LAPORAN KASUS UJIAN CBD

SYOK HIPOVOLEMIK GRADE III e.c ATONIA UTERI e.c RUPTUR

UTERI ANTERIOR PADA P2A0 POST PARTUS SPONTAN DI LUAR

Disusun Oleh :
Robi Heryanto 1710221065

Pembimbing :
dr. Purnawan Senoadji, Sp.OG (K)

Kepaniteraan Klinik Departemen Obstetri dan Gynekologi

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
PERIODE 8 APRIL – 15 JUNI 2019

1
 BAB I
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
• Nama : Ny. N
• Umur : 34 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pekerja kantoran
• Alamat : Penggilingan
• Tanggal Masuk: 10 Mei 2019
• Nomor CM : 02502242

B. Anamnesa
Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir post persalinan pervaginam
Keluhan Tambahan : Nyeri perut bagian bawah, kontraksi jelek, lemas,
penurunan kesadaran,mual-muntah (-), kejang (-)

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien dirujuk dari tempat praktik bidan dengan HPP pada P2 post partus
spontan.
 Pasien datang ke bidan dengan keluhan mulas-mulas pada jam 04.00 WIB,
TFU 34 cm, DJJ 145x/menit, VT  portio tipis lunak,pembukaan 5 cm,
kepala H I-II
 Jam 10.00 WIB, VT  portio tipis lunak, pembukaan 8 cm, kepala H II,
DJJ 148x/menit, His 3-4x/10’/40”. Infus RL u/ antisipasi HPP
 Jam 11.00 WIB, pembukaan lengkap, air ketuban hijau encer
 Jam 11.20 WIB, lahir bayi perempuan, 3800 gr, 50 cm, AS 9/10, plasenta
lahir tidak lengkap, pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak
30 menit setelah persalinan pervaginam, perdarahan keluar dari jalan lahir
disertai dengan gumpalan-gumpalan hitam, nyeri (+) dilakukan eksplorasi

2
 keluar selaput plasenta 3cc dan teraba sisa sedikit (lengket). Infus guyur
RL + oxytocin 20 IU, injeksi metergin 1 amp, dan cytotec 5 tab/rektal
 Jam 11.40 WIB, kontraksi jelek  dipasang balon tampon intra uterine
120 cc + tampon 3 roll
 Jam 11.45 WIB, pasien dirujuk ke RSUP Persahabatan dengan terpasang
infus RL guyur +oxytocin 20 IU 1 line
 Jam 12.30 WIB, pasien tiba di RSUP Persahabatan dengan penurunan
kesadaran dan akral dingin, TD 70/45, HR tidak teraba, RR 20x/menit

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi makanan tertentu, debu, obat-obatan, dan lainnya
disangkal. Riwayat menderita penyakit jantung disangkal. Riwayat Hipertensi dan
Diabetes disangkal. Riwayat kehamilan dengan kejadian serupa sebelumnya
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat keluarga yang memiliki Hipertensi dan Diabetes disangkal.

Riwayat Pemakaian Obat

Riwayat pemakaian obat-obatan selama kehamilan disangkal.

Riwayat Menstruasi
Pasien mengaku menarche di usia 133 tahun. Siklus menstruasi teratur 28
hari, lama perdarahannya 7 hari, 2-3 kali ganti pembalut/hari, nyeri haid (-).
HPHT 12/08/2018

Riwayat Menikah
Pasien memiliki riwayat menikah 1 kali, tahun 2006

3
Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB PIL sebelum kehamilan

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai Pekerja kantoran. Suami pasien bekerja sebagai
Buruh pabrik.

Riwayat Obstetric
 Pasien G2P2A0 :
 Tahun 2010, Perempuan, 3000 gr, aterm, lahir spontan
 Tahun 2019, Perempuan, 3800 gram, aterm, lahir spontan
 Pasien rutin ANC ke bidan setiap 1 bulan

C. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik tanggal 10 Mei 2019
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 70/45 mmHg
Nadi : tidak teraba
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
TB : 155 cm
BB : 69 kg

b. Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Tidak tampak adanya kelainan
Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Bj I > Bj II, reguler, Murmur (-), Gallop (-)

4
 Payudara : Simetris, puting menonjol
Abdomen : membesar sesuai kehamilan (-)
Ekstremitas: akral hangat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), edema (-/-)

c. Status Obstetri (10/05/2019)

Pemeriksaan luar
Inspeksi : cembung (+), abdomen melebar, fundus uteri dibawah prosesus
xyhoideus, linea nigra (-), striae gravidarum (-)
Palpasi : TFU teraba 2 jari di atas pusat, kontraksi jelek
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam
Inspeksi : Tampak perdarahan aktif
VT :-

D. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin L 6.8 12.0-14.0 g/dl

Hematokrit L 19.4 37-43 %

Eritrosit L 2.25 4.3-5.0 juta/µL

MCV 86.2 82.0-92.0 fL

MCH 30.2 27.0-31.0 pg

MCHC 35.1 g/dL

Leukosit H 34760 5000-10000/µL

5
Trombosit L 124000 150000-400000 /µL

RDW 13.0 11.5-14.5

Hemostasis

BT 5.00 1.00-6.00 menit

CT L 9.00 10-15 menit

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu 186 70-200 mg/dl

Kesan : Anemia, Leukositosis infektif

Saran : metronidazole 3x500 mg iv, ceftriaxone 1x2 gr iv

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kimia Klinik

Kreatinin 0,7 0.6-1.2

Ureum 15 15-40

Glukosa Sewaktu 186 70-200 mg/dl

Elektrolit

Natrium 138 135-150

Kalium 5.90 3.50-5.00

6
Clorida 108.0 98.0-107.0

E. Diagnosis
- Syok hipovolemik grade III e.c atonia uteri e.c ruptur uteri anterior pada
P2A0 post partus spontan di luar

F. Tatalaksana
 Tatalaksana IGD
 Observasi keadaan umum, tanda vital, kontraksi, perdarahan, cek darah
 IVFD RL kolf 500 ml 2 line
 IVFD Gelofusin kolf
 Histerektomi total cito
 Tatalaksana post Histerektomi total
 Inj.Ceftriaxon 1x2 g
 Inj. Metronidazole 3x500 mg
 Inj. Asam Tranexamat 3x500m mg
 Inj. Ketorolac 3x30 mg
 Inj.Ondansentron 3x4 mg
 IVFD Asering 63ml/jam
 Tatalaksana Pulang
 Cefixime 2x200 mg
 Asam mefenamat 3x500m mg
 SF 3x360 mg

7
*) Laporan Post Laparotomi histerektomi total pada tanggal 10 Mei 2019
Jam 13.20 WIB.

8
  Hasil Follow up

NO Hari/Tgl Keluhan Pemeriksaan Diagnosa Talaksana

1. Selasa Nyeri luka post HT KU : Baik POD 2 Inj.Ceftriaxon

(+), Keluar darah dari post 1x2 g
12/5/2019 Kesadaran CM
kemaluan (+), pasien HTSOB
Inj.
terpasang selang TD : 120/70 a/I HPP
kateter urin, belum mmHg e.c. Metronidazole
bab. HR : 72 x/menit atonia 3x500 mg
uteri e.c.
RR : 18x/menit Inj. Asam
rupture
uteri Tranexamat
T : 36.5
anterior 3x500m mg
Status obstetric : pada P2
Inj. Ketorolac
TFU 2 jari di lahir 3x30 mg
bawah pusat, spontan
kontraksi baik. Inj.Ondansentr

Inspeksi : vulva on 3x4 mg

uretra tenang, IVFD Asering
perdarahan
pervaginam post 63ml/jam
HT (+)

2. Rabu Nyeri luka post HT KU : Baik POD 3 Inj.Ceftriaxon

(+) berkurang, Keluar post 1x2 g
13/5/2019 Kesadaran CM
darah dari kemaluan HTSOB
Inj.
(+) berkurang, belum TD : 120/80 a/I HPP
bab. Bak dalam batas mmHg e.c. Metronidazole
normal, Pasien Aff HR : 80 x/menit atonia 3x500 mg
DC. uteri e.c.
RR : 18x/menit Inj. Asam
rupture
uteri Tranexamat
T : 36.5
anterior

9
 Status obstetric : pada P2 3x500m mg
lahir Inj. Ketorolac
TFU 2 jari di
bawah pusat, spontan
3x30 mg
kontraksi baik.
Inj.Ondansentr
Inspeksi : vulva
on 3x4 mg
uretra tenang,
perdarahan IVFD Asering
pervaginam post 63ml/jam
sc (+)

3. Rabu Nyeri luka post HT KU : Baik POD 4 Pasien

(+) berkurang, Keluar post diperbolehkan
14/5/2019 Kesadaran CM
darah dari kemaluan HTSOB pulang.
(-), belum bab, bak TD : 120/70 a/I HPP
dalam batas normal, mmHg e.c. Obat Pulang :
sudah dapat latihan HR : 84 x/menit atonia 1. Asam
berjalan dan uteri e.c. mefenamat
bergerak-gerak. RR : 18x/menit rupture 3x500 mg
T : 36.5 uteri PO
anterior 2. Cefixime
Status obstetric : pada P2 2x200 mg
TFU 2 jari di lahir PO
bawah pusat, spontan 3. SF 2x300
kontraksi baik. mg tab PO
Inspeksi : vulva Kontrol Poli
uretra tenang.
Kebidanan dan
Kandungan tgl
22/5/2019

10