POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Pendidikan terakhir : SD

Alamat : Madaeng Kulon Jam masuk : 20.00
Usia : 73 tahun Tanggal masuk : 25/9/2018
Pekerjaan : Petani TB/BB : 145 cm/ 40 kg
Initial Planning
Summary of database Clue and Cue Problem list
diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Education
 Ny. S, 73Tahun Ny. S, 73th 1. Dyspnea 1.1 Bronkitis  Spirometri  Infus RL   Keluhan Memberitahukan
 KU : Sesak  Dyspnea dan kronis  Foto 7 tpm pasien pada keluarga &
 Sputum Batuk 1.2 PPOK  O2 Nasal  Vital sign
 RPS : Thorax pasien tentang :
kronis
- Sesak dirasakan sejak berwarna  DL kanul 2-4  Terapi & - Keadaan &
2 tahun yang lalu kuning L/menit efek penyakit pasien
sebelum masuk  Batuk kronis  Nebul  samping - Tindakan yang
rumah sakit dan sesak  Anoreksia Ventolin 5 terapi akan dilakukan
memberat 2 hari yang  Demam mg tiap 20 pada pasien
lalu sebelum masuk  Terpapar menit - Diagnosa
rumah sakit, sesak asap rokok  Metilprednis pasien
terus menerus  Petani olone IV - Terapi pasien
- Sesak timbul tidak  Nafas 125 mg . - Prognosis
mendadak, sesak cupping  Amoksisilin - Support
tidak didahului hidung (+) p.o 500mg keluarga untuk
mengejan dan pasien
 Aus : 3x1
mengangkat beban wheezing,
berat ronchi
- pasien (tidak)
mendengar kocokan  Riwayat 2. Hipertensi
air didanya saat Hipertensi 2. Hipertensi
bergerak, pasien (tdk)
merasa sesak saat
perubahan posisi
kanan kiri.
-
- Penderita juga
mengeluh batuk,
batuk diderita sejak 5
tahun yang lalu,
batuk jarang, sejak 1
bulan yang lalu batuk
bertambah berat,
sudah pernah minum
obat dari puskesmas
batuk tidak membaik
dan batuk berdahak
akhir akhir ini, dahak
berwara kuning ,
tidak ada darah dan
tdk ditemukan
sputum 3 lapis
warna, setiap batuk
sering disertai dahak.
- Mengeluh demam
sejak 1 hari yang lalu
sebelum MRS namun
menurun saat minum
obat
- Berat badan tdk
menurun, tdk ada
keringat malam
- BAK dan BAB dbn
- Keluhan lain : Nafsu
nakan me↓, Mual (-),
Muntah (-), Pusing (-)
- RPD : HT (+) sejak
10 tahun dan rutin
 konsumsi obat
hipertensi
(Nefedipine) DM
(disangkal), Alergi
(disangkal)
 RPK : DM (disangkal),
HT (disangkal), Alergi
(disangkal), suami
meninggal dan seorang
perokok aktif
 RSos : Satu rumah
dengan menantu yang
perokok aktif dan
pekerjaan sebagai
petani
 Pemeriksaan fisik :

- KU : tampak lemah
dan sesak
GCS : E4 V5 M6
VS :
TD: 110/60 mmHg
N: 67x/mnt
RR: 30x/mnt
S : 37,1°C
SPO2 : 98%

Kepala :
A/I/C/D: -/-/-/+
Kepala bentuk normal
Hematoma di pelipis
kanan
Pupil bulat isokor, Ø 3
mm
Nafas cupping hidung
(+)

Thorax :
-Leher
Inspeksi :
Warna normal, tidak ada
pembengkakan, tidak ada
pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar
supraklavikula, vena
jugularis tidak terlihat
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
leher, tidak ada deviasi
trakea. Tidak ada
pembengkakan kelenjar
limfe dan kelenjar tiroid,
JVP normal

Mamae :
Inspeksi : bentuk
payudara menggantung,
dbn
Palpasi : tidak ada
benjolan dan tidak ada
pembengkakan kelenjar
limfe aksila

Paru:
- Inspeksi :
Bentuk dada normal,
tidak ada
pembengkakan, tidak
ada perubahan warna,
pergerakan dinding
dada simetris
- Palpasi :
Cincin trakea teraba,
tidak ada nyeri tekan
dan pembekangkan
pada setiap ICS
anterior dan posterior,
ekspansi dinding dada
anterior dan posterior
normal , fremitus
taktil anterior dan
posterior simetris
- Perkusi
Sonor dibagian
anterior dan posterior
ICS paru
- Auskultas
Ves/Ves +/+, +/+
Bunyi Tambahan,
Wheezing (+),
Ronkhi (+)

Cor :
- Inspeksi
Tidak ada
pembesaran jantung
 dan ictus cordis (ICS
5) tidak terlihat
- Palpasi
Tidak ada heavy,
thrill dan ictus kuat
angkat
- Perkusi
Batas jantung dbn,
pinggang jantung
tidak membesar,

- Auskultasi
S1/S2 single, bunyi
tambahan : murmur
tidak ada, gallop tidak
ada

Abdomen :
Inspeksi :
Bentuk normal, tidak ada
benjolan, tidak ada
pelebaran vena
umbilicalis, tidak ada
spider nervi, tidak ada
discharge yang keluar di
umbilicus, grey sign dan
caput medusa tidak ada

Palpasi :
Soepel, tidak ada nyeri
tekan 9 regio, undulasi (-)
Perkusi :
Thympani 9 regio,
perkusi hepar redup,
perkusi limfa redup pada
traubspace, tidak ada
NKCV

Auskultasi :
Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas :
Atas : akral hangat,
oedem -/-, CRT < 2 dtk
Bawah : akral hangat,
oedem -/-, CRT < 2 dtk
Sesak 1 minggu  pneumonia, oedeme paru, efusi pleura
Vesicular menurun  pneumo thorax, atelectasis  masalahnya ada di cavum pleuranya
Redup  efusi

Pneumothorax  sesak mendadak, Didahului trauma, mengejan, mendorong, mengangkat

Efusi  perlahan makin lama makin mmberat, memberat posisi tertentu, pasien mendengar kocokan air pada dadanya, sesak bisa ditunjuk
sebelah mana,
Pneumoni  sesak didahului batuk
PPOK  pasien mengeluh sesak sejak (..)/ kronis,
Asma berulang, membaik dg obat nya, riwayat alergi,

Karakterisitik dahak  warna, kekentalan, frekuensi,