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MEDICINA HUMANA

“FIEBRE REUMÁTICA”

DOCENTE: OMAR SARMIENTO VELASQUEZ

ALUMNO: CAYAMANA CCORIMANYA, RUDY IBRAIN

CURSO: Prácticas – Reumatología

PUNO – PUNO – PERÚ

2018
FIEBRE REUMATICA

INTRODUCCIÓN - La fiebre reumática aguda (ARF) es una secuela no supurativa que se


presenta de dos a cuatro semanas después de la faringitis por estreptococo (GAS) del
grupo A y puede consistir en artritis, carditis, corea, eritema marginado y nódulos
subcutáneos. El daño a las válvulas cardíacas puede ser crónico y progresivo, lo que
resulta en una descompensación cardíaca.
Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la ARF se revisan aquí. La epidemiología,
la patogenia, el tratamiento y la prevención de este trastorno se presentan por
separado.
CAUSAS
La fiebre reumática todavía es común en países con altos niveles de pobreza y pobres
sistemas de salud. No se presenta con frecuencia en los Estados Unidos y otros países
desarrollados. Cuando la fiebre reumática se presenta en los Estados Unidos,
generalmente es en forma de pequeños brotes. El último brote en los Estados Unidos se
registró en la década de los 80.
La fiebre reumática se presenta después de infecciones con un gérmen o bacteria
llamado Estreptococo pyogenes o estreptococo del grupo A. Este gérmen parece
engañar al sistema inmunitario para que ataque los tejidos sanos del cuerpo. Estos
tejidos se hinchan o inflaman.
Esta reacción anormal parece ocurrir siempre con faringitis estreptocócica o escarlatina.
Las infecciones por estreptococo que involucran a otras partes del cuerpo no parecen
desencadenar fiebre reumática.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Enfermedad aguda: la ARF puede presentar varios hallazgos clínicos diferentes a las
pocas semanas de la amigdalofaringitis estreptocócica (GAS) del grupo A (o pioderma
estreptocócica en pacientes de regiones tropicales) . Estas manifestaciones se utilizan
para el diagnóstico (Criterios de Jones).
Las cinco manifestaciones principales (y el porcentaje de pacientes con cada una) son 4:
● Carditis y valvulitis (p. Ej., Pancarditis) que es clínica o subclínica: 50 a 70 %
● Artritis (generalmente poliartritis migratoria que afecta predominantemente a las
articulaciones grandes): 35 a 66 %
● Participación del sistema nervioso central (p. Ej., Corea de Sydenham): 10 a 30 %
● Nódulos subcutáneos - 0 a 10 %
● Eritema marginado - <6 %
Las cuatro manifestaciones menores son:
● Artralgia
● fiebre
● Reactivos de fase aguda elevados (tasa de sedimentación globular [ESR], proteína C
reactiva [CRP])
● Intervalo PR prolongado en el electrocardiograma
Hay dos formas principales de presentación para ARF. La forma más común
(aproximadamente del 70 al 75 por ciento de los pacientes) es una enfermedad febril
aguda con manifestaciones articulares y, a menudo, carditis. La forma menos común es
un trastorno neurológico / del comportamiento con corea de Sydenham. Las
manifestaciones articulares suelen estar ausentes, y la carditis, cuando está presente,
suele ser subclínica.
Principales manifestaciones:
las principales manifestaciones de la ARF incluyen
• Artritis,
• Carditis
• Corea de Sydenham,
• Nódulos subcutáneos
• Eritema marginado.
Artritis: la artritis suele ser la manifestación sintomática más temprana de la ARF, que
generalmente se presenta dentro de los 21 días de la infección por GAS, aunque la
carditis asintomática puede desarrollarse primero. Es más común y más grave en
adolescentes y adultos jóvenes que en niños. El dolor en las articulaciones típicamente
es más prominente que los signos objetivos de inflamación y casi siempre es transitorio.
Sin embargo, la artritis puede ser lo suficientemente grave como para limitar
gravemente el movimiento.
En general, la inflamación afecta a varias articulaciones en rápida sucesión, y cada
articulación se inflama durante un día o dos a una semana. Las rodillas, los tobillos, los
codos y las muñecas son los más comúnmente afectados, con las articulaciones de las
piernas típicamente involucradas primero. La aparición de artritis en diferentes
articulaciones generalmente se superpone, dando la apariencia de que la enfermedad
"migra" de una articulación a otra. Por lo tanto, los términos "migrar" o "migratorio" se
utilizan para describir la poliartritis de ARF, y también se considera como una poliartritis
aditiva. La artritis se resuelve sin tratamiento en aproximadamente cuatro semanas, y
no hay deformidad articular a largo plazo.
Carditis: la carditis asociada con ARF se considera clásicamente como una pancarditis
que puede afectar al pericardio, el epicardio, el miocardio y el endocardio]. Si bien la
miocarditis y la pericarditis pueden aparecer en la ARF, la manifestación predominante
de la carditis es la afectación del endocardio, que se presenta como una valvulitis,
especialmente de las válvulas mitral y aórtica. Por lo general, se presenta dentro de las
tres semanas de la infección por GAS.
La presencia de valvulitis se establece mediante hallazgos de auscultación junto con
evidencia ecocardiográfica de insuficiencia mitral o aórtica. El soplo de Carey Coombs,
un soplo corto diastólico medio que se escucha con más fuerza en el vértice, es un
indicador de regurgitación mitral moderada a severa como resultado del aumento del
flujo sanguíneo a través de la válvula mitral durante el llenado del ventrículo izquierdo.
La carditis subclínica se puede diagnosticar mediante ecocardiografía / estudios Doppler
que revelan regurgitación mitral o aórtica en ausencia de hallazgos ausculatorios (ya sea
porque los hallazgos del examen clínico están ausentes o no se reconocen). El daño a las
válvulas cardíacas puede ser progresivo y crónico, lo que resulta en una
descompensación cardíaca. Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de carditis se
discuten por separado.
La corea de Sydenham: la corea de Sydenham (también conocida como corea menor o
"danza de San Vito") es un trastorno neurológico que consiste en movimientos bruscos,
no rítmicos, involuntarios, debilidad muscular y trastornos emocionales. La corea tiene
un período de latencia más largo que otras manifestaciones reumáticas, que suelen
presentarse de uno a ocho meses después de una infección por GAS, y puede ocurrir
como un hallazgo aislado. Es más común en las niñas y puede presentarse como una
negativa a ir a la escuela y a aislarse debido a la vergüenza y la vergüenza. La recurrencia
de la corea reumática no es infrecuente, a veces se asocia con el embarazo o la píldora
anticonceptiva oral. La mayoría de los pacientes con corea de Sydenham se recuperan
completamente en seis semanas y casi todos en seis meses, con casos raros descritos
que duran más que eso.
Eritema marginado: eritema marginado es una erupción evanescente, rosa o
ligeramente roja, no prurítica que afecta al tronco y, a veces, a las extremidades, pero
no a la cara. Cuando está presente, por lo general ocurre temprano en el curso de la
ARF, pero, en algunos casos, las lesiones se notan primero en la enfermedad o incluso
durante la convalecencia. En algunos casos, persiste o se repite después de que se hayan
resuelto todas las demás manifestaciones. El eritema marginado ocurre con mayor
frecuencia en pacientes con carditis aguda, pero se ha notificado en pacientes con
carditis crónica. Rara vez se presenta como única manifestación de la ARF
Nódulos subcutáneos: los nódulos subcutáneos en la ARF son lesiones firmes e indoloras
que van desde unos pocos milímetros a 2 cm de tamaño. Son más pequeños y de vida
más corta que los nódulos de la artritis reumatoide. Los nódulos subcutáneos asociados
con ARF aparecen generalmente después de las primeras semanas de la enfermedad,
generalmente en pacientes con carditis relativamente grave. Rara vez aparecen como la
única manifestación de ARF. Normalmente, los nódulos están presentes durante una o
más semanas, pero rara vez persisten durante más de un mes.
Los nódulos generalmente se ubican sobre una superficie o prominencia ósea o cerca
de los tendones (generalmente superficies extensoras) y generalmente son simétricos.
Los codos están involucrados con mayor frecuencia tanto en la ARF como en la artritis
reumatoide. Sin embargo, los nódulos de ARF se presentan con mayor frecuencia en el
olécranon, mientras que los nódulos reumatoides generalmente se encuentran de 3 a 4
cm de manera distal. La piel que lo cubre no está inflamada y, por lo general, se puede
mover sobre los nódulos. El número de nódulos varía de una sola lesión a unas pocas
docenas; El número promedio es de tres a cuatro.
Manifestaciones menores:
● Fiebre: la fiebre asociada con ARF suele ser ≥38.5 ° C por vía oral (101.3 ° F). Sin
embargo, la fiebre de bajo grado (≥38 ° C [100.4 ° F]) es más común en grupos de alto
riesgo, como la población indígena australiana.
● Artralgia: la artralgia generalmente involucra varias articulaciones (poliartralgia)
cuando ocurre en pacientes con ARF. Sin embargo, es una manifestación común en
muchos otros trastornos reumatológicos y, por lo tanto, es altamente inespecífica.
● Reactivos de fase aguda elevados: los reactantes de fase aguda son casi siempre
elevados en pacientes con ARF, excepto en algunos pacientes con corea aislada o en los
tratados con fármacos antirreumáticos [14]. Las elevaciones típicas de los reactivos de
fase aguda observados en ARF incluyen una ESR ≥60mm / hour y CRP ≥3 mg / dL. Al igual
que con la fiebre, se pueden observar niveles más bajos (es decir, una VSG ≥30 mm /
hora) en grupos de alto riesgo.
● Intervalo de PR prolongado en el electrocardiograma: la interpretación de la
prolongación de PR depende de la edad y la frecuencia cardíaca y es> 0.2 segundos en
adultos. Es importante tener en cuenta que hasta un tercio de los niños con infecciones
estreptocócicas no complicadas tienen un intervalo PR prolongado. La conducción
atrioventricular anormal es común en la ARF, con bloqueo de primer grado la anomalía
más común observada. El bloqueo severo de primer grado ocasionalmente puede llevar
a un ritmo de unión, y puede ocurrir un bloqueo cardíaco completo y de segundo grado.
Características adicionales
Enfermedad cardíaca reumática: la RHD generalmente ocurre entre 10 y 20 años
después de la enfermedad original, aunque puede presentarse antes después de un
episodio grave o recurrente de ARF. Es la causa más común de enfermedad valvular
adquirida en el mundo. La válvula mitral está más comúnmente involucrada que la
válvula aórtica, y la insuficiencia mitral es el hallazgo más común de RHD. Esto puede
progresar a estenosis mitral en casos severos debido a fibrosis y calcificación de la
válvula mitral. En general, el daño valvular que se manifiesta como un soplo más
adelante en la vida ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes que
tuvieron carditis durante el episodio inicial de ARF. RHD se discute en mayor detalle por
separado. Artropatía de Jaccoud: la artropatía de Jaccoud es una artropatía crónica
benigna que consiste en aflojar y alargar las estructuras periarticulares y los tendones
de las manos y / o los pies. Las deformidades son indoloras, "corregibles" con
manipulación y no causan deterioro funcional. La artropatía no se asocia a inflamación
articular activa.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de ARF se establece por motivos clínicos utilizando los Criterios de Jones
de 2015, que se estratifican en función de si el paciente es de una población de bajo
riesgo o de moderada a alta. La evaluación diagnóstica incluye estudios para establecer
el diagnóstico de la infección por GAS, evaluar los reactantes de fase aguda y evaluar la
función cardíaca.
Criterios de diagnóstico: la American Heart Association (AHA) utilizó la descripción inicial
de las manifestaciones clínicas en 1944, conocida como Criterios de Jones, para
establecer pautas para el diagnóstico de la ARF. Estas directrices se han modificado a lo
largo del tiempo, más recientemente en 2015.
La revisión de 2015 de los criterios proporciona dos conjuntos diferentes de criterios:
uno para poblaciones de bajo riesgo (es decir, aquellas con una incidencia de fiebre
reumática ≤2 por cada 100,000 niños en edad escolar por año o enfermedad cardíaca
reumática en todas las edades [RHD] prevalencia ≤ 1 por 1000 habitantes) y uno para
poblaciones de riesgo moderado a alto.
Las manifestaciones mayores y menores incluidas en los Criterios de Jones se revisan
más arriba (consulte 'Enfermedad aguda' más arriba). Las manifestaciones articulares
(artritis o artralgia) y cardíacas (carditis o intervalo PR prolongado) solo se pueden contar
una vez, no dos veces, como un criterio mayor o menor.
● Dos manifestaciones principales o una mayor y dos menores son suficientes para el
diagnóstico de un episodio inicial de ARF en un paciente con evidencia de una infección
por GAS precedente.
● Los pacientes con antecedentes de ARF tienen riesgo de episodios posteriores de ARF
con reinfección por GAS, y los episodios repetidos se asocian con una mayor
probabilidad de afectación cardíaca grave. En estos pacientes, dos manifestaciones
mayores, una mayor más dos menores o tres manifestaciones menores son suficientes
para el diagnóstico de ARF recurrente.
Todos los pacientes se someten a una evaluación cardíaca, incluso si no presentan
evidencia clínica de carditis.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la ARF consiste en terapia antiinflamatoria, terapia con antibióticos y
control de la insuficiencia cardíaca.
Objetivos del tratamiento: los cuatro objetivos principales del tratamiento son:
● Alivio sintomático de las manifestaciones de enfermedades agudas (p. Ej., Artritis)
● Erradicación del estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GAS)
● Profilaxis contra la infección por GAS futura para prevenir la progresión de la
enfermedad cardíaca (ver "Prevención secundaria (profilaxis antibiótica)" a
continuación)
● Provisión de educación para el paciente y sus cuidadores.
No existe una terapia que disminuya la progresión del daño valvular en el contexto de
la ARF.
Erradicación del transporte de GAS: los pacientes con ARF comienzan un tratamiento
con antibióticos para erradicar el transporte del grupo A de estreptococos (GAS).
Faringitis por GAS: el tratamiento debe proceder como se describe para el tratamiento
de la faringitis por estreptococos del grupo A (GAS), esté o no faringitis en el momento
del diagnóstico. Se administra tratamiento incluso si los cultivos de garganta son
negativos para asegurar la erradicación de los estreptococos que pueden persistir en el
tracto respARFtorio superior. Este enfoque se basa en una amplia experiencia clínica. En
la práctica, el enfoque más conveniente y sensato es administrar penicilina G benzatina
intramuscular de acción prolongada, que cumple dos propósitos: erradicar el transporte
de GAS y también como la primera dosis de profilaxis secundaria que se administra cada
21 a 28 días. Las alternativas orales, que deberían usarse en caso de escasez de penicilina
G benzatina o en el caso de alergia a la penicilina, se enumeran en la tabla. La alergia a
la penicilina debe ser verificada por el historial y confirmada por un especialista en
alergias si es necesario, antes de elegir una alternativa a la penicilina G benzatina.
Piodermia por GAS: los pacientes de regiones tropicales como el norte de Australia, en
quienes ARF puede ser desencadenada por el pioderma por estreptococos del grupo A
(GAS), requieren una terapia adecuada para cualquier infección de la piel presente.
Contactos en el hogar: los contactos en el hogar deben realizarse cultivos de garganta
(o evaluación de pioderma si esa fue la infección por GAS que identificó al paciente).
Aquellos con resultados positivos también deben recibir un tratamiento completo con
antibióticos, incluso si son asintomáticos.
Manejo de la artritis: los agentes antiinflamatorios son el pilar del manejo sintomático
de la artritis asociada a ARF. El tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) también puede prevenir la participación de nuevas articulaciones. La
aspirina tradicionalmente ha sido el tratamiento de primera línea basado en una amplia
experiencia clínica. Sin embargo, los AINE más nuevos, particularmente el naproxeno,
se usan cada vez más en el tratamiento antiinflamatorio de la ARF. Los agentes
alternativos, como los glucocorticoides en dosis bajas, se reservan para pacientes que
no toleran o son alérgicos a la aspirina y al naproxeno.
El naproxeno tiene un perfil de efectos secundarios superior a la aspirina y se puede
administrar dos veces al día. Un solo estudio pequeño, abierto, aleatorizado, encontró
que el naproxeno tenía una eficacia similar a la aspirina con respecto al tiempo hasta la
resolución de la artritis, pero era más seguro y más fácil de usar. El naproxeno se
administra a dosis de 10 a 20 mg / kg / día en dosis divididas cada 12 horas hasta un
máximo de 1000 mg por día en niños mayores de dos años y de 250 a 500 mg dos veces
al día hasta un máximo de 1250 mg en adultos. El ibuprofeno se ha utilizado con éxito
en niños pequeños con fiebre reumática, pero no hay datos publicados específicos que
respalden su uso.
La terapia antiinflamatoria debe continuarse hasta que todos los síntomas de las
articulaciones se hayan resuelto, siempre y cuando el medicamento sea bien tolerado.

Manejo de la carditis:
Los pilares del manejo de la carditis reumática son el diagnóstico precoz y la evaluación
de la gravedad mediante ecocardiografía, el manejo de la insuficiencia cardíaca y otras
complicaciones cuando están presentes, y el comienzo de la profilaxis secundaria. No
hay evidencia de que el tratamiento antiinflamatorio mejore los resultados cardíacos.
Por lo tanto, los AINE, los glucocorticoides y la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) no se
recomiendan de forma rutinaria para el tratamiento de la carditis sin síntomas
articulares
La única excepción es la insuficiencia cardíaca grave, donde puede haber un papel para
los glucocorticoides.
Carditis grave: los pacientes con carditis grave (cardiomegalia significativa, insuficiencia
cardíaca congestiva y / o bloqueo cardíaco de tercer grado) deben tratarse con terapia
convencional para la insuficiencia cardíaca.
Algunos expertos recomiendan el uso de glucocorticoides (p. Ej., Prednisona 1 a 2 mg /
kg / día, dosis máxima diaria de 80 mg) en pacientes con carditis grave con insuficiencia
cardíaca aguda a pesar de la ausencia de pruebas de alta calidad. Sin embargo, los
efectos secundarios de los glucocorticoides incluyen sangrado gastrointestinal y
retención de líquidos, los cuales pueden empeorar la insuficiencia cardíaca. La aspirina
o los AINE pueden suspenderse durante el período en que se prescriben los
glucocorticoides, pero deben reiniciarse una vez que se suspenda el tratamiento con
glucocorticoides. Los glucocorticoides se detienen cuando se controla la insuficiencia
cardíaca y los marcadores inflamatorios han mejorado. Si se necesita un curso de más
de una semana, es prudente reducir la dosis en aproximadamente un 25 por ciento por
semana.
Indicaciones para la cirugía valvular: la cirugía valvular rara vez es necesaria en pacientes
con carditis reumática aguda, generalmente solo en pacientes con rotura valvular o de
cuerda tendinosa donde la cirugía puede salvar vidas. Puede ser necesario en pacientes
con lesiones graves que se identifican más adelante en la vida y en quienes la
insuficiencia cardíaca debida a lesiones de la válvula mitral o aórtica regurgitante no
puede tratarse con tratamiento médico solo. Los resultados quirúrgicos son
generalmente mejores si la cirugía valvular se realiza cuando la carditis está inactiva. La
reparación de la válvula, si es factible, es preferible al reemplazo de la válvula, ya que la
reparación evita la necesidad de una anticoagulación a largo plazo asociada con válvulas
mecánicas y el riesgo a largo plazo de deterioro de una bioprótesis.

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