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“FIEBRE REUMÁTICA”
2018
FIEBRE REUMATICA
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ARF consiste en terapia antiinflamatoria, terapia con antibióticos y
control de la insuficiencia cardíaca.
Objetivos del tratamiento: los cuatro objetivos principales del tratamiento son:
● Alivio sintomático de las manifestaciones de enfermedades agudas (p. Ej., Artritis)
● Erradicación del estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GAS)
● Profilaxis contra la infección por GAS futura para prevenir la progresión de la
enfermedad cardíaca (ver "Prevención secundaria (profilaxis antibiótica)" a
continuación)
● Provisión de educación para el paciente y sus cuidadores.
No existe una terapia que disminuya la progresión del daño valvular en el contexto de
la ARF.
Erradicación del transporte de GAS: los pacientes con ARF comienzan un tratamiento
con antibióticos para erradicar el transporte del grupo A de estreptococos (GAS).
Faringitis por GAS: el tratamiento debe proceder como se describe para el tratamiento
de la faringitis por estreptococos del grupo A (GAS), esté o no faringitis en el momento
del diagnóstico. Se administra tratamiento incluso si los cultivos de garganta son
negativos para asegurar la erradicación de los estreptococos que pueden persistir en el
tracto respARFtorio superior. Este enfoque se basa en una amplia experiencia clínica. En
la práctica, el enfoque más conveniente y sensato es administrar penicilina G benzatina
intramuscular de acción prolongada, que cumple dos propósitos: erradicar el transporte
de GAS y también como la primera dosis de profilaxis secundaria que se administra cada
21 a 28 días. Las alternativas orales, que deberían usarse en caso de escasez de penicilina
G benzatina o en el caso de alergia a la penicilina, se enumeran en la tabla. La alergia a
la penicilina debe ser verificada por el historial y confirmada por un especialista en
alergias si es necesario, antes de elegir una alternativa a la penicilina G benzatina.
Piodermia por GAS: los pacientes de regiones tropicales como el norte de Australia, en
quienes ARF puede ser desencadenada por el pioderma por estreptococos del grupo A
(GAS), requieren una terapia adecuada para cualquier infección de la piel presente.
Contactos en el hogar: los contactos en el hogar deben realizarse cultivos de garganta
(o evaluación de pioderma si esa fue la infección por GAS que identificó al paciente).
Aquellos con resultados positivos también deben recibir un tratamiento completo con
antibióticos, incluso si son asintomáticos.
Manejo de la artritis: los agentes antiinflamatorios son el pilar del manejo sintomático
de la artritis asociada a ARF. El tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) también puede prevenir la participación de nuevas articulaciones. La
aspirina tradicionalmente ha sido el tratamiento de primera línea basado en una amplia
experiencia clínica. Sin embargo, los AINE más nuevos, particularmente el naproxeno,
se usan cada vez más en el tratamiento antiinflamatorio de la ARF. Los agentes
alternativos, como los glucocorticoides en dosis bajas, se reservan para pacientes que
no toleran o son alérgicos a la aspirina y al naproxeno.
El naproxeno tiene un perfil de efectos secundarios superior a la aspirina y se puede
administrar dos veces al día. Un solo estudio pequeño, abierto, aleatorizado, encontró
que el naproxeno tenía una eficacia similar a la aspirina con respecto al tiempo hasta la
resolución de la artritis, pero era más seguro y más fácil de usar. El naproxeno se
administra a dosis de 10 a 20 mg / kg / día en dosis divididas cada 12 horas hasta un
máximo de 1000 mg por día en niños mayores de dos años y de 250 a 500 mg dos veces
al día hasta un máximo de 1250 mg en adultos. El ibuprofeno se ha utilizado con éxito
en niños pequeños con fiebre reumática, pero no hay datos publicados específicos que
respalden su uso.
La terapia antiinflamatoria debe continuarse hasta que todos los síntomas de las
articulaciones se hayan resuelto, siempre y cuando el medicamento sea bien tolerado.
Manejo de la carditis:
Los pilares del manejo de la carditis reumática son el diagnóstico precoz y la evaluación
de la gravedad mediante ecocardiografía, el manejo de la insuficiencia cardíaca y otras
complicaciones cuando están presentes, y el comienzo de la profilaxis secundaria. No
hay evidencia de que el tratamiento antiinflamatorio mejore los resultados cardíacos.
Por lo tanto, los AINE, los glucocorticoides y la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) no se
recomiendan de forma rutinaria para el tratamiento de la carditis sin síntomas
articulares
La única excepción es la insuficiencia cardíaca grave, donde puede haber un papel para
los glucocorticoides.
Carditis grave: los pacientes con carditis grave (cardiomegalia significativa, insuficiencia
cardíaca congestiva y / o bloqueo cardíaco de tercer grado) deben tratarse con terapia
convencional para la insuficiencia cardíaca.
Algunos expertos recomiendan el uso de glucocorticoides (p. Ej., Prednisona 1 a 2 mg /
kg / día, dosis máxima diaria de 80 mg) en pacientes con carditis grave con insuficiencia
cardíaca aguda a pesar de la ausencia de pruebas de alta calidad. Sin embargo, los
efectos secundarios de los glucocorticoides incluyen sangrado gastrointestinal y
retención de líquidos, los cuales pueden empeorar la insuficiencia cardíaca. La aspirina
o los AINE pueden suspenderse durante el período en que se prescriben los
glucocorticoides, pero deben reiniciarse una vez que se suspenda el tratamiento con
glucocorticoides. Los glucocorticoides se detienen cuando se controla la insuficiencia
cardíaca y los marcadores inflamatorios han mejorado. Si se necesita un curso de más
de una semana, es prudente reducir la dosis en aproximadamente un 25 por ciento por
semana.
Indicaciones para la cirugía valvular: la cirugía valvular rara vez es necesaria en pacientes
con carditis reumática aguda, generalmente solo en pacientes con rotura valvular o de
cuerda tendinosa donde la cirugía puede salvar vidas. Puede ser necesario en pacientes
con lesiones graves que se identifican más adelante en la vida y en quienes la
insuficiencia cardíaca debida a lesiones de la válvula mitral o aórtica regurgitante no
puede tratarse con tratamiento médico solo. Los resultados quirúrgicos son
generalmente mejores si la cirugía valvular se realiza cuando la carditis está inactiva. La
reparación de la válvula, si es factible, es preferible al reemplazo de la válvula, ya que la
reparación evita la necesidad de una anticoagulación a largo plazo asociada con válvulas
mecánicas y el riesgo a largo plazo de deterioro de una bioprótesis.