ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. DENGAN

DI RUANG RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Manajemen Keperawatan

Pembimbing Akademik :
Pembimbing Klinik :

Oleh :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 Asuhan Keperawatan
Pada Ny. S denganNyeri Kronik Program Kemoterapi Ke XI
Di Ruang Rajawali 4B RSUP Dr. Kariadi Semarang

I. IDENTITAS
Tanggal masuk ruangan :
Tanggal pengkajian :
A. Identitas Klien
Nama :
No. Rekam Medis :
Umur :
Ruang Rawat Inap :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku :
Alamat :
Pembiayaan Kesehatan :
Kelas Ruangan :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Suku :
Hubungan dengan Klien :
Bahasa :
Alamat :
No. Telepon :
II. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

III. PENGELOLAAN PASIEN

A. Proses Penerimaan atau Serah Terima Pasien Baru di Ruangan
1. Serah Terima Pasien
Telah diterima pasien baru
Tanggal / waktu :
Nama :
Dx Medis :
Asal Ruangan :
a. Serah Terima Obat dan Alat
Daftar obat oral yang diterima
No Nama Obat Jumlah

Daftar Nama obat injeksi yang diterima

No Nama Obat Jumlah

Daftar Alat yang diterima

No Nama Obat Jumlah

b. Data pemeriksaan penunjang yang dibawa

c. Catatan Khusus
2. Orientasi ruangan
Disampaikan kepada : ( ) Pasien ( ) Keluarga
( )Lainnya (Sebutkan), ................
( )Tidak dapat dilakukan karena …………………..
PELAKSANAAN
NO JENIS ORIENTASI
YA TIDAK
1. Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan √
diri
2. p Perawat mengantar pasien/keluarga paien ke √
kamar
3. Perawat menginformasikan kepada pasien dan √
keluarga tentang:
a. Nama ruang, kelas dan nomor kamar tempat
pasien dirawat
b. Kapasitas ruangan
c. Fasilitas yang ada, fungsi dan cara penggunaan;
seperti sakalar dan lampu ruangan, cara
menyalakan dan mematikan AC, TV, Kipas
angina, tiang infus mobile, meja dan kursi,
almari, tempat sampah, arah mata angin, kamar
mandi, dll.
d. Alat bantu komunikasi (bel, aipon) dan cara
penggunaannya
e. Lokasi atau tempat stase perawat/petugas
(Nurse station)
4. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga cara √
meninggikan dan menurunkan tempat tidur
pasien, cara memasang pengaman tempat tidur
pasien dan cara mengunci roda tempat tidur
5. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga √
tentang lokasi kamar mandi dan fasilitas yang ada
di dalamnya, fungsi pot urinal, pispot, dan
pegangan kamar mandi
6. Perawat memberi informasi mengenai dokter yang √
merawat dan perawat yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan saat itu
7. Perawat menjelaskan kepada pasien mengenai √
maksud, tujuan dan fungsi pemasangan gelang
pasien, pasien akan selalu diientifikasi dengan
menyebutkan nama dan tanggal lahir (pada saat
melakukan tindakan pengambilan sampel darah,
transfusi darah, melakukan tindakan invasi,
pemberian obat)
8. Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga √
 pasien bagaimana cara:
a. Memperoleh informasi/edukasi mengenai
kondisi pasien
b. Penunjukan kewenangan penerima informasi
(pelepasan informasi)
c. Memperoleh pelayanan rohani, apabila
membutuhkan
d. Melaporkan kejadian/perubahan kondisi pasien
e. Menyampaikan keluhan berkaitan dengan
pelayanan/sarana yang kurang memuaskan
f. Tata tertib kunjungan pasien (jam besuk)
9. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga √
tentang layanan informasi dan pengaduan di
Customer Service
10. Perawat menjelaskan kepada pasien mengenai √
jalur evakuasi jika terjadi bencana di rumah sakit
11. Perawat mengajarkan kepada keluarga pasien √
mengenai cara cuci tangan melalui 6 langkah
12. Mengucapkan salam dan berpamitan √
pasien/keluarga

B. Asessment Awal Pasien

1. Riwayat Alergi
(√) Tidak
( ) Ya
Nama Obat/Bahan/Makanan Bentuk Reaksi Alergi

2. Skrinning
a. Skrining Gizi
Deskripsi Skor A Skor B Skor C
Perubahan Berat badan ( ) Tidak ada ( ) Ada, Lambat (√ ) Ada, cepat
Asupan makan dan perubahan dalam 2 ( ) Tidak ada (√ ) Menurun ( ) NGT
minggu terakhir
Gejala Gastrointestinal minimal 1 ( ) Tidak ada (√ ) Ada, Ringan ( ) Ada, Berat
gejala: mual/muntah/diare/anoreksia
Faktor pemberat ( ) Tidak ada ( ) Ada, Ringan (√ ) Ada, Berat
Skor B: Infeksi, DM, Penyakit jantung
kongestif
Skor C: colitis ulseratif, peritonitis,
kanker, multiple trauma
Penurunan Kapasitas fungsional (√ ) Tidak ada ( ) Ada, Ringan ( ) Ada, Berat
(gangguan menelan,mengunyah,dll)
SKOR
 C (Malnutrisi Berat)

b. Skrining Nyeri
Pasien merasa Nyeri : ( ) Tidak (√ ) Ya

Tanggal/Jam

P (Provoke)
Q (Quality)
R (Region)
S (Scale)
T (Time)

c. Skrining Fungsional
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri (grooming) √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa hal
dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
 1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 20 Mandiri
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik.
Yogyakarta:Deepublish.
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0 – 4 : Ketergantungan total

3. Asessment Keperawatan
a. Psikologis dan Sosial Ekonomi
Kondisi pasien: : (√) Baik
( ) Depresi
( ) Khawatir
( )Sulit/Melawan Perintah
( ) Berpotensi menyakiti Oranglain
Hubungan dengan Keluarga : (√ ) Baik
( ) Tidak Baik
Keinginan Khusus : Tidak ada
Hambatan : Tidak ada

b. Kebutuhan Cairan
Cairan
Minum : 1500 Cc/Hari
Perasaan Haus berlebih : Tidak
Mukosa mulut : Normal
Turgor Kulit : Kembali Cepat
Edema : Tidak

Input Output

Balance Cairan:

c. Kebutuhan Eliminasi
 BAB

Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi
Jumlah
Konsistensi
Keluhan
Warna
Bau
Darah
Terakhir BAB

BAK

Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Darah
Keluhan

d. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi Sensori Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Penciuman : Baik
Pengecapan : Baik
Perabaan : Baik
Kognitif
e. Kebutuhan Komunikasi-Informasi
Berbicara : (√ ) Lancar
( )Tidak, Penyebab______________
Pembicaraan : Koheren
Diorientasi : (√ ) Tidak
( ) Ya, Disorientas _____________
Menarik Diri : (√ ) Tidak ( ) Ya
Apatis : (√ ) Tidak ( ) Ya

f. Kebutuhan Spiritual
Kegiatan ibadah sehari-hari : Sholat
Membutuhkan bantuan : (√ ) Tidak
( ) Ya, dalam bentuk _____________

g. Kebutuhan Istirahat
Jumlah tidur : 8-10 jam per hari
 Obat tidur : (√ ) Tidak
( ) Ya, Jenisnya/Dosis _____________

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. Tanda-tanda vital
0
TD : 120/90 mmHg Suhu : 36.5 C
Nadi : 80 x/menit SpO2 : - %
RR : 20 x.menit
d. Head to toe
Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Palpasi Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :

Leher
Inspeksi
Palpasi

Paru dan Dada

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
 Ekstremitas
Indikator Kanan Kiri
Movement
Akral

ATAS
Oedem
EKSTREMITAS

Nyeri
Capilary Refill Time
Kekuatan otot
BAWAH

Movement
Akral
Oedem
Nyeri
Capilary Refill Time
Kekuatan otot

5. Informasi Tambahan dari Pasien

6. Daftar Masalah dan Diagnosis

Daftar Masalah Daftar Masalah Keperawatan

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter

C. Asessment Khusus
1. Tingkat Ketergantungan
No. Indikator Skor 1 Skor 2 Skor 3
1. Kesadaran (√) Sadar ( ) Gelisah ( ) Koma
2. Observasi TTV (√) Tiap 8 jam ( ) tiap 4 jam ( ) 2-4 jam
3. Respirasi (√) Normal ( ) Oksigen ( ) Isap lendir
4. Kebersihan diri (√) Mandiri ( ) Dibantu ( ) Total
5. Makan (√) Mandiri ( ) Dibantu ( ) NGT/TPN
6. Minum (√) Mandiri ( ) Dibantu ( ) Infus
7. Pengobatan (√) Oral ( ) Injeksi < 3 kali ( ) Injeksi >3 kali
8. Mobilisasi (√) Mandiri ( ) Dibantu ( ) Total
9. Eliminasi (√) Mandiri ( ) Dibantu ( ) Kateter
Total Skor 10 (self care)
Hasil skor dan tingkat ketergantungan:
< 11 : Self care (SC) 16-23 : Intermediate care (IC)
11- 15 : Partial care (PC) >24 : Total care (TC)
 2. Resiko Jatuh

SKOR RESIKO JATUH

Tanggal
Penilaian Resiko Jatuh Score
21 22 23 24
Riwayat Jatuh : Jatuh satu kali atau 25 0 0 0 0
Kecelakaan Kerja lebih dalam kurun
atau Rekreasional waktu 6 bulan terakhir
Diagnosis sekunder 15 0 0 0 0
Benda disekitar, kursi, 30 0 0 0 0
dinding, dll
Alat Bantu
Kruk, tongkat, tripod, 15 0 0 0 0
dll
Terapi intra vena kontinyu / Heparin / 20 0 0 0 0
Pengencer Darah
Gangguan/ Bedrest/ 20 0 0 0 0
Kursi Roda
Gaya berjalan
Lemah 10 0 0 0 0
Normal 0 0 0 0 0
Agitasi/ konfusi 15 0 0 0 0
Status Mental
Dimensia 15 0 0 0 0
SKOR TOTAL 0 0 0 0
Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah penilaian RR RR RR RR
Lingkari bila pasien Bed Rest Total
Bed rest total bergantung pada perawat sepenuhnya
(Resiko Tinggi/ RT + Bed rest total = Resiko Rendah/ RR)
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh + nilai skor
berapapun = RT

Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)

Resiko tinggi : 45 atau lebih
Resiko sedang : 25 – 45
Resiko rendah : 0 – 24

D. Discharge Planning
1. Tahap Pengkajian
Kriteria pasien yang dilakukan perencanan pemulangan (Discharge
Planning) saat assessment awal :
a. Pasien lanjut usia > 60 tahun (√ )
b. Pasien dengan gangguan anggota gerak ( )
c. Pasien dengan kebutuhan pelayanan (√ )
kesehatan medis / keperawatan yang
berkelanjutan ( misalnya penyakit
kronis, pasien dengan rawat luka yang
lama, dll)
d. Pasien yang dinilai akan memerlukan ( )
bantuan dalam aktifitas sehari-hari
dirumah
e. Lain-lain, (sebutkan) ………………
 2. Tahap Perencanaan
Diagnosis Utama : Ca Recti

Diagnosis Sekunder :

Kebutuhan Pemenuhan Kebutuhan

Bantuan ADL dirumah ( ) Konsultasi rehabilitasi
( ) Membutuhkan alat bantu gerak
( ) Membutuhkan anggota gerak palsu
( ) Terapi wicara
( ) Lainnya,
Edukasi gizi yang kompleks (√ ) Konsultasi gizi
( ) Membutuhkan alat bantu makan khusus
( ) Lainnya,
Penanganan nyeri kronis ( ) Konsultasi Tim Nyeri
( ) Edukasi Obat nyeri
(√ ) Penanganan nyeri secara mandiri
( ) Lainnya,
Pengelolaan penyakit Tujuan :
berkelanjutan diluar RS Agar klien mampu menangani nyeri yang
dialaminya secara mandiri serta mampu
memahami makanan yang boleh dikonsumsinya
dan baik i=untuk tubuh klien
Tempat :
Rumah
Kebutuhan lainnya:

3. Tahap Pelaksanaan
Tanggal/Jam Tindakan Paraf

4. Tahap Evaluasi
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf

E. Diagnosa Keperawatan
F. Nusre Care Planing

G. Laporan Harian/ Terintegrasi

Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
 H. Dokumentasi

IV. ANALISA KELOLAAN DAN KONSEP

V. IDENTIFIKASI FAKTOR PENGHAMBAT DAN PENDUKUNG

VI. ALTERNATIF SOLUSI