COAM CONTRATISTAS

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL S.A.C.

TRABAJO Código: FPGSST 05-08
Versión: 01
FORMATO PARA ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS Fecha de Emisión: 04.03.2016
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
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TRABAJADORES ANTE EL CSST

En ______________________________________________ siendo las ___:___ horas del ___ de

_______ del 20___, en las instalaciones de la Empresa, ubicada en Pedro Muñiz Nª237 Trujillo - Perú,
se procede a dar inicio al proceso de escrutinio de votos y determinación de los candidatos elegidos
como representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el
período comprendido entre 20___ - 20___.

Con la presencia de:

Junta Electoral Nº 01

_____________________________________, Presidente de la Junta Electoral.

_____________________________________, Secretario de la Junta Electoral.
_____________________________________, Vocal 1 de la Junta Electoral.
_____________________________________, Vocal 2 de la Junta Electoral.
_____________________________________, Observador de la parte trabajadora.

Junta Electoral Nº 02

_____________________________________, Presidente de la Junta Electoral.

_____________________________________, Secretario de la Junta Electoral.
_____________________________________, Vocal 1 de la Junta Electoral.
_____________________________________, Vocal 2 de la Junta Electoral.
_____________________________________, Observador de la parte trabajadora.

1. Habiendo concluido el proceso de votación a las ___:___ horas, de acuerdo al acta respectiva se
procede a escrutinio de los votos.

2. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes resultados:

N° Nombre DNI Área Nº Votos

1
2
3
4
5
6
7
8

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Supervisor de SST Residente de Obra Gerente General
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3. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto orden de mérito,
los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y
Salud en el Trabajo por el período 20___ - 20___ son:

REPRESENTANTES TITULARES
N° Nombre DNI Área Cargo
1
2
3

REPRESENTANTES SUPLENTES
N° Nombre DNI Cargo Área
1
2
3

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes de los trabajadores
ante el Comité de Seguridad y Salud en el trabajo por el período 20___ - 20___ de la Empresa COAM
CONTRATISTAS S.A.C., siendo las ___:___ horas, del ___ de _______ del 20___, se procede a la
firma del acta en señal de conformidad.

_____________________________ _____________________________
Presidente de la Junta Electoral 1 Secretario de la Junta Electoral 1

___________________________ __________________________
Vocal 1 de la Junta Electoral 1 Vocal 2 de la Junta Electoral 1

_______________________________
Observador de la parte trabajadora 1

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Supervisor de SST Residente de Obra Gerente General
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_____________________________ _____________________________
Presidente de la Junta Electoral 2 Secretario de la Junta Electoral 2

___________________________ __________________________
Vocal 1 de la Junta Electoral 2 Vocal 2 de la Junta Electoral 2

_______________________________
Observador de la parte trabajadora 2

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Supervisor de SST Residente de Obra Gerente General
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