BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPALA DAN LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS /
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Nama Dokter Muda : Handre Putra, Annisa Ariyani Musya Tanggal : 22 Desember 2009
No. BP : 05120007, 05120076

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nurizawati
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Benteng Kelurahan Cupak Tangah Pauh Padang
Suku Bangsa : Minang

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Susah menelan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan : Bengkak di bawah dagu kanan yang terasa nyeri bila ditekan sejak 3 hari

yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Susah menelan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, awalnya masih bisa

makan nasi bubur dan minum air sedikit-sedikit. Sekarang susah menelan sudah tidak ada

lagi. Air liur banyak, dan mulut berbau. Rahang kaku, tidak bisa membuka mulut dengan

lebar.

• Sakit menelan sejak 7 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit dan datang berobat ke

bidan tapi tidak sembuh, kemudian bertambah sakit sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk

rumah sakit. Sekarang sakit menelan sudah tidak ada lagi.

• Bengkak di bawah dagu kanan yang terasa nyeri bila ditekan sejak 3 hari yang lalu sebelum

masuk rumah sakit.

 • Bengkak di bawah dagu kanan terasa nyeri bila menelan sejak 3 hari yang lalu sebelum

masuk rumah sakit. Sekarang bengkak di leher tidak terasa nyeri bila menelan.

• Suara bergumam sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sekarang sudah tidak

ada lagi.

• Riwayat demam 11 hari yang lalu ada.

• Riwayat nyeri telinga kanan ada sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

• Riwayat sakit gigi dan sakit tenggorokan sebelumnya tidak ada.

• Riwayat hidung tersumbat dan tidak bisa bernafas melalui hidung tidak ada.

• Riwayat tidur ngorok tidak ada.

• Riwayat sesak nafas tidak ada.

• Riwayat trauma tidak ada.

• Riwayat pandangan kabur, epistaksis, dan tinitus tidak ada.

• Riwayat sakit kepala dan terasa berputar tidak ada.

• Pasien telah dilakukan aspirasi abses sebanyak 3 cc dan insisi abses dalam anestesi lokal

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini
sebelumnya

Riwayat Pekerjaan/Sosial Ekonomi/Kebiasaan :

• Pasien adadah seorang ibu rumah tangga yang memiliki 2 orang anak

• Riwayat pasien sering mengkonsumsi makanan yang mengandung penyedap makanan

terutama mieso.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Vital Sign
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 110/70
Tekanan Nadi : 75 x/menit
Frekuensi Nafas : 21 x/menit
Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan Sistemik
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva: Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Toraks : Jantung : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, edema -/-

STATUS LOKALIS THT

TELINGA
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel.Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Daun Telinga
Kel.Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Lapang/Sempit
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Liang Telinga
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Ada/Tidak Ada Tidak ada Tidak ada
Bau - -
Sekret/Serumen Warna - -
Jumlah - -
Jenis - -
UTUH :
Bulging/Retraksi Tidak ada Tidak ada
Reflek Cahaya + +
Warna Putih Mengkilat Putih Mengkilat
Atrofi Tidak ada Tidak ada
TDK UTUH/PERFORASI
Jumlah Perforasi - -
 Kwadran - -
Pinggir - -
Mukosa Telinga Tengah - -
Jenis - -

Gambar

Tanda Radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada
Mastoid Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri Ketok Tidak ada Tidak ada
Tanda Paresis N VII Tidak ada Tidak ada

TES PENDENGARAN
Tes Garputala 1. Rinne Kanan (+) Kiri (+)
2. Weber Tidak ada Lateralisasi
3. Schwabach Kanan (Sama dengan pemeriksa)
Kiri (Sama dengan pemeriksa)
Kesan : Tidak ada gangguan pendengaran ADS
Audiometri : Tidak dilakukan
HIDUNG – SINUS PARANASALIS
• HIDUNG LUAR
Pemeriksaan Hasil
Kel.Kongenital Tidak ada
Deformitas Tidak ada
Trauma Tidak ada
Radang Tidak ada
Massa Tidak ada

• SINUS PARANASAL
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri Ketok Tidak ada Tidak ada

• RINOSKOPI ANTERIOR
 Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Radang Tidak ada Tidak ada
Vestibulum
Vibrise + +
Kavum Nasi Cukup Lapang/Tidak Cukup lapang Cukup lapang
Cukup Lurus/Deviasi Cukup lurus Cukup lurus
Permukaan Rata, licin Rata, licin
Krista/Spina Tidak ada Tidak ada
Septum
Warna Merah muda Merah muda
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Konkha Inferior
Permukaan Rata, licin Rata, licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Konkha Media
Permukaan Rata, licin Rata, licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Ada/Tidak Ada Tidak ada Tidak ada
Lokasi - -
Sekret Bau - -
Jumlah - -
Jenis - -
Ada/Tidak Ada Tidak ada Tidak ada
Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Massa Permukaan - -
Konsistensi - -
Mudah Digoyang - -
Pengaruh
Vasokonstriktor - -

Gambar

• RINOSKOPI POSTERIOR/NASOFARING : Sukar dinilai

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
 Koana Lapang/Sempit
Warna
Mukosa Edema
Jaringan Granulasi
Besar
Warna
Konkha Inferior
Permukaan
Edema
Adenoid Membesar/Tidak
Muara Tuba Tertutup Sekret
Eustachius Edema
Lokasi
Massa Ukuran
Bentuk
Ada/Tidak Ada
Post Nasal Drip
Jenisnya

Gambar

OROFARING DAN MULUT

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Simetris/Tidak Tidak simetris Tidak simetris
Warna Hiperemis Hiperemis
Arcus Faring
Edema + +
Bercak + +
Warna
Dinding Faring Edema
Granulasi Tidak ada Tidak ada
Warna T3 T2
Ukuran Hiperemis Hiperemis
Tonsil Kripti Melebar Melebar
Detritus + +
Perlengketan dengan pilar
Warna Hiperemis Hiperemis
Peritonsil
Edema + +
Tumor Ada/Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Lokasi - -
Bentuk - -
 Ukuran - -
Karies Tidak ada Tidak ada
Gigi
Kesan - -
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Lidah
Bentuk Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gambar

• LARINGOSKOPI INDIREK : Sukar dinilai

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Warna
Edema
Epiglotis
Bentuk
Pinggir Rata/Tidak
Warna
Edema
Aritenoid
Massa
Gerak
Warna
Ventricular Band Edema
Massa
Plica Vocalis Warna
Subglotis/Trakhea Sekret Ada/Tidak
Gerak
Massa
Sinus Piriformis Edema
Sekret
Jenis
Sekret
Velikule
Jenis
Lokasi
Massa Ukuran
Bentuk
 Gambar

PEMERIKSAAN KELENJAR LIMFE LEHER

Inspeksi : Lokasi : KGB Submandibula
Bentuk : Lonjong
Soliter/Multiple :
Palpasi : Bentuk :
Ukuran :
Konsistensi :
Mobilitas :
 RESUME (DASAR DIAGNOSTIK)

Anamnesis :
Seorang pasien perempuan berumur 26 tahun dirawat di Bangsal THT ke RSUP Dr. M.

Djamil Padang dengan keluhan utama susah menelan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah

sakit. Awalnya pasien masih bisa makan nasi bubur dan minum air sedikit-sedikit. Sekarang susah

menelan sudah tidak ada lagi. Air liur banyak, dan mulut berbau. Rahang kaku, tidak bisa membuka

mulut dengan lebar. Pasien juga mnegeluhkan sakit menelan sejak 7 hari yang lalu sebelum masuk

rumah sakit dan datang berobat ke bidan tapi tak sembuh, kemudian bertambah sakit sejak 3 hari

yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sekarang sakit menelan sudah tidak ada lagi. Pasien juga

merasakan bengkak di bawah dagu kanan yang terasa nyeri bila ditekan sejak 3 hari yang lalu

sebelum masuk rumah sakit. Dan bengkak di bawah dagu kanan terasa nyeri bila menelan sejak 3

hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sekarang bengkak di leher tidak terasa nyeri bila

menelan. Suara bergumam sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sekarang sudah tidak

ada lagi suara bergumam. Riwayat demam 11 hari yang lalu ada. Riwayat nyeri telinga kanan ada

sejak 3 hari yang lalu sebelum rumah sakit. Riwayat sakit gigi dan sakit tenggorokan sebelumnya

tidak ada. Dan pasien telah dilakukan aspirasi abses sebanyak 3 cc dan insisi abses dalam anestesi

lokal.

Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Simetris/Tidak Tidak simetris Tidak simetris
Warna Hiperemis Hiperemis
Arcus Faring
Edema + +
Bercak + +
Warna
Dinding Faring Edema
Granulasi Tidak ada Tidak ada
Warna T3 T2
Ukuran Hiperemis Hiperemis
Tonsil Kripti Melebar Melebar
Detritus + +
Perlengketan dengan pilar
 Warna Hiperemis Hiperemis
Peritonsil
Edema + +

Diagnosis Kerja : Abses Peritonsil Dextra

Diagnosis Tambahan :

Diagnosis Banding : Tumor tonsil

Tumor nasofaring

Pemeriksaan Anjuran : Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit)

Kultur dan sensitivity test
Rontgen Foto servikal soft tissue AP-Lateral
CT-Scan/MRI

Terapi : Insisi abses peritonsil dalam anestesi lokal

Ceftriaxon 2 x 1 gr
Metronidazol drip 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg

Terapi Anjuran : Tonsilektomi setelah infeksi tenang (2-3 minggu sesudah drainase)

Prognosis
• Quo ad Vitam : Bonam
• Quo ad Sanam : Bonam

Nasehat :
a. Jaga kebersihan gigi dan mulut
b. Tirah baring