setiap hari
3. Mengukur TTV 2. BB : 67 kg

3. Tanda-tanda vital :

4. Mengobservasi cairan yang TD : 160/100, N : 72

masuk (input) dan cairan x/ menit, RR : 20 x/

yang keluar (output) menmit, suhu : 36,5 °C

Kolaborasi:
5. Melakukan Kolaborasi 4. Minum air putih 600
dengan tim medis untuk ml, susu 250 tidak
mengatasi gangguan habis
cairan.
5. Menberikan teerapi
obat injksi

 Furosemide 40-0-0

 Asam tremesant 3 x
500 mg

 Antarin 3 x 1 mg

Obat oral

Dilhazal 2 x 30 mg

Klonidine 3 x 0,15 mg

Parasetamol 3 x 500 mg

Codine 3 x 10 mg

Asam folat 1 x 1

Vit B 12 dan B6 3 x 1

03- 05.20 III Mandiri :

51
03- 1. Monitoring adanya 1. Odema dikaki sebelah
2014 oedema dan ascites kanan dan kirin (+)
2. Mengukur balance cairan
2. BAK (-),BAB (-),
(intake dan output
makan porsi tidak
cairan pasien)
dihabiskan, minum
3. Mengukur tekanan darah air putih 500 ml dan
hanya menghabiskan
Kolaborasi : 250 ml.

4. Memberikan diet rendah 3. Tekanan darah :

natrium 160/100 mmHg

5. Memberikan pembatasan 4. Diet TKTP

intake cairan per oral

5. Klien hanya minum
max. 500 cc/24 jam,
250 ml/24 jam
atau pemberian cairan
parenteral
03- 05.30 V Mandiri :
03-
1. mengobservasi 1. Klien mengatakan
2014
kemampuan saat menelan, pada saat makan

mual dan muntah klien selalu mual

2. memotivasi dan muantah

klien untuk makan porsi

2. Klien selalu makan
sedikit tapi sering
dengan yang
disiapkan oleh Rumah
Sakit

3. memonitor mual
3. Mual(+)muntah(-)
muntah

KIE:
4. Klien mengerti
4. memberikan dengan informasi
informasi tentang yang diberikan
kebutuhan nutrisi
52
 klien
5. Diet TKTP dengan
kolaborasi : porsi tidak
dihabiskan
5. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk 6. Memberikan obat

diit rendah garam dan injeksi, furosemide

kolesterol 40-0-0

6. Memberikan obat
diuretic (Furosemid 40
mg)
03- 05.40 VI Mandiri
03-
1. Mengkaji tanda-tanda 1. Klien mengatakan
2014
kurangnya pemenuhan nyeri dilokasi

kebutuhan tidur klien double rumen

2. Mengkaji tentang
2. Klien mengatakan
kebiasaan tidur klien
tidur kurang sekitar
di rumah.
2 jam

3. Mengkaji adanya faktor 3. Klien mengatakan

penyebab gangguan pola nyeri di luka
tidur yang lain seperti dilokasi double
cemas, efek obat-obatan lumen.
dan suasana ramai
4. Klien biasa
4. Menganjurkan pasien melakukkan tehnik
untuk menggunakan relaksasi nafas
pengantar tidur dan dalam dan tehnik
tehnik relaksasi distaksi untuk
menghilangkan nyeri
5. Menciptakan lingkungan
5. Memberikan
yang nyaman dan tenang
lingkungan yang aman
dan nyaman dengan

53
 membatasi
pengunjung.

03- VII Mandiri :

03-
1. Menganjurkan klien 6. Klien
2014
untuk makan mkanan mengkonsumsi makanan

yang banyak serat seperti buah-buahan

seperti sayur-sayuran, dan sayuran

buah-buahan
7. Klien
2. Mengajarkan cara
melakukan masase
masase di abdomen
pada daerah perutnya
dengan ringan

Kolaborasi:

3. Memberikan obat
8. Klien mau
pencahar seperti
mengikuti anjuran
laxadin
perawat untuk minum
obat (laxadin)

03- 05.50 VII Mandiri :

03-
1. Mengkaji 1. Klien dan keluarga
2014
tingkat pengetahuan mengeri dengan kondisi

klien/keluarga tentang klien saat ini.

penyakit gagal ginjal

2. Klien mengatakan
kronik.
pendidikan SD
2. Mengkaji latar
belakang pendidikan
klien

KIE:

3. Menjelaskan 3. Klien mengerti dengan

tentang proses penjelasan perawat dan
penyakit, diet

54
 dokter.
perawatan dan
pengobatan pada pasien 4. Klien mengerti dengan

dengan bahasa dan kata- prosuder yang

kata yang mudah diberikan

dimengerti.

4. Menjelaskan
prosedur yang akan
dilakukan, manfaatnya
bagi pasien dan
libatkan pasien
didalamnya.
04- (15.45 I 1. Mengukur TTV 1. TD : 150/100 mmHg
N : 79x/menit
03- WIB)
RR : 20x/menit
2014 S : 36,5 oC
2. P : nyeri karena
pemasangan double lumen
2. Mengkaji ulang intensitas
Q : nyeri seperti di
dan skala nyeri yang
tusuk-
dirasakan klien
tusuk
R : di daerah dada
S : skala 5 (Sedang)
T : hilang timbul
3. Klien tampak meringsis
dan memegang daerah
3. Mengobservasi respon klien yang dirasakn nyeri
tehadap nyeri Klien melakukan teknik
nafas dalam
4. Menganjurkan klien
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam

Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik (antrain
3x1 ampul )

04- 16.00 II Mandiri : 1. Minum air putih 600

55
03- 1. Mengkaji cairan yang ml, susu 250 tidak
2014 masuk (input) dan habis
cairan yang keluar
2. Tanda-tanda vital :
(output)
2. Mengukur TTV TD : 160/100, N : 72
x/ menit, RR : 20 x/
menmit, suhu : 36,5 °C
3. Menimbang berat badan
setiap hari 3. BB : 67kg
4. Mangubah posisi setiap
4. Posisi klien tidur
1 jam
Kolaborasi: terlentang dan biasa
5. Melakukan Kolaborasi miring kanan dan
dengan tim medis untuk miring kanan.
mengatasi gangguan
cairan. 5. Menberikan teerapi
obat injksi

 Furosemide 40-0-0

 Asam tremesant 3 x
500 mg

 Antarin 3 x 1 mg

Obat oral

Dilhazal 2 x 30 mg

Klonidine 3 x 0,15
mg

Parasetamol 3 x 500
mg

Codine 3 x 10 mg

Asam folat 1 x 1

Vit B 12 dan B6 3 x

56
 1

04- 16.10 III Mandiri :

03-
1. Monitoring adanya 1. Odema dikaki sebelah
2014
oedema dan ascites kanan dan kirin (+)
2. Mengukur balance cairan
2. BAK (-),BAB (-), makan
(intake dan output
porsi tidak
cairan pasien)
dihabiskan, minum air
putih 500 ml tetapi
hanya dihabiskan 250
ml/24 jam

3. Lakukan pemeriksaan 3. Tekanan darah :

tekanan darah 160/100 mmHg

Kolaborasi:

4. Memberikan diet rendah

natrium 4. Diet TKTP

5. Memberikan pembatasan 5. Minum dihabiskan hanya

intake cairan per oral 250 ml/24jam

max. 500 cc/24 jam,

atau pemberian cairan
parenteral
04- 16.20 IV Mandiri :
03-
1. Mengobservasi 1. Klien mengatakan pada
2014
kemampuan saat menelan, saat makan klien

mual dan muntah selalu mual dan

2. Memotivasi muantah

klien untuk makan porsi

2. Klien selalu makan
sedikit tapi sering.
dengan yang disiapkan
oleh Rumah Sakit

57
 3. Mual (+) muntah (-)
3. memonitor mual
muntah

4. Klien mengerti dengan

KIE:
informasi yang

4. Memberikan diberikan

informasi tentang
kebutuhan nutrisi klien

Kolaborasi :
5. Diet TKTP dengan porsi
5. Kolaborasi tidak dihabiskan
dengan ahli gizi untuk
6. Memberikan obat
diit rendah garam dan
injeksi, furosemide
kolesterol
40-0-0

6. Memberikan
obat diuretic
(Furosemid 40 mg)
04- 16.30 V Mandiri :
03-
1. Mengkaji tanda-tanda 1. Klien mengatakan nyeri
2014
kurangnya pemenuhan dilokasi double rumen

kebutuhan tidur klien

2. Klien mengatakan tidur
2. Mengkaji tentang
kurang sekitar 2 jam
kebiasaan tidur klien
di rumah. 3. Klien mengatakan nyeri
di luka dilokasi
3. Mengkaji adanya faktor double lumen.
penyebab gangguan pola
4. Klien biasa melakukkan
tidur yang lain seperti
tehnik relaksasi nafas
cemas, efek obat-obatan
dalam dan tehnik
dan suasana ramai
distaksi untuk
4. Menganjurkan pasien menghilangkan nyeri
untuk menggunakan
58
 pengantar tidur dan 5. Memberikan lingkungan
tehnik relaksasi yang aman dan nyaman
dengan membatasi
5. Menciptakan lingkungan pengunjung.
yang nyaman dan tenang
04- VI Mandiri :
03-
1. Menganjurkan klien 1. Klien
2014
untuk makan mkanan mengkonsumsi makanan

yang banyak serat seperti buah-buahan

seperti sayur-sayuran, dan sayuran

buah-buahan
2. Mengajarkan cara
masase di abdomen 2. Klien
dengan ringan melakukan masase pada
daerah perutnya.
Kolaborasi:

3. Memberikan obat
pencahar seperti
laxadin 3. Klien mau
mengikuti anjuran
perawat untuk minum
obat (laxadin)

04- 17.00 VII Mandiri : 1. Klien dan keluarga

03- mengeri dengan kondisi
2014 1. Mengkaji tingkat klien saat ini.
pengetahuan
klien/keluarga tentang 2. Klien mengatakan

penyakit gagal ginjal pendidikan SD

kronik.
2. Mengkaji latar belakang
pendidikan klien

KIE:

59
 3. Menjelaskan tentang
proses penyakit, diet 3. Klien mengerti dengan

perawatan dan penjelasan perawat dan

pengobatan pada pasien dokter.

dengan bahasa dan kata-

4. Klien mengerti dengan
kata yang mudah
prosuder yang
dimengerti.
diberikan

4. Menjelaskan prosedur
yang akan dilakukan,
manfaatnya bagi pasien
dan libatkan pasien
didalamnya.
05- (08.50 I 1. Mengukur TTV 1. TD : 160/100 mmHg
N : 72x/menit
03- WIB)
RR : 20x/menit
2014 S : 36,5 oC
2. P : nyeri karena
pemasangan double lumen
2. Mengkaji ulang intensitas
Q : nyeri seperti di
dan skala nyeri yang
tusuk-
dirasakan klien
tusuk
R : di daerah dada
S : skala 2 (ringan)
T : hilang timbul
3. Klien tampak meringsis
dan memegang daerah
3. Mengobservasi respon klien yang dirasakn nyeri
4. Klien melakukan teknik
tehadap nyeri
nafas dalam

4. Menganjurkan klien
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam

Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik (antrain
3x1 ampul )

60
05- 09.00 II Mandiri : 1. Minum air putih 600
1. Mengobservasi
03- ml, susu 250 tidak
cairan yang masuk
2014 habis
(input) dan cairan
yang keluar (output)
2. Mengukur TTV
2. Tanda-tanda vital :
3. Menimbang berat
TD : 160/100, N : 72
badan setiap hari
4. Mangubah posisi x/ menit, RR : 20 x/

setiap 1 jam menmit, suhu : 36,5 °C

Kolaborasi :
5. Melakukan Kolaborasi 3. BB :
dengan tim medis
4. Posisi klien tidur
untuk mengatasi
terlentang dan biasa
gangguan cairan.
miring kanan dan
miring kanan.

5. Menberikan teerapi
obat injksi

 Furosemide 40-0-0

 Asam tremesant 3 x
500 mg

 Antarin 3 x 1 mg

Obat oral

Dilhazal 2 x 30 mg

Klonidine 3 x 0,15
mg

Parasetamol 3 x 500
mg

61
 Codine 3 x 10 mg

Asam folat 1 x 1

Vit B 12 dan B6 3 x
1

Lasadin

05- 08.30 III Mandiri :

03-
1. Monitoring adanya oedema 1. Odema dikaki sebelah
2014
dan ascites kanan dan kirin (+)
2. Monitoring intake dan
2. BAK (-),BAB (-), makan
output cairan pasien
porsi tidak
3. melakukan pemeriksaan dihabiskan, minum air
tekanan darah. putih 500ml tetapi
dihabiskan 250 ml/24
Kolaborasi: jam

4. Memberikan diet rendah 3. Tekanan darah :

natrium 160/100 mmHg
5. membatasi intake cairan
4. Diet TKTP
per oral max. 500 cc/24
jam, atau pemberian 5. Minum sebanyak 250
cairan parenteral ml/24 jam

6. Memberikan obat diuretic

(Furosemid)
05- 08.40 IV Mandiri :
03-
1. Mengobservasi 1. Klien mengatakan pada
2014
kemampuan saat menelan, saat makan klien

mual dan muntah selalu mual dan

2. Memotivasi muantah

klien untuk makan porsi

2. Klien selalu makan

62
 sedikit tapi sering. dengan yang disiapkan
oleh Rumah Sakit
3. memonitor mual
muntah 3. Mual (+) muntah (-)

4. Klien mengerti dengan

KIE:
informasi yang

4. Memberikan diberikan

informasi tentang
5. Memberikan obat
kebutuhan nutrisi klien
injeksi, furosemide
40-0-0
kolaborasi :
6. Diet TKTP dengan porsi
5. Kolaborasi
tidak dihabiskan
dengan ahli gizi untuk
diit rendah garam dan
kolesterol

6. Memberikan
obat diuretic
(Furosemid 40 mg)
05- 08.50 V Mandiri 1. Klien mengatakan
03- nyeri dilokasi
2014 1.Mengkaji tanda-tanda double rumen
kurangnya pemenuhan
kebutuhan tidur klien 2. Klien mengatakan

2.Mengkaji tentang tidur kurang sekitar

kebiasaan tidur klien di 2 jam

rumah.
3. Klien mengatakan
nyeri di luka
3.Mengkaji adanya faktor
dilokasi double
penyebab gangguan pola
lumen.
tidur yang lain seperti
cemas, efek obat-obatan 4. Klien biasa
dan suasana ramai melakukkan tehnik
relaksasi nafas
4.Menganjurkan pasien untuk
63
 menggunakan pengantar dalam dan tehnik
tidur dan tehnik distaksi untuk
relaksasi menghilangkan nyeri

5.Menciptakan lingkungan 5. Memberikan

yang nyaman dan tenang lingkungan yang aman

dan nyaman dengan
membatasi
pengunjung.

05- 09.00 VI Mandiri : 1. Klien dan keluarga

03- mengeri dengan kondisi
1. Kaji tingkat pengetahuan klien saat ini.
2014 klien/keluarga tentang
penyakit gagal ginjal 2. Klien mengatakan
kronik. pendidikan SD
2. Kaji latar belakang
pendidikan klien

KIE:
3. Klien mengerti dengan
3. Jelaskan tentang proses prosuder yang
penyakit, diet perawatan diberikan
dan pengobatan pada pasien
dengan bahasa dan kata-
kata yang mudah
dimengerti.

64
65
 EVALUASI

Nama : Ny. S Ruangan: 25

Umur : 50 tahun No.Reg: 1228420

No Tanggal Jam No,DX Evaluasi

1 03-03- 06.25 I S : Klien mengatakn nyeri berkurang

2014
P: nyeri karena pasca insersi pada

daerah double lumen

Q: nyeri seperti diremas-remas
R: nyeri pada daerah dada
S: skala 4 (sedang)

T: hilang timbul

O : - Klien tampak rileks

- TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 79x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 oC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2 03-03- 06.30 II S:Klien mengatakan masih lemah

2014
O:
- Pasien lemas
- pasien meringis
- menggunkan penplon

A: masalah belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan 1,2,3,4

3 03-03-2014 06.35 III S : klien mengatakan belum bisa BAB

O:

- Klien lemah

66
 - Klien meringis

- CRT < 2 detik

- TTV:

TD:150/100 mmHg’

N:79x/menit

S:36,5ºC

R:20x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

4 03-03- 06.40 IV S: klien mengeluh mual, perut terasa kembung

2014
O: - perut tampak buncit

- perut tampak tegang

- makan 1 porsi hanya 1 sendok makan

- mukosa mulut dan bibir kering

A: masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi

1. mengobservasi kemampuan saat menelan,

mual dan muntah
2. memotivasi klien untuk makan porsi
sedikit tapi sering

3. memberikan diit rendah garam dan rendah

kolesterol

1. memberikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi klien
5 04-03- 06.45 V S: klien mengatakan tidurnya terganggu akibat
67
 2014 nyeri pada leher

O: -klien tampak pucat

-konjungtiva anemis

- HB:9,3 g/dl

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

1. Mengkaji tentang kebiasaan tidur klien

di rumah.
2. Mengkaji adanya faktor penyebab
gangguan pola tidur yang lain seperti
cemas, efek obat-obatan dan suasana
ramai

3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan

pengantar tidur dan tehnik relaksasi

4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan

tenang

6 04-03- 06.50 VI S: klien mengatakan tidak mengetahui tentang

2014 penyakitnya

O:- klien bigung

- Klien tidak mengerti

- Klien selalu bertanya-tanya

A: masalah belum teratasi

68
 P:intervensi dilanjutkan

1. Kaji tingkat pengetahuan

klien/keluarga tentang penyakit gagal
ginjal kronik.
2. Kaji latar belakang pendidikan klien

3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet

perawatan dan pengobatan pada pasien
dengan bahasa dan kata-kata yang mudah
dimengerti.

4. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan,

manfaatnya bagi pasien dan libatkan
pasien didalamnya.

7 04-03- 14.10 I S : Klien mengatakn nyeri berkurang

2014
P: nyeri karena pasca insersi pada

daerah double lumen

Q: nyeri seperti diremas-remas
R: nyeri pada daerah dada
S: skala 4 (sedang)

T: hilang timbul

O : - Klien tampak rileks

- TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 79x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 oC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
8 04-03- 14.15 II S : Klien mengeluh masih lemah

69
 2014 O :

- pasien lemah
- pasien meringis
- menggunakan penplon
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

8 04-03- 14.20 III S : Klien mengatakan sudah bisa BAB

2014
O :

- klien lemah
- CRT < 2 detik
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
A: masalah teratasi

P: intervensi dilanjutkan 1,2,3

9 04-03- 14.30 IV S: klien mengeluh mual, perut terasa kembung

2014
O: - perut buncit

- perut tegang

- makan 1 porsi hanya 1 sendok makan

- mukosa mulut dan bibir kering

A: masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi 1,2,3,4

10 04-03- 14.35 V S: klien mengeluh sudah bisa tidur nyenyak

2014
O:

- pasien tidak pucat lagi

- pasien lebih segar

A: masalah sudah teratasi sebagian

70
 P:intervensi di pertahankan 1,2,3
11 04-03- 14.45 VI S: klien mengatakan sudah mengerti tentang
2014 penyakitnya

O:- klien mengerti

- Klien sudah tidak bertanya-tanya lagi

A: masalah teratasi sebagian

P:intervensi dilanjutkan 1,2,3

12 05-03- 08.50 I : Klien mengatakn nyeri berkurang

2014
P: nyeri karena pasca insersi pada

daerah double lumen

Q: nyeri seperti diremas-remas
R: nyeri pada daerah dada
S: skala 2 (ringan)

T: hilang timbul

O : - Klien tampak rileks

- TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 79x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 oC

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

71
13 05-03- 09.00 I S:Klien mengatakan tidak bisa BAB dan BAK
2014
O:
- ADL klien di bantu
- Klien lemah
- Tanda-tanda vital:
- TD:150/100mmHg
- N:79x/menit
- RR:20x.menit
- S:36,5ºC
A: masalah belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan

14 05-03- 09.30 II S : klien mengatakan kaki dan tangan masih

2014 bengkak

O:

- ekstermitas oedem

- CRT > 3 detik

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3

14 05-03- 09.45 III S: klien mengeluh sudah tidak mual, teapi

2014 perut terasa kembung dan penuh

O: - perut buncit

- perut tegang

- makan dihabiskan 1 porsi

- mukosa mulut dan bibir kering

A: masalah teratasi sebagian

72
 P:lanjutkan intervensi

15 05-03- 09.55 IV S: klien mengeluh sudah bisa tidur nyenyak

2014
O:

- pasien tidak pucat lagi

- pasien lebih segar

A: masalah sudah teratasi sebagian

P: intervensi di pertahankan
16 05-03- 10.00 V S: klien mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakitnya
2014
O:- klien bigung

- Klien tidak mengerti

- Klien selalu bertanya-tanya

A: masalah belum teratasi

P:intervensi dilanjutkan

73