RESUME ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

S
DENGAN DIAGNOSA RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSJD dr. ARIF ZAINUDIN
SURAKARTA

Disusun oleh :
Ahmad Taisir
Andhy Ardat Pratama
Arrizqu Ardiansyah
Maya Yuliya Mahdarika
Mediana Sari Utami

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2017/2018

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. S

 DENGAN DIAGNOSA RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI IGD RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal/Jam Pengkajian : 19 Februari 2018 / 10.30 WIB

Diagnosa Medis : Skizofrenia
No. Registrasi : 062xxx

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 49 tahun
Alamat : Surakarta
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Sudah menikah
Agama : Islam
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. T
Umur : 50 tahun
Alamat : Surakarta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dg. Klien: Suami

2. Riwayat Keperawatan
a. Alasan masuk
Pasien dibawa oleh suaminya ke IGD RSJD karena klien
teriak-teriak dan menangis dipinggir jalan.
b. Faktor Presipitasi
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien
mengamuk dengan berteriak-teriak dipinggir jalan dekat rumahnya
sambil menangis-nangis memanggil nama anaknya pertamanya dan
nama suaminya. Keluarga klien mengatakan klien sudah satu
minggu ini marah-marah sendiri saat di rumah dan yang paling
parah hingga kepinggir jalan di depan rumahnya. Saat marah klien
mengatkan hanya berteriak-teriak saja sambil menangis memanggil
nama anak pertamanya dan nama suakinya. Saat pengkajian
tampak mata klien melotot, tangan mengepal bergetar, badan kaku,
dan klien tampak tida.k tenang
c. Faktor Predisposisi
Klien mengatakan klien sedih dan dada lien terasa berat. Klien
mengatkan sudah 1 tahun ini anak perempuannya yang pertama
jarang pulang kerumah dan terakhir 2 bulan yang lalu anaknya
 pamit ke Solo mencari pekerjaan hingga hari ini anaknya tidak ada
kabar ataupun pulang kerumah. Klien takut terjadi sesuatu dengan
anaknya, klien mengatakan 1 tahun anaknya terlibat pergaulan
bebas hingga hamil dan melahirkan anak yang sekarang entah
dimana.
Setiap hari klien mengatkan memikirkan anaknya hingga ingin
menangis namun tidak bisa keluar air mata. Selain masalah
anaknya, klien terbiasa buka tutup lubang (berhutang) dan tepatnya
pada tahun 2013 klien terlilit hutang untuk modal berjualan tempe,
hingga akhirnya tanah warisan disamping rumahnya terpaksa harus
dijual ke tetangga sebelah rumahnya. Klien mengatkan tidak ikhlas
karena tanah warisan itu dijual hanya untuk menutupi hutang yang
dimilikinya. Hingga klen sering merasa sakit, menggigil, tangan
gemetaran hingga teriak-teriak tidak jelas di satu minggu terakhir
ini. Klien belumpernah di rawat di rumah sakit jiwa ataupun
kontrol kejiwaan sebelumnya. Suami klien megatan tidak ada
anggota keluarganya yang mengalami gangguan kejiwaan.

d. Fisik
- Keadaan umum : Baik, composmentis
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 27 x/menit, nafas cepat dan dangkal
Suhu : 36,6 oC
- Keluhan fisik : Klien mengatakan badan terasa menggigil,
tangan klien bergetar dan dada klien terasa
sesak
e. Data fokus
Subjektif Objektif
- Klien mengatakan sebelum masuk - Saat pengkajian tampak
rumah sakit klien mengamuk dengan mata klien melotot,
berteriak-teriak dipinggir jalan dekat tangan mengepal
rumahnya sambil menangis-nangis bergetar, badan kaku,
memanggil nama anaknya pertamanya dan klien tampak tidak
dan nama suaminya. tenang (gelisah)
- Saat ditanya mengapa klien berteriak - Pernapasan
berteriak saat di rumah klien : 27 x/menit , nafas
mengatakan tidak bisa mengontrol cepat dan dangkal
marahnya, karena sudah 2 bulan ini
anaknya tidak pulang-pulang
- Klien mengatakan klien sudah satu
minggu ini marah-marah sendiri saat
di rumah dan yang paling parah
hingga kepinggir jalan di depan
rumahnya.
 - Saat marah klien mengatkan hanya
berteriak-teriak saja sambil menangis
memanggil nama anak pertamanya
dan nama suaminya.

B. ANALISA DATA
Nama : Ny. S Diagnosa : RPK
Umur : 49 tahun No. RM : 06XXXX
No Data Masalah
1 Data Subjektif: Resiko Perilaku
- Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Kekerasan
klien mengamuk dengan berteriak-teriak dipinggir
jalan dekat rumahnya sambil menangis-nangis
memanggil nama anaknya pertamanya dan nama
suaminya.
- Saat ditanya mengapa klien berteriak berteriak
saat di rumah klien mengatakan tidak bisa
mengontrol marahnya, karena sudah 2 bulan ini
anaknya tidak pulang-pulang
- Klien mengatakan klien sudah satu minggu ini
marah-marah sendiri saat di rumah dan yang
paling parah hingga kepinggir jalan di depan
rumahnya.
- Saat marah klien mengatkan hanya berteriak-
teriak saja sambil menangis memanggil nama
anak pertamanya dan nama suaminya
Data Objektif:
- Saat pengkajian tampak mata klien melotot,
tangan mengepal bergetar, badan kaku, dan klien
tampak tidak tenang (gelisah)
- Pernapasan : 27 x/menit , nafas
cepat dan dangkal
 C. POHON MASALAH

Resiko mencederai: diri dan lingkungan

Effect

Core problem Resiko perilaku kekerasan

Cause Harga diri rendah

Koping individu tidak efektif

D. INTERVENSI
Nama : Ny. S Diagnosa : RPK
Umur : 49 tahun No. RM : 06XXXX

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan

TUM : 1. Bina hubungan saling percaya dengan

Klien dapat mengontrol perilaku
kekerasaan
TUK:
1. Klien dapat membina hubungan saling
percaya
2. Klien dapat mengidentifikasi
penyebab, tanda-tanda,akibat marah
perilaku kekerasan yang dilakukan
3. Klien menggunakan obat sesuai
program yang telah ditetapkan
4. Pasien mampu mengontrol perilakuk
kekerasan dengan cara verbal
5. Pasien mampu mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara melakukan
spiritual.
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat menunjukan tanda-
 Beri salam setiap berinteraksi
 Perkenalan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berinteraksi
 Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
 Tunjukan sikap empati, jujur dan menepati janji
setiap kali berinteraksi
 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang di
hadapi klien
 Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan
perasaan klien
Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya :
 Motivasi klien untuk menceritakan penyebab
rasa kesal atau jengkelnya
 Dengarkan tanpa menyela atau memberi
penilaian setiap ungkapan perasaan klien
Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku
kekerasaan yang dialamainya :
 tanda percaya kepada perawat.
2. Klien dapat menceritakan penyebab
perilaku kekerasan yang dilakukan
Klien dapat menceritakan tanda-
tanda saat terjadi perilaku kekerasan
- Tanda fisik : mata merah, tangan
mengepal, ekspresi tegang,
- Tanda emosional : perasaan marah,
jengkel, bicara kasar.
- Tanda sosial : bermusuhan yang di
alami saat terjadi perilaku
kekerasan
Klien dapat menjelaskan akibat
tindakan kekerasaan yang dilakukan
- Diri sendiri : luka, dijahui teman.
- Orang lain/ keluarga : luka,
tersinggung, ketakutan.
- Lingkungan : barang atau benda
rusak.
3. Pasien dapat mengontrol PK dengan
minum obat.
4. Klien dapat memperagakan cara
mengontrol perilaku kekerasaan :
- Fisik : tarik nafas dalam (1),
memukul bantal/ kasur (2)
2. Diskusikan dan ajarkan pasien minum obat 6
- Verbal : mengungkapkan perasaan
kesel/ jengkel pada orang lain
3. Diskusikan dengan klien
tampa menyakiti orang lain
5. Pasien dapat mengontrol PK dengna
spiritual
 Memotivasi klien menceritakan kondisi fisik
(tanda-tanda fisik) saat perilaku kekerasan
terjadi
 Memotivasi klien menceritakan kondisi
emosinya (tanda-tanda emosional) saat terjadi
perilaku kekerasan
 Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan
dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat
terjadi perilaku kekerasan
Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang
dilakukan selama ini
 Memotivasi klien menceritakan jenis-jenis
tindak kekerasan yang selama ini pernah
dilakukannya
 Motivasi klien menceritakan perasaan klien
setelah tindak kekerasan tersebut terjadi.
 Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan
yang telah dilakukannya masalah yang dialami
teratasi.
Diskusikan dengan klien akibat negative
(kerugian) cara yang dilakukan pada
 Diri sendiri
 Orang lain/ keluarga
 Lingkungan .
benar
 Apakah klien mau mempelajari cara baru
mengungkapkan marah yang sehat.
 Jelaskan berbagai alternative pilihan untuk
mengungkapkan marah selain perilaku
kekerasan yang diketahui.
 Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan
marah:
(a) Cara fisik : nafas dalam, pukul bantal atau
kasur, olahraga
(b)Verbal : mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain
(c) Sosial : latihan asertif dengan orang lain
 (d)
(e) Spiritual : sholat/ doa, dzikir , meditasi
4. Klien dapat :
a. Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan
anjurkan klien memilih cara yang mungkin
untuk mengungkapkan kemarahan.
b. Latih klien memperagakan cara yang dipilih :
 Peragakan cara melaksanakan cara yang di
pilih
 Jelaskan manfaat cara tersebut.
 Anjurkan klien menirukan peragakan yang
sudah dilakukan
 Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang
masih belum sempurna
c. Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah
dilatih saat marah / jengkel.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. S Diagnosa : RPK
Umur : 49 tahun No. RM : 06XXXX
IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tgl: Selasa, 20 Januari 2018, jam 10.00 S:
Data: Pasien mengatakan agak lebih tenang
DS: O:
Pasien mengatakan pasien sering marah-marah sendiri, Pasien ketakutan, pasien gemetar ketika
membanting barang-barang dirumah, dan ketakutan. teringat anaknya dan hutangnya,.
Pasien mengatakan marah-marah sendiri karena teringat pembicaraan pasien dengan nada tinggi dan
anaknya yang 2 bulan lalu yang pamit kerja di solo tapi suara keras agak berkurang. Pasien lebih
tidak pernah pulang ke rumah dan tidak pernah tenang
menghubunginya pada via telpon, pasien juga teringat
hutangnya yang banyak yang belum terbayar. A: RPK (+)
DO: P:
Pasien ketakutan, pasien gemetar ketika teringat  Bantu pasien mengungkapkan
anaknya dan hutangnya, mata pasien melotot, akibat negative dari marah-marah
pembicaraan pasien dengan nada tinggi dan suara keras.  Evaluasi tekhnik relaksasi napas
Kontak mata pasien kurang adequate. Isi pikir realistis dalam pasien
Dx: Risiko Perilaku Kekerasan
T/
 Melakukan BHSP dengan pasien TTD
 Membantu klien mengungkapkan perasaan
marahnya KELOMPOK I
 Mendiskusikan dengan pasien akibat negative
dari marah-marah
  Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam ketika
marah-marah
 Menganjurkan pasien mengucap dzikir
1. RTL:
Evaluasi tekhnik relaksasi napas dalam pasien

F. PEMBAHASAN
Diagnosa yang digunakan yaitu resiko perilaku kekerasan yang
dibuktikan dengan adanya keluarga klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit klien mengamuk berteriak teriak. Diagnosa resiko perilaku
kekerasan digunakan karena klien di rumah mengamuk sambil berteriak
dan menangis. Data yang diperoleh dan menunjang dalam penegakkan
diagnosa resiko perilaku kekerasan diantaranya klien mengatakan klien
sedih anaknya tidak pulang-pulang, klien mengatkan tidak bisa
mengontrol perasaan marahnya keluarga klien mengatakan tidak memiliki
penyakit keturunan gangguan jiwa.
Tindakan yang dilakukan antara lain :
1. Membina hubungan saling percaya
2. Melakukan restrain
3. Mengidentifikasi penyebab resiko perilaku kekerasan
Kendala yang dihadapi yaitu klien yang masih belum bisa
mengontrol perasaan takut, marah dan gelisahnya menyebabkan sulitnya
melakukan pengkajian dan melakukan strategi pelaksanaan tindakan
keperawatan (SPTK) yang bertujuan agar klien mampu mengungkapkan
jenis perilaku kekerasan, menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan,
mengontrol perilaku kekerasan. Kesimpulannya dari 4 SPTK yang ada
pada diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasan klien mampu
dilakukan SPTK yaitu tarik nafas dalam dan mengucapkan istighfar.