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Del 29 de enero al 3 de febrero de 2018

ENFOQUE DEL PACIENTE CON TEMBLOR

Jorge Ignacio Celis Mejía. FAHA, FAAN

Médico y Cirujano Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista en Neurología Universidad Militar de Colombia – Hospital Militar Central
Docente Titular Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana
Médico Neurólogo Servicio de Neurología Clínica Cardio VID
Medellín – Colombia

Introducción
El temblor es una de las consultas neurológicas que más retos presente tanto para el paciente
como para el médico. El mayor temor que presenta el paciente con temblor es el de tener una
enfermedad de Parkinson. Adicionalmente, para el médico es un reto establecer el tipo de
temblor y descartar una enfermedad de Parkinson.
El objetivo de la presente presentación, es el de establecer el enfoque del paciente que tiembla,
no está dentro su objetivo el manejo, pues se haría una presentación extensa y fuera del interés
para el momento. Si se establece un adecuado diagnóstico, se puede enfocar al paciente hacia un
tratamiento adecuado.

Génesis del temblor

Todos tenemos un temblor, el llamado temblor fisiológico. Este es apenas perceptible a nuestra
mirada y se evidencia con actividades de precisión. Existen oscilaciones fisiológicas, las cuales se
sobreponen a un patrón irregular de fluctuación de fuerza y desplazamiento. Una oscilación es
mecánica, la cual es pasiva y proviene del cuerpo y las extremidades por sus propiedades
elásticas, viscosas y de inercia, es amortiguada. Existen dos tipos de estímulos: la contracción
muscular y la circulación en sístole. La otra oscilación son los reflejos de estiramiento, evidentes
en la fatiga, los estados de ansiedad, el hipertiroidismo, el consumo de ciertos medicamentos.
Existen brotes de actividad rítmica de la unidad motora producidos por estímulos provenientes
de las vías olivo – cerebelo – tálamo – corticales, constituyendo el componente central del
temblor, los cuales varían en amplitud entre las personas, exacerbándose con la fatiga, la
ansiedad, el hipertiroidismo y el con el consumo de algunos medicamentos.
El temblor fisiológico no requiere de tratamiento, excepto cuando interfiere con algunas
actividades de la persona.
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Otro tipo de temblor es el patológico, el cual se genera por disfunción de estructuras del sistema
nervioso implicadas en la génesis y control del movimiento. Dentro de este grupo se encuentran:
el temblor esencial, el parkinsoniano, el de intención o cerebeloso, del paladar, el de Holmes o
rubral, por alteración de nervio periférico, el ortostático, el de tarea o distónico, el cortical, el
medicamentoso y el funcional o psicógeno.

Clasificación del temblor

El temblor puede clasificarse en temblor de reposo y temblor de acción (postural, cinético o
intencional).
- El temblor de reposo se caracteriza por su presentación durante el estado de reposo o
inactividad, en el cual el cuerpo está relajado y contra la gravedad, como al estar sentado,
acostado o relajado. Este tipo de temblor disminuye con la actividad. Es el temblor
característico del parkinsonismo, el temblor esencial severo, el de la enfermedad de Wilson y
el rubral.
- El temblor con la actividad, se presenta con el movimiento o el cambio de postura. El temblor
postural se presenta con una posición anti gravitatoria y mejora cuando hay soporte; acá se
encuentra el temblor fisiológico incrementado, el temblor esencial, la hipoglicemia, la
tirotoxicosis, el feocromocitoma, los estados de ansiedad, la supresión de alcohol, la
intoxicación por mercurio y arsénico, la distonía. El temblor cinético (con el movimiento) se
presenta con movimientos voluntarios, el cual puede interferir con las actividades de la vida
diaria; este tipo puede presentarse en el temblor esencial, el temblor cerebeloso, el distónico
y el de tarea. El temblor de intención es el típico temblor cerebeloso, el cual se presenta en
los movimientos de precisión, también se encuentra este tipo temblor en el 30% de los
pacientes con temblor esencial.

Enfoque del paciente con temblor

Ante el paciente que consulta por temblor en sus manos se debe responder a las siguientes
preguntas:
1- Inicio y progresión del temblor: es agudo o subagudo en temblor fisiológico exacerbado, es
subagudo o crónico en el temblor esencial y el parkinsoniano.
2- Otras localizaciones: en el temblor fisiológico no es frecuente otras localizaciones, el temblor
esencial presenta temblor de la voz y cuello, el parkinsoniano hay temblor de lengua,
mandíbula y rodilla.
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3- Su presentación en reposo o con el movimiento o cambio postural: el temblor fisiológico es

más con la postura, el temblor esencial con el movimiento y el parkinsoniano en el reposo.
4- Como es el compromiso de las manos: el temblor fisiológico es más bilateral y simétrico el
compromiso de manos, el temblor esencial es bilateral levemente asimétrico y el
parkinsoniano es asimétrico, una extremidad primero se afecta y luego la otra, excepto en los
de origen medicamentoso que tiende a ser bilateral.
5- Factores que alivian el temblor: mejora con la supresión del factor que exacerba (ej:
incremento en consumo de café o bebidas con cafeína o estimulantes), el alcohol mejora el
temblor esencial y puede tener efecto de revote y el parkinsoniano mejora con la actividad.
6- Otras manifestaciones: el temblor fisiológico se asocia con la causa, el temblor esencial puede
interferir con las actividades de la vida diaria, el parkinsoniano se asocia con marcha lenta,
congelamiento, hipofonía.

Ante el paciente que consulta por temblor en el cuello, es importante hacer la diferencia con la
distonía cervical, se debe responder a las siguientes preguntas:
1- Existe concomitante temblor en las manos: el temblor esencial siempre está presente en
forma bilateral, con una amplitud similar en todas las direcciones. En la distonía cervical en
ocasiones hay temblor en las manos, el cual es unilateral o asimétrico, y su amplitud varía con
la posición.
2- Hay un punto nulo o la amplitud del temblor varía según la posición de la cabeza: esto no se
presenta con el temblor esencial y sí en la distonía.
3- Existe hipertrofia de los músculos de cuello: esta se presenta en la distonía y está ausente en
el temblor esencial.

Existen otras formas de temblor que se presentan en ciertas circunstancias o patologías:

1- Temblor cerebeloso o de intención: es ipsilateral al hemisferio cerebeloso afectado, con un
ritmo y amplitud irregulares, se asocia con dismetría y oscilación al final del movimiento. En
el temblor esencial avanzado se puede presentar el temblor de intención.
2- Temblor rubral de Holmes: se presenta en reposo, con cambios posturales y de intención de
extremidad afectada. Ocasionalmente se afecta el tronco y cuello, se presenta semanas o
meses luego de un ACV o trauma mesencefálico o talámico.
3- Temblor del paladar: se observa una oscilación vertical del paladar blando, se clasifica en
esencial y en sintomático.
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El esencial se percibe como click auditivo molesto, en algunos pacientes hay control voluntario
parcial o total (psicógeno), se presenta por el movimiento trompa de Eustaquio por
contracción del tensor del velo del paladar.
El sintomático se presenta por un daño en la vía dentado – olivar, no hay presencia de ruido,
se pueden presentar otros síntomas de daño del tallo o cerebelo (ACV), se presenta un
movimiento sincrónico de la lengua, el piso de la boca, la laringe y la cara, el diafragma, los
músculos intercostales, ojos, extremidades y tronco. Se puede asociar con los temblores de
intención o Holmes.
4- Temblor por daño de nervio periférico: se presenta en neuropatías adquiridas o hereditarias,
es de acción, mejora con el tratamiento de la polineuropatía de base.
5- Temblor de tarea, focal o distónico: Son una variedad de temblores que se presentan con
tareas, son focales y aislados. No es un temblor frecuente y se asocia más con distonías.
Primero parece el temblor, luego la distonía en cuello, tronco o extremidades. Este se
extingue con trucos, por esto ante la respuesta de un temblor a un truco sensitivo debe
considerarse como una distonía. Se presenta al escribir, con la voz, en el mentón, la lengua,
con la sonrisa.
6- Temblor ortostático: es un temblor postural, el paciente refiere una sensación de
inestabilidad al tratar de sostenerse en pie, no hay caída, ni otros síntomas; con el cierre de
los ojos de pie el paciente se torna inestable. Hay compromiso de miembros inferiores,
superiores, tronco, cuello, cráneo, siendo sincrónico. El paciente aqueja inestabilidad no
temblor y este puede palparse, y puede documentarse con una EMG de superficie.
7- Temblor cortical: se debe diferenciar del temblor esencial, se debe a mioclonías corticales,
puede ser adquirido o heredado, se asocia con asterixis.
8- Temblor inducido por medicamentos: el temblor parkinsoniano es un frecuente efecto
secundarios de los Neurolépticos; el temblor postural se presenta con los Agonistas beta, el
ácido valproico, la tiroxina, los antidepresivos triciclicos, las metilxantinas; el cinético se
asocia al consumo de Litio. Estos temblores por medicación mejoran al suspender su
administración o disminución de dosis.
9- Temblor psicógeno o funcional: existen dos tipos, el coherente y el de co-contracción.
El coherente es un movimiento rítmico consciente o subconsciente, no existe movimiento
rítmico a frecuencia diferente, se suprime con movimiento.
El de co-contracción se presenta con la coactivación de músculos consciente o subconsciente,
lo cual incrementa el temblor, hay contracción articular patológica y desaparece con
distracción. Requiere de manejo por psiquiatría y psicología.
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10- El temblor pakinsoaniano: es un temblor entre el dedo pulgar y el resto de los dedos en una
sacudida rítmica en reposo, se llama temblor en cuenta monedas, también puede presentarse
temblor en el pie, el cual es rítmico en reposo. El Parkinsonismo puede ser primario o
secundario. El primario es la Enfermedad de Parkinson, debida a alteraciones genéticas en el
gen Parkin. En el secundario hay una causa (traumática, vascular, tóxica, medicamentosa,
metabólica), se asocia con rigidez, facies inexpresiva, signo de glabela, rigidez en rueda
dentada y bradiquinecia.

Referencias bibliográficas
1- Shanker VL. Case Studies in Tremor. Neurol Clin 34 (2016) 651–665.
2- Shah B, Mall S, Chhetri R, Yadav B, Dahal P, et al. A Review of Clinical Approach to a Patient
with Tremor Disorder. J Alzheimers Dis Parkinsonism 2017; 7: 386.
3- Eble RJ. Tremor: Clinical Features, Pathophysiology, and Treatment. Neurol Clin 27 (2009)
679–695.