1 MANUAL - PAMEC - Junio2014

CODIGO: ADM - 01 VERSION 2
Código ADM- 01
FUNDACION PARKINSON PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Emitido Junio-2014

DE COLOMBIA MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Versión 2
FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
(PAMEC)
CALI - VALLE DEL CAUCA
COLOMBIA - 2014
FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 1 de 22

TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
OBJETO
ALCANCE
CAPITULO I: PLATAFORMA ESTRATÉGICA
CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN DEL PAMEC
 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Y DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

 SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD
 GESTIÓN Y DIRECCIÓN EJECUTIVA Y ADMINISTRATIVA DE PROCESOS
 LINEAMIENTOS EN LA ESTRUCTURACION DE NUESTRO PAMEC

 RUTA CRÍTICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PAMEC
CAPITULO III: ANÁLISIS SITUACIONAL DE: FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA
 PRINCIPALES PROCESOS INSTITUCIONALES
CAPITULO IV: FORMULACIÓN DEL PAMEC DE: FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA
PASO 1: AUTOEVALUACIÓN FRENTE A ESTÁNDARES ASISTENCIALES DE ACREDITACIÓN.
PASO 2: DEFINICIÓN DE PRIORIDADES
PASO 3: DEFINICIÓN DE CALIDAD ESPERADA
PASO 4: MEDICIÓN INICIAL DE LA CALIDAD OBSERVADA
PASO 5: FORMULACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN
PASO 6: SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO
PASO 7: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
ANEXOS
INTRODUCCIÓN

Conforme la normatividad vigente, Decreto 1011 de 2006 (artículo 32) y la Resolución 2003 de Mayo
de 2014, donde se reglamenta la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en el
Sector Salud y el eje de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud,
considerada ésta como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios”; igualmente
la Resolución 1445 de 2006 y el actual Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario
tomados como referentes y fundamento para la formulación del presente PROGRAMA DE
AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC), en nuestra Institución
“FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA”.
Recordamos que FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, está constituida con el fin PRESTAR
SERVICIOS DE SALUD DE CONSULTA EXTERNA EN: FISIOTERAPIA; FONOAUDIOLOGIA Y/O
TERAPIA DEL LENGUAJE; NEUROLOGIA Y TERAPIA OCUPACIONAL MEDIANTE UN MODELO DE
ATENCIÒN INTEGRAL ESPECIAL, y lo realizamos con el pleno cumplimiento de los requisitos de Ley.
Estos servicios son delimitados con absoluta conciencia médica e institucional de tal manera que son
factibles y susceptibles de seguimiento y evolución.
La institución cuenta con la disponibilidad de los profesionales y auxiliares de la salud, con alto nivel de
competencia, que de conformidad con la demanda de servicios y previa programación detallada, entran a
formar parte del equipo médico asistencial.
FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, cuenta de igual manera con personal administrativo

calificado y todos nuestros recursos están direccionados y con dedicación especifica hacia el logro de
altos Estándares de Calidad, productividad y eficiencia Administrativa, Asistencial y Financiera.
Tomando elementos de la documentación oficial publicada al respecto reseñamos que la Auditoria para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe ejercerse tomando como primera
consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, la Institución puede ponerlas en
riesgo con su decisión. Igualmente el PAMEC debe constituirse en “una herramienta de gestión de la
calidad que promueva, evalúe y mejore la atención de salud en armonía con los demás componentes del
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad”
Para FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad (PAMEC) representa un conjunto de actividades de mejoramiento para sus servicios de salud, en
un contexto integral que implica la interacción adecuada de los recursos físicos, financieros, tecnológicos
y de talento humano de la institución.
OBJETIVO DEL PAMEC
Garantizar estándares superiores de calidad en los procesos de atención de salud, por encima de los
establecidos para el Sistema Único de Habilitación, en concordancia con la intencionalidad de los
procesos de acreditación considerados en el Decreto 1011 de 2006 (artículo 32), en la resolución 1445
de 2006 y específicamente para el caso de nuestra institución, del documento “MANUAL DE
ACREDITACIÓN EN SALUD AMBULATORIO Y HOSPITALARIO”.
El PAMEC lo consideramos como una evaluación sistemática de los niveles de calidad y satisfacción de
nuestros usuarios con los Servicios de Salud descritos anteriormente.
El plan nos permite identificar brechas entre la calidad real y la deseada, y ha sido diseñado,
estructurado y supervisado por LA DIRECCIÓN DE LA INSTITUCIÓN, LA DIRECCION TECNICO
CIENTIFICA Y EL EQUIPO ASISTENCIAL, que están al frente de la prestación de nuestros Servicios de
Salud.
ALCANCE
Involucra todos los procesos definidos como prioritarios y aplica para todos los integrantes del Sistema.

Además de los principios legales y lo exigido por la normatividad actual, FUNDACION PARKINSON DE
COLOMBIA, tiene otras razones para trabajar el componente de la auditoría en su sistema de gestión de
la calidad, entre las cuales se encuentran:
 La competitividad de la institución.
 Reconocer y acortar brechas de calidad
 Enfocar la institución hacia la cultura de la calidad
 Definir nuevos servicios con base en las Directrices Gerenciales y necesidades de nuestros usuarios.
 La retroalimentación oportuna del cliente interno.
El PAMEC se propone como herramienta administrativa para analizar los aspectos más críticos de la
institución y así mismo desarrollar estrategias para su mejoramiento y fortalecimiento, con el fin último
del alcance del autocontrol centrado en el cliente, sus necesidades, intereses y expectativas, buscando
brindar seguridad y confianza a nuestros clientes a través de la mejor atención en salud, adecuada
estructura física, insumos de calidad y de la disponibilidad de los recursos tecnológicos necesarios.
Finalmente y tomando apartes de las normas en referencia “La Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud”, implica:
 La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos

como prioritarios.
 La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente
definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
 La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de
mejora realizadas.
En FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, hemos diseñado nuestro PAMEC que será revisado
periódicamente en busca de su mejoramiento, actualización y aplicación práctica, efectiva e integral.
CAPÍTULO I
PLATAFORMA ESTRATÉGICA DE “FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA”.
QUIENES SOMOS
FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, es una Institución legalmente constituida con sede en la

ciudad de Cali, Valle del Cauca. Nuestro objetivo primordial es prestar SERVICIOS DE SALUD DE
FISIOTERAPIA; FONOAUDIOLOGIA Y/O TERAPIA DEL LENGUAJE; PSICOLOGIA; TERAPIA
OCUPACIONAL; NEUROPSICOLOGIA; NEUROPEDIATRÍA.
Trabajamos con un grupo Interdisciplinario con alta capacidad profesional, ética, y responsabilidad
social; generando procesos con visión crítica y objetiva que conduzca al desarrollo de estrategias
efectivas y eficaces, en la prestación de cada uno de nuestros servicios, habilitados ante el Estado
Colombiano.
1.1.- MISIÓN.
Somos una FUNDACIÓN que presta servicios de salud a titulo de tratamientos para diagnóstico de la
enfermedad de Parkinson, en la ciudad de CALI – VALLE DEL CAUCA, con integralidad, humanismo,
seguridad y excelencia en la atención a nuestros pacientes; nuestro servicio de salud lo prestamos bajo
preceptos éticos, profesionales que brindan confianza y credibilidad, disponiendo recursos y mecanismos
encaminados a preservar la salud de nuestros usuarios, a un costo accesible y con un nivel de Calidad
optimo.
1.2.- VISIÓN.
Nos vemos en los siguientes 3 años, como líderes en los servicios de salud que prestamos y modelo de
atención, en CALI y en el Departamento, proporcionando un alto nivel de satisfacción en la recuperación
y bienestar de nuestros pacientes y a la comunidad usuaria de nuestros servicios.

1.3 POLÍTICA DE CALIDAD

Para definir nuestra Política de Calidad acudimos a la aplicación de la siguiente matriz:
MATRIZ PARA IDENTIFICAR LAS DIRECTRICES DE LA POLÍTICA DE CALIDAD EN “FUNDACION

PARKINSON DE COLOMBIA”
Mayor
Metas Organizacionales
Habilitación Mejora cobertura de
Requisitos del cliente Satisfacción Posicionamiento TOTALES
Certificación Continua servicios
Servicio-Valores
10 10 5 10 5 40
Agregados
Oportunidad 10 10 1 10 5 36
Comunicación 10 10 1 10 1 36
Seguridad 10 10 10 10 1 41
Calidad 10 10 10 10 1 41
Precio y Condiciones de
10 5 1 5 5 26
Pago
Disponibilidad de
10 5 5 5 10 35
servicios y equipos
TOTALES 70 60 29 60 28
Al calificar en la matriz de doble entrada la relación existente entre cada uno de los requisitos y la forma
en que cada meta organizacional aporta a su satisfacción encontramos: Relación Alta = 10, Relación
Media =5, Relación Baja = 1
Identificamos los totales más altos y esas son la DIRECTRICES DE LA POLÍTICA DE CALIDAD
DIRECTRICES DE LA POLÍTICA
SEGURIDAD, SATISFACCIÓN, CERTIFICACIÓN, MEJORA CONTINUA, SERVICIO Y CALIDAD
DEFINICIÓN DE NUESTRA POLÍTICA DE CALIDAD

La política de Calidad de FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, queda definida de la siguiente
manera:
FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, tiene como compromiso constituirse en una

Empresa autosostenible económicamente, en franco y transparente crecimiento, basados en
procesos de mejoramiento continuo, garantizando el cumplimiento de los requerimientos
legales e institucionales, satisfacción del cliente y la seguridad del paciente, con una cultura
organizacional orientada a la atención integral del usuario y su familia.
1.6 OBJETIVO DE CALIDAD GENERAL
Brindar servicios de salud debidamente habilitados ante el Estado, con un alto nivel de idoneidad,
fundamento medico científico, competencia, oportunidad y transparencia; además del optimo y suficiente
soporte tecnológico requerido por nuestros usuarios en general, de conformidad con sus necesidades y
expectativas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Resolver en forma oportuna aquellas consultas que nuestro equipo médico pueda solucionar de
inmediato.
 Involucrar al paciente y a su familia en el cuidado y responsabilidad de su salud, informando y
generando hábitos y comportamientos saludables acordes con el avance de la ciencia.

NUESTROS PRINCIPIOS Y VALORES
En FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, desarrollamos nuestras actividades guiados por los

deberes y los derechos del paciente, enmarcados en los principios de: Profesionalismo, objetividad,
responsabilidad, confidencialidad, integridad, independencia, actitud de servicio, humanismo, trabajo en
equipo, lealtad, dedicación y acatamiento de las normas establecidas, así como:
COMPROMISO profesamos un alto nivel de compromiso con la Institución, con empleados y

colaboradores de trabajo y con nuestros usuarios; cumplimos siempre con responsabilidad, amabilidad
haciendo énfasis en el espíritu de servicio de manera permanente.
TRABAJAMOS EN EQUIPO Promovemos el trabajo en equipo, buscando cumplir objetivos comunes

con el máximo de eficiencia en el uso de nuestros recursos a partir de estrategias creativas e
innovadoras.
SIEMPRE APORTAMOS VALORES AGREGADOS: Cumplimos con nuestro trabajo porque sabemos lo
que implica para nosotros y para nuestros usuarios, no por exigencia, vamos más allá de nuestras
funciones si es necesario. Nuestra motivación es lograr siempre un alto nivel de satisfacción del usuario
de nuestra Institución.
CAPACITACION Y ACTUALIZACION PERMANENTE: Implementamos procesos de formación y

capacitación a titulo de espacios de crecimiento personal y desarrollo de habilidades que generan
impacto en nuestro desempeño en pro del beneficio y calidad que reciben nuestros usuarios en la
prestación de nuestros servicios de salud.
CULTURA DEL AUTOCIUDADO: de los recursos y bienes de la Institución dados en responsabilidad a
nuestros colaboradores. Concientizándolos en el uso racional y adecuado de cada elemento, insumo,
equipo y recurso dispuesto para la realización de nuestros servicios.
RESPETO:
En FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA se aceptan y se valoran las opiniones de nuestros
usuarios y de nuestros empleados.
CONFIANZA:
Es uno de nuestros principios básicos, ya que es prioridad generar un ambiente de confianza ante los
usuarios con todos los servicios prestados en nuestra institución.
NUESTROS PACIENTES Y USUARIOS INTERNOS Y EXTERNOS:

Para FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA lo más importante son las personas: Nuestra población
objetivo, sus familiares, la comunidad, el personal que labora en nuestra Organización, nuestros usuarios
y proveedores.
Tenemos la disposición de trabajar para el beneficio de todos.
CAPÍTULO II
FUNDAMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

- “PAMEC” - MARCO TEORICO
Para estructurar el PAMEC de FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, implica tener en cuenta los
siguientes principios, extractados de los lineamientos dados por el Estado Colombiano:
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Y DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
La calidad implica varias dimensiones que merecen ser explicadas en detalle:

 La primera y más importante dimensión es la CALIDAD TÉCNICA, que consiste en la mejor

aplicación del conocimiento (idoneidad profesional) y la tecnología (procedimientos y equipos)
disponibles en favor del paciente.
 La segunda dimensión es la SEGURIDAD, la cual se mide según el riesgo implícito para el paciente,
considerando los servicios ofrecidos y habilitados, su condición en particular, la eficacia de la
estrategia definida para prestarlos y la destreza con que ésta se aplique. En la dimensión de la
seguridad se enfatiza que no deben lograrse beneficios para un paciente a costa de aumentar los
riesgos a él o a terceros.
 La tercera dimensión de la calidad es el SERVICIO. Considera que la relación interpersonal con el

paciente y las características del lugar en que se preste la atención deben reflejar respeto y permitir
privacidad y comodidad de cada paciente en particular. Se añade a esta dimensión la facilidad de
acceso; así, si consideramos nuevamente la definición general de calidad, puede concluirse que
todo servicio debe ser prestado en el lugar, momento y manera adecuados, lo cual recoge los
conceptos de oportunidad y continuidad de la atención.
 La cuarta dimensión es el COSTO RACIONAL de la atención, entendiendo su estrecha relación con

los beneficios y riesgos que se derivan de ello. Mejorar la calidad puede implicar incrementar los
costos, pero también, el uso innecesario o inadecuado de servicios genera aumentos sin acrecentar
la calidad, desperdiciando recursos que podrían ser utilizados para lograr mayores beneficios
sociales, y cuyo costo afecta el acceso y la continuidad.
Debe agregarse que la calidad tiene grados variables y puede ser analizada desde diferentes puntos de
vista. El profesional o los grupos de profesionales juzgarán los procedimientos que deben ser
empleados, la técnica, el juicio diagnóstico y los resultados de la atención a un usuario. Éste evaluará los
beneficios de su atención por variables subjetivas, como el trato que recibió, el lugar en el cual fue
atendido, la oportunidad y confianza que le generó el prestador del servicio y el resultado obtenido (la
revisión de los síntomas, el mejoramiento de su condición funcional).
Finalmente, cualquier juicio sobre calidad debe contemplar las diferentes dimensiones ya señaladas,
dando prioridad a aquello que tenga mayor incidencia en el resultado de la atención.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD
Destacamos que el conjunto de las normas que respaldan el sistema obligatorio de garantía de calidad
en Colombia evidencia el interés del Estado por el mejoramiento de la calidad del servicio de salud. Éste
coincide con la toma de conciencia por parte de las instituciones de la importancia que hoy tiene rendir
cuentas ante el usuario y la sociedad global sobre las condiciones internas de operación de las mismas
con base en criterios que expresen en su conjunto, el nivel de desempeño esperable por parte de una
institución de salud cualquiera. Alcanzar la calidad y mantenerla es, entonces, el reto central.
De manera congruente el Estado define que la calidad de la atención en salud se entenderá como la
provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los
recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario, y menciona como parte integral de la
Calidad las características de Continuidad, Oportunidad, Pertinencia, Accesibilidad y Seguridad.
Los objetivos del sistema de garantía de la calidad están dirigidos a garantizar parámetros mínimos de
calidad de la atención en salud, como punto de partida para el mejoramiento de los servicios. Además,
promover la perspectiva de una atención en salud centrada en el usuario, como la racionalidad que debe
orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de garantía de calidad.
Los prestadores de servicios están encargados del desarrollo de su sistema de garantía de calidad a
partir del cumplimiento de las condiciones de habilitación para la prestación de servicios de salud
determinados por el Ministerio de Salud y Protección Social y las entidades normativas y coordinadoras.
También deben elaborar planes de mejoramiento de la calidad como herramienta para corregir
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos que señala la Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad y finalmente crear condiciones propicias para el fortalecimiento de los
parámetros de calidad deseada.

GESTIÓN GERENCIAL Y ADMINISTRATIVA DE PROCESOS
El trabajo productivo de cualquier institución es realizado a través de procesos, que son una forma de
articular el conjunto de actividades, prácticas, comportamientos, procedimientos, sistemas y mecanismos
repetitivos y rutinarios, con los cuales opera la organización lo cotidiano. En un gran medida pueden ser
predecibles y su desempeño ajustado a lo esperado.
Los servicios de salud son sistemas complejos, en los cuales la mayor parte del trabajo puede ser
estructurado en procesos: Procesos de flujo de usuarios, de información, de suministros y en
nuestro caso del proceso de prestación de los servicios de salud que prestamos en su integridad;
cada uno de éstos tiene su propio grupo de clientes y proveedores.
En el caso de las instituciones que prestan servicios de salud, los clientes están representados por
usuarios, las familias de éstos, el personal asistencial, administrativo y de apoyo de la Institución ;
también las aseguradoras o terceros pagadores a cargo de la atención de sus afiliados.
La principal fuente de fallas de calidad es la presencia de problemas en los procesos y es la GESTIÓN
GERENCIAL Y ADMINISTRATIVA y su equipo de calidad quienes deben gestionar permanentemente
una mejora en la calidad. Las relaciones claras entre proveedores de servicios y usuarios, caracterizadas
por compromisos de largo plazo, comunicaciones adecuadas y confianza mutua, son necesarias para
una correcta gestión por calidad.
La GESTIÓN GERENCIAL Y ADMINISTRATIVA DE PROCESOS toma como herramienta fundamental

el ciclo PHVA, que aprovecha el método científico, permitiendo ajustar los medios a los objetivos
organizacionales y con base en información fidedigna, les permite Gerenciar integralmente un proceso,
área o institución que tengan bajo su responsabilidad, al planear, hacer, verificar y ajustar.
Se aplica tanto a la GESTION GERENCIAL y al Direccionamiento estratégico como a la mejora y
mantenimiento de los procesos.
Planear (P):
La fase de planeación está compuesta de dos etapas: la primera tiene por objeto definir metas: QUÉ(s).
Es preciso tener claro la meta que se debe alcanzar, a consecuencia de la superación de un objetivo o
de un problema; es necesario recordar la relación objetivo, indicador, meta y plazo. La segunda etapa
tiene que ver con la definición de los medios: CÓMO(s), de las maneras de alcanzar las metas.
Hacer (H):
Ésta es la fase de ejecución de lo planeado en la fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se
orienta a la capacitación de las personas en las formas o cómos establecidos para cumplir la meta; la
segunda, se presenta formalmente como la ejecución de lo planeado, e implica adicionalmente con el
registro y la recolección de datos.

Verificar (V):
Ésta es la fase de comprobación de resultados de lo hecho o ejecutado. Aquí, sobre la base de
indicadores de medición y de gestión, se valida la ejecución de la etapa anterior, gracias a hechos y
datos recogidos.
Actuar (A):
En esta cuarta fase se realizan las acciones de mejora, con respecto a lo realizado en las tres fases
anteriores. Existen básicamente dos posibilidades, en el caso que la meta haya sido conseguida; es
necesario estandarizar la ejecución, con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra
opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso es necesario corregir y ajustar el proceso
para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
A manera de resumen, podemos decir que la Gerencia de procesos es un instrumento de la gestión por
calidad que busca planificar, mantener o mejorar la calidad de los procesos. Se basa en el uso del ciclo
PHVA: definir un estándar que represente el nivel de calidad deseado, cumplir ese estándar y mejorarlo
cuando ello sea posible.
LINEAMIENTOS EN LA ESTRUCTURACION DE NUESTRO PAMEC
En FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, tomamos como eje de construcción de

nuestro PAMEC el Decreto 1011 de 2006 (artículo 32) y el MANUAL DE ACREDITACIÓN EN
SALUD AMBULATORIO Y HOSPITALARIO, documento que nos da los estándares de
acreditación que aplican a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que ofrecen
servicios AMBULATORIOS Y HOSPITALARIOS.
Queremos enfatizar que somos una Institución prestadora de SERVICIOS DE SALUD

PRESTADOS Y HABILITADOS, trabajaremos con el GRUPO DE ESTÁNDARES DEL
PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL, QUE NOS APLIQUEN, en la
construcción, implementación y dinamización de nuestro PAMEC.
Estos son los estándares del 1 a 74; reiteramos: sobre los que trabajaremos inicialmente (en
los que apliquen a nuestra condición de IPS privada, de los servicios de salud que prestamos).
Reiteramos y registramos en este documento que vamos a trabajar los estándares

considerados en el “Manual de estándares de acreditación para servicios ambulatorias y
hospitalarios”, POR FASES, de tal manera que el presente PAMEC SEA PRÁCTICO,
REALIZABLE y a su vez el equipo de salud de nuestra Institución lo implemente y
dinamice dentro del espíritu y objetivo con que el Estado a través del Ministerio de Salud
y Protección Social determino que se realizara. Solo así, consideramos que el
abordamiento de esta tarea sea llevado a buen término.
Con esta premisa entramos a realizar nuestro PAMEC así:
PRIMERA FASE: de Junio de 2014 a Junio de 2015, trabajaremos los estándares correspondientes
al “Proceso de atención al cliente asistencial, correspondientes a:
• Derechos de los pacientes

• Seguridad del paciente
• Acceso
• Registro e ingreso
En una segunda fase y posteriores, aproximadamente a Julio de 2015, luego de terminar la primera
fase arriba registrada, y de conformidad con la autoevaluación subsiguiente, trabajaremos los estándares
correspondientes a:

 Evaluación de necesidades al ingreso

• Planeación de la atención
• Ejecución del tratamiento
• Evaluación de la atención
• Salida y seguimiento
• Referencia y contrarreferencia
• Sedes integradas en red
DE LOS ESTANDARES A TRABAJAR, BUSCAREMOS IMPLEMENTAR Y DINAMIZAR

INTEGRALMENTE SU INTENCIONALIDAD, LA QUE TOMAMOS DEL TEXTO DEL “MANUAL DE
ACREDITACIÓN EN SALUD AMBULATORIO Y HOSPITALARIO” Y QUE DICE:
“Intencionalidad del Grupo de Estándares Asistenciales (As): El resultado que se espera cuando
una institución obtiene el cumplimiento de los estándares de este grupo, a partir de un enfoque de
humanización de servicios, es:
• Que durante su atención, a los pacientes les sean respetados los derechos (a la información, a
aceptar o rechazar la participación en investigaciones, a la intimidad y confidencialidad, a su buen
nombre, a las decisiones sobre su cuerpo, a la dignidad y el respeto por sus creencias, costumbres y
valores, a la libertad, entre otros) y se les expliquen cada uno de estos derechos.
• Que conozcan cuáles son los deberes que tienen en su condición de usuarios, que se promueva
el respeto y el cumplimiento de estos deberes y existan mecanismos explícitos para solucionar
controversias alrededor de dichas definiciones.
Para el efecto, la institución debe diseñar o adoptar tanto los derechos como los deberes (de
conformidad con pautas reconocidas nacional e internacionalmente), darlos a conocer al cliente interno y
al cliente externo (incluye las estrategias para que los pacientes, o en su defecto sus familias o
apoderados, los entiendan), desplegarlos en los procesos y evaluar el respeto hacia ellos.
• Que los pacientes reciban la atención que la institución ofrece, sin discriminación, en un tiempo
razonable, sin interrupciones y de acuerdo con su condición o enfermedad.
Para ello, la organización debe diseñar los ciclos de atención con las interfaces entre los procesos que
los componen, las rutas de pacientes cuando se trate de redes y varios puntos de atención, las
estrategias para eliminar las barreras que pueda haber para el acceso, la información que se debe dar
para orientar a los pacientes durante los ciclos de atención, la posibilidad de la libre elección según la
disponibilidad institucional, los tiempos de atención para el acceso y la asignación de citas. Deben
desarrollarse estrategias para la difusión y el despliegue de ciclos, rutas, interfaces, mecanismos de
información al paciente y tiempos de espera. Asimismo, deben establecerse estrategias de medición y
evaluación de los propósitos descritos.
• Que la atención del paciente y su familia se realice de manera congruente con las
características socioculturales individuales y consulte sus necesidades y expectativas sobre la
atención.
Para tal efecto, la organización debe contar con procesos para identificar y evaluar esas características
socioculturales individuales del paciente y su familia, así como las necesidades del paciente en el
momento de su ingreso, y documentarlas para que el equipo de salud responsable de su atención las
conozca y actúe en consecuencia. Esto incluye la evaluación de las necesidades educativas del
paciente, la evaluación del conocimiento, las expectativas, las necesidades de información y educación
del paciente y la familia sobre su enfermedad, la calificación del equipo de salud responsable del
paciente para identificar y responder a las necesidades y expectativas, las necesidades relacionadas con
la prevención de enfermedades y la promoción de la salud y la identificación de las necesidades de
aislamiento del paciente.
• Que cada paciente reciba atención, cuidado y tratamiento de acuerdo con sus condiciones
específicas de salud.
Para lograr esto la organización debe contar con procesos para planear la atención, el cuidado debe
estar basada en la mejor evidencia disponible y definir las acciones de diagnostico y tratamiento y las

acciones de implementación, desarrollo y seguimiento del plan, así como el consentimiento informado
sobre el plan de cuidado y tratamiento.
• Que el plan de cuidado y tratamiento sea recibido por el paciente bajo condiciones de
seguridad, respeto a sus derechos, de manera informada, con acciones de educación sobre su
enfermedad o condición de salud y con el propósito de obtener los resultados esperados de la
atención.
Para esto, la organización debe contar con procesos para implementar las intervenciones planeadas.
• Que se evalúe la implementación del plan de cuidado y tratamiento para que el paciente obtenga
los resultados esperados de la atención.
Para el efecto, la organización debe contar con procesos de evaluación individual de resultados, la
lectura de la percepción del paciente y su familia sobre la atención recibida, la retroalimentación y el
ajuste de los procesos y la monitorización centralizada en caso de actuación en red.
• Que el paciente reciba una adecuada finalización del tratamiento y un plan de cuidados
posterior al egreso.
Para ello, la organización debe contar con procesos de egreso y de seguimiento posterior.
• Que al paciente que requiere ser referido se le garanticen las condiciones para la continuidad de
la atención en el lugar de referencia y, si es necesario, el regreso a la institución.
Para tal efecto, la organización cuenta con procesos generales para definir y aplicar criterios de
referencia y condiciones de traslado del paciente, para brindar la información clínica y administrativa al
paciente y para que el profesional remitente conozca los resultados y lo registre en la historia clínica.
Igualmente, cuenta con procesos específicos para remisión al laboratorio e imágenes diagnosticas, a
urgencias, a provisión de medicamentos, a servicios ambulatorios y hospitalarios de complejidad
superior, a hospitalización y a programas de promoción y prevención. Cuando la institución se comporte
como la entidad receptora, tiene procesos para informar sobre la atención del paciente a la entidad o
profesional referente.
• Que el paciente se beneficie de las acciones de mejoramiento de los procesos de cuidado y

tratamiento.
Para el efecto, la organización desarrolla un plan para mejorar los procesos de manera sistemática, con
fundamento en el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad”.
RUTA CRÍTICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PAMEC EN “FUNDACION

PARKINSON DE COLOMBIA”
1) Autoevaluación 2) Selección de procesos a 3) Priorización de Planes de
mejorar Mejora a realizar
9) Aprendizaje organizacional 4) Definición de la calidad

esperada
8) Evaluación del mejoramiento 5) Medición inicial del

desempeño en los Planes de
Mejora priorizados a trabajar
(Calidad Observada)
7) Ejecución del plan de acción 6) Plan de acción para Planes

de Mejora priorizados
CAPÍTULO III

ANÁLISIS SITUACIONAL DE “FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA”

A título de análisis situacional nuestra Institución considera realizarlo teniendo en cuenta los siguientes
elementos:
Somos una Institución que presta SERVICIOS DE SALUD DE FISIOTERAPIA; FONOAUDIOLOGIA Y/O
TERAPIA DEL LENGUAJE; NEUROLOGIA Y TERAPIA OCUPACIONAL, bajo un estricto control de
PROFESIONALES Y AUXILIARES de la salud con experiencia, conocimiento y competencia.
En la prestación de este servicio somos concientes de la calidad que debemos brindar y también del
control del riesgo que ello implica para nuestros usuarios en general. Hay claridad y competencia en la
ejecución de los procesos asistenciales propios de nuestra institución y en la normatividad de
Bioseguridad a practicar y respetar; así preservamos y prevenimos el que en nuestra institución los
niveles de riesgo se minimicen, además de que buscamos controlar y minimizar mediante seguimiento
con los respectivos indicadores de monitoreo plasmados en el presente PAMEC
MEJORAMIENTO CONTINUO: Hay un alto compromiso para cumplir con las expectativas de nuestros
pacientes, ya que son nuestra razón de ser; trabajamos continuamente para mejorar nuestros servicios y
efectividad en los diferentes tratamientos.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA: Nuestra institución se encuentra ubicada en la ciudad de Cali – Valle del
Cauca, lo que nos permite tener disponibilidad y facilidad en la consecución de recursos de todo orden
(humanos, equipos e insumos, administrativos y logísticos). De la misma manera tenemos accesibilidad
a una rápida gestión técnica, asistencial y administrativa, facilitando el cumplimiento de las normas que
interesan las IPS y de los elementos propios de nuestra función social.
POBLACIÓN POTENCIAL A CUBRIR: Somos una entidad que brinda CONSULTA EXTERNA EN:
FISIOTERAPIA; FONOAUDIOLOGIA Y/O TERAPIA DEL LENGUAJE; NEUROLOGIA Y TERAPIA
OCUPACIONAL y sabemos del requerimiento y franco crecimiento poblacional, objeto de necesidades
en el sector, tenemos hoy una gran demanda a nivel regional y nacional.
Somos líderes en nuestro campo y nuestros servicios de salud los prestamos con un enfoque de calidad
permanente, lo que ha significado un franco crecimiento Organizacional, científico y en la población que
busca nuestros servicios asistenciales.
RECURSO HUMANO: Nuestra institución cuenta con excelente personal: MEDICO y PERSONAL
ASISTENCIAL EN GENERAL, competentes en el tipo de servicios que brindamos. Contamos con muy
baja rotación de los mismos de tal manera que nuestro equipo de salud es estable lo cual nos permite
afianzarnos y proyectarnos estratégicamente en el mercado y a nivel organizacional.
Si bien es cierto que el mercado ante el cual se enfrenta nuestra institución, es numeroso, nuestra visión
es prestar servicios de salud de calidad, con responsabilidad y criterio humanístico, sin perder de vista la
contribución a la calidad de salud y de vida de la población por nosotros atendida y al crecimiento
institucional claro y seguro a mediano y largo plazo.
Resumiendo: EL ANALISIS SITUACIONAL EN FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, está

delimitado en la configuración de una Organización fundamentada en la prestación de servicios de salud,
contando con equipos modernos y acondicionados conforme lo exige la normatividad vigente; su
personal asistencial cuenta con la idoneidad pertinente.
En la prestación de este servicio somos concientes de la calidad que debemos brindar y también del
control del riesgo que ello implica para nuestros usuarios en general. Hay claridad y competencia en la
ejecución de los procesos asistenciales propios de nuestra institución y en la normatividad de
Bioseguridad a practicar y respetar; así preservamos y prevenimos el que en nuestra institución los
niveles de riesgo se minimicen.
Conforme las normas en vigencia: Decreto 1011 de 2006, Resolución 2003 de 2014, además de normas
complementarias; también la Resolución 1445 de 2006 y el Manual de acreditación en salud
ambulatorio y hospitalario.

PROCESOS INSTITUCIONALES.
ESTRATÉGICOS:
 GESTIÓN GERENCIAL
 GESTIÓN DE CALIDAD
MISIONALES O ASISTENCIALES:
 FISIOTERAPIA
 FONOAUDIOLOGIA Y/O TERAPIA DEL LENGUAJE
 CONSULTA EXTERNA DE NEUROLOGIA Y
 TERAPIA OCUPACIONAL.
PROCESOS DE APOYO:
 GESTIÓN ADMINISTRATIVA
 DE TALENTO HUMANO (COMPETENCIAS)
 DE GESTIÓN DE INSUMOS
CAPÍTULO IV
FORMULACIÓN DEL PAMEC PARA “FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA”

Es el interés de FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, la implantación del sistema obligatorio de
garantía de calidad y el mejoramiento en la prestación de los servicios, de conformidad con la
normatización nacional. Es por ello que la Institución, realizó un conjunto de pasos para la formulación de
su PAMEC, los cuales enumeramos a continuación:
ETAPA 1: AUTOEVALUACIÓN FRENTE A ESTÁNDARES ASISTENCIALES DE ACREDITACIÓN
El objetivo es establecer cuáles son los principales problemas de calidad que la institución presenta, así
como los procesos involucrados en su generación, los que serán objeto del programa de auditoría para
el mejoramiento de la calidad. Para ello fue necesario que se identificaran FORTALEZAS y CARENCIAS
u OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO.
Tomamos como referente de autoevaluación los estándares asistenciales del “MANUAL DE

ACREDITACIÓN EN SALUD AMBULATORIO Y HOSPITALARIO” correspondientes al “Proceso de
atención al cliente asistencial, en una PRIMERA FASE, correspondientes a:
• Derechos de los pacientes

• Seguridad del paciente
• Acceso
• Registro e ingreso
REITERRAMOS que el Eje de construcción de nuestro PAMEC, es el Decreto 1011 de 2006,

Resolución 2003 de 2014, además de normas complementarias; también la Resolución 1445 de 2006 y
el Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario.
Programamos realizar esta tarea, de Junio de 2014 a Junio de 2015.
PARTICIPANTES
 La Gerencia
 El Equipo de Profesionales, Auxiliares y asistenciales.

 Coordinador de calidad.
 Personal Administrativo que disponga la Dirección.
Se establece cuando por primera vez en la institución iniciamos el trabajo del PAMEC; al revisar el cierre
del ciclo gerencial PHVA y determinar el inicio de un nuevo ciclo de mejoramiento que para nuestra
entidad se considerará un ciclo anual.
ASPECTOS A EVALUAR
Inicialmente, sin el ánimo de buscar la acreditación en salud, tomando como parámetro incrementar los
estándares de calidad a partir de lo referenciado en el “Manual de estándares de acreditación para
servicios ambulatorias y hospitalarios”, nuestra Institución evaluará los aspectos, relacionados con la
calidad de la atención que reciben los usuarios y el mejoramiento continuo de la calidad, identificando
permanentemente las brechas que estén teniendo implicaciones en:
 Incrementar la probabilidad de que el paciente sea atendido con el pleno cumplimiento de sus
derechos.
 Incrementar la efectividad clínica de los servicios que se presten en la institución.
 Disminuir los riesgos al paciente.
 Incrementar la eficiencia clínica en lo referente a la adecuación en la utilización de los recursos.
 Incrementar la satisfacción de los usuarios en términos de sus percepciones y sus expectativas.
 Los aspectos objeto de mejoramiento de la calidad serán, especialmente, todos aquellos procesos,
momentos de verdad y resultados que, por razón de su relación con la calidad de la atención
alcanzan gran importancia, como quiera que no responden a las necesidades o expectativas de los
usuarios.
PASOS PARA LA AUTOEVALUACIÓN
1. Conformación de un Grupo Organizacional responsable de la autoevaluación

2. Capacitación del Grupo responsable de la Autoevaluación
3. Ejecución de la Autoevaluación
 Planeación de la ejecución del trabajo
 Organización del Equipo de trabajo PAMEC

 Líder de cada equipo y/o Consolidador de la información
 Participantes
 Organización de los recursos logísticos
 Sitio de reuniones
 Cronograma de reuniones
 Material
 Equipos
 Manejo de la documentación
 Dinámica de las reuniones de trabajo
 Lectura rápida y general de los estándares por cada equipo

 Lectura del estándar por evaluar
 Identificación de Debilidades u Oportunidades de mejoramiento
 Definición del Coordinador del grupo para presentación de informe
 Presentación final
 Presentación de informe
 Plenaria

 Consolidación informe final
 Comisión redactora del informe final consolidado
 Presentación del informe consolidado del diagnóstico
CONFORMACIÓN DEL GRUPO
 Coordinador de Área asistencial Líder del equipo

 Auxiliares Secretaria
FUNCIONES DEL LÍDER
 Velar por la participación y cumplimiento del equipo de autoevaluación

 Dirimir las dificultades en el consenso
 Mantener motivado al equipo en el cumplimiento de las tareas generadas
 Velar por el seguimiento y cumplimiento de los planes de mejoramiento
 Consolidar la información del estándar para la postulación y evidencia de autoevaluación
FUNCIONES DEL SECRETARIO
 Llevar actas de reunión y listado de asistencia del equipo

 Unificar la redacción del informe de autoevaluación de los estándares
 Custodiar la evidencia que generen las actuaciones del equipo
 Recordar la asistencia a las reuniones de autoevaluación
 Consolidar la información del estándar para la postulación y evidencia de autoevaluación
FUNCIONES DEL PARTICIPANTE
 Asistir puntualmente a las reuniones de autoevaluación

 Participar activamente en la discusión y calificación de los diferentes estándares, con la mayor
honestidad, siempre soportándose en evidencia física o sistematizada
 Participar en la evaluación externa de acreditación
 Verificar la realización de las mejoras requeridas para cerrar la brecha entre la calidad observada y la
evaluada
EJECUCIÓN DE LA AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA
La autoevaluación cualitativa consiste en identificar las principales OPORTUNIDADES DE

MEJORAMIENTO y FORTALEZAS con sus respectivas evidencias, por cada estándar.
FORTALEZAS
 Son los recursos, competencias y/o capacidades apropiadas y utilizadas por la organización de
manera sistemática que producen resultados en el mejoramiento de la calidad en procesos de
atención y de apoyo,
 Para señalar una fortaleza se debe demostrar que ese factor está consolidado al interior de la
organización.
CRITERIOS DE REDACCIÓN DE LAS FORTALEZAS
Se tienen en cuenta las tres dimensiones de la calidad: Enfoque, Implementación, y Resultados
 Se menciona el proceso institucional del mapa que tiene la fortaleza

 Se describe la fortaleza desde el enfoque
 Se señala lo que se ha hecho en implementación
 Se describen los resultados alcanzados cualitativos o cuantitativos

Las fortalezas deben:
 Explicitar el motivo por el cual son un factor consolidado en la organización.

 Hacer referencia exclusivamente a los estándares del sistema de acreditación.
 Estar sustentadas por evidencias.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
Son las brechas existentes entre el estado de desarrollo de los procesos, sistemas y estructura de la
organización y los requerimientos de los estándares de acreditación.
CRITERIOS DE REDACCIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
 Se debe usar un verbo en infinitivo

 Se debe indicar el proceso hacia donde se debe dirigir la oportunidad
 No deben emplearse expresiones que representen carencias (falta, no existen, etc.).
 Deben hacer referencia exclusivamente al marco general de los estándares de acreditación.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS ESTÁNDARES
1. Se hace lectura de todos los estándares antes de empezar la evaluación, ya que como todos los de
un mismo grupo están interrelacionados, este procedimiento ayuda a los equipos a entender la
globalidad y facilita en gran medida el proceso de evaluación del estándar individual.
2. A continuación, se hace lectura del estándar que se quiere evaluar, a renglón seguido se realiza por
consenso del equipo la interpretación del estándar; escribiéndola, sin olvidar que ésta se convierte
en el referente de evaluación, y se indaga si todos los participantes entendieron el estándar de la
misma forma. Si la respuesta es afirmativa entonces se puede continuar, si es negativa se busca
aclaración.
3. Una vez aclarado el significado del estándar se deben registrar todas las fortalezas que el equipo
considere que están relacionadas con este. Hay que tener siempre presente la redacción del
estándar, este es el “polo a tierra” del equipo y es el que guía la redacción de las fortalezas. Debe
enfocarse puramente en la frase estándar.
4. Una vez discutidas todas las fortalezas hay que determinar qué soportes se encuentran en la
organización. Se ha seleccionado previamente una persona para recabar todos estos soportes, pues
juega un papel determinante, ya que debe relacionar todos los soportes que se mencionen,
recopilarlos y ordenarlos.
5. El paso que sigue en el análisis es la redacción de todas las debilidades de la organización frente al
estándar. Nuevamente, la redacción del estándar es la guía para el grupo.
En esta etapa se utiliza el Anexo 1: Matriz de Autoevaluación e Identificación de Oportunidades de

Mejoramiento.
ETAPA 2: DEFINICIÓN DE PRIORIDADES - de los planes de mejora planteados.

1. Se selecciona en cada uno de los equipos un moderador, quien tenía la responsabilidad de que
todos participaran y de realizar la pregunta de evaluación para cada proceso frente al factor crítico de
éxito.
2. Se toman las OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO y se les determinan cuáles son las
ACCIONES DE MEJORA para poder llevarlas a cabo, siguiendo el ciclo del Planear, Hacer, Seguir y
Controlar.
3. Definir el proceso institucional responsable de cada una de las Acciones de Mejora, conforme a lo
establecido en el Mapa de Procesos de la organización.
4. Se utiliza como herramienta de priorización la MATRIZ DE PRIORIZACIÓN en donde como
FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO se consideraron los siguientes:
 RIESGO: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución y/o los clientes internos de no
llevarse a cabo el mejoramiento
 COSTO: Posible impacto económico de no realizarse el mejoramiento

 VOLUMEN: Alcance del mejoramiento / cobertura
5. Se utiliza una escala de calificación con valores impares de 1 a 5, donde 1 significa bajo impacto, 3
impacto medio y 5 alto impacto, con los siguientes criterios:
CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
RIESGO COSTO VOLUMEN
 Califique como 1 cuando la  Califique como 1 si al no realizarse el  Califique como 1 si la ejecución del
institución, el usuario y/o los mejoramiento no se afectan o se afectan mejoramiento no tendría una cobertura o
clientes internos no corren levemente las finanzas y la imagen de la alcance amplio en la institución o en los
ningún riesgo o existe un riesgo institución. usuarios internos o externos o el impacto
leve si no se efectúa la acción de es leve.
mejoramiento.
 Califique como 3 cuando la  Califique como 3 si al no realizarse el  Califique como 3 si la ejecución de la

institución, el usuario y/o los mejoramiento se afectan acción de mejoramiento tendría una
clientes internos corren un riesgo moderadamente las finanzas y la cobertura o alcance medio en la
medio si no se efectúa la acción imagen de la institución. institución o en los usuarios internos o
de mejoramiento. externos.
 Califique como 5 cuando la  Califique como 5 si al no realizarse el  Califique como 5 si la ejecución de la
institución, el usuario y/o los mejoramiento se afectan notablemente acción de mejoramiento tendría una
clientes internos corren un riesgo las finanzas y la imagen de la institución. cobertura o alcance amplio en la
alto o se puede presentar un institución o en los usuarios internos o
evento adverso o incidente si no externos.
se efectúa la acción de
mejoramiento.
6. Para cada grupo de estándares la directriz en FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, fue

priorizar las oportunidades de mejoramiento con las más altas calificaciones, considerando de
mejoramiento crítico las oportunidades de mejora con las calificaciones más altas.
7. Si hay oportunidades de mejoramiento con sus acciones de mejora que hagan parte del Sistema
Único de Habilitación, éstas quedan priorizadas inmediatamente.
8. Se usa una matriz consolidada para cada grupo de trabajo, consolidando los resultados totales, para
lo cual se multiplicaron los valores en forma horizontal, logrando realizar una ponderación por cada
oportunidad de mejoramiento.
9. Finalmente, se ordenan los resultados de mayor a menor, seleccionando las oportunidades de
mejoramiento que quedaron priorizadas.
10. Las acciones de mejora que no quedaron priorizadas, se dejan para ser atendidas en un nuevo ciclo
PHVA.
TOMAMOS COMO REFERENTES PARA CALIFICAR, LOS IMPACTOS GENERADOS:
 SOBRE LOS USUARIOS,

 LOS COMPRADORES DE NUESTROS SERVICIOS,
 SOBRE LA SATISFACCION DE NUESTRO PERSONAL ASISTENCIAL
 SOBRE LA EFICIENCIA INSTITUCIONAL
 Y SOBRE EL VOLUMEN DE LOS SERVICIOS AFECTADOS
La definición de los procesos prioritarios corresponde al más alto nivel jerárquico de la institución y refleja
el compromiso de toda la organización desde las más elevadas áreas de responsabilidad con la calidad
de la gestión corporativa. En este caso fue realizado por LA DIRECCIÓN DE LA INSTITUCIÓN, LA
DIRECCION TÉCNICO CIENTIFICA Y EL EQUIPO ASISTENCIAL, encargados de la prestación de los
servicios de salud en FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA
En esta etapa se utiliza:
El Anexo 2: Matriz de priorización de oportunidades de mejora y definición de calidad esperada.

El Anexo 5: Mapa de Procesos
ETAPA 3: DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

El objetivo fue determinar el nivel de calidad esperado en la ejecución y en los resultados de las
oportunidades de mejoramiento y sus procesos responsables, definidos como prioritarios para el
mejoramiento.
PROCEDIMIENTO:
 Se hizo la definición de los indicadores que permitirán evaluar las oportunidades de mejoramiento y
sus procesos responsables, así como las metas esperadas de los mismos.
 Se estandarizó la forma de construir y analizar los indicadores.
 Se llevará una ficha técnica de los indicadores
 Se definió en forma explícita un plan para hacer el seguimiento y monitoreo de los indicadores.
La forma como se pretende que se realice el nivel de calidad esperado se encuentra en las normas,
guías o estándares establecidos por la organización.
La organización garantiza que cuenta con una estructura mínima que permite homologar en la
organización la forma de medir los resultados esperados en los procesos seleccionados como prioritarios
En esta etapa se usará el Anexo 2: Matriz de priorización de oportunidades de mejora y definición

de calidad esperada.
ETAPA 4: MEDICIÓN INICIAL DE LA CALIDAD OBSERVADA

Corresponde a la aplicación de los procedimientos de Auditoría comúnmente aceptados.
PROCEDIMIENTO:
 Listado de las oportunidades de mejoramiento y sus procesos responsables, definidos como

prioritarios para el mejoramiento.
 Planeación del proceso de auditoría
 Consolidación de los procedimientos de auditoría (programa de auditoría)
 Ejecución de los procedimientos de auditoría planeados
 Seguimiento y evaluación al programa de auditoría y a los resultados de la auditoría
Para realizar esta medición se utilizarán los mismos criterios diseñados para establecer la calidad
esperada, desarrollando los procedimientos de auditoría operativa adecuados para este fin.
La detección del nivel de calidad actual permite determinar si los procesos presentan los resultados
esperados en calidad.
Este elemento se desarrollo inicialmente con la Autoevaluación realizada, con datos concretos y punto de
partida del presente plan de auditoría y mejoramiento continuo.
En esta etapa se utilizará el:
Anexo 2: Matriz de priorización de oportunidades de mejora y definición de calidad esperada.

RA-22: Formato para programar Auditorias
ETAPA 5: FORMULACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
PROCEDIMIENTO:
 Se definieron los responsables del desarrollo de los planes de mejoramiento

 Se identificó el lapso de meses entre los cuales se va a ejecutar el Plan de Mejoramiento.
 Se identificó la fecha de elaboración del plan de mejoramiento.
 Se definió el mes en el que inicia la ejecución del plan
 Se hizo programación de las semanas que durará la ejecución de cada acción de mejora.
Con los insumos generados en las etapas anteriores los responsables de los procesos y los equipos de
mejoramiento continuo, cuentan con la información necesaria para establecer el plan de acción que
permite solucionar las fallas de calidad de gestión detectadas.

Responderá a la detección de las causas fundamentales que afectan el logro de los resultados
esperados, para lo cual se aplicarán las herramientas que permitan neutralizar y bloquear lo que no
permite alcanzar los resultados deseados.
Los aspectos que se tuvieron en cuenta para la formulación del plan de mejoramiento fueron:
 La identificación del problema y su definición concreta.

 La observación y detalle de las características del problema, tomando en cuenta puntos de vista de
diferentes personas involucradas en el proceso.
 Se analizarán los problemas para descubrir sus causas fundamentales, utilizando herramientas
estadísticas básicas y técnicas de análisis causal.
 Se elaborará un plan de acción muy detallado, capaz de bloquear las causas y solucionar el
problema, creando además unos indicadores para evaluar posteriormente los resultados.
LA DIRECCIÓN DE LA INSTITUCIÓN, LA DIRECCION TÉCNICO CIENTIFICA Y EL EQUIPO

ASISTENCIAL, encargados de la prestación de los servicios de salud en FUNDACION PARKINSON DE
COLOMBIA, son los responsables de la formulación, la ejecución y las encargadas de hacer seguimiento
al cumplimiento del Plan de Mejoramiento.
En esta etapa se desarrollará el Anexo 3: Matriz de Formulación del Plan de Mejoramiento o Plan de
acción.
ETAPA 6: SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO
Es la verificación para conocer si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas, lo que se
observará a través de la medición sistemática de los indicadores propuestos y utilizados anteriormente,
para lo cual se requiere monitorearlos por lo menos durante seis meses los resultados.
PROCEDIMIENTO:
 Definición del seguimiento a través de los Comités Institucionales.

 Definición del intervalo de tiempo para el seguimiento
 Se definieron las personas que realizarán el seguimiento.
 Se estableció la definición del estado de cada acción de mejoramiento como: Completo, En
desarrollo, Atrasado, No iniciado.
Siempre debemos estar en función de aplicar el ciclo PHVA (planear, hacer, verificar, y actuar con
acciones correctivas y preventivas), para luego reiniciar nuevamente el ciclo; ello implica una
responsabilidad del equipo de mejoramiento responsable de optimizar y reducir la brecha detectada
entre la calidad esperada y la calidad observada, priorizando los niveles de riesgo a la integridad de la
salud y la vida de nuestros usuarios.
En esta etapa se desarrollará el Anexo 4: Matriz de Seguimiento al Plan de Mejoramiento o al Plan de

Acción.
ETAPA 7: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Permite tomar decisiones definitivas, elaborar estándares con los cuales se pueda hacer un control
periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la
calidad esperada y la observada.
 Definición de los canales de comunicación apropiados para el despliegue de los resultados de las
actividades del mejoramiento de la calidad.
 Comunicación de los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad a los destinatarios
pertinentes.
 Estandarización de procesos institucionales cuando sea pertinente.

 Se determinó que los patrones no deseados de desempeño sean analizados a profundidad,

identificando las causas raíz de los problemas y desarrollando los métodos de solución de
problemas.
ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS
Una vez se hayan logrado los resultados esperados, se utilizará la metodología vigente establecida por
la organización y definida en el área de planeación institucional a través de la coordinación de calidad
para la estandarización de los procesos intervenidos.
Estandarizar es la actividad sistemática de formalización, documentación e implementación de los

procesos con el objetivo de lograr los resultados esperados.
Finalmente se procede a la socialización del proceso mejorado y estandarizado conforme el resultado

obtenido, de tal manera que todo el personal de la Institución lo conozca, lo aplique e involucre en el
ejercicio de la prestación de los servicios de salud brindados por la Institución.
En FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, esta responsabilidad es de la DIRECCIÓN DE LA

INSTITUCIÓN y en el personal que directamente asigne para realizar la socialización correspondiente,
en los tiempos que se estimen convenientes, pero siempre dentro de los siguientes 30 días a realizada la
estandarización producto del Plan de mejoramiento ejecutado.
NOTA: En general, la institución utilizará la siguiente metodología para la estandarización de

procesos: (aplicable cuando no se han definido los procesos y también cuando han sido intervenidos y
se hayan logrado los resultados esperados):
 Definir cuáles son los productos o servicios para establecer los procesos.
 Establecer los objetivos del sistema en cuanto a calidad, costo, seguridad, atención y disponibilidad
del personal cuando estas apliquen al producto o servicio prioritario.
 Establecer el flujograma del sistema, los medios o “cómos” para lograr los objetivos y garantizar la
calidad de los productos y servicios explicando los procesos necesarios y reflejando la situación real
de lo que actualmente se hace.
 Simplificar el flujograma criticando cada etapa o proceso que se desarrolla a través de los “porqués”,
encontrando su razón de ser.
 Dividir el flujograma de acuerdo con las cuatro etapas: Planear, ejecutar, verificar, y actuar.
Detallando en cada proceso, qué, quién, cómo, cuándo, dónde y porqué.
 Desarrollar el flujograma de las tareas necesarias para realizarlos.
 Determinar cuál es la tarea prioritaria o crítica y desarrollar el estándar de procedimiento operacional.
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN AL PAMEC.
FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, dispone que revisar periódicamente nuestro PAMEC, a titulo
de seguimiento y evaluación de todas y cada una de las actividades, programas y acciones a llevar a
cabo en función de ajustar y corregir las desviaciones o ajustes ordenados por el Estado, asignando
responsabilidades concretas en cabeza del personal Directivo visible y del personal asistencial
responsable de cada una de las áreas estratégicas de nuestra Institución.
RESPONSABILIDADES EN EL PAMEC
Será responsabilidad de la DIRECCION DE LA INSTITUCION, Verificar el cumplimiento de los objetivos

de calidad, aprobar y apoyar las recomendaciones planteadas por el Responsable Interno de Calidad, al
aprobar el PLAN ANUAL DE AUDITORÍAS INTERNAS DE CALIDAD.

Será responsabilidad de la auditoria: Revisar los documentos relevantes del elemento a evaluar antes
de realizar la auditoria, elaborar lista de chequeo de los elementos a auditar, ejecutar el plan de
auditorías internas de calidad, presentar los informes con los hallazgos, verificar la efectividad de las
acciones correctivas tomadas como resultado de la auditoria pasada, documentar las observaciones e
informar de los resultados de la auditoria a los responsables, máximo cinco (5) días hábiles después de
terminado el programa de auditoría.
Será responsabilidad del personal operativo: Asistir a las actividades programadas, proporcionar los
recursos necesarios a los auditores para que la auditoria sea efectiva y eficiente, determinar e iniciar las
acciones correctivas necesarias, para subsanar las no conformidades encontradas, enviar el plan de
acción respectivo al auditor principal, máximo dos (2) semanas después de recibo del informe de
auditoría.
PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA:
Paso 1: El Comité de Calidad elabora plan de auditorías internas de calidad a principio de cada año.
Responsable: Comité de Calidad
Paso 2: El Gerente General aprueba el plan de auditorías internas

Responsable: Gerente
Paso 3: Se revisa la documentación preliminar antes de realizar la auditoria y de ser necesario elabora
lista de chequeo.
Responsable: Auditor
Paso 4: Elabora y difunde el programa de auditorías internas.

Paso 5: Ejecuta el plan de las auditorias, realizando el trabajo de campo.

Paso 6: Realiza reunión de cierre para informar los resultados de las auditorías internas de calidad
Paso 7: Entrega informe con resultados de la auditoría interna al Comité de Calidad.

Paso 8: Si se encuentran No Conformidades el Comité de Calidad solicitará al auditado realizar plan de

acción correctiva o preventiva
Responsable: Comité de Calidad
Paso 9: Elabora y ejecuta el correspondiente plan de acción.

Responsable: Auditado
Paso 10: Verifica la efectividad de las acciones tomadas.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 Decreto 1011 de 2006

 Resolución 2003 de mayo de 2014
 Resolución 1445 de 2006,
 El actual Manual de Acreditación en salud Ambulatorio y Hospitalario.
ANEXOS:
ANEXO 1: Matriz de autoevaluación e identificación de oportunidades de mejoramiento.

ANEXO 2 Matriz de priorización de oportunidades de mejora y definición de calidad esperada.

ANEXO 3: Matriz de Formulación de Plan de Mejoramiento o Plan de Acción
ANEXO 4: Matriz de Seguimiento al Plan de Mejoramiento o Plan de Acción
ANEXO 5: Mapa de Procesos
RA-22: Formato Para Programar Auditorias
CRONOGRAMA GENERAL PARA LA ELABORACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD
QUE QUIEN (responsable) CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

(Actividades) (Fecha de Lugar donde se realiza (propósito de la (Pautas para la
terminación) la actividad) actividad) realización de la
actividad)
Identificar los Equipo Líder deJunio 2014 a Institución Para identificar losAutoevaluándose
principales Auditoria Agosto de 2014 principales problemasTomando como
problemas de de calidad referentes los
calidad de la Estándares Acreditación
institución -
Autoevaluación
Realizar Equipo Líder deAgosto de 2014 Institución Para elaborar plan deBasándose en las guías
priorización de Auditoria mejoramiento de lospara la implementación
procesos principales problemasde las pautas de
de calidad auditoría.
Definir Calidad Equipo Líder deAgosto de 2014 Institución Para establecer el nivelBasándose en las guías
Esperada auditoria de calidad que separa la implementación
quiere en la institución de las pautas de
auditoría.
Medición Inicial Equipo Líder deSeptiembre de 2014 Institución Para conocer la brechaRealizando las
de la Calidad Auditoría Octubre de 2014 con referencia a losauditorias pertinentes en
hallazgos la IPS.
institucionales
Elaborar, Equipo Líder deNoviembre de 2014 aInstitución Para velar por laMonitorizando el
implementar y Auditoria Junio 2015 disminución de lacumplimiento de las
hacer brecha Calidadacciones planteadas con
seguimiento al Esperada / Calidadindicadores.
cumplimiento del Observada
plan de
mejoramiento
Elaboró: Jorge A. Bayona M. Revisó: Dra. Beatriz E. García Montoya Aprobó: Dr. Gerardo A. Hernández A.
Cargo: Asesor de Calidad Cargo: Directora Administrativa Cargo: Representante Legal

1 MANUAL - PAMEC - Junio2014

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CODIGO: ADM - 01 VERSION 2

FUNDACION PARKINSON PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Emitido Junio-2014

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA

PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL

CALI - VALLE DEL CAUCA

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 1 de 22

CAPITULO I: PLATAFORMA ESTRATÉGICA

CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN DEL PAMEC

 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Y DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

 LINEAMIENTOS EN LA ESTRUCTURACION DE NUESTRO PAMEC

CAPITULO III: ANÁLISIS SITUACIONAL DE: FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA

 PRINCIPALES PROCESOS INSTITUCIONALES

CAPITULO IV: FORMULACIÓN DEL PAMEC DE: FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA

PASO 1: AUTOEVALUACIÓN FRENTE A ESTÁNDARES ASISTENCIALES DE ACREDITACIÓN.

PASO 2: DEFINICIÓN DE PRIORIDADES

PASO 3: DEFINICIÓN DE CALIDAD ESPERADA

PASO 4: MEDICIÓN INICIAL DE LA CALIDAD OBSERVADA

PASO 5: FORMULACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN

PASO 6: SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO

PASO 7: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 2 de 22

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, cuenta de igual manera con personal administrativo

Para FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la

OBJETIVO DEL PAMEC

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 3 de 22

 La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, es una Institución legalmente constituida con sede en la

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 4 de 22

1.3 POLÍTICA DE CALIDAD

MATRIZ PARA IDENTIFICAR LAS DIRECTRICES DE LA POLÍTICA DE CALIDAD EN “FUNDACION

DEFINICIÓN DE NUESTRA POLÍTICA DE CALIDAD

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, tiene como compromiso constituirse en una

1.6 OBJETIVO DE CALIDAD GENERAL

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 5 de 22

NUESTROS PRINCIPIOS Y VALORES

En FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, desarrollamos nuestras actividades guiados por los

COMPROMISO profesamos un alto nivel de compromiso con la Institución, con empleados y

TRABAJAMOS EN EQUIPO Promovemos el trabajo en equipo, buscando cumplir objetivos comunes

CAPACITACION Y ACTUALIZACION PERMANENTE: Implementamos procesos de formación y

NUESTROS PACIENTES Y USUARIOS INTERNOS Y EXTERNOS:

FUNDAMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Y DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

La calidad implica varias dimensiones que merecen ser explicadas en detalle:

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 6 de 22

 La primera y más importante dimensión es la CALIDAD TÉCNICA, que consiste en la mejor

 La tercera dimensión de la calidad es el SERVICIO. Considera que la relación interpersonal con el

 La cuarta dimensión es el COSTO RACIONAL de la atención, entendiendo su estrecha relación con

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 7 de 22

GESTIÓN GERENCIAL Y ADMINISTRATIVA DE PROCESOS

La GESTIÓN GERENCIAL Y ADMINISTRATIVA DE PROCESOS toma como herramienta fundamental

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 8 de 22

LINEAMIENTOS EN LA ESTRUCTURACION DE NUESTRO PAMEC

En FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA, tomamos como eje de construcción de

Queremos enfatizar que somos una Institución prestadora de SERVICIOS DE SALUD

Reiteramos y registramos en este documento que vamos a trabajar los estándares

Con esta premisa entramos a realizar nuestro PAMEC así:

• Derechos de los pacientes

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 9 de 22

 Evaluación de necesidades al ingreso

DE LOS ESTANDARES A TRABAJAR, BUSCAREMOS IMPLEMENTAR Y DINAMIZAR

FUNDACION PARKINSON DE COLOMBIA: PAMEC Página 10 de 22

• Que el paciente se beneficie de las acciones de mejoramiento de los procesos de cuidado y