E.
Provavelmente serão detectados cilindros
PARTE VII: Distúrbios dos
rins e do trato urinário
QUESTÕES
INSTRUÇÕES: Escolha a resposta mais adequada para cada
questão.
VII-1. Qual dos seguintes itens é uma etiologia potencial da
insuficiência renal aguda isquêmica?
A. Apoptose e necrose das células tubulares
B. Vasodilatação glomerular em resposta ao
oxido nítrico reduzido
C. Vasoconstrição glomerular em resposta a
níveis de endotelina aumentada
D. Aumento da adesão dos leucócitos dentro do
glomérulo
E. Todas as respostas anteriores
Ver a resposta.
VII-2. Todas as seguintes opções constituem fatores de risco
para a lesão renal aguda pós-operatória, EXCETO:
A. Cirurgia cardíaca com bypass cardiopulmonar
B. Diabetes melito
C. Sexo feminino
D. Hipotensão intraoperatória
E. Perda significativa de sangue durante a cirurgia
Ver a resposta.
VII-3. Um homem de 57 anos de idade com história de diabetes
melito e doença renal crônica com nível basal de creatinina de
1,8 mg/dL é submetido a cateterismo cardíaco por infarto agudo
do miocárdio. Subsequentemente, é diagnosticado com lesão
renal aguda em consequência ao uso de meio de contraste iodado.
Todas as seguintes afirmativas são verdadeiras acerca dessa
lesão renal, EXCETO:
A. A excreção fracionada de sódio estará baixa.
B. O nível de creatinina tende a alcançar um pico
em 3 a 5 dias.
C. O diabetes melito predispôs esse paciente ao
desenvolvimento de nefropatia por contraste.
D. A obstrução tubular transitória com
precipitação do meio de contraste iodado
contribuiu para o desenvolvimento da lesão renal
aguda.
leucocitários no exame microscópico do
sedimento urinário.
Ver a resposta.
VII-4. Qual dos seguintes pacientes com lesão renal aguda tem
mais tendência a apresentar evidências de hidronefrose bilateral
na ultrassonografia dos rins?
A. Homem de 19 anos de idade com púrpura
fulminante associada à sepse gonocócica.
B. Mulher de 37 anos de idade submetida à
quimioterapia e radioterapia para câncer de colo
de útero avançado.
C. Homem de 48 anos de idade com insuficiência
renal crônica, devido à hipertensão, que recebeu
meio de contraste iodado para angiografia
abdominal.
D. Homem de 53 anos de idade com Escherichia
coli 0157:H7 associada à púrpura
trombocitopênica trombótica.
E. Mulher de 85 anos de idade residente em
clínica geriátrica com pielonefrite e sepse.
Ver a resposta.
VII-5. Na avaliação de lesão renal aguda em um paciente que
recentemente foi submetido a bypass cardiopulmonar durante a
substituição da valva mitral, qual dos seguintes achados no
exame microscópico da urina é mais sugestivo de êmbolos de
colesterol como causa da insuficiência renal?
A. Cristais de oxalato de cálcio
B. Eosinofilúria
C. Cilindros granulosos
D. Sedimento normal
E. Cilindros leucocitários
Ver a resposta.
VII-6. Um homem de 54 anos de idade é internado na unidade
de terapia intensiva com sepse associada à pneumonia
pneumocócica. O paciente necessita de ventilação mecânica e
norepinefrina para manter uma pressão arterial média > 60
mmHg. Os exames hemodinâmicos invasivos revelam pressões
de enchimento do coração esquerdo adequadas, e aparentemente,
ele não sabia ter disfunção ventricular esquerda. No terceiro dia
de internação, o débito urinário cai, e o nível de creatinina
aumenta para 3,4 mg/dL. O diagnóstico é de lesão tubular aguda.
Qual dos seguintes agentes demonstrou melhorar os desfechos
associados à lesão tubular aguda?
 A. Furosemida D. Mulher de 65 anos de idade com TFG estimada
B. Bosentana de 65 mL/min/1,73m e albuminúria persistente <
2

C. Dopamina em baixa dose 30 mg/g.

D. Fator de crescimento semelhante à insulina E. Homem de 75 anos de idade com TFG
E. Nenhum dos agentes anteriores estimada de 35 mL/min/1,73m e albuminúria
2

persistente < 30 mg/g.

Ver a resposta.
Ver a resposta.

VII-7. Um paciente de 65 anos de idade com azotemia pré-renal

secundária à desidratação está internado há cinco dias. O nível
de creatinina foi inicialmente de 3,6 mg/dL por ocasião da
internação, porém hoje diminuiu para 2,1 mg/dL. O paciente
queixa-se de dor lombar discreta, e você prescreve naproxeno
para uso intermitente. Por qual mecanismo esse fármaco poderia
VII-10. Na doença renal crônica de estágio V, a taxa de filtração
glomerular está abaixo de qual dos seguintes valores?
A. 90 mL/min/1,73m 2

comprometer ainda mais a sua função renal? B. 60 mL/min/1,73m 2

C. 25 mL/min/1,73m 2

D. 15 mL/min/1,73m 2

A. Vasoconstrição arteriolar aferente E. 0 mL/min/1,73m (anúria)

2

B. Vasodilatação arteriolar aferente

C. Vasoconstrição arteriolar eferente
D. Toxicidade tubular proximal Ver a resposta.
E. Obstrução ureteral

Ver a resposta.

VII-11. Qual é a principal causa de morte em pacientes com

doença renal crônica?

VII-8. Qual dos seguintes biomarcadores de lesão tecidual A. Doença cardiovascular

demonstrou predizer o início da lesão renal aguda após um B. Hiperpotassemia
evento isquêmico ou hipotensivo? C. Infecção
D. Neoplasia maligna
E. Uremia
A. Nível sanguíneo de ureia
B. Interleucina-18
C. Molécula de lesão renal-1 (KIM-1) Ver a resposta.
D. Lipocalina associada à gelatinase neutrofílica
(NGAL)
E. Nenhuma das alternativas anteriores

Ver a resposta. VII-12. Todas as seguintes afirmativas sobre o uso da

eritropoetina exógena em pacientes com doença renal crônica
são verdadeiras, EXCETO:

A. A eritropoetina exógena deve ser administrada

VII-9. Qual dos seguintes pacientes apresenta maior risco de
progressão para a doença renal crônica?
A. Homem de 30 anos de idade com taxa de
filtração glomerular (TFG) estimada de 50
mL/min/1,73m e albuminúria persistente de 350
2
mg/g.
B. Homem de 45 anos de idade com TFG
estimada de 90 mL/min/1,73m e albuminúria
2
persistente < 30 mg/g.
C. Homem de 55 anos de idade com TFG
estimada de 70 mL/min/1,73m e albuminúria
2
persistente de 100 mg/g.
com uma concentração de hemoglobina alvo de
10 a 11,5 g/dL.
B. O uso de eritropoetina exógena está associado
a uma melhora dos desfechos cardiovasculares.
C. O uso de eritropoetina exógena está associado
a um risco aumentado de acidente vascular
encefálico em pacientes com diabetes melito tipo
2 concomitante.
D. O uso de eritropoetina exógena pode estar
associado a uma evolução mais rápida para a
necessidade de diálise.
E. O uso de eritropoetina exógena está associado
a uma incidência aumentada de eventos
tromboembólicos.
Ver a resposta. VII-15. Uma mulher de 27 anos de idade com doença renal
crônica é submetida à hemodiálise, e verifica-se a presença de
hipotensão durante o tratamento. Qual dos seguintes itens é um
mecanismo potencial para a hipotensão durante a hemodiálise?

VII-13. Uma mulher de 63 anos de idade com doença renal A. Agentes anti-hipertensivos
crônica é mantida com diálise peritoneal diária. A história clínica B. Ultrafiltração excessiva
pregressa é marcante pela hipertensão e fibrilação atrial. Os C. Comprometimento das respostas autonômicas
medicamentos incluem losartana e varfarina. Há dois dias, ela D. Desequilíbrios osmolares
percebeu um pequeno nódulo doloroso no abdome, que E. Todas as alternativas anteriores
progrediu para necrose cutânea e ulceração da parede abdominal
(Figura VII-13). Todas as seguintes declarações sobre sua Ver a resposta.
condição são verdadeiras, EXCETO:

VII-16. Uma mulher de 35 anos de idade com doença renal

hipertensiva evolui para doença renal em estágio terminal.
Começou a diálise peritoneal há um ano e tem respondido de
modo satisfatório, com alívio dos sintomas urêmicos. É levada
ao serviço de emergência com febre, alteração do estado mental,
dor abdominal difusa e dialisato turvo. O líquido peritoneal é
retirado através do cateter e enviado ao laboratório para análise.
A contagem de leucócitos do líquido é de 125/μL com 85% de
neutrófilos polimorfonucleares. Qual é o microrganismo mais
provavelmente encontrado na cultura do líquido peritoneal?

A. Candida albicans
B. E. coli
C. Mycobacterium tuberculosis
FIGURA VII-13
D. Pseudomonas aeruginosa
E. Staphylococcus epidermidis
A. O uso oral de suplemento de cálcio pode ser
um fator de risco.
Ver a resposta.
B. Ao exame patológico, observa-se a presença de
oclusão vascular.
C. A coinfecção por Pseudomonas é típica.
D. Pode não haver hiperparatireoidismo grave.
E. A varfarina é um fator de risco para o
desenvolvimento da lesão.
VII-17. Uma mulher de 45 anos de idade inicia a hemodiálise
para doença renal em estágio terminal associada ao diabetes
Ver a resposta. melito. Qual das seguintes condições é a causa eventual mais
provável de morte?

A. Demência
B. Episódio de sangramento significativo
C. Infarto do miocárdio
VII-14. Uma paciente é rigorosamente acompanhada pelo seu
D. Uremia progressiva
nefrologista para doença renal crônica de estágio IV associada à
E. Sepse
glomerulosclerose segmentar e focal. Qual dos seguintes
achados é uma indicação para iniciar a hemodiálise de
manutenção? Ver a resposta.

A. Acidose controlada com administração diária

de bicarbonato
B. Diátese hemorrágica
C. Nível de ureia > 235 mg/dL sem sintomas
VII-18. A “dose” de diálise é atualmente definida como:
D. Nível de creatinina > 5 mg/dL sem sintomas
E. Hiperpotassemia controlada com poliestireno
de sódio A. A taxa de fluxo de contracorrente do dialisato
B. A depuração fracional da ureia
C. As horas de diálise por semana
Ver a resposta.
 D. O número de sessões realmente concluídas por
mês
Ver a resposta.
VII-19. Seu paciente com doença renal em estágio terminal sob
hemodiálise apresenta hiperpotassemia persistente. Esse
paciente apresenta uma história de estenose bilateral total de
artéria renal, que é o motivo da hemodiálise. São observadas
alterações do eletrocardiograma apenas quando o nível de
potássio ultrapassa 6,0 mEq/L, o que ocorre algumas poucas
vezes por semana. Você o interna para maior avaliação. Os
exames laboratoriais, o aconselhamento nutricional e os ajustes
nos medicamentos não têm nenhum impacto sobre o nível sérico
de potássio. Qual é a próxima etapa razoável para esse paciente?
A. Ajustar o dialisato.
B. Administrar uma dose diária de furosemida.
C. Efetuar uma “regulação do sódio”.
D. Implantar um desfibrilador automático.
E. Efetuar uma nefrectomia bilateral.
Ver a resposta.
VII-20. Qual das seguintes afirmativas é verdadeira com relação
ao transplante de rim?
A. As taxas de sobrevida de cinco anos são
semelhantes para receptores de rins de doadores
vivos e rins de doadores cadavéricos.
B. A idade do doador cadavérico não influencia a
sobrevida do enxerto.
C. O transplante renal não oferece nenhuma
relação custo-benefício em comparação com a
hemodiálise.
D. Quando parentes de primeiro grau são
doadores, a taxa de sobrevida do enxerto dentro
de um ano é 5 a 7% maior que doadores
cadavéricos.
E. Quando se efetua um acompanhamento por >
20 anos, é comum a ocorrência de complicações
no rim único do doador
Ver a resposta.
VII-21. Todas as seguintes afirmativas são consideradas critérios
expandidos de doadores para transplante renal, EXCETO:
A. Doador cadavérico > 60 anos.
B. Doador cadavérico > 50 anos, hipertensão e
creatinina > 1,5 mg/dL.
C. Doador cadavérico > 50 anos, hipertensão e
morte causada por acidente vascular encefálico
(AVE).
D. Doador cadavérico > 50 anos, morte causada
por AVE e creatinina > 1,5 mg/dL.
E. Receptor com presença de anticorpos contra o
rim do doador por ocasião do transplante
programado.
Ver a resposta.
VII-22. Todas as seguintes condições são causas prováveis de
lesão glomerular resultando em insuficiência renal, EXCETO:
A. Diabetes melito
B. Síndrome de Fanconi
C. Nefrite lúpica
D. Hipertensão maligna
E. Mutação do canal de cátions TRPC6
Ver a resposta.
VII-23. Um homem de 21 anos de idade é diagnosticado com
glomerulonefrite pós-estreptocócica. Qual dos seguintes achados
tem mais probabilidade de ser encontrado na urina?
A. Proteinúria de > 3g/24 h sem hematúria
B. Hematúria macroscópica e albumina urinária
de 24 horas de 227 mg
C. Hematúria microscópica com leucócitos e
albumina urinária de 24 horas de 227 mg
D. Cultura de urina positiva para Streptococcus
E. Piúria estéril sem proteinúria
Ver a resposta.
VII-24. Uma mulher obesa de 50 anos de idade com história de
cinco anos de hipertensão leve controlada por diurético tiazídico
está sendo avaliada, devido à detecção de proteinúria em tira
reagente durante seu exame médico anual de rotina. O exame
físico revela a altura de 167,6 cm, peso de 91 kg, pressão arterial
de 130/80 mmHg, pressão venosa jugular elevada, quarta bulha
cardíaca e edema discreto dos pés. Os valores laboratoriais são
os seguintes:
Creatinina sérica: 106 μmol/L (1,2 mg/dL)
Ureia: 39 mg/dL
Depuração da creatinina: 87 mL/min
Exame de urina: pH 5,0; densidade 1,018; proteína 3+;
ausência de glicose; cilindros granulosos grosseiros
ocasionais
 Excreção urinária de proteína: 5,9 g/dia
Uma biópsia renal demonstra que 60% dos glomérulos,
principalmente na junção corticomedular, apresentam cicatrizes
segmentares à microscopia óptica, enquanto os demais
glomérulos têm aspecto inespecífico (ver Figura VII-24). Qual o
diagnóstico mais provável?
FIGURA VII-24 EGN/UPenn Collection
A. Esclerose segmentar e focal
B. Nefrosclerose hipertensiva
C. Doença por lesões mínimas
D. Glomerulopatia membranosa
E. Glomerulonefrite em crescente
Ver a resposta.
VII-25. Todas as seguintes afirmativas são verdadeiras com
relação à nefropatia diabética, EXCETO:
A. Cerca de 40% dos pacientes com diabetes tipo
1 ou tipo 2 desenvolverão nefropatia.
B. A nefropatia diabética é a causa isolada mais
comum de insuficiência renal crônica nos Estados
Unidos.
C. Em pacientes com diabetes tipo 1, o controle
do nível de glicemia tem impacto sobre o
desenvolvimento e a progressão da nefropatia.
D. As alterações patológicas ocorrem
predominantemente no túbulo distal e na alça de
Henle.
E. A albuminúria constitui o indicador
clinicamente detectável mais precoce de
nefropatia diabética.
Ver a resposta.
VII-26. Qual dos seguintes achados é uma manifestação
extrarrenal da doença renal policística autossômica dominante?
A. Insuficiência aórtica
B. Dilatação da raiz aórtica
C. Divertículos colônicos
D. Aneurisma intracraniano
E. Todas as respostas anteriores
Ver a resposta.
VII-27. Uma mulher de 28 anos de idade foi recentemente
diagnosticada com doença renal policística autossômica
dominante após um episódio de hematúria. Ela está preocupada
com o risco de aneurisma intracraniano. Qual das seguintes
afirmativas é verdadeira acerca desse risco?
A. A história familiar de ruptura de aneurismas
intracranianos não aumenta o risco de ruptura.
B. A hemorragia intracraniana prévia não
aumenta o risco de hemorragia subsequente.
C. O tamanho do aneurisma não se correlaciona
com o risco de ruptura espontânea.
D. Não existe nenhum risco aumentado de
aneurisma intracraniano nessa condição.
E. A hipertensão não controlada aumenta o risco
de ruptura espontânea.
Ver a resposta.
VII-28. Um estudante universitário de 21 anos de idade é
examinado devido à presença de fadiga profunda de vários anos
de duração, mas que recentemente se tornou debilitante. Queixa-
se também de vários espasmos e cãibras nos pés e,
ocasionalmente, contrações musculares sustentadas que são
incontroláveis. Está saudável nos demais aspectos, não toma
nenhuma medicação e nega o uso de tabaco ou de álcool. Ao
exame, está bem desenvolvido, com sinais vitais normais,
incluindo pressão arterial. O restante do exame é normal. A
avaliação laboratorial revela sódio de 138 mEq/L, potássio de 2,8
mEq/L, cloreto de 90 mEq/L e bicarbonato de 30 mmol/L. Os
níveis de magnésio estão normais. O rastreamento da urina para
diuréticos é negativo, e o cloreto urinário está elevado. Qual das
seguintes condições é o diagnóstico mais provável?
A. Bulimia nervosa
B. Abuso de diuréticos
C. Síndrome de Gitelman
D. Síndrome de Liddle
E. Pseudo-hipoaldosteronismo tipo I
Ver a resposta.
VII-29. Um paciente com história de síndrome de Sjögren tem
os seguintes achados laboratoriais: sódio plasmático 139 mEq/L,
cloreto 112 mEq/L, bicarbonato 15 mEq/L e potássio 3,0 mEq/L.
O exame da urina revela pH de 6,0, sódio de 15 mEq/L, potássio
de 10 mEq/L e cloreto de 12 mEq/L. Qual o diagnóstico mais
provável?
A. Diarreia crônica
B. Acidose tubular renal (ATR) tipo I
C. ATR tipo II
D. ATR tipo III
E. ATR tipo IV
Ver a resposta.
VII-30. Uma ginasta de 16 anos de idade chega a seu consultório
com queixas de fadiga, fraqueza difusa e cãibras musculares.
Não tem nenhuma história clínica pregressa e nega o uso de
tabaco, álcool ou substâncias ilícitas. Não há nenhuma história
familiar significativa. O exame revela uma jovem magra com
pressão arterial normal. O índice de massa corporal (IMC) é 18
kg/m . O exame da boca revela uma dentição precária. O tônus
2
muscular é normal, assim como o exame neurológico. Os
resultados dos exames laboratoriais são os seguintes:
hematócrito 38,5%, creatinina 0,6 mg/dL, bicarbonato sérico 30
mEq/L e potássio 2,7 mEq/L. Qual dos seguintes exames deve
ser incluído numa avaliação adicional?
A. Níveis plasmáticos de renina e aldosterona
B. Nível sérico de magnésio
C. Exame e cultura de urina
D. Rastreamento toxicológico da urina para
diuréticos
E. Rastreamento toxicológico da urina para
opiáceos
Ver a resposta.
VII-31. Em qual dos seguintes casos o tratamento com
corticosteroides para nefrite intersticial comprovada por biópsia
tem mais probabilidade de influenciar a recuperação renal em
longo prazo?
A. Mulher de 37 anos de idade com sarcoidose.
B. Homem de 48 anos de idade com nefrite
intersticial lentamente progressiva no decorrer de
dois meses, com fibrose detectada na biópsia.
C. Homem de 54 anos de idade com diabetes
melito e infecção recente por Salmonella.
D. Homem de 63 anos de idade com nefrite
intersticial alérgica após uso do antibiótico
cefalosporina.
E. Nenhuma das alternativas anteriores.
Ver a resposta.
VII-32. Uma mulher de 58 anos de idade é submetida a
histerectomia e, no pós-operatório, desenvolve síndrome de
angústia respiratória aguda. É tratada com ventilação mecânica e
antibióticos de amplo espectro. Além do hipotireoidismo, ela não
apresenta nenhuma condição clínica subjacente. No quinto dia
de hospitalização, observa-se uma queda no débito urinário, e o
nível sérico de creatinina aumenta de 1,2 mg/dL para 2,5 mg/dL.
Suspeita-se de nefrite intersticial alérgica devido ao antibiótico
cefalosporina. Qual dos seguintes achados confirmará esse
diagnóstico?
A. Hematúria
B. Eosinofilia do sangue periférico
C. Eosinófilos na microscopia da urina
D. Cilindros leucocitários no exame microscópico
da urina
E. Nenhuma das alternativas anteriores
Ver a resposta.
VII-33. Um homem de 63 anos de idade é internado com
insuficiência renal aguda. Tem uma história de diabetes melito,
que vem sendo bem controlado nesses últimos 10 anos com dieta,
exercício e metformina. Nos últimos quatro meses, queixou-se
de fadiga progressiva, anorexia e dor óssea difusa. Vem tomando
ibuprofeno de modo intermitente para a dor óssea, porém com
alívio mínimo. O exame físico revela sinais vitais normais,
pulmões limpos, exame cardíaco e abdominal normais e
hipersensibilidade óssea difusa nos quadris, ossos longos e
coluna. O exame laboratorial é marcante pelos seguintes
resultados: ureia 146 mg/dL, creatinina 5,8 mg/dL, potássio 4,7
mEq/L, cálcio 13,4 mg/dL, hemoglobina 8 g/dL, proteína sérica
9,0 g/dL e albumina 2,8 g/dL. A função renal estava normal há
um ano. Uma biópsia renal é realizada (coloração pela
hematoxilina e eosina; Figura VII-33). Qual o diagnóstico mais
provável?
FIGURA VII-33 Cortesia do Dr. Michael N. Koss, University of
Southern California Keck School of Medicine; com autorização.
A. Nefropatia diabética
B. Glomerulosclerose segmentar focal
C. Síndrome de Goodpasture
D. Nefropatia por cilindros de cadeias leves
 E. Nefrite lúpica
Ver a resposta.
VII-34. Uma mulher obesa de 44 anos de idade é submetida a
colecistectomia eletiva por colelitíase. Ela está bem no pós-
operatório e recebe alta após três dias. Dois dias depois de sua
alta, desenvolve alteração do estado mental e febre e é levada ao
serviço de emergência pela família. Toma um antidepressivo,
porém está saudável nos demais aspectos. A temperatura é de
39,4ºC, o pulso de 127 batimentos/min, a pressão arterial de
110/78 mmHg e a frequência respiratória e saturação de oxigênio
estão normais. O exame revela confusão e incisão cirúrgica bem
cicatrizada. A bioquímica de rotina revela eletrólitos normais,
ureia 171 mg/dL, creatinina 2,5 mg/dL, contagem de leucócitos
de 17,3 × 10 /μL, hematócrito de 30% e contagem de plaquetas
3
de 25 × 10 /μL. O esfregaço de sangue periférico mostra a
3
presença de esquizócitos e confirma a baixa contagem de
plaquetas sem agregação. Qual das seguintes afirmativas sobre
sua condição é verdadeira?
A. Existe provavelmente uma baixa atividade da
metaloprotease ADAMTS13 no sangue
periférico.
B. A troca plasmática tem pouca probabilidade de
ser útil.
C. Essa condição foi provavelmente causada por
uma infecção oculta por E. coli 0157:H7.
D. Essa condição é mais comum nos homens do
que nas mulheres.
E. A taxa de mortalidade dessa condição sem
tratamento é baixa.
Ver a resposta.
VII-35. Uma mulher de 35 anos de idade chega com queixas de
edema bilateral dos membros inferiores, poliúria e dor moderada
no flanco esquerdo, que começou há aproximadamente duas
semanas. Não há história clínica pregressa. Não está tomando
nenhuma medicação e nega o uso de cigarro, álcool ou
substâncias ilícitas. O exame revela sinais vitais normais,
incluindo pressão arterial normal. Observa-se a presença de
edema 2+ bilateral nos membros inferiores. A coleta de urina de
24 horas é significativa pelo nível de proteína de 3,5 g. O exame
de urina é benigno, exceto pela proteinúria. O nível sérico de
creatinina é de 0,7 mg/dL, e a ultrassonografia revela um rim
esquerdo que mede 13 cm, e o rim direito, 11,5 cm. Você está
preocupado com a possibilidade de trombose da veia renal. Qual
é o exame escolhido para avaliação?
A. Tomografia computadorizada das veias renais
B. Venografia com contraste
C. Venografia com ressonância magnética
D. Exame de imagem com ácido pentético
marcado com Tc (DTPA)
99
E. Ultrassonografia com Doppler das veias renais
Ver a resposta.
VII-36. Uma mulher de 28 anos de idade com 30 semanas de sua
segunda gestação vem sendo rigorosamente acompanhada,
devido à presença de hipertensão leve. A primeira gravidez foi
complicada por pré-eclâmpsia. Queixa-se agora de agravamento
da fadiga que ocorreu nesse último dia. A pressão arterial é de
140/90 mmHg, e a frequência cardíaca é de 84 bpm, com
saturação de oxigênio de 95% no ar atmosférico. O
monitoramento fetal não revela nenhum sofrimento. Os exames
laboratoriais são marcantes pelo nível de hemoglobina de 6 g/dL
(10 g/dL há uma semana) e contagem de plaquetas 80.000/dL
(180.000/dL há uma semana). O esfregaço de sangue periférico
revela a presença de esquizócitos. Todas as seguintes afirmativas
são verdadeiras sobre sua condição, EXCETO:
A. Os glicocorticoides são efetivos para reduzir a
morbidade e a mortalidade.
B. As enzimas nas provas de função hepática
provavelmente estão elevadas.
C. A pré-eclâmpsia predispõe à condição.
D. A insuficiência renal é comum.
E. A condição provavelmente sofrerá resolução
após o parto.
Ver a resposta.
VII-37. Um homem de 48 anos de idade com diabetes melito,
hiperlipidemia e fibrilação atrial chega ao serviço de emergência
para avaliação de dor intensa no flanco esquerdo e na virilha que
apareceu há cerca de três horas. Os medicamentos incluem
metformina, atorvastatina e varfarina. Sente-se desconfortável e
apresenta temperatura de 37°C, frequência cardíaca de 105 bpm,
pressão arterial de 145/95 mmHg, frequência respiratória de 21
incursões/min e saturação de oxigênio de 98% no ar ambiente. O
exame físico é marcante pela dor no flanco esquerdo, porém sem
organomegalia abdominal ou hipersensibilidade focal. O
eletrocardiograma revela taquicardia sinusal com alterações ST-
T inespecíficas. A razão normalizada internacional é de 2,0. A
função renal está normal, e o exame de urina revela numerosas
hemácias, alguns leucócitos e ausência de bactérias e cristais.
Qual o exame complementar preferido?
A. Coleta de urina de 24 horas
B. Cistoscopia
C. Ressonância magnética
D. Tomografia computadorizada sem contraste
E. Ultrassonografia
Ver a resposta.
VII-38. Efetua-se uma TC de abdome sem contraste (ver Figura
VII-38). Qual o diagnóstico mais provável?
 E. Excreção urinária fracionada de sódio

Ver a resposta.

VII-41. Um homem de 67 anos de idade chega ao serviço de

FIGURA VII-38 Cortesia do Dr. Stuart Silverman, Brigham and
Women’s Hospital.
emergência com intensa distensão e dores abdominais. A bexiga
é palpável, e, após colocação de cateter de Foley, o paciente
elimina 1,5 L de urina. O antígeno prostático específico não está
elevado, porém relata que teve dificuldade em urinar durante
várias semanas, culminando na ausência de micção por dois dias.
A ureia é de 190 mg/dL, e a creatinina, de 6,4 mg/dL. Durante os
quatro dias de hospitalização, a ureia e a creatinina caem, e o
débito urinário está aumentando. Não está recebendo líquidos
intravenosos. São eliminados 6 L de urina no terceiro e quarto
dias de internação. Qual é a explicação mais provável para o
aumento do débito urinário?

A. Apendicite A. Síndrome cerebral perdedora de sal

B. Nefrolitíase B. Diminuição da osmolaridade medular
C. Carcinoma de células renais C. Ativação aumentada do sistema renina-
D. Pielonefrite angiotensina-aldosterona
E. Hematoma retroperitoneal D. Aumento da pressão tubular
E. Diurese pós-obstrutiva
Ver a resposta.
Ver a resposta.

VII-39. Qual das seguintes substâncias é o tipo mais comum de

cálculo renal? VII-42. O paciente da Questão VII-41 corre risco de qual das
seguintes complicações:
A. Cálcio
B. Cisteína A. Eritrocitose
C. Ácido oxálico B. Acidose metabólica hiperclorêmica
D. Estruvita C. Hiperpotassemia
E. Ácido úrico D. Azotemia pré-renal
E. Hipertensão sistêmica
Ver a resposta.
Ver a resposta.

VII-40. Uma mulher de 54 anos de idade com história de câncer

de cólon, submetida à ressecção e quimioterapia há dois anos, é
internada após exames laboratoriais de rotina no consultório de
seu médico, mostrando um nível de ureia de 139 mg/dL e
creatinina de 4,5 mg/dL. Queixa-se de fadiga leve e dor lombar
recente, porém sente-se bem nos demais aspectos. Admite o uso
recente de anti-inflamatório não esteroide (AINE), porém não
tomou mais do que a quantidade recomendada. Além de
interromper o uso de AINE e evitar as nefrotoxinas, qual dos
seguintes exames deve ser inicialmente solicitado?
VII-43. Qual é a causa da dor associada à obstrução aguda do
trato urinário?
A. Natriurese compensatória
B. Diminuição do fluxo sanguíneo medular
C. Aumento do fluxo sanguíneo renal
D. Prostaglandinas vasodilatadoras

Ver a resposta.
A. TC do abdome/pelve com meio de contraste
oral
B. Volume residual pós-miccional da bexiga
C. Urografia retrógrada
D. Ultrassonografia do abdome/rins

RESPOSTAS
VII-1. A resposta é E. (Cap. 334) A insuficiência
renal aguda isquêmica tem muitas etiologias
potenciais. Os distúrbios microvasculares
incluem aumento da vasoconstrição pela
endotelina e outros mediadores, diminuição do
óxido nítrico, vasodilatação mediada por
prostaglandinas ou bradicinina, aumento da lesão
das células endoteliais e células musculares lisas
vasculares e maior adesão dos leucócitos. Os
fatores tubulares incluem degradação do
citoesqueleto, perda da polaridade, apoptose e
necrose, descamação de células viáveis e
necróticas, obstrução tubular e retrofluxo tubular
(backleak). Os mediadores inflamatórios e
vasoativos podem afetar os mecanismos
fisiopatológicos tanto tubulares quanto
microvasculares. (Ver Figura VII-1)
FIGURA VII-1 PGE , prostaglandina E . (De JV Bonventre, JM
2 2
Weinberg: J Am Soc Nephrol 14:2199, 2003.)
Voltar à questão.
VII-2. A resposta é C. (Cap. 334) A lesão renal
aguda (LRA) associada à isquemia é uma
complicação grave no período pós-operatório,
particularmente após cirurgias de grande porte
com perda sanguínea significativa e hipotensão
intraoperatória. Os procedimentos cirúrgicos
mais comumente associados à LRA incluem
cirurgia cardíaca com bypass cardiopulmonar
(particularmente em procedimentos valvares e
bypass coronariano combinados), intervenções
vasculares com clampeamento transversal da
aorta e cirurgias intraperitoneais. A LRA grave
com necessidade de diálise ocorre em cerca de 1%
dos procedimentos cirúrgicos cardíacos e
vasculares. O risco de desenvolver LRA grave
não foi tão bem estudado após procedimentos
intraperitoneais de grande porte, mas parece ser
de magnitude comparável. Os fatores de risco
comuns para LRA pós-operatória incluem doença
renal crônica subjacente, idade avançada,
diabetes melito, insuficiência cardíaca congestiva
e intervenções cirúrgicas de emergência. O sexo
não constitui um fator de risco conhecido
independente de outros fatores listados
anteriormente. O uso de agentes nefrotóxicos,
incluindo contraste iodado para imagem cardíaca
antes da cirurgia, pode aumentar o risco de LRA.
Voltar à questão.
VII-3. A resposta é E. (Cap. 334) Os meios de
contraste iodados que são comumente usados em
exames de imagem cardiovasculares e na
tomografia computadorizada (TC) constituem
uma importante causa de LRA. Os mecanismos
subjacentes que levam à lesão renal incluem
obstrução tubular transitória pelo meio de
contraste, hipoxia na medula renal externa devido
a alterações da microcirculação renal e oclusão de
pequenos vasos, e lesão citotóxica dos túbulos
diretamente ou mediante a geração de radicais
livres pelo meio de contraste. Os fatores de risco
para a nefropatia associada ao uso de meios de
contraste incluem diabetes melito, insuficiência
cardíaca congestiva, doença renal crônica
preexistente e insuficiência renal associada ao
mieloma múltiplo. O nível sérico de creatinina
começa a aumentar dentro de 24 a 48 horas e
alcança um pico em 3 a 5 dias, habitualmente com
regressão dentro de uma semana. O sedimento
urinário é brando, sem cilindros. A excreção
fracionada de sódio está baixa em muitos casos,
particularmente no início, antes que a lesão
tubular seja extensa, devido à origem
microvascular da lesão. Outros agentes
diagnósticos implicados como causa de LRA
incluem o gadolínio em alta dose usado para
ressonância magnética (RM) e soluções de fosfato
de sódio por via oral utilizadas como laxantes.
Voltar à questão.
VII-4. A resposta é B. (Cap. 334) A obstrução
pós-renal constitui uma causa importante e
potencialmente reversível de LRA. A
ultrassonografia dos rins classicamente
demonstra hidronefrose bilateral, visto que a
obstrução unilateral não tende a causar perda de
função renal, a não ser que exista um único rim
funcionante, o indivíduo tenha doença renal
crônica preexistente ou, raramente, ocorra
vasospasmo reflexo do rim não obstruído. O
câncer de colo de útero avançado com invasão do
sistema urinário ou retroperitônio constitui uma
causa comum de uropatia obstrutiva. A púrpura
trombocitopênica trombótica, o gonococo
disseminado com sepse e a pielonefrite
constituem causas intrínsecas de insuficiência
renal aguda e não provocarão hidronefrose
bilateral. Nem a nefropatia hipertensiva crônica
tampouco a nefropatia induzida por meios de
contraste causarão hidronefrose bilateral.
Voltar à questão.
VII-5. A resposta é B. (Cap. 334) Os êmbolos de
colesterol representam uma importante causa de
LRA em pacientes que foram submetidos a
procedimentos cardíacos que podem provocar
ruptura na aterosclerose aórtica e desprender
êmbolos de colesterol. O livedo reticular é um
achado comum ao exame físico, e pode-se
verificar a presença de eosinofilia no sangue
periférico. Quando detectada, a eosinofilúria é
altamente sugestiva. A outra causa importante de
eosinofilúria é a nefrite intersticial aguda. A
presença de cilindros leucocitários sugere nefrite
intersticial, pielonefrite, glomerulonefrite ou
infiltração maligna do rim. São encontrados
cristais de oxalato de cálcio na intoxicação por
etilenoglicol, e os cilindros granulosos são
sugestivos de lesão renal isquêmica aguda
(necrose tubular aguda, glomerulonefrite,
vasculite ou nefrite tubulointersticial).
Voltar à questão.
VII-6. A resposta é E. (Cap. 334) A LRA é um
indicador de prognóstico sombrio em pacientes na
unidade de terapia intensiva, conforme observado
em múltiplos tipos de unidades de terapia
intensiva para muitas condições clínicas.
Infelizmente, o tratamento de pacientes em estado
crítico com LRA é de suporte, visto que nenhum
tratamento específico demonstrou melhorar os
desfechos. Os agentes que especificamente
demonstraram não ter nenhum benefício no
tratamento da lesão tubular aguda incluem
peptídeo natriurético atrial, dopamina em baixas
doses, antagonistas da endotelina, diuréticos de
alça, bloqueadores dos canais de cálcio,
bloqueadores dos receptores α-adrenérgicos,
análogos das prostaglandinas, antioxidantes, fator
de crescimento semelhante à insulina e anticorpos
dirigidos contra moléculas de adesão leucocitária.
A reposição volêmica é de importância crítica
para assegurar uma perfusão adequada, e os
diuréticos estão apenas indicados para pacientes
com repleção do estado hídrico e redução do fluxo
urinário.
Voltar à questão.
VII-7. A resposta é A. (Cap. 334) Os anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs) não alteram
a taxa de filtração glomerular nos indivíduos
normais. Todavia, nos estados de hipoperfusão
leve a moderada (como na azotemia pré-renal) ou
na presença de doença renal crônica, a perfusão
glomerular e a fração de filtração são preservadas
por meio de vários mecanismos compensatórios.
Em resposta a uma redução da pressão de
perfusão, os receptores de estiramento nas
arteríolas aferentes desencadeiam uma cascata de
eventos que levam à dilatação arteriolar aferente
e vasoconstrição arteriolar eferente, preservando,
assim, a fração de filtração glomerular. Esses
mecanismos são parcialmente mediados pelos
vasodilatadores prostaglandina E e prostaciclina.
2
Os AINEs podem comprometer a capacidade do
rim de compensar uma baixa pressão de perfusão
ao interferir na síntese local de prostaglandinas e
ao inibir essas respostas protetoras. A obstrução
ureteral não é um mecanismo pelo qual os AINEs
comprometem a função renal nesse contexto. Os
AINEs não são toxinas tubulares proximais.
Voltar à questão.
VII-8. A resposta é E. (Cap. 334) O uso ideal de
biomarcadores da LRA como ferramentas de
diagnóstico, terapia e prognóstico constitui uma
área ativa de investigação. Nenhum deles ainda
demonstrou ter alguma utilidade. A ureia e a
creatinina são biomarcadores funcionais da
filtração glomerular, mas não biomarcadores de
lesão tecidual e, por essa razão, podem não ser
ideais para o diagnóstico de lesão do parênquima
renal em curso. As elevações da ureia e da
creatinina também são relativamente lentas após
a ocorrência de lesão renal. A molécula de lesão
renal 1 (KIM-1, kidney injury molecule-1) é uma
proteína transmembrana de tipo 1, que está
expressa abundantemente nas células tubulares
proximais lesionadas por isquemia ou
nefrotoxinas, como a cisplatina. A KIM-1 não é
expressa em quantidades apreciáveis na ausência
de lesão tubular ou nos tecidos extrarrenais. A
KIM-1 pode ser detectada na urina pouco depois
da ocorrência de lesão isquêmica ou nefrotóxica
e, por conseguinte, pode constituir um
biomarcador facilmente testado no ambiente
clínico. A lipocalina associada à gelatinase
neutrofílica (NGAL, neutrophil gelatinase-
associated lipocalin; também conhecida como
lipocalina-2 ou siderocalina) é outro biomarcador
novo de LRA. A NGAL foi descoberta pela
primeira vez como uma proteína dos grânulos dos
neutrófilos humanos. A NGAL pode ligar-se a
complexos de sideróforo-ferro e pode exercer
efeitos protetores teciduais no túbulo proximal. A
NGAL é altamente suprarregulada após a
ocorrência de inflamação e lesão renal e pode ser
detectada no plasma e na urina dentro de 2 horas
após LRA associada a bypass cardiopulmonar.
 Outros candidatos a biomarcadores de LRA
incluem a interleucina (IL)-18, uma citocina pró-
inflamatória da superfamília da IL-1, que pode
mediar a lesão isquêmica dos túbulos proximais,
e a proteína de ligação de ácidos graxos do tipo L,
que é expressa em células isquêmicas dos túbulos
proximais e que pode ser renoprotetora em
virtude de sua ligação a ácidos graxos livres e
produtos da peroxidação de lipídeos.
Voltar à questão.
VII-9 e VII-10. As respostas são A e D,
respectivamente. (Cap. 335) A doença renal
crônica (DRC) abrange um espectro de diferentes
processos fisiopatológicos associados à função
renal anormal e a um declínio progressivo da taxa
de filtração glomerular (TFG). Os estágios da
DRC são estratificados pela TFG estimada e pelo
grau de albuminúria, de modo a predizer o risco
de progressão da DRC. Anteriormente, o
estadiamento da DRC era efetuado baseando-se
apenas na TFG. Entretanto, o risco de
agravamento da função renal está estreitamente
ligado à quantidade de albuminúria, de modo que
ela foi incorporada na classificação. Observe que,
embora a idade tenha um impacto sobre a TFG,
ela não constitui um critério independente para o
risco de progressão para a DRC. O estadiamento
da DRC continua sendo realizado pela TFG. A
TFG é de ≥ 90 mL/min/1,73m no estágio I, de 60-
2
89 mL/min/1,73m no estágio II, de 30-59
2
mL/min/1,73m no estágio III, de 15-29
2
mL/min/1,73m no estágio IV e < 15
2
mL/min/1,73m no estágio V (ver Figura VII-10).
2
Voltar à questão 9.
FIGURA VII-10 Reproduzida com permissão de Kidney Int Suppl 3:5-
14, 2013.
Voltar à questão 10.
VII-11. A resposta é A. (Cap. 335) A principal
causa de morbidade e mortalidade em pacientes
com DRC, independentemente do estágio, é a
doença cardiovascular. A presença de DRC é um
importante fator de risco para a cardiopatia
isquêmica; além dos fatores de risco
cardiovasculares tradicionais, os pacientes com
DRC apresentam outros fatores de risco,
incluindo anemia, hiperfosfatemia,
hiperparatireoidismo, apneia de sono e
inflamação sistêmica. A hipertrofia ventricular
esquerda e a miocardiopatia dilatada também são
observadas com frequência em pacientes com
DCR e estão fortemente associadas à morbidade
e mortalidade cardiovasculares.
Voltar à questão.
VII-12. A resposta é B. (Cap. 335) A anemia é
uma consequência comum da DRC e pode ser
multifatorial, com etiologias incluindo
deficiência relativa de eritropoetina, deficiência
de ferro, inflamação crônica, diminuição da
sobrevida dos eritrócitos e diátese hemorrágica.
Vários estudos clínicos de suplementação de
eritropoetina em pacientes com DRC não
conseguiram demonstrar uma melhora dos
desfechos cardiovasculares com esse tratamento.
Na verdade, esses estudos clínicos mostraram
uma maior incidência de eventos
tromboembólicos e de acidente vascular
encefálico em pacientes com diabetes melito tipo
2, e com potencial progressão mais rápida para a
necessidade de diálise. Em virtude desses
preocupantes achados, o uso da eritropoetina foi
modificado das recomendações anteriores, e a
prática atual consiste em ter como alvo uma
concentração de hemoglobina de 10 a 11,5 g/dL.
Voltar à questão.
VII-13. A resposta é C. (Cap. 335) Essa paciente
apresenta calcifilaxia. A calcifilaxia
(arteriolopatia urêmica calcificante) é um
distúrbio devastador observado quase
exclusivamente em pacientes com DRC
avançada. Essa condição é indicada pela
ocorrência de livedo reticular, com progressão
para placas de necrose isquêmica, particularmente
nas pernas, nas coxas, no abdome e nas mamas.
Ao exame patológico, são observados sinais de
obstrução vascular em associação a uma extensa
calcificação vascular e dos tecidos moles.
Aparentemente, a incidência desse distúrbio está
aumentando. No princípio, a calcifilaxia era
atribuída a anormalidades graves do controle do
cálcio e do fósforo em pacientes submetidos a
diálise, habitualmente em associação ao
hiperparatireoidismo avançado. Entretanto, mais
recentemente, a calcifilaxia tem sido observada
com frequência crescente na ausência de
hiperparatireoidismo grave. Outras etiologias
foram sugeridas, como o uso aumentado de cálcio
oral como quelante de fosfato. A varfarina é
comumente utilizada em pacientes em
hemodiálise, e um dos efeitos da terapia com esse
fármaco consiste em diminuir a regeneração da
proteína GLA da matriz dependente de vitamina
K. A proteína GLA é importante na prevenção da
calcificação vascular. Por conseguinte, o
tratamento com varfarina é considerado um fator
de risco para calcifilaxia, e, se um paciente
desenvolver essa síndrome, a varfarina deve ser
suspensa e substituída por formas alternativas de
anticoagulação. A bacteremia por Pseudomonas
pode causar ectima gangrenoso, que pode
apresentar uma placa necrótica, tipicamente em
pacientes com neutropenia. Esta paciente foi
tratada com oxigênio hiperbárico, tiossulfato
intravenoso e suspensão da varfarina, com
resolução lenta da ulceração.
Voltar à questão.
VII-14. A resposta é B. (Cap. 336) Os critérios
comumente aceitos para iniciar a diálise de
manutenção incluem a presença de sintomas
urêmicos, hiperpotassemia que não responde ao
tratamento conservador, expansão persistente do
volume extracelular a despeito do uso de
diuréticos, acidose refratária ao tratamento
clínico, diátese hemorrágica ou depuração de
creatinina ou TFG calculada abaixo de 10
mL/min/1,73 m . Os níveis de ureia ou de
2
creatinina isoladamente são inadequados para
iniciar a diálise.
Voltar à questão.
VII-15. A resposta é E. (Cap. 336) A hipotensão
constitui a complicação mais comum da
hemodiálise. Existem muitas etiologias potenciais
da hipotensão, incluindo uso de agentes anti-
hipertensivos, ultrafiltração excessiva,
comprometimento das respostas vasoativas ou
autonômicas, comprometimento da reserva
cardíaca e desequilíbrios osmolares. As causas
menos comuns incluem reações ao dialisador e
insuficiência cardíaca de alto débito relacionada
com grandes fístulas arteriovenosas. A
manipulação do tampão do dialisato, alterações
no momento apropriado da ultrafiltração e a
administração de midodrina podem ser usadas
para melhorar a tolerância hemodinâmica à
hemodiálise. Os pacientes com hipotensão nova
ou inesperada ou durante a diálise estável também
devem ser avaliados para infecção do acesso e
bacteremia.
Voltar à questão.
VII-16. A resposta é E. (Cap. 336) A principal
complicação da diálise peritoneal é a peritonite,
embora outras complicações incluam infecções
associadas ao cateter sem peritonite, ganho de
peso, distúrbios metabólicos e uremia residual.
Em geral, a peritonite resulta de uma falha na
técnica estéril durante o procedimento de troca. A
infecção transvisceral a partir do intestino é muito
menos comum. Devido à grande quantidade de
dextrose usada no dialisato, existe um ambiente
propício para o desenvolvimento de infecção
bacteriana. Isso pode ser diagnosticado pela
presença > 100/μL leucócitos com > 50% células
polimorfonucleares ao exame microscópico. Os
sintomas mais comuns consistem em dialisato
turvo e dor abdominal. As bactérias mais
comumente isoladas são da flora cutânea, como
Staphylococcus. Foi também descrita a ocorrência
de microrganismos Gram-negativos, fungos e
micobactérias. Em uma revisão de Cochrane
(Wiggins KJ et al.: Cochrane Database Syst Rev
1:CD005284, 2008), foi concluído que a
administração intraperitoneal de antibióticos foi
mais efetiva do que a administração intravenosa,
e que o tratamento adjuvante com uroquinase ou
lavagem peritoneal não oferece nenhuma
vantagem. A vancomicina intraperitoneal é o
tratamento empírico inicial comum. Nos casos em
que a peritonite é causada por bacilos Gram-
negativos hidrofílicos (p. ex., Pseudomonas spp.)
ou leveduras, a terapia antimicrobiana
habitualmente não é suficiente, e a remoção do
cateter é necessária para assegurar a erradicação
completa da infecção.
Voltar à questão.
VII-17. A resposta é C. (Cap. 336) A causa mais
comum de mortalidade em pacientes com doença
renal em estágio terminal é a doença
cardiovascular (acidente vascular encefálico e
infarto do miocárdio). Embora os mecanismos
subjacentes que promovem essa associação
estejam em investigação vigorosa, acredita-se que
os fatores de risco compartilhados de diabetes,
hipertensão e dislipidemia, além dos riscos
específicos, como inflamação aumentada, hiper-
homocisteinemia, anemia e alteração da função
vascular, desempenhem um importante papel. A
diálise ineficaz ou inadequada constitui um risco
para pacientes com acesso vascular difícil ou com
pouca adesão ao tratamento. Os pacientes em
hemodiálise correm risco e, com frequência,
desenvolvem complicações neurológicas,
hematológicas e infecciosas. Todavia, o maior
risco para a sobrevida desses pacientes é,
também, a maior causa mais comum de morte na
população geral.
Voltar à questão.
VII-18. A resposta é B. (Cap. 336) Embora a
dose seja classicamente definida como uma
derivação da depuração fracional de ureia, outros
fatores que também são importantes incluem o
tamanho do paciente, a função renal residual, a
ingestão de proteína, a presença de condições
comórbidas e o grau de anabolismo/catabolismo.
Desde os estudos de referência de Sargent e Gotch
que relacionaram a mensuração da dose de diálise
utilizando as concentrações de ureia com a
morbidade no National Cooperative Dialysis
Study, a dose oferecida de diálise tem sido
medida e considerada como uma ferramenta de
garantia de qualidade e melhora. Embora a
remoção fracionada do nitrogênio ureico e suas
derivações sejam consideradas os métodos-
padrão pelos quais se mede a “adequação da
diálise”, um ensaio clínico multicêntrico
randomizado de grande porte (o Estudo HEMO)
não conseguiu demonstrar uma mudança na taxa
de mortalidade associada a uma grande diferença
na depuração de ureia. As metas atuais incluem
uma taxa de redução da ureia (a redução
fracionada da ureia sanguínea por sessão de
hemodiálise) > 65 a 70% e o produto da
depuração ajustada para água corporal × tempo
(KT/V) acima de 1,2 ou 1,05, dependendo se as
concentrações de ureia estão “equilibradas”. Para
a maioria dos pacientes com doença renal em
estágio terminal, são necessárias entre 9 e 12
horas de diálise a cada semana, habitualmente
divididas em três sessões iguais. Vários estudos
sugeriram que sessões de hemodiálise mais
longas podem ser benéficas (independentemente
da depuração de ureia), embora esses estudos
sejam confusos, devido a uma variedade de
características dos pacientes, incluindo tamanho
do corpo e estado nutricional. A “dose” de
hemodiálise deve ser individualizada, e outros
fatores, além da ureia, devem ser considerados,
incluindo a adequação da ultrafiltração ou
remoção de líquidos e o controle da
hiperpotassemia, hiperfosfatemia e acidose
metabólica. Um ensaio clínico randomizado
recente (o Frequent Hemodialysis Network Trial)
demonstrou um melhor controle da hipertensão e
da hiperfosfatemia, redução da massa ventricular
esquerda e melhora da saúde física autorrelatada
com hemodiálise seis vezes por semana, quando
comparada com a terapia habitual de três vezes
por semana. Um ensaio clínico associado, em que
a hemodiálise noturna frequente foi comparada
com a hemodiálise convencional em domicílio
não mostrou qualquer efeito significativo sobre a
massa ventricular esquerda ou a saúde física
autorrelatada. Por fim, uma avaliação do registro
do U.S. Renal Data System mostrou um aumento
significativo da mortalidade e hospitalização por
insuficiência cardíaca após intervalos
interdialíticos mais longos que ocorrem durante o
“fim de semana” da diálise.
Voltar à questão.
VII-19. A resposta é A. (Cap. 336) A
concentração de potássio do dialisato é
habitualmente de 2,5 mEq/L, mas pode variar
dependendo do nível sérico de potássio antes da
diálise. Esse paciente pode necessitar de uma
menor concentração de potássio do dialisato. A
modulação do sódio é um ajuste do sódio do
dialisato, que pode diminuir a incidência de
hipotensão no final de uma sessão de diálise. Os
defeitos da aldosterona, se presente,
provavelmente não desempenham um papel nesse
paciente, visto que os rins não estão sendo
perfundidos. Por conseguinte, a nefrectomia não
tem probabilidade de controlar o potássio. De
modo semelhante, como o paciente é
provavelmente anúrico, os diuréticos de alça não
são eficazes para produzir caliurese. Esse
paciente não tem nenhuma indicação aprovada
para o implante de um desfibrilador.
Voltar à questão.
VII-20. A resposta é D. (Cap. 337) O transplante
de rim tanto de doador cadavérico quanto de
doador vivo é altamente bem-sucedido. Em
comparação com a hemodiálise, existem
vantagens de custo-benefício substanciais para o
indivíduo e para a sociedade, que estão
relacionadas com uma redução da morbidade,
internações subsequentes e mortalidade. Na
atualidade, os enxertos de doadores cadavéricos
apresentam uma sobrevida em um ano de 92%,
enquanto os enxertos de doadores vivos têm uma
sobrevida em um ano de 96%. Embora se tenha
constatado uma melhora na sobrevida em longo
prazo, ela não tem sido tão impressionante quanto
a sobrevida em curto prazo, e, hoje, a expectativa
de vida “média” de um enxerto de doador vivo
situa-se em torno de 20 anos, enquanto a de um
enxerto de doador cadavérico é de quase 14 anos.
Quando parentes de primeiro grau são doadores,
as taxas de sobrevida do enxerto são 5 a 7% mais
altas que as de enxertos de doadores cadavéricos
dentro de um ano. Essa diferença persiste por até
10 anos. A perda do transplante renal devido à
rejeição aguda é rara. Na maioria dos casos, os
aloenxertos sucumbem em taxas variáveis a um
processo crônico, que consiste em fibrose
intersticial, atrofia tubular, vasculopatia e
glomerulopatia, cuja patogenia ainda não está
totalmente elucidada. Existem poucas
complicações relatadas para os doadores,
particularmente na ausência de hipertensão ou de
diabetes melito. Para doadores cadavéricos, a
idade mais avançada e a presença de lesão renal
preexistente ou isquemia prolongada diminuem a
longevidade do enxerto (ver Quadro VII-20).
Voltar à questão.
VII-21. A resposta é E. (Cap. 337) O número de
pacientes com doença renal em estágio terminal
tem aumentado a cada ano e é sempre maior do
que o número de doadores disponíveis. À medida
que o número de pacientes com doença renal em
estágio terminal aumenta, a demanda de
transplantes de rins continua crescendo. Em 2011,
havia 55.371 candidatos adultos ativos na lista de
espera, e menos de 18 mil pacientes receberam
transplante. Esse desequilíbrio está fadado a se
agravar nos próximos anos com o aumento
esperado nas taxas de obesidade e diabetes no
mundo inteiro. Em uma tentativa de aumentar a
utilização dos rins de doadores cadavéricos e
reduzir as taxas de descarte de órgãos, foram
desenvolvidos critérios para uso dos
denominados rins de doadores com critérios
expandidos (DCE) e rins de doadores após morte
cardíaca (DMC). Os rins de DCE são
habitualmente utilizados em pacientes idosos, nos
quais se espera uma resposta bem menos
satisfatória com diálise. Com 1 ano, a sobrevida
do enxerto é maior para receptores de doadores
vivos, mais provavelmente devido ao fato de que
esses enxertos não estão sujeitos a tanta lesão
isquêmica. Entretanto, com 5 e 10 anos, observa-
se um declínio mais acentuado na sobrevida dos
pacientes com rins de doadores cadavéricos.
Entre as poucas contraindicações imunológicas
absolutas para a realização de transplante,
destaca-se a presença de anticorpos dirigidos
contra o rim do doador por ocasião do transplante
programado, passíveis de causar rejeição
hiperaguda. Esses anticorpos prejudiciais incluem
anticorpos naturais contra os antígenos do grupo
sanguíneo ABO e anticorpos contra os antígenos
leucocitários humanos (HLA) da classe I (A, B,
C) ou da classe II (DR). Esses anticorpos são
rotineiramente excluídos por meio de
rastreamento apropriado da compatibilidade
ABO do candidato e prova cruzada citotóxica
direta do soro do candidato com linfócitos do
doador (ver Quadro VII-21).
a
Os rins podem ser utilizados para transplante nas categorias II a V, porém são comumente usados
apenas nas categorias III e IV. Não foi constatado se a sobrevida desses rins é inferior àquela de rins
de doadores cadavéricos.
Nota: Os rins podem ser tanto de DCE quanto de DMC. Foi constatado que os rins de DCE
apresentam uma sobrevida mais precária, e existe uma lista de espera mais curta separada para rins
de DCE. Em geral, são utilizados para pacientes nos quais os benefícios de um transplante mais
precoce superam os riscos associados ao uso de um rim de DCE.
Voltar à questão.
VII-22. A resposta é B. (Cap. 338) Existe uma
ampla variedade de doenças que podem causar
lesão glomerular, desde condições genéticas,
como mutação TRPC6, causando disfunção dos
canais de cátions e glomerulosclerose segmentar
e focal, até estresse glomerular por hipertensão
sistêmica e/ou diabetes melito. As doenças
inflamatórias, como a nefrite lúpica, a
granulomatose de Wegener e a glomerulonefrite
pós-estreptocócica, também podem causar
doença glomerular. A síndrome de Fanconi é uma
doença clássica de disfunção tubular associada
com aminoacidúria, acidose tubular renal tipo 2 e
raquitismo, mas não doença glomerular.
Voltar à questão.
VII-23. A resposta é C. (Cap. 338) A
característica fundamental da doença renal
glomerular consiste em hematúria microscópica e
proteinúria. A nefropatia por imunoglobulina A
(IgA) e doença falciforme constituem a exceção,
visto que pode ocorrer hematúria macroscópica.
A proteinúria pode ser maciça (> 3 g/24 h) ou
menos pronunciada, com microalbuminúria (30 a
300 mg/24 h), dependendo da doença subjacente
 ou do local da lesão imune. Os pacientes com Granulomatose com poliangeíte (de Wegener)
glomerulonefrite pós-estreptocócica Poliangeíte microscópica
frequentemente apresentam piúria, porém não se
Síndrome de Churg-Strauss
espera que as culturas sejam positivas, visto que a
infecção é habitualmente da pele ou das mucosas, Púrpura de Henoch-Schönlein a

e a lesão renal é desencadeada pela reação imune Crioglobulinemia a

(ver Quadro VII-23). Amiloidose AL e AA

QUADRO VII-23 PADRÕES DE GLOMERULONEFRITE CLÍNICA Síndromes associadas a doenças infecciosas

Síndromes glomerulares Glomerulonefrite pós-estreptocócica a

Proteinúria

Síndromes nefríticas agudas Endocardite bacteriana subaguda a

Glomerulonefrite pós-estreptocócica a HIV +/++

Endocardite bacteriana subaguda a Hepatites B e C +/++

Nefrite lúpica a Sífilis +/++

Doença de antimembrana basal glomerular a Hanseníase ++

Nefropatia por IgA a Malária +/++

Vasculite de pequenos vasos induzida por ANCA a Esquistossomose

a
Pode manifestar-se como glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP); às vezes denominada glomerulonefr
Granulomatose com poliangeíte (de Wegener) b
+/++
Pode manifestar-se como crise hipertensiva maligna que produz necrose fibrinoide agressiva nas arteríolas e pequ
c
Poliangeíte microscópica Pode manifestar-se com hematúria macroscópica. +/++
Abreviações: AA, amiloide A; AL, amiloide L; ANCA, anticorpos anticitoplasma de neutrófilo; MBG, membrana
Síndrome de Churg-Strauss +/++

Púrpura de Henoch-Schönlein a
+/++

Crioglobulinemia a
Voltar à questão. +/++

Glomerulonefrite membranoproliferativa a
++

Glomerulonefrite mesangioproliferativa +

Síndromes pulmonares renais

Síndrome de Goodpasture a
++
VII-24. A resposta é A. (Cap. 338) A
Vasculite de pequenos vasos induzida por ANCA a

glomerulosclerose segmentar focal (GESF)

Granulomatose com poliangeíte (de Wegener) refere-se a um padrão de lesão renal caracterizado
+/++

Poliangeíte microscópica por cicatrizes glomerulares segmentares +/++ que

acometem alguns glomérulos, mas não todos. Os
Síndrome de Churg-Strauss +/++
achados clínicos da GESF manifestam-se, em
Púrpura de Henoch-Schönlein a

grande parte, como proteinúria. Quando as+/++causas

Crioglobulinemia a
secundárias de GESF são eliminadas, os pacientes
+/++

Síndromes nefróticas
restantes são considerados como portadores de
GESF primária. As causas secundárias de GESF
Doença por lesões mínimas ++++
incluem infecção viral (vírus da imunodeficiência
Glomerulosclerose segmentar focal humana (HIV), hepatite B, parvovírus), +++/++++

Glomerulonefrite membranosa
nefropatia hipertensiva, nefropatia de refluxo,
++++
êmbolos de colesterol, substâncias e fármacos
Nefropatia diabética ++/++++
(heroína, analgésicos, pamidronato),
Amiloidose AL e AA oligomeganefronia, disgenesia renal, síndrome de
+++/++++

Doença de depósito de cadeias leves Alport, doença falciforme, linfoma, nefrite+++ por

Doença fibrilar-imunotactoide
Doença de Fabry
Síndromes da membrana basal
Doença anti-MBG a síndrome em afro-americanos, nos quais
Síndrome de Alport
Doença da membrana basal fina
Síndrome de unha-patela
Síndromes vasculares glomerulares
Nefropatia aterosclerótica
Nefropatia hipertensiva
irradiação e várias podocitopatias familiares. A
+++/++++
incidência da GESF está aumentando e representa
+
agora até um terço dos casos de síndrome
nefrótica em adultos e metade dos casos dessa
++
é
observada com mais frequência. A GESF pode se
++
manifestar com hematúria, hipertensão, qualquer
nível de proteinúria ou insuficiência renal.
+ A
proteinúria na faixa nefrótica, a raça++/+++ afro-
americana e a insuficiência renal estão associadas
a um prognóstico sombrio, e 50% dos pacientes
evoluem para a insuficiência renal em 6 a+8 anos.
b
A GESF raramente sofre remissão espontânea,+/++

Êmbolos de colesterol
porém a remissão da proteinúria induzida +/++
pelo
tratamento melhora de modo significativo o
Doença falciforme +/++
prognóstico. O tratamento dos pacientes com
Microangiopatias trombóticas GESF primária deve incluir inibidores do ++sistema
Síndrome antifosfolipídeo renina-angiotensina. O tratamento da ++GESF
secundária tipicamente envolve a terapia da causa
Vasculite de pequenos vasos induzida por ANCA a

subjacente e o controle da proteinúria. Os

esteroides ou outros agentes imunossupressores
não desempenham nenhum papel na GESF
secundária. A nefrosclerose hipertensiva exibe
alterações vasculares mais proeminentes e
glomérulos irregulares, isquêmicos e totalmente
esclerosados. Além disso, a nefrosclerose
raramente está associada a uma proteinúria na
faixa nefrótica. A doença por lesões mínimas está
habitualmente associada a edema sintomático e a
glomérulos de aparência normal, conforme
demonstrado à microscopia óptica. A
apresentação dessa paciente é compatível com
nefropatia membranosa, entretanto a biópsia não.
Na nefrite glomerular membranosa, todos os
glomérulos estão uniformemente afetados, com
depósitos densos subepiteliais. Não se verifica a
presença de características de glomerulonefrite
em crescente.
O padrão característico de cicatrizes
glomerulares focais (que não acometem todos os
glomérulos) e segmentares (que não acometem o
glomérulo inteiro) é mostrado na figura. A
história e os valores laboratoriais também são
compatíveis com essa lesão: alguma hipertensão
associada, diminuição na depuração da creatinina
e sedimento urinário relativamente inativo. A
“nefropatia da obesidade” pode estar associada a
essa lesão secundária à hiperfiltração; essa
condição pode ter mais tendência a ocorrer em
pacientes obesos com hipoxemia, apneia
obstrutiva do sono e insuficiência cardíaca direita.
Voltar à questão.
VII-25. A resposta é D. (Cap. 338) A nefropatia
diabética é a causa isolada mais comum de
insuficiência renal crônica nos Estados Unidos,
sendo responsável por 45% dos pacientes que
recebem terapia de substituição renal, além de ser
um problema que cresce rapidamente no mundo
inteiro. Cerca de 40% dos pacientes com diabetes
de tipo 1 ou tipo 2 desenvolvem nefropatia;
entretanto, devido à maior prevalência do
diabetes tipo 2 (90%) em comparação com o tipo
1 (10%), a maioria dos pacientes com nefropatia
diabética apresenta doença tipo 2. As lesões
renais são mais comuns nas populações afro-
americanas, americanas nativas, polinésias e
maori. Os fatores de risco para o desenvolvimento
de nefropatia diabética incluem hiperglicemia,
hipertensão, dislipidemia, tabagismo, história
familiar de nefropatia diabética e polimorfismos
gênicos que afetam a atividade do eixo renina-
angiotensina-aldosterona. O espessamento da
membrana basal glomerular constitui um
indicador sensível da presença de diabetes, porém
exibe pouca correlação com a presença ou
ausência de nefropatia clinicamente significativa.
Com frequência, a microscopia por
imunofluorescência revela a deposição
inespecífica de IgG (algumas vezes seguindo um
padrão linear) ou a coloração do complemento
sem depósitos imunes na microscopia eletrônica.
Com frequência, são observadas alterações
vasculares proeminentes com arteriosclerose
hialina e hipertensiva. Isso está associado a graus
variáveis de glomerulosclerose crônica e
alterações tubulointersticiais. As biópsias renais
de pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 são, em
grande parte, indistinguíveis. Muitas linhas de
evidências sustentam um papel importante da
elevação da pressão capilar glomerular
(hipertensão intraglomerular) nas alterações da
estrutura e função renais. A história natural da
nefropatia diabética em pacientes com diabetes
tipo 1 ou 2 é semelhante. Entretanto, como o
início do diabetes 1 é prontamente identificável, o
que não ocorre com o início do diabetes tipo 2,
um paciente recém-diagnosticado com diabetes
tipo 2 pode apresentar nefropatia diabética
avançada. No início do diabetes, observa-se a
presença de hipertrofia renal e hiperfiltração
glomerular. O grau de hiperfiltração glomerular
correlaciona-se ao risco subsequente de
nefropatia clinicamente significativa. Em cerca
dos 40% dos pacientes com diabetes que
desenvolvem nefropatia diabética, a manifestação
mais precoce consiste em aumento da
albuminúria, que é detectado por meio de
radioimunoensaio sensível. A albuminúria na
faixa de 30 a 300 mg/24 h é denominada
microalbuminúria. A microalbuminúria aparece
dentro de 5 a 10 anos após o início do diabetes.
Atualmente, recomenda-se testar os pacientes
com doença tipo 1 para microalbuminúria dentro
de cinco anos após o diagnóstico de diabetes e
todos os anos daí em diante, e, tendo em vista que
a época de início do diabetes tipo 2
frequentemente não é conhecida, testar os
pacientes com tipo 2 por ocasião do diagnóstico
de diabetes e todos os anos daí em diante.
A microalbuminúria é um poderoso fator de
risco para eventos cardiovasculares e morte em
pacientes com diabetes tipo 2. A proteinúria na
nefropatia diabética franca pode ser variável,
oscilando de 500 mg a 25 g/24 h e, com
frequência, está associada a uma síndrome
nefrótica. Além disso, de maneira característica,
os pacientes com nefropatia diabética avançada
possuem rins de tamanhos normais ou
aumentados, diferentemente de outras doenças
glomerulares, em que o tamanho dos rins está
habitualmente diminuído. Após o início da
proteinúria, a função renal declina de modo
inexorável, e 50% dos pacientes evoluem para a
insuficiência renal no decorrer de outros 5 a 10
anos; por conseguinte, desde os estágios mais
precoces da microalbuminúria, é habitualmente
necessário um período de 10 a 20 anos para
alcançar o estágio de doença renal terminal.
Entretanto, após o aparecimento da insuficiência
renal, a sobrevida em diálise é mais curta para os
pacientes com diabetes, em comparação com
outros pacientes submetidos à diálise. Existem
boas evidências que sustentam os benefícios do
controle da glicemia e da pressão arterial, bem
como da inibição do sistema renina-angiotensina
para retardar a progressão da nefropatia diabética.
Em pacientes com diabetes tipo 1, o controle
intensivo do nível de glicemia impede claramente
o desenvolvimento ou a progressão da nefropatia
diabética. As evidências quanto ao benefício do
controle intensivo da glicemia em pacientes com
diabetes tipo 2 são menos definidas, e os estudos
atuais relatam resultados divergentes. O controle
da pressão arterial sistêmica diminui os eventos
adversos renais e cardiovasculares nessa
população de alto risco. Os fármacos que inibem
o sistema renina-angiotensina,
independentemente de seus efeitos sobre a
pressão arterial sistêmica, demonstraram, em
numerosos ensaios clínicos de grande porte,
retardar a velocidade de progressão da nefropatia
diabética nos estágios inicial (microalbuminúria)
e tardio (proteinúria com redução da filtração
glomerular), independentemente de qualquer
efeito que possam exercer sobre a pressão arterial
sistêmica. Os pacientes com diabetes tipo 1 há
cinco anos que desenvolvem albuminúria ou
declínio da função renal devem ser tratados com
inibidores da enzima conversora de angiotensina
(ECA). Os pacientes com diabetes tipo 2 e
microalbuminúria ou proteinúria podem ser
tratados com inibidores da ECA ou com
bloqueador do receptor de angiotensina (BRA).
As evidências sugerem um risco aumentado de
eventos cardiovasculares adversos em alguns
pacientes tratados com uma associação de dois
fármacos (inibidores da ECA, BRA, inibidores da
renina ou antagonistas da aldosterona) que
suprimem vários componentes do sistema renina-
angiotensina.
Voltar à questão.
VII-26. A resposta é E. (Cap. 339) A doença
renal policística autossômica dominante é um
distúrbio genético comum responsável por até 4%
dos casos de doença renal em estágio terminal
diagnosticados nos EUA. Embora as
manifestações mais comuns dessa doença
consistam em cistos renais, hematúria, infecção
do trato urinário e, em certas ocasiões,
nefrolitíase, existem várias manifestações
extrarrenais comuns, incluindo aneurisma
intracraniano, dilatação da raiz e do anel aórticos,
cardiopatia valvar, incluindo insuficiência aórtica
e prolapso da valva mitral, cistos hepáticos,
hérnias e divertículos colônicos com alta
propensão à perfuração.
Voltar à questão.
VII-27. A resposta é E. (Cap. 339) Em
comparação com a população geral, os pacientes
com doença renal policística autossômica
dominante correm um risco 2 a 4 vezes maior de
hemorragia subaracnóidea ou cerebral. A
hemorragia tende a ocorrer antes dos 50 anos em
pacientes com história familiar de hemorragia
intracraniana, em indivíduos com história pessoal
de hemorragia intracraniana, com aneurismas
com > 10 mm ou em pacientes com hipertensão
descontrolada.
Voltar à questão.
VII-28. A resposta é C. (Caps. 66 e 339) O
paciente apresenta hipopotassemia e alcalose
metabólica hipoclorêmica na ausência de
hipertensão. Isso é mais comumente devido a
vômitos sub-reptícios ou abuso de diuréticos,
porém neste caso o rastreamento da urina para
diuréticos foi negativo. Em pacientes com
vômitos sub-reptícios, os níveis urinários de
cloreto estão baixos para preservar o volume
intravascular, o que não é o caso desse paciente.
Os pacientes com síndrome de Bartter e síndrome
de Gitelman apresentam hipopotassemia e
alcalose metabólica hipoclorêmica com níveis
urinários inapropriadamente elevados de cloreto.
A síndrome de Gitelman é menos grave e
manifesta-se mais tarde na vida do que a síndrome
de Bartter, que é comumente observada na
infância, devido ao retardo de crescimento. Além
disso, pacientes com síndrome de Gitelman têm
fadiga e cãibras musculares mais proeminente. A
maioria das formas de síndrome de Bartter
também inclui hipomagnesemia associada e
hipocalciúria. Os pacientes com pseudo-
hipoaldosteronismo tipo 1 apresentam grave
perda renal de sal e hiperpotassemia. A síndrome
de Liddle manifesta-se com excesso aparente de
aldosterona, com hipertensão grave,
hipopotassemia e alcalose metabólica.
Voltar à questão.
VII-29. A resposta é B. (Caps. 63 e 340) Esse
paciente apresenta acidose metabólica com anion
gap normal (anion gap, 12). O anion gap urinário
calculado (Na + K – Cl ) é +3; por conseguinte,
+ + –
a acidose não tem probabilidade de ser causada
pela perda gastrintestinal de bicarbonato. Nesse
paciente, o diagnóstico é de acidose tubular renal
(ATR) tipo I ou ATR distal. Trata-se de um
distúrbio em que o néfron distal não consegue
reduzir normalmente o pH. O distúrbio está
associado a um pH urinário > 5,5, hipopotassemia
e ausência de bicarbonatúria. A síndrome de
Sjögren é uma das doenças autoimunes (junto
com o lúpus eritematoso sistêmico, a nefrite
intersticial granulomatosa, a doença sistêmica
relacionada com IgG4 e a nefrite intersticial
autoimune idiopática) que pode estar associada à
nefrite intersticial aguda e disfunção tubular. A
ATR tipo I associada à síndrome de Sjögren pode
estar associada a cálculos de fosfato de cálcio e
nefrocalcinose. A ATR tipo II ou ATR proximal
inclui um pH < 5,5, hipopotassemia, anion gap
urinário positivo, bicarbonatúria, hipofosfatemia
e hipercalciúria. Essa condição resulta da
reabsorção deficiente de bicarbonato. A ATR tipo
III é rara e é mais comumente observada em
crianças. A ATR tipo IV também é designada
como ATR distal hiperpotassêmica. O
hipoaldosteronismo hiporreninêmico constitui a
causa mais comum de ATR tipo IV e está
habitualmente associado a nefropatia diabética.
Voltar à questão.
VII-30. A resposta é D. (Caps 63 e 340) É
preciso excluir o uso de diuréticos em qualquer
paciente com hipopotassemia. Os diuréticos ou a
hipopotassemia crônica podem causar nefrite
intersticial aguda com lesão tubular. Essa
paciente apresenta múltiplos sinais de alerta de
uso desses agentes para alterar seu peso, incluindo
idade, sexo feminino e participação em esportes
competitivos. O índice de massa corporal está
baixo, e o exame oral pode sugerir vômitos
crônicos. Os vômitos crônicos podem estar
associados a baixos níveis urinários de cloreto.
Uma vez excluídos o uso de diuréticos e os
vômitos, o diagnóstico diferencial de
hipopotassemia e alcalose metabólica inclui
deficiência de magnésio, síndrome de Liddle,
síndrome de Bartter e síndrome de Gitelman. A
síndrome de Liddle está associada à hipertensão e
a níveis indetectáveis de aldosterona e renina.
Trata-se de um distúrbio autossômico dominante
raro. A síndrome de Bartter clássica tem uma
apresentação semelhante àquela dessa paciente.
Pode incluir também poliúria e noctúria, devido
ao diabetes insípido induzido por hipopotassemia.
A síndrome de Gitelman pode ser diferenciada da
síndrome de Bartter pela hipomagnesemia e
hipocalciúria.
Voltar à questão.
VII-31. A resposta é A. (Cap. 340) A nefrite
intersticial aguda constitui uma causa comum de
disfunção renal tanto aguda quanto crônica.
Muitas causas de nefrite intersticial são tratadas
com sucesso com glicocorticoides, produzindo
uma melhor taxa de recuperação renal em longo
prazo, incluindo síndrome de Sjögren, sarcoidose,
lúpus eritematoso sistêmico, nefrite
tubulointersticial do adulto com uveíte e nefrite
intersticial granulomatosa idiopática ou de outro
tipo (Quadro VII-31). Em pacientes com doença
gradualmente progressiva ou fibrose na biópsia, o
benefício é menos evidente. Além disso, a
recuperação da nefrite intersticial alérgica pode
ser acelerada por meio de tratamento com
glicocorticoides, porém não demonstrou melhorar
a recuperação renal em longo prazo. A nefrite
intersticial pós-infecciosa tem sido associada a
muitos patógenos bacterianos e virais, porém
geralmente regride com o tratamento da condição
subjacente.
Voltar à questão.
VII-32. A resposta é E. (Cap. 340) A nefrite
intersticial alérgica constitui uma causa comum
de insuficiência renal aguda inexplicada. Em
geral, trata-se de um diagnóstico clínico com
insuficiência renal aguda no contexto de
exposição a um agente potencialmente agressor
(com frequência, AINEs, antibióticos,
anticonvulsivantes, inibidores da bomba de
prótons) e melhora da função renal com a
suspensão do agente. A eosinofilia periférica
sustenta o diagnóstico, porém raramente está
presente. Com frequência, o exame microscópico
da urina revela cilindros leucocitários e
hematúria, entretanto esses achados são
inespecíficos. Os eosinófilos na urina não são
sensíveis nem específicos da nefrite intersticial
alérgica. Em geral, a biópsia renal não é
necessária, mas pode revelar uma extensa
infiltração tubulointersticial de leucócitos,
incluindo eosinófilos. A interrupção do agente
agressor frequentemente leva à reversão da lesão
renal. Entretanto, dependendo da duração da
exposição e do grau de atrofia tubular e fibrose
intersticial que já tenham ocorrido, a lesão renal
pode não ser totalmente reversível. A terapia com
glicocorticoides pode acelerar a recuperação
renal, mas não parece ter impacto sobre a
sobrevida renal em longo prazo. É mais bem
reservada para pacientes com insuficiência renal
grave, em que a necessidade de diálise é iminente,
ou quando a função renal continua deteriorando,
apesar da interrupção do fármaco agressor.
Voltar à questão.
VII-33. A resposta é D. (Cap. 340) A biópsia
revela numerosos túbulos atróficos preenchidos
com cilindros eosinofílicos circundados por
reação de células gigantes. Esse achado é
diagnóstico de nefropatia por cilindros de cadeias
leves devido ao mieloma. Os cilindros
eosinofílicos consistem em proteínas de Bence-
Jones filtradas que formam agregados nos
túbulos. Os pacientes com mieloma múltiplo
podem desenvolver insuficiência renal aguda na
presença de hipovolemia, infecção ou
hipercalcemia, ou após exposição a AINEs ou a
meios de contraste radiográficos. O diagnóstico
de nefropatia por cilindros de cadeias leves
(NCCL), comumente conhecido como rim do
mieloma, deve ser considerado em pacientes que
não conseguem se recuperar quando o fator
precipitante é corrigido, ou em qualquer paciente
idoso com insuficiência renal aguda sem outra
explicação. As cadeias leves monoclonais
filtradas também podem causar manifestações
renais menos pronunciadas na ausência de
obstrução, devido à toxicidade direta para as
células tubulares proximais e formação de cristais
intracelulares. Isso pode resultar em distúrbios
tubulares isolados, como acidose tubular renal ou
síndrome de Fanconi completa. O tratamento tem
o objetivo de corrigir os fatores precipitantes,
como hipovolemia e hipercalcemia, interromper
os agentes nefrotóxicos potenciais e tratar a
discrasia de plasmócitos subjacente. A
plasmaférese para remover as cadeias leves tem
valor questionável na NCCL.
Voltar à questão.
VII-34. A resposta é A. (Cap. 341) A paciente
apresenta a pêntade clássica da púrpura
trombocitopênica trombótica (PTT), que consiste
em febre, achados neurológicos, insuficiência
renal, anemia hemolítica e trombocitopenia. Essa
condição é mais comum em mulheres do que em
homens e também em negros do que em brancos.
Pode ser desencadeada por diversos fatores,
incluindo gravidez, infecção, cirurgia e
pancreatite. Vários fármacos foram implicados na
patogenia da PTT, como agentes
imunossupressores, agentes quimioterápicos e
fármacos antiplaquetários. A PTT pode ser
diferenciada da síndrome hemolítico-urêmica
(SHU) pelas características demográficas, visto
que a SHU tipicamente acomete crianças de
pouca idade, enquanto a PTT é mais comum em
pessoas de meia-idade. Além disso, a SHU é
geralmente desencadeada por uma doença
diarreica, que é muito menos comum na PTT. Em
nível molecular, a metaloprotease ADAMTS13
específica do fator de von Willebrand geralmente
tem sua atividade baixa ou ausente na PTT. O
desenvolvimento da SHU tende a ser estimulado
por toxinas bacterianas, como a toxina shiga ou
semelhante à shiga, frequentemente de
Escherichia coli 0157:H7. Como a PTT está
associada a baixos níveis de proteína que podem
decorrer de autoanticorpos, a plasmaférese tem o
duplo propósito de remover os anticorpos
aberrantes e normalizar os níveis de proteína.
Com tratamento adequado, a taxa de mortalidade
de um mês é de aproximadamente 20%. A taxa de
mortalidade para a doença sem tratamento
aproxima-se de 90%, principalmente por
trombose microvascular e falência múltipla de
órgãos.
Voltar à questão.
VII-35. A resposta é C. (Cap. 341) Ocorre
trombose da veia renal em 10 a 15% dos pacientes
com síndrome nefrótica que acompanha a
glomerulopatia membranosa e doença
oncológica. As manifestações clínicas podem ser
variáveis, mas podem se caracterizar por febre,
hipersensibilidade lombar, leucocitose e
hematúria. A venografia com ressonância
magnética constitui o exame de imagem não
invasivo mais sensível e específico para o
diagnóstico de trombose da veia renal. A
ultrassonografia com Doppler é operador-
dependente e, portanto, é menos sensível. A
venografia com contraste constitui padrão-ouro
para o diagnóstico, porém expõe o paciente a um
procedimento mais invasivo e a uma carga de
contraste. O rastreamento com medicina nuclear
não é efetuado para estabelecer esse diagnóstico.
Voltar à questão.
VII-36. A resposta é A. (Cap. 341) A síndrome
HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e
plaquetas baixas) é uma complicação perigosa da
gravidez, associada a lesão microvascular. Essa
síndrome, que ocorre em 0,2 a 0,9% de todas as
gestações e em 10 a 20% das mulheres com pré-
eclâmpsia grave, apresenta uma taxa de
mortalidade de 7,4 a 34%. Desenvolve-se mais
comumente no terceiro trimestre, 10% dos casos
ocorrem antes de 27 semanas de gestação, e 30%,
depois do parto. Embora exista uma forte
associação entre a síndrome HELLP e a pré-
eclâmpsia, quase 20% dos casos não são
precedidos de pré-eclâmpsia reconhecida. Os
fatores de risco incluem placentação anormal,
história familiar e níveis elevados de mRNA fetal
para o FLT1 (receptor do fator de crescimento
endotelial vascular 1) e endoglina. Os pacientes
com síndrome HELLP apresentam níveis mais
elevados de marcadores inflamatórios (proteína
C-reativa, IL-1Ra e IL-6) e HLA-DR solúvel do
que pacientes com pré-eclâmpsia isoladamente.
Ocorre insuficiência renal em metade das
pacientes com síndrome HELLP, embora a
etiologia não esteja bem esclarecida. Embora a
insuficiência renal seja comum, o órgão que
define essa síndrome é o fígado. Hematomas
subcapsulares hepáticos algumas vezes produzem
ruptura espontânea do fígado e podem ser
potencialmente fatais. As complicações
neurológicas, como infarto cerebral, hemorragia
cerebral e do tronco encefálico e edema cerebral,
constituem outras complicações potencialmente
fatais. A síndrome HELLP compartilha muitas
características com a SHU atípica (SHUa) e a
PTT. O diagnóstico de síndrome HELLP é
complicado pelo fato de que a SHUa e a PTT
também podem ser desencadeadas pela gravidez.
Os níveis séricos de atividade da ADAMTS13
estão reduzidos (em 30 a 60%) na síndrome
HELLP, porém não alcançam os baixos níveis
observados na PTT (< 5%). Outros marcadores,
como a antitrombina III (que está diminuída na
síndrome HELLP, mas não na PTT) e os dímeros-
D (elevados na síndrome HELLP, mas não na
PTT), também podem ser úteis. A síndrome
HELLP habitualmente sofre resolução
espontânea após o parto, embora ocorram alguns
casos de HELLP nesse período. Os
glicocorticoides podem diminuir os marcadores
inflamatórios, embora dois ensaios clínicos
controlados e randomizados não tenham
demonstrado muito benefício. Deve-se considerar
a plasmaférese se a hemólise for refratária aos
glicocorticoides e/ou ao parto, particularmente se
não foi descartada a possibilidade de PTT.
Voltar à questão.
VII-37 e VII-38. As respostas são D e B,
respectivamente. (Cap. 342) Esse paciente tem
uma apresentação clínica, laboratorial e
radiológica típica de nefrolitíase. A TC revela um
cálculo de 10 mm que causa obstrução na parte
distal do ureter esquerdo, em nível de S1, bem
como outro cálculo de 6 mm na região interpolar
do rim esquerdo. Há também hidronefrose
esquerda e retenção da gordura perinéfrica.
Atualmente, não existem diretrizes baseadas em
evidências e amplamente aceitas para avaliação e
tratamento da nefrolitíase. Com frequência, o
diagnóstico é estabelecido com base na história,
no exame físico e no exame de urina. Por
conseguinte, pode não ser necessário aguardar
uma confirmação radiográfica para tratar os
sintomas. O diagnóstico é confirmado por um
exame de imagem apropriado, de preferência TC
helicoidal, que é altamente sensível, possibilita a
visualização de cálculos de ácido úrico
(tradicionalmente considerados
“radiotransparentes”) e é capaz de evitar o uso de
radiocontraste. A TC helicoidal detecta cálculos
pequenos, de apenas 1 mm, que podem passar
despercebidos por outras modalidades de
imagem. Tipicamente, a TC helicoidal revela a
presença de cálculo ureteral ou evidência de
passagem recente (p. ex., retenção de gordura
perinéfrica ou hidronefrose), enquanto uma
radiografia simples de abdome
(rim/ureter/bexiga) pode não detectar a presença
de cálculo no ureter ou no rim, mesmo se for
radiopaco, e não fornece informações sobre uma
possível obstrução. A ultrassonografia do abdome
oferece a vantagem de evitar a radiação e fornece
informações sobre a presença de hidronefrose,
porém não é tão sensível quanto a TC e
proporciona apenas imagens dos rins e,
possivelmente, do segmento proximal do ureter;
por conseguinte, a maioria dos cálculos ureterais
não é detectada pela ultrassonografia. A
intervenção urológica, como a cistoscopia, deve
ser adiada, a não ser que existam evidências de
infecção do trato urinário (ITU), baixa
probabilidade de passagem espontânea do cálculo
(p. ex., cálculo de ≥ 6 mm ou presença de
anormalidade anatômica) ou dor refratária. Pode-
se colocar um stent ureteral por meio de
cistoscópio, porém esse procedimento
tipicamente exige anestesia geral, e o stent pode
ser bastante desconfortável, podendo provocar
hematúria macroscópica e aumentar o risco de
ITU. Muitos pacientes que apresentam o seu
primeiro episódio de cólica procuram assistência
médica de emergência. Ensaios clínicos
randomizados demonstraram que os AINEs
administrados por via parenteral (como
cetorolaco) são tão efetivos quanto os opioides no
alívio dos sintomas e apresentam menos efeitos
colaterais. A administração excessiva de líquido
não demonstrou ser benéfica; por conseguinte, o
objetivo é manter a euvolemia. O uso de um α-
bloqueador pode aumentar a taxa de passagem
espontânea do cálculo.
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Voltar à questão 38.
VII-39. A resposta é A. (Cap. 342) É
clinicamente importante identificar o tipo de
cálculo, que fornece informações para o
prognóstico e a escolha do esquema preventivo
ideal. Os cálculos de cálcio representam 75 a 85%
de todos os cálculos renais. Embora sejam mais
comumente causados por hipercalciúria
idiopática, a hipocitratúria, a hiperuricosúria e o
hiperparatireoidismo primário também
constituem causas. Os cálculos de ácido úrico
constituem o segundo tipo de cálculo mais
comum, seguido dos cálculos de cisteína e
estruvita. O ácido oxálico não forma cálculos sem
se complexar com um cátion positivo, como
cálcio. Os cálculos de estruvita são precipitados
por infecções bacterianas, como Proteus, que
promovem a conversão da ureia em amônio,
elevando o pH urinário. O manejo geral para os
cálculos de cálcio consiste em aumentar o
consumo de água e ter uma dieta com baixo teor
de proteína. Se essas medidas não forem efetivas,
podem-se utilizar diuréticos tiazídicos.
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VII-40. A resposta é D. (Cap. 343) A obstrução
do trato urinário constitui uma causa importante e
potencialmente reversível de insuficiência renal.
Essa paciente corre risco de obstrução urinária
com base em sua história de câncer de cólon.
Embora o uso recente de AINE possa ter
contribuído para a rapidez sua lesão renal, as
doses de rotina têm menos tendência a causar
LRA na ausência de disfunção renal preexistente.
A ultrassonografia dos rins é o melhor exame de
rastreamento para obstrução. Pode-se observar a
ocorrência de hidroureter e/ou hidronefrose, que
sugerem a existência de obstrução. Embora a
obstrução possa ser unilateral, ela raramente
provoca insuficiência renal clinicamente
significativa na ausência de doença renal
subjacente. A TC do abdome é útil após a
avaliação do local de obstrução e sua etiologia
pela ultrassonografia. O volume de urina residual
pós-miccional é útil se houver suspeita de causas
funcionais para a obstrução, como retenção
urinária. Uma vez localizada a obstrução, a
urografia retrógrada com colocação de stent pode
estar indicada, porém somente após definir a
presença ou ausência de obstrução.
Voltar à questão.
VII-41 e VII-42. As respostas são E e D,
respectivamente. (Cap. 343) Houve alívio da
recente obstrução urinária, e o paciente está agora
eliminando uma quantidade inapropriadamente
grande de urina. Isso provavelmente se deve à
diurese pós-obstrutiva, que resulta do alívio da
obstrução, aumento da TFG no decorrer de vários
dias, diminuição da pressão tubular e aumento da
carga de solutos por néfron, resultando em
aumento do débito urinário. A diminuição da
osmolaridade medular constitui uma
característica da obstrução crônica e obstrução
persistente. O paciente não teve traumatismo
cranioencefálico recente nem foi submetido a
procedimento neurocirúrgico e não tem
probabilidade de apresentar síndrome cerebral
perdedora de sal. A atividade aumentada do
sistema renina-angiotensina-aldosterona está
associada a uma obstrução crônica não aliviada.
Os pacientes com diurese pós-obstrutiva
apresentam risco de depleção de volume, com
possível desenvolvimento de azotemia pré-renal e
consequente LRA, bem como desequilíbrio
eletrolítico, particularmente em virtude da perda
de sódio, potássio, fosfato, magnésio e água livre.
Pode-se observar a ocorrência de eritrocitose em
pacientes com obstrução; todavia, trata-se de uma
característica rara, que não está associada à
diurese pós-obstrutiva. A hipotensão sistêmica é
mais comum do que a hipertensão, devido à
depleção de volume.
Voltar à questão 41.
Voltar à questão 42.
VII-43. A resposta é C. (Cap. 343) Na obstrução
aguda do trato urinário, a dor é causada pela
distensão do sistema coletor ou da cápsula renal.
Agudamente, ocorre aumento compensatório do
fluxo sanguíneo renal quando a função renal está
comprometida por obstrução, o que exacerba
ainda mais a distensão da cápsula. Por fim, as
prostaglandinas vasodilatadoras atuam para
preservar a função renal quando a TFG diminui.
O fluxo sanguíneo medular diminui à medida que
a pressão da obstrução inibe ainda mais a perfusão
do parênquima renal; entretanto, a consequente
destruição renal crônica pode ocorrer sem dor
considerável. Uma vez aliviada a obstrução,
ocorre diurese pós-obstrutiva, que é mediada pelo
alívio da pressão tubular, aumento da carga de
solutos (por néfron) e fatores natriuréticos. Pode
haver uma quantidade extrema de diurese, mas
que não é dolorosa.
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