04 - T2V - MED - Casos Clinicos - CG 13 - WEB PDF

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ÚLCERA
CASO CLÍNICO Nº 1
Un paciente de 48 años presenta dolor epigástrico súbito, bien localizado, hace 50 minutos, que aumenta en intensidad y se
hace más difuso. No ha presentado náuseas ni vómitos. No tiene antecedentes de interés. El paciente está sudoroso e inmóvil,
y afirma que el dolor se irradia a la espalda. En la exploración tiene una TA 140/90 mmHg, y temperatura de 37,4 oC. El abdomen
presenta contracción generalizada que impide una buena palpación, y la percusión es aparentemente normal. En la analítica
de urgencia destaca una leucocitosis de 17.500 (87% neutrófilos), sin anemia, y con trombocitemia de 485.000 plaquetas. El
resto es anodino.
1. Una de las siguientes afirmaciones es verdadera, con respecto a la patología que usted sospecha:
1) La ausencia de neumoperitoneo en la radiografía simple de abdomen descarta una perforación.
2) Hay que realizar gastroscopia para confirmar la perforación de la úlcera.
3) Las perforaciones suelen ocurrir en cara anterior del duodeno.
4) No necesito ninguna prueba de imagen para llevar al paciente a quirófano.
5) Es frecuente la hematemesis en las perforaciones.
2. La radiografía simple de tórax en bipedestación no mostró neumoperitoneo. El paso siguiente será:

1) Realizar TC abdominal.
2) Realizar Rx de abdomen en bipedestación.
3) Laparotomía urgente.
4) Endoscopia digestiva alta urgente.
5) Repetir la placa simple de tórax en bipedestación, tras infusión de 250 cc de aire por SNG.
3. En el paciente de la pregunta anterior se demuestra finalmente la existencia de neumoperitoneo. Es intervenido, encon-

trándose ulcus prepilórico en cara anterior perforado. ¿Qué intervención considera más apropiada?
1) Vagotomía supraselectiva.
2) Vagotomía troncular + piloroplastia.
3) Cierre simple + lavado abdominal por laparoscopia + tratamiento médico de la úlcera posteriormente.
4) Cierre de la úlcera + vagotomía troncular.
5) Cierre simple con cola de fibrina.
CASO CLÍNICO Nº 2
Varón de 32 años, apendicectomizado en la infancia, sin antecedentes de interés. Acude a Urgencias por un cuadro de heces
negras y malolientes. Su TA es de 120/70 mmHg y la exploración física rigurosamente normal, salvo tacto rectal positivo para
melenas. En la analítica presenta Hb 10,6 g/dl.
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1. La causa más probable de este cuadro es:

1) Esofagitis.
2) Vólvulo gástrico.
3) Cáncer gástrico.
4) Úlcera duodenal.
5) Úlcera gástrica.
Mientras esperaba el resultado de la analítica, el paciente hace dos nuevas deposiciones, con un color mucho más rojo; el pa-
ciente refiere que está algo mareado y sudoroso. La TA en ese momento es de 90/60 mmHg.
2. Usted ordenaría:
1) Coger una vía central y sacar nueva analítica.
2) Reposición de líquidos abundantes por vías periféricas y llamar al cirujano.
3) Reposición de líquidos abundantes por vías periféricas y llamar al endoscopista (desde la UCI).
4) Reposición de líquidos abundantes por vías periféricas, omeprazol i.v. y control de Hb en 15 minutos.
5) Infusión de líquidos abundantes y somatostatina.
Se objetiva una úlcera duodenal sangrando activamente en cara posterior. La hemorragia no se consigue controlar mediante
coagulación endoscópica.
3. La actitud más correcta será:
1) Somatostatina i.v.
2) Salino frío + adrenalina a través del endoscopio.
3) Intervención quirúrgica con maniobra hemostática, sin otros gestos añadidos.
4) Ligadura quirúrgica del vaso + VT + piloroplastia.
5) Vagotomía + antrectomía.
CÁNCER GÁSTRICO
CASO CLÍNICO Nº 3
Paciente varón de 58 años que acude a su médico de atención primaria por un cuadro de dolor epigástrico y pérdida ponderal.
Su médico le realiza una analítica donde se objetiva una importante anemia macrocítica. El paciente es enviado a Digestivo
donde le realizan una endoscopia digestiva alta, en la que se objetiva una tumoración en fundus gástrico, de la que se toman
biopsias. En el estudio de extensión de este paciente,
1. ¿Qué pruebas no incluiría de entrada?
1) Marcadores tumorales: CEA y Ca19.9.
2) TC abdominotorácica.
3) Ecoendoscopia.
4) PET.
5) Determinación de albúmina.
2. Tras la estadificación completa del paciente nos encontramos que se trata de un adenocarcinoma gástrico que afecta a la
subserosa y con dos adenopatías locorregionales afectas. No se encuentra enfermedad metastásica. ¿Qué planteamiento
terapético realizaría a este paciente?
1) Quimioterapia neoadyuvante y, en función de la respuesta, cirugía con intención curativa.
2) Quimioterapia neoadyuvante y, en función de la respuesta, cirugía con intención paliativa.
3) Cirugía con intención curativa de entrada.
4) Quimioterapia paliativa.
5) Cirugía con intención paliativa de entrada.
3. ¿Cómo evaluaría la respuesta al tratamiento indicado?

1) Ecoendoscopia.
2) TC abdominal.
3) PET.
4) Laparoscopia diagnóstica.
5) Con el CEA.
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El paciente presenta buena respuesta al tratamiento, por lo que se decide la intervención quirúrgica que se realiza a las 6 semanas
del último ciclo. Se hace una primera exploración laparoscópica donde no se observa carcinomatosis ni metástasis hepáticas
y se completa el procedimiento, esta vez abierto, realizándose una gastrectomía total con linfadenectomía y reconstrucción
mediante una esofagoyeyunostomía en Y de Roux.
4. Con respecto al tratamiento adyuvante en este paciente, indique la opción correcta:
1) No daría nada, ya se administró la QT preoperatoriamente.
2) Completaría el tratamiento quimioterápico con otros 3 ciclos.
3) En el estómago nunca se administra radioterapia.
4) Si no se ha conseguido una resección RO se podría dar RT.
5) 2 y 4 son correctas.
GENERALIDADES Y COMPLICACIONES
CASO CLÍNICO Nº 4
Paciente varón de 81 años, obeso, HTA, que es intervenido de manera urgente por un cuadro compatible con colecistitis aguda,
mediante un abordaje laparoscópico. La cirugía fue compleja y se produjo la perforación de la vesícula.
1. De las siguientes afirmaciones indique la falsa con respecto a este caso:
1) Es necesaria la profilaxis antibiótica.
2) Es necesario mantener el tratamiento antibiótico.
3) Es necesaria la profilaxis antitrombótica.
4) Es necesaria una pauta móvil de insulina.
5) La apertura de la vesícula implica la necesidad de conversión a cirugía abierta.
2. En el postoperatorio inmediato el paciente presenta fiebre y discreta disnea. ¿Qué prueba o exploración de las siguientes
no sería la más indicada en este momento?
1) Rx tórax.
2) Sistemático de orina.
3) TC abdominal.
4) Revisar vías y catéteres.
5) Revisar miembros inferiores.
3. Tras los resultados obtenidos avisamos al Servicio de Rehabilitación para que ayudara al paciente a su movilización y a la
realización de fisioterapia respiratoria. Con estas medidas el paciente mejoró su función respiratoria y la fiebre desapareció.
Decidimos iniciar tolerancia, y al 4.º día ya tomaba una dieta de fácil masticación, por lo que decimos el alta, con antibiótico
oral y heparina subcutánea. Cinco días más tarde acude a Urgencias por vómitos, fiebre, hipoventilación derecha y dolor a
nivel del hipocondrio derecho. Se le realiza la siguiente TC abdominal:
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4. ¿Qué complicación ha desarrollado el paciente?

1) Tromboembolismo pulmonar.
2) Neumonía derecha.
3) Absceso subfrénico derecho.
4) Infección de la herida.
5) Obstrucción intestinal.
5. ¿Cuál es la mejor opción terapéutica para este paciente?

1) Cirugía urgente.
2) Continuar la antibioterapia por vía i.v.
3) Drenaje percutáneo + antibioterapia.
4) SNG y sueros.
5) Anticoagulación i.v.
CASO CLÍNICO Nº 5
Paciente varón de 4 años, sufre quemadura por agua caliente en la cara, tras un accidente doméstico, presentando importante
eritema, dolor y flictenas. No presenta compromiso respiratorio.
1. ¿Qué tipo de quemadura presenta el paciente?
1) A o 1.er grado.
2) A flictenular o 2.º superficial.
3) AB o 2.º profunda.
4) B o 3.er grado.
5) C o 4.º grado.
2. ¿A qué capa de la piel afecta?

1) Epidermis.
2) Dermis papilar.
3) Dermis reticular.
4) Todo el espesor de la piel.
5) Todo el espesor + estructuras profundas.
3. ¿Presenta criterios de gravedad?

1) Sí, porque es un niño y tiene una superficie quemada del 10%.
2) No, porque la superficie quemada es del 4,5%.
3) Todo niño con quemaduras se considera crítico.
4) Sí, porque se espera que tendrá importantes secuelas en relación a la quemadura.
5) No, porque la cara tiene escasa movilidad, por lo que no se esperan problemas funcionales severos.
COLOPROCOTOLOGÍA
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CASO CLÍNICO Nº 6
Paciente mujer de 29 años sin AP de interés que desde hace 2 meses presenta diarrea de unas 8 deposiciones al día con abun-
dante moco. Presenta pérdida de peso y deterioro del estado general, por lo que se realizó hace 3 semanas colonoscopia
diagnóstica con biopsia que fue concluyente. En los últimos días ha presentado aumento del perímetro abdominal, lo que le
ha hecho acudir a Urgencias.
1. Cuál de las siguientes afirmaciones le parece falsa:
1) Se debe realizar una anamnesis detallada y una exploración física completa para orientar el diagnóstico.
2) La radiografía simple de abdomen en bipedestación puede ser útil en esta situación.
3) La ecografía abdominal nos aportará más datos que la radiografía simple de abdomen.
4) La TC abdominopélvica se puede realizar si existe sospecha de complicaciones en la evolución del cuadro.
5) La realización de una analítica completa diaria es recomendable para monitorizar la evolución del paciente en estos casos.
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2. Tras la realización de una Rx simple de abdomen se constata la presencia de una gran dilatación de todo el colon con un
diámetro cecal de 8 cm. ¿Cuál sería su primera sospecha diagnóstica?
1) Colitis pseudomembranosa con íleo paralítico asociado.
2) Síndrome de Ogilvie.
3) Cáncer de sigma obstructivo con dilatación cecal.
4) Megacolon tóxico secundario a colitis ulcerosa.
5) Tuberculosis intestinal.
3. Se instaura tratamiento con corticoterapia y antibioterapia intravenosa inicialmente, y ante la falta de respuesta, se inicia
tratamiento con ciclosporina intravenosa. A pesar del tratamiento médico la paciente presenta aumento de la distensión
abdominal y signos de irritación peritoneal a la palpación. Tras ser evaluado por el cirujano se decide intervención quirúrgica
urgente. ¿Qué intervención de las siguientes considera la más adecuada?
1) Se debe realizar colectomía derecha para evitar la perforación del ciego y anastomosis ileotransversa.
2) Se debe realizar panproctocolectomía restauradora con anastomosis ileoanal con reservorio para curar la enfermedad en
un solo acto quirúrgico.
3) Se debe realizar una colostomía de descarga para evitar la perforación colónica y dar tiempo a que responda al tratamiento
médico.
4) Se debe realizar colectomía total e ileostomía terminal en fosa ilíaca derecha.
5) Se debe realizar colectomía total y mucosectomía rectal con anastomosis ileorrectal.
DIVERTICULITIS
CASO CLÍNICO Nº 7
Paciente varón de 40 años, sin ningún antecedente de interés, que acude a Urgencias por presentar dolor en fosa ilíaca izquierda
y fiebre de hasta 39 ºC. No diarrea ni vómitos, hábito intestinal estreñido. En la exploración presenta dolor en fosa ilíaca izquierda
y en hipogastrio con defensa moderada a la palpación. En la analítica destaca leucocitosis con neutrofilia y elevación de la PCR.
1. ¿Cuál sería la actitud más correcta?
1) Realizar TC abdominopélvica con contraste
2) Realizar ecografía abdominal.
3) Realizar radiografía simple de abdomen en bipedestación.
4) Realizar colonoscopia con baja presión.
5) Realizar enema opaco con contraste hidrosoluble.
2. Con la prueba que usted solicitó es diagnosticado de diverticulitis aguda no complicada, con inflamación de la pared del
colon sin abscesos ni neumoperitoneo. De las siguientes afirmaciones, cuál le parece la más correcta:
1) Requiere antibioterapia que cubra gérmenes grampositivos y anaerobios.
2) Puede ser tratado de forma ambulatoria mediante dieta pobre en residuos y amoxicilina-clavulánico por vía oral.
3) Puede ser tratado de forma ambulatoria mediante dieta hiperprotéica y quinolonas por vía oral.
4) Debe ser ingresado para antibioterapia intravenosa y dieta absoluta, dado el riesgo de producirse una perforación.
5) Debe ser ingresado para intervención quirúrgica dada la edad del paciente.
3. Una vez resuelto el cuadro agudo, usted recomienda al paciente todas menos una de las siguientes:
1) La dieta rica en fibra puede disminuir la presión y evitar nuevos episodios.
2) La administración de antiinflamatorios como mesalazina puede utilizarse para evitar nuevos episodios y mejorar la sinto-
matología entre ellos.
3) La administración de rifaximina puede utilizarse para evitar nuevos episodios y mejorar la sintomatología entre ellos.
4) La administración de antiinflamatorios como diclofenaco puede utilizarse para evitar nuevos episodios y mejorar la sinto-
matología entre ellos.
5) Debe realizarse una colonoscopia para descartar complicaciones de la diverticulitis y la presencia de neoplasias.
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CÁNCER DE RECTO
CASO CLÍNICO Nº 8
Paciente mujer de 67 años sin AP de interés, salvo histerectomía por miomas que presenta molestias anorrectales de 2 meses
de evolución. En la exploración se palpa a unos 6 centímetros de margen anal una tumoración. El resto de la exploración física
es normal.
1. Respecto al estudio de extensión de la patología en cuestión son todas ciertas menos una:
1) Debe realizarse colonoscopia con biopsia de la tumoración.
2) Debe realizarse TC toracoabdominopélvica.
3) Debe realizarse resonancia magnética de la pelvis.
4) Debe realizarse ecografía endorrectal.
5) Debe realizarse gammagrafía ósea.
2. Es diagnosticada de adenocarcinoma de recto moderadamente diferenciado. En la ecografía se aprecia tumoración que

invade la grasa del mesorrecto sin apreciarse adenopatías. En la resonancia magnética se confirma tumoración que inva-
de la grasa mesorrectal y presenta tres adenopatías en rango patológico. En el resto del estudio no se objetiva imágenes
sospechosas de metástasis. ¿Cuál es el tratamiento que considera de elección para esta paciente?
1) Radioterapia de ciclo corto y posterior resección local.
2) Quimiorradioterapia paliativa.
3) Quimiorradioterapia neoadyuvante y posterior resección de recto con escisión total del mesorrecto y anastomosis coloanal.
4) Cirugía directamente con escisión mesorrectal total y anastomosis colorrectal baja.
5) Cirugía directamente con amputación abdominoperineal y posterior quimioterapia adyuvante si se confirma la estadifi-
cación preoperatoria.
3. ¿Cuál de los siguientes quimioterápicos se administra por vía oral, frecuentemente utilizado en el tratamiento concomitante
con la radioterapia neoadyuvante del cáncer de recto avanzado?
1) Oxaliplatino.
2) Cisplatino.
3) Irinotecan.
4) Capecitabina.
5) Ácido folínico.
ENFERMEDADES VASCULARES DEL INTESTINO
CASO CLÍNICO Nº 9
Un varón de 65 años, con antecedentes de cirugía por isquemia crónica de miembros inferiores por la que se practicó un bypass
femoropoplíteo bilateral, y que refiere dolor abdominal recurrente, que aparece unos 20 minutos después de las comidas, con
pérdida de aproximadamente 15 kg en los últimos 2 años. Acude a Urgencias por presentar dolor abdominal intenso, obser-
vándose en la exploración un abdomen distendido, pero blando y depresible, con dolor a la palpación. Los ruidos hidroaéreos
son muy escasos y tiene un test de sangre oculta en heces positivo.
1. ¿Cuál es el diagnóstico que sospecha en este paciente?
1) Isquemia mesentérica por bajo gasto.
2) Isquemia mesentérica embólica.
3) Trombosis mesentérica venosa.
4) Isquemia mesentérica crónica agudizada, probablemente trombótica.
5) Isquemia mesentérica por bajo gasto - arteriografía.
2. ¿Qué prueba diagnóstica aplicaría a este paciente?

1) Enema opaco.
2) Ecocardiograma.
3) Eco-Doppler.
4) Arteriografía.
5) Fluoresceína.
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3. Tras la práctica de una arteriografía urgente, en la que se evidencia amputación de algunas ramas distales de la arteria
mesentérica superior, el paciente continúa en Urgencias, refiriendo empeoramiento del dolor abdominal y presentando
en la exploración signos de peritonismo y TA 90/50 mmHg. ¿Cuál sería entonces su actitud?
1) Anticoagulación oral.
2) Heparina intravenosa.
3) Cirugía urgente: laparotomía exploradora.
4) Repetir arteriografía.
5) TC abdominal.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
CASO CLÍNICO Nº 10
Mujer de 82 años, delgada, con AP de colecistectomía en la juventud, acude a Urgencias por vómitos y distensión abdominal.
Refiere también dolor en la cara interna del muslo. A la exploración presenta un abdomen distendido, sin rebote y sin ruidos.
1. ¿Qué tres exploraciones fundamentales deben buscarse al valorar inicialmente a esta paciente?
1) Búsqueda de hernias, existencia de laparotomías previas y tacto rectal.
2) Percusión abdominal, hemograma y Rx abdomen.
3) Palpación abdominal, ionograma y Rx abdomen.
4) Inspección abdominal, ionograma y tacto rectal.
5) Búsqueda de hernias, hemograma y Rx abdomen.
2. La Rx de abdomen del paciente presenta la siguiente imagen:
3. ¿Qué patrón de los siguientes es el que más corresponde con la placa que presentamos?
1) Obstrucción de intestino grueso.
2) Patrón en “pilas de monedas” con cambio de calibre a nivel de fosa ilíaca.
3) Niveles hidroaéreos.
4) Ausencia de aire distal.
5) 2 y 3 son correctas.
4. ¿Qué tratamiento indicaría en esta paciente?

2) Antibioterapia.
3) SNG y sueros.
4) Laparoscopia exploradora.
5) Anticoagulación.
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5. Como seguimos teniendo dudas sobre el cuadro que presenta la paciente, le realizamos una TC abdominal:
6. Ante el diagnóstico que nos muestra, el tratamiento esta vez es:

2) Antibioterapia.
3) SNG y sueros.
4) Laparoscopia exploradora.
5) Gastrografín.
Varón de 65 años acude a Urgencias por dolor abdominal y vómitos. Presenta distensión abdominal y refiere un estreñimiento
importante en el último mes, con ausencia de deposición desde hace 4 días.
Se realiza Rx abdomen donde se observa una obstrucción de colon. Se instaura tratamiento médico y se continúa el estudio
mediante el siguiente enema opaco:
1. ¿Qué diagnóstico le sugiere la clínica y la prueba de imagen?

1) Carcinoma colon derecho.
2) Carcinoma de colon transverso.
3) Carcinoma de sigma.
4) Carcinoma de recto.
5) Diverticulitis.
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En el estudio de extensión no presenta metástasis a distancia. Tras debatir las opciones terapéuticas del paciente se opta por
la siguiente:
Resultando exitosa.
2. ¿Cuál es el siguiente paso a realizar?
1) Hartmann urgente.
2) Colectomía total y anastomosis iliorrectal urgente.
3) Colectomía izquierda y anastomosis colocólica programada laparoscópica.
4) Colectomía derecha y anastomosis colocólica programada laparoscópica.
5) Colectomía izquierda y colostomía programada.
HEPATOBILIOPANCREÁTICO
Paciente varón, de 83 años, con doble lesión valvular y fibrilación auricular crónica, en tratamiento con anticoagulantes orales,
que acude a Urgencias por un cuadro de dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado a la espalda, de 7 horas de evolu-
ción. Ha presentado náuseas y vómitos, sin otras alteraciones del tránsito. Temperatura: 37,9 oC. TA: 140/90 mmHg. Coloración
normal de piel y mucosas. A la palpación, el enfermo se queja y defiende cuando se toca en hipocondrio derecho. En la analítica
de sangre hay 15.700 leucocitos/mm3 (83% neutrófilos, 4% cayados), amilasa: 90 U/l, bilirrubina total: 1,1 mg/dl, y resto sin
alteraciones significativas.
1. ¿Qué prueba diagnóstica realizaría?
1) Gammagrafía con HIDA.
2) CPRE.
3) Laparoscopia diagnóstica.
4) Ecografía abdominal.
5) TC abdominal.
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2. ¿Qué esperaría encontrar?

1) Paredes engrosadas.
2) Colelitiasis.
3) Cálculo impactado.
4) Edema perivesicular.
5) Todas.
3. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado en este caso?

1) Analgesia + espasmolíticos.
2) Colecistostomía percutánea.
3) Cirugía urgente abierta.
4) Analgesia + antibióticos.
5) Cirugía urgente laparoscópica.
Se instaura tratamiento conservador, y a las 24 horas el paciente empeora de su estado general, precisando ingreso en UCI e
intubación, hemodiálisis y fármacos vasoactivos.
4. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado en este momento?
1) Analgesia + espasmolíticos.
2) Colecistostomía percutánea.
3) Cirugía urgente abierta.
4) Analgesia + antibióticos.
5) Cirugía urgente laparoscópica.
Paciente varón de 68 años de edad, con antecedentes personales de HTA, en tratamiento con amilorida 1/24 h. Intervenido
quirúrgicamente hace 32 años de una perforación duodenal (sin aportar más información). Reintervenido hace 26 años
por HDA, practicándose antrectomía con reconstrucción en Y de Roux y colecistectomía por colelitiasis incidental. Acude
a Urgencias por presentar fiebre mayor de 38 ºC, de 36 horas de evolución, con escalofríos, sudoración y discreto dolor
en hipocondrio derecho. Refiere heces acólicas y orinas colúricas. En la exploración se objetiva ictericia discreta de piel
y mucosas, fiebre de 38 ºC, el abdomen presenta cicatriz de laparotomía media, en buen estado, sin eventraciones, y es
discretamente doloroso a palpación profunda en hipocondrio derecho. Resto, sin hallazgos. En las pruebas complemen-
tarias se aprecia:
SS: leucocitos: 14.700 (segmentados 82%, cayados 2%, linfocitos 6% y monocitos 2%). Hematíes: 4.360.000; Hb: 13,8 g/dl; Hto:
43%; VCM: 83 fl . Plaquetas: 280.000. BQ: glucosa: 118; creat: 1,2; Na: 137; K: 4,2; Cl: 105; bilirrubina total: 6,4; bilirrubina directa:
4,2; GOT: 85; GPT: 94; GGT: 180; LDH: 490; fosfatasa alcalina: 360; amilasa: 220. SO: densidad 1020, nitratos, proteínas y sangre
negativos; pH: 7,0; c. cetónicos +, urobilinógeno +, sedimento: leucocitos 1-5/campo. Coag: actividad de protrombina 75%.
Tiempo de cefalina: 34 s. Rx tórax: Sin alteraciones significativas. Rx abdomen: luminograma intestinal inespecífico. Suturas
metálicas en epigastrio. Resto sin alteraciones significativas.
1. ¿Cuál es su sospecha clínica y qué prueba complementaria solicitaría?
1) Hepatitis aguda - serología.
2) Hepatitis crónica - serología.
3) Ictericia obstructiva - ecografía.
4) Hemólisis - frotis sanguíneo.
5) Colangitis - ecografía.
Se le practica una ecografía abdominal, que se informa como: ausencia de vesícula biliar. Se aprecia dilatación de vía biliar intra
y extrahepática (colédoco de 1,8 cm) con imagen de alta densidad a nivel de colédoco distal y sombra posterior sugerente de
litiasis. Páncreas sin alteraciones groseras. Resto sin alteraciones significativas.
2. ¿Cuál sería su actitud terapéutica inicial?
1) Sueroterapia y analgésicos.
2) Alta y estudio ambulatorio.
3) Hemocultivos, sueroterapia, analgésicos y antibióticos.
5) Ingreso con dieta pobre en grasas y antibióticos.
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Tras el ingreso, el paciente evoluciona desfavorablemente, persistiendo fiebre mayor de 38 ºC, con aumento de la ictericia,
oliguria, hipotensión y estupor. En analítica de control urgente se aprecia:
SS: leucocitos 19.800 (76% segmentados, 8% cayados, 8% linfocitos y 8% monocitos). Hematíes: 3.620.000; Hb: 10,2 g/dl; Hto:
35%; VCM: 83 fl . Plaquetas: 50.000. BQ: glucosa: 115; creatinina: 2,8; Na: 132; K: 4.5; Cl: 109; bilirrubina total: 16; bilirrubina
directa: 14,2; GOT: 140; GPT: 160; GGT: 420; LDH: 590; fosfatasa alcalina: 620; amilasa: 208. Coag: actividad de tiempo de pro-
trombina, 46%. Tiempo de cefalina: 36 s.
3. ¿Cuál de las siguientes sería más beneficiosa para el paciente en esta situación?
1) Colangiografía transparietohepática y desviación biliar por drenaje externo.
2) Transfusión de plasma (fresco congelado) y plaquetas, analítica de control y CPRE urgente tras corregir plaquetas y coagulación.
3) CPRE urgente.
4) Transfusión de plasma (fresco congelado) y plaquetas, analítica de control, CTPH y drenaje externo tras corregir plaquetas
y coagulación.
El paciente presenta en la analítica de control, plaquetas de 120.000 y actividad de protrombina 68%, practicándose CTPH y
drenaje biliar externo, apreciándose mejoría del shock y recuperación de cifras tensionales y diuresis. Tras 48 h de drenaje biliar
externo, el paciente se encuentra afebril y en la analítica destaca: SS: leucocitos: 10.500 (68% segmentados, 0% cayados, 15%
linfocitos, 17% monocitos). Hematíes: 4.020.000; Hb: 12,5 g/dl; Hto: 40%; VCM: 85 fl. Plaquetas:140.000.
Bilirrubina total: 4,2; directa: 2,3; GOT: 45; GPT: 40; GGT: 60; LDH: 460; fosfatasa alcalina: 260; amilasa: 210.
4. ¿Cuál sería su actitud terapéutica futura?
1) Cirugía programada con extracción de cálculos y valorar algún gesto quirúrgico que asegure el drenaje biliar.
2) Inyectar sustancia esclerosante por el drenaje.
3) Cirugía urgente con duodenectomía y esfinteroplastia.
4) Retirar el drenaje cuando el paciente se recupere y colocar prótesis biliar por CPRE.
5) Cirugía urgente. Coledocotomía con extracción de cálculos y drenaje de Kher.
5. Al endoscopista le resulta imposible canalizar la papila, la opción más correcta a plantear ahora sería:
1) Cirugía urgente de la vía biliar.
2) Cirugía programada de la vía biliar: coledocotomía y extracción de cálculos.
3) No realizar ningún procedimiento.
4) Coledocoduodenostomía laparoscópica.
5) Hepaticoyeyunostomía laparoscópica.
Una paciente de 63 años, con antecedentes de cólicos biliares de repetición (en lista de espera de colecistectomía), acude por
un cuadro similar a los previos, consistente en dolor cólico en hipocondrio derecho y epigastrio, náuseas, vómitos y «mucho
amargor de boca». La exploración muestra coloración normal de piel y mucosas, auscultación pulmonar normal, abdomen
blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, Murphy negativo y Blumberg negativo; percusión renal negativa. La
Rx simple de abdomen, aunque no indicada, se pide «por si acaso...» y, como era de esperar, no muestra nada interesante. Se
instaura tratamiento con espasmolíticos y AINE, a pesar de lo cual el dolor parece aumentar y los vómitos continúan. El residente,
escamado, pide un análisis de sangre («no vaya a ser que...»), donde el hemograma es normal (sólo muestra dudosa leucocitosis
de 10.600) y la bioquímica revela bilirrubina total de 2,4 (directa 1,9) y amilasa de 1.250.
1. El diagnóstico más probable será:
1) Coledocolitiasis + pancreatitis litiásica.
2) Colecistitis aguda.
3) Cólico biliar con reacción pancreática.
4) Pancreatitis crónica reagudizada.
5) Abdomen agudo a estudiar.
2. ¿Qué prueba disgnóstica usaría de inicio?

1) cRM.
2) TC.
3) Ecografía abdomen.
4) Gammagrafía.
5) Rx abdomen.
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3. Su actitud ante este caso incluiría todas las siguientes intervenciones, excepto:
1) Ingreso.
2) Antibióticos.
3) CPRE.
4) Colecistectomía programada.
5) Sueroterapia.
4. El cuadro remite y el paciente es colecistectomizado de manera programada meses más tarde. Pasados 6 meses acude a
nuestra consulta por dolor abdominal e intolerancia digestiva. Se realiza una TC donde se demuestra una lesión quística de
7 cm en la cabeza del páncreas que impronta sobre el antro gástrico. Sobre la lesión que sospecha, señale la opción FALSA:
1) El pseudoquiste es la lesión quística más frecuente del páncreas.
2) El 25% de los quistes pancreáticos son malignos (sobre todo cistoadenocarcinomas).
3) El pseudoquiste pancreático es la complicación más frecuente de la pancreatitis aguda.
4) La causa más común de pseudoquiste pancreático es la pancreatitis crónica.
5) Los pseudoquistes de la pancreatitis aguda se complican con más frecuencia que los de la pancreatitis crónica, motivo por
el cual necesitan tratamiento quirúrgico con más frecuencia.
5. ¿Cuál considera que es el tratamiento de elección para este paciente?

1) Vigilancia y controles periódicos.
2) Drenaje percutáneo.
3) Drenaje endoscópico.
4) Quistogastrostomía.
5) Quistoyeyunostomía.
CÁNCER DE PÁNCREAS
Un paciente de 64 años acude a Urgencias porque se ha puesto progresivamente amarillo en las 2 últimas semanas y tiene
prurito generalizado desde ayer. No presenta dolor abdominal. Fuma 15 cigarrillos/día y no tiene otros antecedentes de in-
terés. Refiere que desde hace un par de meses tiene orinas más oscuras y heces blancoamarillentas. Desconoce si ha perdido
peso, pero sí que tiene menos apetito; ello se debe, según él, a que está deprimido por su inminente jubilación. No refiere otra
sintomatología. La exploración física muestra ictericia cutaneomucosa como único hallazgo llamativo. Pruebas de laboratorio:
SS: 3.800.000 hematíes/mm3, hemoglobina de 12,8 g/dl, hematocrito de 48%, VCM de 85; 202.000 plaquetas; 7.400 leucocitos
(70% N, 22% L, 4% M, 3% E, 1% B).
BQ: glucosa: 104; creatinina: 0,9; sodio: 139; potasio: 4,1; bilirrubina total: 9,4 (directa: 8,5), GOT: 129; GPT: 159; amilasa: 105.
1. ¿Qué prueba de imagen realizaría usted en Urgencias inicialmente?
1) RM abdominal.
2) CPRE.
3) TC abdominal.
4) Rx simple abdomen.
5) Ecografía abdominal.
El resultado de la prueba realizada muestra ausencia de colelitiasis, vía biliar dilatada intra y extrahepática (21 mm) y un stop
brusco en colédoco distal, sin que pueda objetivarse causa, dado que la exploración se ve dificultada por importante meteo-
rismo abdominal.
2. ¿Cuál sería su actitud a continuación?
1) CPRE.
2) Cirugía programada.
3) Antibioterapia.
4) Cirugía urgente con derivación biliar.
5) Eco-Endoscopia.
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En la prueba de la pregunta anterior se objetiva una estenosis irregular de 2 cm de largo, con afilamiento progresivo, a nivel del
colédoco intrapancreático y Wirsung proximal. No defectos de repleción. Se toma citología, que es informada como “sugerente
de adenocarcinoma”.
3. Su actitud ahora será:
1) Laparotomía exploradora.
2) TC abdominal.
3) Gammagrafía abdominal.
4) Punción de la zona afectada guiada con ecografía.
5) Colocar prótesis biliar por CPRE.
4. ¿Cuál de los siguientes no considera que sea un criterio que contraindique la cirugía en este paciente?
1) Metástasis hepáticas múltiples.
2) Carcinomatosis peritoneal.
3) Invasión del tronco celíaco.
4) Contacto del tumor con la vena porta.
5) Metástasis pulmonar.
5. Se objetiva una masa en la cabeza del páncreas, que parece que respeta la arteria mesentérica y se encuentra en contacto
con la porta (que no está trombosada).
Ante el tumor que probablemente presenta este paciente, y en el caso de que fuera potencialmente resecable, qué técnica
quirúrgica de las que se indican a continuación sería la más adecuada:
1) Pancreatoyeyunostomía lateral.
2) Resección corporocaudal del páncreas.
3) Gastroyeyunostomía.
4) Doble derivación biliar y gástrica.
5) Duodenopancreatectomía cefálica.
6. Se decide intervención quirúrgica. Durante la cirugía se objetiva que la masa no presenta plano de clivaje con la porta y que
se encuentra afectada la arteria mesentérica superior, así como el duodeno en sus tres primeras porciones. Existen ganglios
linfáticos celíacos y en hilio hepático que son informados intraoperatoriamente como “sugerente de adenocarcinoma”. Dada
esta situación, Vd. hará:
1) Cirugía paliativa: gastroyeyunostomía y hepaticoyeyunostomía.
2) Cirugía curativa, aunque con poca esperanza: duodenopancreatectomía cefálica (Whipple).
3) Cerrar laparotomía y colocar al enfermo una prótesis biliar.
4) Ampulectomía.
5) Cerrar la laparotomía y administrar quimioterapia paliativa.
7. Su probabilidad estadística de vida en esta situación está en torno a:

1) 3-6 meses.
2) 1 año.
3) 18 meses.
4) 2 años.
5) Con la quimioterapia puede llegar a 4 años.
TUMOR HEPÁTICO
Un paciente con cirrosis alcohólica (grado B de Child), que ya no consume alcohol, es diagnosticado, durante sus revisiones
ecográficas de rutina, de un hepatocarcinoma en lóbulo derecho, de 3 cm, sin metástasis.
1. ¿Cuál sería su actitud?
1) Intentar la resección del tumor.
2) Realizar quimioembolización.
3) Tratamiento paliativo de los síntomas.
4) Sorafenib.
5) Radiofrecuencia.
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2. Intraoperatoriamente se objetiva que la localización del tumor obliga a hepatectomía derecha que, en este paciente cirró-
tico, conllevaría un grado importante de insuficiencia hepática. Su actitud en esta situación será:
1) Quimioterapia paliativa.
2) Ligadura de la arteria hepática derecha como procedimiento paliativo.
3) Embolización de arteria hepática derecha con alcohol.
4) Programar trasplante hepático.
5) Dejar catéter en arteria para quimioterapia intraarterial.
3. ¿Cuál considera como tratamiento adecuado después de realizarse el procedimiento que ha sugerido?
1) Ciclosporina + mofetilmicofenolato + corticoide.
2) Tacrolimus + everolimus + sirolimus.
3) Metilprednisolona + everolimus + prednisona.
4) Quimioterapia (gemcitabina +/- erlotinib).
5) Quimioterapia (esquema FOLFOX o FOLFIRI +/- bevacizumab).
Varón de 58 años, intervenido hace 6 meses por colelitiasis sintomática, sin otros antecedentes de interés, que acude a su
consulta refiriendo dispepsia postprandial, meteorismo y diarrea. Analítica, Rx y fibrogastroscopia normales.
1. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
1) Colecistitis crónica.
2) Síndrome postcolecistectomía.
3) Colangiocarcinoma.
4) Neoplasia gástrica.
5) Cáncer colorrectal.
2. ¿Cuál sería la prueba diagnóstica más adecuada?

1) CPRE tras descartar patología extrabiliar.
2) CRM (colangiorresonancia).
3) Ecografía abdominal con contraste.
4) Laparotomía exploradora.
5) Gammagrafía con leucocitos marcados.
POLITRAUMATISMOS
El 061 trae a Urgencias a un paciente politraumatizado en accidente de moto. Cuando lo encontraron en la carretera inconsciente
presentaba traumatismo facial importante con Glasgow 8/15 y pupilas midriáticas reactivas, así como traumatismo torácico y
abdominal severos. La pierna sangra “a chorro” y el brazo está doblado en su tercio medio por una aparente fractura.
1. ¿Cuál es la primera medida a adoptar con este paciente?
1) Taponar las heridas sangrantes.
2) Intubar.
3) Poner un torniquete.
4) Poner un tubo de tórax.
5) Trasladar a un hospital.
A su llegada al hospital, se exploran los mismos hallazgos descritos y crepitación en 9.ª y 10.ª costillas derechas. El abdomen
está discretamente distendido, pero sin irritación peritoneal, y la pelvis parece estable. Presenta posible fractura de diáfisis
femoral derecha y radiocubital izquierda. Presenta tensión arterial de 100/70 mmHg, frecuencia de 98 lpm y saturación de
oxígeno del 92%.
2. ¿Qué pruebas diagnósticas realizaría durante la revisión primaria en este paciente?
1) Rx tórax.
2) Rx cervical.
3) TC abdominal.
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4) Rx de brazo y pierna
5) 1 y 2 correctas.
3. ¿Qué medidas adoptaría en esta fase?

1) Oxígeno.
2) 2 vías periféricas, analítica y sueros.
3) Sondaje urinario.
4) Vacunación tetánica.
5) Todas.
La radiografía de tórax hecha mediante portátil muestra neumotórax izquierdo, no a tensión, que ocupa sólo el ápex.
4. Su actitud sería:
1) Ponerle una aguja descompresiva en 2.º espacio intercostal, línea medioclavicular.
2) No haría nada.
3) Ponerle un drenaje en 5.º espacio intercostal línea medioaxilar (está intubado).
4) Toracotomía urgente.
5) Sólo pondría drenaje si fuera a trasladarlo en helicóptero.
5. ¿Qué otras pruebas de imagen haría a continuación?

1) Eco-fast.
2) TC de abdomen.
3) TC de abdomen y cabeza.
4) TC de abdomen, tórax y cabeza.
5) TC de abdomen, tórax, miembros y cabeza.
En la TC de cráneo se objetiva una contusión focal parietal izquierda, con hundimiento óseo y hemorragia focal. Durante su
estancia en radiología, la tensión arterial cae progresivamente, pese a la infusión de líquidos i.v. No hemos completado la TC
abdominal por la inestabilidad.
6. ¿Qué haría?
1) Forzaría un poco y terminaría la TC.
2) A quirófano inmediatamente.
3) LPD.
4) Haría una eco en la misma mesa de la TC.
5) Subiría a la UCI para que lo estabilizaran y poder hacerle la TC.
En la ecografía abdominal aparece hemoperitoneo.

7. ¿Cuál es la actitud que estima más correcta?
1) Aumentar la infusión de líquidos, fármacos vasoactivos y transfundir.
2) Aumentar la infusión de líquidos, fármacos vasoactivos y transfundir + valoración urgente por traumatología y neurocirugía.
3) Estabilizar hemodinámicamente, y luego plantear tratamiento neuroquirúrgico y laparotomía.
4) Estabilizar hemodinámicamente, y luego plantear laparotomía, seguida del resto de las intervenciones.
5) Laparotomía urgente.
8. ¿Qué órgano esperaría que por, probabilidad, fuera el que se sangrara en este paciente?
1) Hígado.
2) Bazo.
3) Desgarro mesentérico.
4) Aorta.
5) Páncreas.
15

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2. La radiografía simple de tórax en bipedestación no mostró neumoperitoneo. El paso siguiente será:

3. En el paciente de la pregunta anterior se demuestra finalmente la existencia de neumoperitoneo. Es intervenido, encon-

1. La causa más probable de este cuadro es:

3. ¿Cómo evaluaría la respuesta al tratamiento indicado?

4. ¿Qué complicación ha desarrollado el paciente?

5. ¿Cuál es la mejor opción terapéutica para este paciente?

2. ¿A qué capa de la piel afecta?

3. ¿Presenta criterios de gravedad?

2. Es diagnosticada de adenocarcinoma de recto moderadamente diferenciado. En la ecografía se aprecia tumoración que

ENFERMEDADES VASCULARES DEL INTESTINO

2. ¿Qué prueba diagnóstica aplicaría a este paciente?

2. La Rx de abdomen del paciente presenta la siguiente imagen:

4. ¿Qué tratamiento indicaría en esta paciente?

6. Ante el diagnóstico que nos muestra, el tratamiento esta vez es:

1. ¿Qué diagnóstico le sugiere la clínica y la prueba de imagen?

2. ¿Qué esperaría encontrar?

3. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado en este caso?

2. ¿Qué prueba disgnóstica usaría de inicio?

5. ¿Cuál considera que es el tratamiento de elección para este paciente?

7. Su probabilidad estadística de vida en esta situación está en torno a:

2. ¿Cuál sería la prueba diagnóstica más adecuada?

3. ¿Qué medidas adoptaría en esta fase?

5. ¿Qué otras pruebas de imagen haría a continuación?

En la ecografía abdominal aparece hemoperitoneo.

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