Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais
Data : / / Idade
Nome : Sexo :
Endereço : Data Nasc :
Bairro : Cidade: CEP :
Fones : Res: Comercial: Profissão :
Etnia : Est. Civil : E-mail :
Indicação :
Motivo da Visita :
Em caso de emergência avisar:
Nome : Telefone:
Médico : Telefone:
Convênio Méd. : Cart: Hospital:

Histórico
Costuma permanecer muito tempo sentada ? ❑ ❑ NS
Antecedentes cirúrgicos ? ❑ ❑ NS Quais ?
Trat. estético anterior ? ❑ ❑ NS Qual ?
Antecedentes alérgicos ? ❑ ❑ NS Quais ?
Funcionamento intestinal regular ? ❑ ❑ NS Obs.:
Pratica atividade física ? ❑ ❑ NS Quais ?
É fumante? ❑ ❑ NS
Alimentação balanceada ? ❑ ❑ NS Tipo ?
Ingere líquidos com frequência ? ❑ ❑ NS Quanto ?
É gestante ? ❑ ❑ NS Filhos ? ❑ S Quantos ?
Tem algum problema ortopédico ? ❑ ❑ NS Qual ? ❑N

Faz algum tratamento médico ? ❑ ❑ NS Qual ?

Usa ou já usou ácidos na pele? ❑ ❑ NS Quais ?
Já fez algum tratamento ortomelecular ? ❑ ❑ NS Qual ?
Cuidados Diários e produtos em uso: ❑ ❑ NS Qual ?
Portador de Marcapasso ? ❑ ❑ NS Qual ?
Presença de metais ? ❑ ❑ NS Local ?
Antecedentes oncológicos ? ❑ ❑ NS Qual ?
Ciclo menstrual regular ? ❑ ❑ NS Obs.:
Usa método anticoncepcional ? ❑ ❑ NS Qual ?
Varizes ? ❑ ❑ NS Grau :
Lesões ? ❑ ❑ NS Quais ?
Hipertensão ? ❑ ❑ NS
Hipotensão ? ❑ S ❑ N
Epilepsia ? ❑ ❑ NS
Diabetes ? ❑ S ❑ N

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data Assinatura Cliente

 Medidas
Início Meio Fim
/ / /
Peso
Busto
Braço Esq.
Braço Dir.
Abdomen
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esq.
Altura Coxa Dir.
Panturilha Esq.
Panturilha Dir.

Sessão € 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª

Data € / / / / / / / / / / / /
Tratamento t
Eletroforese
Estim. Musc.
Drenagem Linf.
Ionizador
Vácuo
Termo
Endermologia
Ultra Som

Supervisão €

Relatório