PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT BUMIAYU
DENGAN
UNIT DONOR DARAH PMI KAB. BREBES
TENTANG
PELAYANAN TRANSFUSI DARAH BAGI PASIEN RUMAH SAKIT
HARAPAN SEHAT BUMIAYU

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Tujuh bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (27-05-
2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. M. Riza Setiawan : Direktur Rumah Sakit Harapan Sehat Bumiayu,

berkedudukan di Perempatan Negaradaha Jalan Lingkar
Bumiayu Brebes, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Harapan Sehat Bumiayu, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. H. Wahidin Soedja : Direktur Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia

Kabupaten Brebes, berkedudukan di Jalan Raya Kaligangsa
Kulon Nomor 62 Brebes, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Unit Donor Darah PMI Kabupeten Brebes, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerja Sama ( PKS ) tentang Pelayanan
Tranfusi Darah Bagi Pasien Rumah Sakit Harapan Sehat Bumiayu menurut ketentuan
sebagaimana tercantum dalam pasal – pasal sebagai berikut :

Pasal 1
Ketentuan Umum

(1) PIHAK PERTAMA bekerja sama dengan PIHAK KEDUA dalam hal pelayanan
tranfusi darah bagi pasien PIHAK PERTAMA ;
(2) PIHAK KEDUA menyediakan dan memberikan kebutuhan darah kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan permintaan.
 Pasal 2
Tata Laksana Pelayanan Bagi Pasien Umum

(1) Pasien membawa dan menyerahkan Surat / Formulir Permintaan Darah dari Rumah
Sakit yang ditandatangan oleh dokter yang merawat dan telah dilegalisir oleh Bagian
Keuangan Rumah Sakit ;
(2) Pasien menandatangani bukti penerimaan darah sesuai dengan jumlah yang diterima ;
(3) Besaran nilai ganti tarif pelayanan tranfusi darah per bag / kantong sebesar Rp.
250.000,00. (dua ratus lima puluh ribu rupiah) ;
(4) Setiap akhir bulan, PIHAK KEDUA mengajukan tagihan pelayanan tranfusi darah
kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri surat permintaan darah dari Rumah Sakit
(Asli) ;
(5) Setiap tanggal 5 (lima) bulan berikutnya PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran
sesuai dengan tagihan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 3
Tata Laksana Pelayanan Bagi Pasien Jamkesmas

(1) Pasien (Peserta Jamkesmas) diwajibkan membawa dan menyerahkan Surat / Formulir
Permintaan Darah dari Rumah Sakit yang ditandatangani oleh dokter yang merawat dan
telah dilegalisir oleh Tim Pengendali Jamkesmas Rumah Sakit dengan dilampiri :
a. Fotocopy Kartu Jamkesmas ;
b. Surat keabsahan peserta Jamkesmas ;
c. Menandatangani bukti penerimaan darah sesuai dengan jumlah yang diterima.
(2) Besaran nilai ganti tarif pelayanan tranfusi darah per bag / kantong sebesar Rp.
250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) sesuai dengan Surat Pengurus PMI Pusat
No. 2553/UDD/VI/2011 tanggal 10 Juni 2011 tentang Biaya Pengganti Pengolahan
Darah ( BPPD) ;
(3) Setiap akhir bulan, PIHAK KEDUA mengajukan tagihan pelayanan tranfusi darah
kepada PIHAK PERTAMA untuk kemudian diajukan bersama – sama dengan
pengajuan klaim pelayanan Jamkesmas ke Departemen Kesehatan Republik Indonesia
dengan dilampiri :
a. Surat permintaan darah dari Rumah Sakit (Asli) ;
b. Fotocopy Kartu Jamkesmas ;
c. Surat keabsahan peserta Jamkesmas.

Pasal 4
Jangka Waktu Perjanjian

Perjanjian ini dibuat selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditandatangani, dan dapat
diperpanjang 1 (satu) bulan sebelum masa perjanjian berakhir.
 Pasal 5
Ketentuan Tambahan

Hal – hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh kedua belah PIHAK atau
yang belum diatur dan atau tidak tercakup dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
kemudian dengan kesepakatan bersama.

Pasal 6
Penyelesaian Perselisihan

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berjanji satu sama lain untuk menempuh jalan
musyawarah dan mufakat apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian ini.

Pasal 7
Penutup

Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah PIHAK di Brebes pada hari,
tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut di atas yang dibuat rangkap 2 (dua) dan bermaterai
secukupnya.

Bumiayu, 27 Mei 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT UNIT DONOR DARAH PMI KAB. BREBES
BUMIAYU

DIREKTUR DIREKTUR

dr. M. Riza Setiawan H. Wahidin Soedja