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CAPITULO I:
-2-
CAPITULO V:
1. DESCRIPCION:
U
2. OBJETIVOS :
U U
3. PRECAUCIONES :
U U
6. EQUIPO Y MATERIAL :
U U
-3-
PARA CONTROL DE TEMPERATURA ORAL Y AXILAR:
- Bandeja
- Termómetros orales
- Porta-termómetros
- Riñorera de solución jabonosa
- Toallas de papel
- Reloj con segundero
- Libreta y lapicero.
ACCIONES FUNDAMENTOS
-4-
descenso.
8. Sacuda el termómetro hasta 8. El sacudimiento permite
que se encuentre en el que por el principio de
nivel de menor de 35° C. gravedad el mercurio
descienda a la graduación
deseada.
9. Coloque el termómetro en 9. La presión excesiva con
la boca del paciente de los dientes puede quebrar
manera que el tubo quede termómetro.
debajo y aun lado de la
lengua.
10. Oriente al paciente a 10. La comunicación evita
que sostenga el termómetro la confusión y proporciona
suavemente con los labios confianza al paciente.
cerrados.
11. Deje el termómetro en 11. Este tiempo es
la boca del paciente necesario para obtener un
durante tres minutos. dato exacto a través del
ascenso de la columna de
mercurio al límite
alcanzado.
12. Lea el termómetro 12. Visualiza con
sosteniéndolo a la altura veracidad.
de los ojos.
13. Realice la desinfección 13. Evita diseminación de
mecánica de los microorganismos.
termómetros con agua y
jabón una vez que haya
finalizado la toma de
temperatura de los
pacientes a su cargo.
14. Deje al paciente cómodo 14. Una posición adecuada
y seguro. permite la comodidad del
paciente la realización
segura de la técnica y la
obtención de datos
exactos.
15. Seque los termómetros y 15. El mercurio tiene la
baje las escalas de propiedad de dilatarse con
mercurio. el calor la columna de
mercurio sube a nivel que
corresponda con el valor
del cuerpo.
16. Coloque el termómetro 16. El termómetro está
en el porta termómetro construido de manera que
debe estar seco. la parte delantera
sirve como lente de
aumento para poder
ver el fino conducto por
donde sube el
mercurio.
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17. Lávese las manos 17. Evita infecciones
utilizando la técnica. cruzadas.
18. Realice anotaciones en 18. El registro sistemático
hoja de enfermería. de los datos permite
valorar las variaciones de
las cifras obtenidas y
proporcionara una mejor
atención a las necesidades
del paciente.
TEMPERATURA AXILAR
U
Es el nivel de temperatura
corporal en la región axilar
por medio de un termómetro
clínico.
1. Lávese las manos con 1. Reduce la transmisión de
técnica normada. microorganismos.
2. Prepare el equipo 2. Facilita el procedimiento
colocándolo en la bandeja. y ahorra tiempo.
3. Identifique al paciente 3. Reduce la ansiedad y
por nombre y explique el favorece la colaboración del
procedimiento que se le va a procedimiento.
realizar.
4. Lleve el equipo completo 4. Ahorra tiempo y facilita
junto a la cama del la rapidez del
paciente. procedimiento.
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Es la medición de la
temperatura corporal en el
U TEMPERATURA RECTAL recto por medio de un
termómetro clínico.
1. Lávese las manos con 1. Reduce la transmisión de
técnica normada. microorganismos.
2. Identifique al paciente 2. Permite la comunicación
por nombre y explique el evita la confusión
procedimiento que se le va proporciona confianza al
a realizar. paciente.
3. Prepare el equipo completo 3. El equipo completo ahorra
en la bandeja y coloque tiempo y energía.
sobre la mesa de noche.
4. Acomode al paciente de 4. La posición adecuada del
cubito prona si en niño o esfínter anal facilita la
en cubito lateral si es introducción del termómetro
adulto. y la ejecución de la
Técnica.
5. Los números 6, 7, 8, son 5. Los mismos fundamentos de
los mismos que la la temperatura oral.
temperatura oral.
6. Protéjase los dedos, las 6. Protéjase los dedos evita
manos con guantes y separe el contacto directo con el
los glúteos hasta material fecal.
visualizar el recto.
7. Introduzca el 7. Esta profundidad asegura
termómetro en el recto de 1 un dato exacto y evita
a 2 cm. en el niño y de 2 a lesiones internas de la
3cm en el adulto. mucosa rectal.
8. Presione suavemente los 8. Al presionar los glúteos
glúteos del paciente por un evita que el termómetro sea
minuto sosteniendo el expulsado o que se
termómetro. introduzca totalmente.
9. Retire el termómetro y 9. Limpiarlo evita
límpielo de forma rotatoria Contaminación.
de la parte distal hacia el
bulbo. 10. El registro de los datos
10. Lea el termómetro permite valorar las
sosteniéndolo a la altura de variaciones de las cifras
los ojos. obtenidas y proporciona
mejor atención a las
necesidades del paciente.
11. Los puntos 14, 15, 16, 11. los mismos fundamentos
17 y 18 son los mismos que
la temperatura oral.
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U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DEL
PULSO
1. DESCRIPCION
U
2. OBJETIVOS
U
3. EQUIPO:
U
4. PRECAUCIONES :
U U
7. PROCEDIMIENTOS :
U U
ACCIONES FUNDAMENTOS
-8-
posición adecuada (supina, correcta asegura datos
sentado, semisentado). exactos.
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U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE
RESPIRACION U
1. DESCRIPCION :
U U
2. OBJETIVOS:
U
3. EQUIPO Y MATERIAL :
U U
- Reloj y segundero
- Libreta y lapicero.
4. PRECAUCIONES :
U U
7. PROCEDIMIENTO :
U U
ACCIONES FUNDAMENTOS
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U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA
PRESION ARTERIAL
1. DESCRIPCION :
U U
2. OBJETIVOS :
U U
3. EQUIPOS Y MATERIALES :
U U
- Bandeja.
- Estetoscopio.
- Esfigmanometro.
- torunda de algodón.
- Solución desinfectante (alcohol al 70%).
- Libreta y lapicero.
4. PRECAUCIONES :
U U
6. RECURSO HUMANO :
U U Enfermera
7. PROCEDIMIENTO :
U U
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 11 -
despliegue del codo.
4. Escuche con atención el 4. La presión sistólica es la
primer latido que indica presión máxima ejercida por la
la cifra de presión sangre al contraerse el ventrículo
sistólica. izquierdo.
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U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL BAÑO DE ESPONJA
1. DESCRIPCION:
U
2. OBJETIVO:
U
3. INDICACIONES :
U U
4. CONTRAINDICACIONES
U
- Inestabilidad hemodinámica.
- Paciente con patología dérmica que requiere baño
indicado.
5. EQUIPO
U
- 02 Toallas
- 02 juegos de sábanas
- 01 Bata limpia
- 04 Torundas de gasa estéril.
- O1 Jabón
- 01 solera
- 01 Hule
- 02 Esponjas
- 01 Bolsa de desechos
- 01 Lavatorio
- Dos recipientes (uno con agua tibia y otro con agua
caliente) y un recipiente para agua sucia.
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- 01 Corta uñas
- 01 par de Guantes desechables y/o manoplas (dos pares
para el cuerpo y otro para la cara).
- 01 Crema hidratante
- 01 Colonia
- 01 Shampoo
- 01 peine o cepillo para cabello
- 01 Biombo y / o cortina
6. PERSONAL RESPONSABLE :
U U Lic. Enfermería.
8. PROCEDIMIENTO :
U U
ACCIONES FUNDAMENTOS
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orejas.
7. Lave, enjuague y seque bien 7. El jabón tiende a
la frente, las mejillas, la resecar la cara.
nariz, el cuello y las
orejas.
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baño, exponga la pierna sostener la articulación
doblando la sábana; evita fatiga.
Flexione la pierna del
paciente, deslice la toalla
por debajo, lave, enjuague
y seque las rodillas,
tobillos y los muslos.
17. Lave, enjuague y seque el 17. Entre los dedos puede
pie, asegurándose de lavar haber secreciones y
entre los dedos, lave y humedad.
recorte las uñas.
18. Trasládese al otro lado 18. Evita desgaste de
de la cama y repita los pasos energía y mantiene
anteriores. posición corporal del
personal.
19. Cubra al paciente con la
sábana de baño, cambie el 19. Mantiene el calor y
agua y coloque la toalla a evita exposiciones
lo largo del paciente. innecesarias.
20. Lave, enjuague y seque
la espalda desde el cuello 20. Completa el
hasta la nalga. Frote la procedimiento totalmente
espalda. Utilice gasa y y evita la transmisión
realice la higiene del ano, de infecciones.
luego descarte guantes y
gasa. Continúe higiene
perineal.
21. Aplique loción corporal. 21. La loción corporal
evita sequedad de la
22. Ayude a vestir al piel.
paciente. 22. Promueve la auto
imagen del paciente.
23. Realice el tendido de 23. Proporciona un
cama. ambiente limpio.
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U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA HIGIENE
PERINEAL
1. DESCRIPCION :
U U
2. OBJETIVOS :
U U
3. EQUIPO Y MATERIAL :
U U
6. PROCEDIMIENTO :
U U
ACCIONES FUNDAMENTOS
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sobre la vulva un chorro de
agua.
6. Exponga la región púbica y 6. La región anal está altamente
anal. contaminada.
7. Vierta parte de la 7. La mucosa de la vulva es muy
solución jabonosa sobre los débil, una lesión constituye una
genitales de arriba abajo con puerta de entrada a los Micro-
pinza, mojar las torundas en organismos. El jabón es irritante
la solución jabonosa frotando de la piel y mucosa.
de arriba hacia abajo y de la
línea media hacia afuera,
haciendo la menor presión
sobre los tejidos.
8. Coloque el agua y solución 8. La piel húmeda en constante
aséptica sobre la vulva, roce sobre las cubiertas de la
perineo y muslo, secar cama puede irritarse.
suavemente con torunda
estéril.
9. Retire la chata haciendo 9. El procedimiento a veces
que la paciente se ponga de resulta vergonzoso, para la
lado. paciente.
10. Observe el contenido de 10. El balance hídrico es el
la chata y calcule la orina equilibrio entre líquidos
votando la solución empleada ingeridos y eliminados por
en el lavado. diferentes vías.
11. Deje cómoda a la 11. La paciente vivencia
paciente, después lave y satisfacción y un equipo
esterilice el equipo preparado dispone a la enfermera
a realizar el procedimiento sin
Contracciones.
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U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN VENDAJES
1. DESCRIPCION:
U
2. INDICACIONES :
U U
3. CONTRAINDICACIONES:
U
- Abrasiones de piel.
4. PERSONA RESPONSABLE :
U U Lic. en Enfermería.
6. EQUIPO Y MATERIAL:
U
7. PROCEDIMIENTO :
U U
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 19 -
paciente en la realización
del procedimiento.
4. Tenga el equipo necesario 4. El tamaño y ancho de
completo; verifique si ellas vendas varía de
vendaje que presenta elacuerdo a la zona y la
paciente puede serfinalidad.
reutilizable o es necesario
un cambio; tamaño y número de
vendas.
5. Explique al paciente el 5. Estimula la cooperación
procedimiento, haciendo y reduce la ansiedad.
hincapié en la presión que va
a sentir.
6. Lávese las manos. 6. Reduce la transmisión
de infecciones.
7. Mantenga la individualidad 7. Disminuye la inquietud
del paciente. del paciente.
8. Sostenga el rollo de venda 8. Permite mayor precisión
elástica con la mano dominante en el procedimiento.
y utilice la otra para sujetar
con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la
región a vendar, pase siempre
el rollo a la mano dominante a
medida que se venda la zona.
9. Aplique el vendaje desde la 9. Mantener una tensión
zona proximal. Utilice las del vendaje adecuada.
vueltas necesarias para cubrir
varias zonas de partes del
cuerpo.
10. Desenrolle y estire 10. El vendaje se aplica
ligeramente la venda, de forma que se adapta
interponiendo las vueltas. uniformemente a la zona y
favorece el retorno
venoso.
11. Fije la primera venda 11. Mantiene una tensión
antes de aplicar más rollos. uniforme del vendaje;
evita que la tensión sea
desigual y que la
circulación resulte
obstaculizada; evita que
el final de la venda se
suelte y se arrugue.
12. Evalúe la circulación 12. La detección precoz de
distal al terminar la las alteraciones
aplicación del vendaje, mínimo circulatorias asegura una
dos horas durante las primeras función neurovascular
ocho horas. correcta
13. Registre la aplicación y 13. Mantener informado
efectos del vendaje en el sobre las reacciones del
paciente. paciente.
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U GUIA DE PROCEDIMIENTO PREPARACION DE LA CAMA DE ANESTESIA
O QUIRURGICA
1. DESCRIPCION:
U
2. OBJETIVO:
U
3. EQUIPO:
U
- 01 sabana inferior
- 01 hule
- 01 solera
- 01 sábana superior
- 01 frazada
- 01 colcha
5. RECURSO HUMANO :
U U Enfermera técnica de enfermería
6. PROCEDIMIENTO:
U
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 21 -
anterior.
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5.2. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SISTEMA RESPIRATORIO
1. DESCRIPCION :
U U
2. INDICACIONES:
U
3. PRECAUCIONES :
U U
4. EQUIPOS Y MATERIALES :
U U
7. PROCEDIMIENTO :
U U
ACCIONES FUNDAMENTOS
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4. Compruebe el 4. El buen funcionamiento del
funcionamiento del equipo ahorra tiempo y
manómetro y la limpieza energía la limpieza evita
del humidificador. deterioro e infecciones
cruzadas.
5. Llene el frasco 5. Proporciona oxigeno húmedo
humidificador con agua y el agua evita que aquel
estéril hasta los dos fluya dirección retrograda
tercios. hacia el medidor.
6. Explique el procedimiento 6. Permite la colaboración del
al paciente. paciente y disminuye la
ansiedad.
7. Ponga al paciente en 7. Esta posición permite la
posición semi sentado. expansión pulmonar.
8. Conecte el medidor de 8. Asegura que el equipo
flujo con una fuente de funcione.
oxigeno (O2), seleccione
el flujo de O2 prescrito.
9. Abra la llave de oxigeno 9. Inicia flujo de oxigeno.
y ajuste al unir el
adaptador a la cánula de
el flujo adecuadamente
antes del paciente.
10. Ajuste la cánula sin 10. Permite seguimiento
obstruir los orificios sistemático y oportuno de
nasales y fíjela antes de la atención del paciente.
insertar la cánula.
examinar que los
orificios este fosas
nasales.
11. Coloque la conexión 11. Fija la cánula para que
detrás del pabellón de no se deslice por los
las orejas y debajo del movimientos del paciente.
mentón.
12. Coloque la mascarilla 12. Mantiene la
sobre la nariz boca y concentración de oxígeno
mentón ajustando la banda evitando la fuga por los
elástica alrededor de la bordes de la mascarilla.
cabeza.
13. Deje abierto los 13. La acumulación del
agujeros de la oxigenó de carbono puede
mascarilla. conducir a la sofocación
del paciente.
14. Explique al paciente 14. Permite una información
el manejo del equipó oportuna sobre la evolución
15. Haga las anotaciones del paciente.
necesarias en el 15. Permite el registro de
expediente. la continuidad del estado
del paciente.
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U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NEBULIZACIONES
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
6. EQUIPO Y MATERIALES:
- Fuente de oxigeno.
- Conexión de oxigeno.
- Flujometro.
- Oxímetro de pulso.
- Set de nebulizaciones.
- Suero fisiológico.
- Jeringa de 5, 10 o 20cc.
- Medicamento.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 25 -
presión de 5 a 6lts x min. que se aspira y se esparce
en todo en el sistema
respiratorio, el oxígeno
favorece la evaporación
para que sea inhalado por
el paciente.
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GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
6. EQUIPOS Y METERIALES:
- Almohadillas.
- Soluciones oleosas.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
PERCUSION TORACICA:
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2. Alterne el movimiento de 2. Permite desconectar la
las manos contra la pared percusión en una zona
torácica sobre una tela permitiendo mayor campo de
sencilla, no sobre botones acción.
corchetes o cremalleras.
VIBRACION:
1. Facilita la eliminación de
1. Aplique compresión y
secreciones incremente la
vibración en la pared
espiración del aire
torácica, durante la
atrapado y puede facilitar
espiración.
el desprendimiento de la
mucosidad e inducir a la
tos.
2.Las diferentes posiciones
2. Coloque al paciente en
permitan hacer el uso de la
posición de drenaje
gravedad para el
postural, tense los
desprendimiento de las
músculos de los brazos y
secreciones siendo
manos y utilice las palmas
facilitada por la tos y la
para hacer vibrar la pared
aspiración de secreciones.
torácica.
3.En las Vibraciones hay
3. Interrumpir la vibración
intercambio entre energía
durante la exhalación.
cinética y energía potencial
elástica.
4. Las vibraciones al ser
4. Después de cada vibración
movimientos periódicos de
animar la paciente a toser
mayor frecuencia que suelen
y expectorar las
generar ondas sonoras lo
secreciones
cual constituye un proceso
disipativo.
DRENAJE POSTURAL:
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GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EJERCICIOS
RESPIRATORIOS
1. DESCRIPCIÓN:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
- En caso de TBC.
6. EQUIPO Y MATERIAL
- Almohadillas.
7. PROCEDIMIENTO
ACCIONES FUNDAMENTOS
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lentamente y prolongado la atropamiento de aire.
espiración a través de los
labios fruncidos.
4. El diafragma no puede
4. Incline hacia delante
entre 30 a 40 grados. colaborar en la espiración
en estos pacientes en
Ejemplo: El paciente se cambio la inclinación
sienta en el borde de la hacia delante permite que
cama con los brazos alga mas aire de los
flexionados y apoyados en pulmones durante la
una almohada colocada en una espiración. En esta
mesita levantada. postura el paciente no
puede usar los músculos
accesorios de la
respiración v mejora la
acción de elevación del
diafragma.
5. Realice respiración
abdominal o diafragmática. 5. Mejora la eficacia
respiratoria de las
Ejemplo: En posición personas con EPOC porque
acostada se colocan las ayuda al paciente a elevar
manos sobre el abdomen y se el diafragma. Este tipo de
pide al paciente que hinche respiración incrementa la
el abdomen tato como le sea expansión pulmonar.
posible a continuación
espira lentamente con los
labios fruncidos al mismo
tiempo que mete los músculos
abdominales el mismo
ejercicio que el anterior
pero sentado al borde de la
cama y ejecutado por le
mismo y apoyado en el
abdomen una almohada.
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lóbulos superiores de los
pulmones y por tanto a re
expandir el tejido pulmonar
y movilizar las secreciones
para favorecer la
eliminación eficaz.
La expiración se realizara
de forma suave con los
labios fruncidos intentando
expulsar todo el aire
posteriormente se le
estimulara al paciente para
que tosa.
Ejercicios de expansión
basal:
El paciente en posición
semisentado,se colocan las
palmas de la mano en el área
inferior de las costillas
sobre la línea media axilar
y se ejerce presión moderada
se le instruye al paciente
para que se concentre en
expandir la parte inferior
torácica durante la
inspiración y luego expandir
despacio y suave con los
labios fruncidos hasta
expulsar todo el aire
posteriormente se le
estimulara al paciente para
que tosa.
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GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ASPIRACION DE
SECRECIONES
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. PRECAUCIÓN:
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Un equipo de aspiración.
- Dos frascos de litro de agua estéril (uno solo y el
otro con desinfectante).
- Sondas de aspiración.
- Guantes estériles.
- Gasa estéril.
- Mascarillas.
7. PROCEDIMIENTO:
- 33 -
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 55 -
rápidamente.
12. Apague el aspirador e 12. La desinfección puede
introduzca la sonda en el lograrse por tratamiento con
frasco de solución sustancias químicas.
desinfectante.
13. Observe al paciente y 13. El momento de cada
permítale descansar aspiración y duración de
algunos minutos antes de reposo determinar la
la aspiración siguiente. tolerancia a esto y la
inexistencia de
complicaciones.
14. Tome la jeringa e 14. Ayuda a aflojar las
instale de 3 a 5ml de secreciones.
solución salina estéril en
la traque así hay orden
medica.
15. Repita la aspiración 15. Una respiración regular y
hasta que la respiración sin esfuerzo, indica buen
se vuelva tranquila y sin funcionamiento de la capacidad
esfuerzo. respiratoria.
16. Empuje la sonda, apague 16. Mantiene la sonda
el aspirador introduzca la permeable y desinfectada.
sonda en solución
desinfectante.
17. Quítese el guante. 17. Evita contaminarse.
18. Observe características 18. Para valorar la evolución
de las secreciones del paciente.
aspiradas.
19. Revise el equipo 19. Evita el deterioro del
límpielo y déjelo en equipo.
orden.
20. Lávese las manos. 20. Evita infecciones
cruzadas.
21. Cambie los equipos 21. Facilita su uso en caso
utilizados y déjelo en la de urgencias.
mesa del paciente.
22. Haga anotaciones 22.Permite el seguimiento
necesarias en el sistemático y oportuno de
expediente clínico. la atención del paciente.
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hará un buen drenaje 4. Evita tensión y permite
toráxico. libertad de movimientos.
3. Evita retorno del
contenido del drenaje 5. Visualiza si el paciente
hermético. respira espontáneamente
donde el nivel de líquido
sube durante la
inspiración.
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5.3. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SISTEMA
CARDIOVASCULAR
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
- Alteración de la coagulación.
- Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la
punción.
- Hernia inguinal en accesos femorales.
- Alteraciones carotídeas cuando se piensa en accesos
yugulares.
- Paciente inquieto y que no colabora.
- Cuando no es posible una técnica estéril.
- Cuadros diarreicos cuando se considere el
cateterismo de venas femorales.
- Traqueostomía con abundantes secreciones en
abordajes yugulares.
- 58 -
- Punción de la subclavia y yugular izquierdas en
pacientes cirróticos.
- Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y
subclavios.
4. COMPLICACIONES:
- Embolismo aéreo.
- Coágulos en el sistema.
- Hemorragias.
- Flebitis
- Trombosis venosa
- Infecciones a través de la sonda
- Neumotórax
- Lesión venosa
- Quilotórax.
- Embolia pulmonar, por sonda
- Perforación del miocardio o de la pared venosa.
- Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas
- Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales
hiperosmorales.
7. EQUIPO Y MATERIAL:
CATETERIZACIÓN:
CURACIÓN
- Gasas estériles.
- Soluciones desinfectantes (Bencina, Alcohol
Yodado, etc.)
- Cinta adhesiva (esparadrapo).
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PAQUETE DE ROPA ESTERIL
- Mandilón.
- Mascarilla.
- Gorro.
- Campos grandes simples.
- Campo fenestrado.
EQUIPO DE INFUSIÓN
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 60 -
y síntomas de infección en descartar complicaciones.
cada curación.
12. Efectúe la curación cada 12. La curación es un
72 horas con técnica procedimiento que permite
aséptica y siempre que valorar los signos de infección.
la gasa este manchada,
mojada o despegada.
13. Retire el catéter en 13. Evita complicaciones
caso de obstrucción y en adicionales.
condiciones estériles
asegurando su extraída en
totalidad.
14. Cambie el catéter cada 7 14. Mantiene buena evolución del
días. estado del catéter.
- 61 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA TECNICA DE
INSTALACION DEL CATETER CENTRAL POR VIA PERCUTANEA
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
4. COMPLICACIONES:
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5. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
7. EQUIPO Y MATERIALES:
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
(En caso de niños)
1. Prepare una cuna radiante 1. Prevee el instrumento
o incubadora con acceso de adecuado para pacientes
panel lateral. labiles.
2. Controle la temperatura 2. Asegura la termorregulación
axilar. del recién nacido.
3. Realice monitorización 3. Detecta alteraciones
cardiorrespiratoria y/o oportunamente.
saturación.
4. Prepare el ambiente en 4. Evita infecciones
verificando la circulación sobreagregadas.
del personal.
5. Identifique las medidas 5. Medir distancia desde el
de colocación del catéter. punto de inserción de la aguja
hasta la vena cava superior a
la entrada a aurícula derecha
que corresponde al cruce del
punto medio del esternón y
línea media clavicular
derecha.
6. Evalúe las necesidades 6. Determina una sedación y/o
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del niño para enfrentar el analgesia del recién nacido.
procedimiento.
7. Inmovilice al recién 7. Evita pérdida de energía
nacido dejando libre la por calor.
extremidad a intervenir.
8. Prepare material y quipo 8. Ahorro de tiempo y evita
necesario. complicaciones.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
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16. Realice la antisepsia 15. Su potencial germicida
con alcohol yodado al 70%, elimina microorganismos
en el área que se va a patógenos de la superficie de
puncionar, del centro a la la piel.
periferia, en tres
oportunidades.
17. Coloque el paño 16. Se aísla el área, facilita
perforado sobre la manipular los elementos
extremidad. estériles.
18. Solicite a otra 17. Facilita el trabajo y
persona, con técnica mantiene asepsia.
aséptica, que ligue el
brazo, cuidando de no
contaminar e inmovilizando
correctamente la
extremidad.
19. Utilice el venoflex N° 18. Facilita el paso del
19, o trocar debiendo catéter percutáneo y su
puncionar en dirección de ubicación a nivel central.
la vena en un ángulo de 15
a 25 grados de acuerdo al
tipo de paciente (EG)
avanzando aproximadamente
1/3 de la aguja.
20. Desligue una vez que se 19. El reflujo de sangre a
obtenga reflujo sanguíneo través del catéter permite
adecuado e introduzca el verificar que se halla en la
catéter hasta el punto vena y que no se ha extravasado.
medido, correspondiente a
la vena cava superior a la
entrada a aurícula
derecha, ayudándose con la
pinza anatómica o iris. 20. La presión por encima del
21. Desconecte el catéter sitio de punción evita el
intravenoso del catéter desplazamiento del catéter
percutáneo; hacer presión percutáneo y favorece la
por encima del sitio de hemostasia. El retiro suave
punción con un dedo y, muy del pericraneal evita que el
suavemente, retirar con la bisel de la aguja del
otra mano el pericraneal pericraneal perfore el
silastic.
- 65 -
o subclavia). edema, etc.
- 66 -
gasa de punción, entre otros.
30. Evalúe todas las 30. Los catéteres centrales
indicaciones de retiro. pueden permanecer por tiempo
indefinido.
- 67 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ELECTROCARDIOGRAMA
1. DESCRIPCIÓN:
2. INDICACIONES:
- Como medio diagnóstico.
- Monitoreo en pacientes con problemas coronarios.
3. CONTRAINDICACIONES: No existen.
6. EQUIPO Y MATERIAL:
- Electrocardiógrafo.
- Pasta o gel conductor.
- Torundas de algodón.
- Alcohol puro.
- Papel toalla o sanitario
- Sábana, mandil y/o solera.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Lávese las manos. 1. Reduce la transmisión de
infecciones.
2. Prepare el material 2. Ahorra tiempo y evita
completo y equipo Necesario. complicaciones.
3. Explique al paciente el 3. Disminuye la ansiedad y
procedimiento a realizar (en se obtiene su colaboración.
caso que se encuentre
consciente).
4. Coloque al paciente en 4. Favorece un adecuado
una camilla en decúbito procedimiento.
dorsal con el tórax y
extremidades descubiertas.
Retire sortijas, aretes,
cadenas, etc.
- 68 -
gel conductor en las zonas de permite registrar mejor las
la piel en l donde se ondas eléctricas del
colocaran los electrodos. corazón.
- 69 -
5.4. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAIDICACIONES:
- 70 -
- Linterna.
- Depresor lingual.
- Jeringa de alimentación
- Estetoscopio.
- Bolsa de drenaje.
- Aspirador.
- Vaso con agua.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 71 -
rotulador.
7. Prepare el tipo de sujeción
de la sonda. 7. Fija sonda y evita
retiradas accidentales.
8. Enrolle la parte final de 8. Ayuda a la inserción y
la sonda alrededor de la disminuye la rigidez del
mano. tubo.
9. Lubrique la sonda con 9. Disminuye el roce de la
lubricante hidrosoluble. sonda con la mucosa nasal.
- 72 -
estetoscopio en el no es así podrá estar en
epigástrico. La cantidad de tráquea.
aire insuflado variara con
la edad del niño.
- 73 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL LAVADO GASTRICO
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES
3. CONTRAINDICACIONES:
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 74 -
3. Lávese las manos. 3. Evita infecciones
4. Prepare el equipo y llévelo cruzadas.
al cuarto del paciente. 4. El equipo completo ahorra
5. Proteja la intimidad del energía y tiempo.
paciente (cortina, lámpara). 5. La privacidad proporciona
6. Póngase los guantes. seguridad al paciente.
6. El uso de guantes protege
al paciente y al trabajador de
la salud al evitar el contacto
directo con bacterias y
7. Coloque al paciente en sustancias.
posición semi sentado. 7. Esto permite que los
líquidos bajen por la
8. Introduzca la sonda naso gravedad
gástrica y ponga el extremo 8. Permite el drenaje del
colgante de la sonda dentro contenido gástrico esto
de la riñonera, dejando confirma la colocación
salir el contenido gástrico. correcta de la sonda y
disminuye el riesgo de
llenar en exceso el
9. Llene la jeringa hasta estomago.
completar 250ml y coloque al 9. La aplicación de líquido de
extremo libre de la sonda manera lenta y en poca
iniciando la irrigación cantidad evita la distensión
lentamente. de los tejidos y dolor.
10. Aspire suavemente con la
jeringa cuando el líquido no 10. Facilita la salida del
regresa por gravedad. líquido.
11. Descarte el líquido
drenando en la riñonera y 11. Asegura el lavado de todos
repita el procedimiento sus pliegues.
aumentado el volumen de
irrigación a 300ml, repita
el ciclo hasta que la solución
salga limpia.
12. Retire la sonda si esta
ordenado o conéctela 12. Indica que le estomago
al
aparato de aspiración o al se ha vaciado de toda
recipiente para drenaje sustancia venenosa o
libre. nociva o que la hemorragia
13. Deje cómodo al Paciente. ceso.
13. La comodidad contribuye
al bienestar físico y
14. Recoja el equipo lávelo recuperación del paciente.
y déjelo en orden. 14.Protege el equipo
15. Lávese las manos. evitando su deterioro
15. Evita infecciones
16. Haga las anotaciones cruzadas.
16. Permite el seguimiento
necesarias en el
expediente clínico. sistemático y oportuno de la
atención del paciente.
- 75 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION
PARENTERAL
1. DESCRIPCION:
Es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos,
proteínas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos
que se aportan al paciente por vía intravenosa; cuando por
sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías
digestivas normales.
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
- Tracto gastrointestinal funcionante.
- Shock.
- No definición de los objetivos.
- Prolongación de la vida en paciente terminal.
- Hiperglicemia mayor de 200 mg/dl
- Hiperazoemia mayor a 100 mg/dl
- Hiperosmolalidad mayor a 350 mOsm/kg
- Hipernatremia mayor a 150 mEq/L
- Hipopotasemia menor a 3 mEq/L
- Acidosis y alcalosis metabólica
- Hipofosfasemia menor de 2 mg/dl
4. COMPLICACIONES:
- 76 -
Hipercolesterolemia, Colestasis función Hepática
anormal acidosis. Osteopenia.
- Mecánicas: Salida del catéter Mal funcionamiento del
catéter Infiltración subcutánea, Necrosis de piel.
Neumotórax, Hemotórax, Lesión arterial, Lesión
nerviosa, Embolismo aéreo, Embolismo del catéter
Trombosis, Trombo embolismo pulmonar, Fuga a
pericardio Fuga a pleura. Fuga a mediastino, Fuga a
retroperitoneo.
- Infecciones: Infección, sepsis.
7. EQUIPO Y MATERIAL:
8. PROCEDIMIENTO:
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTOS
- 77 -
soluciones a administrar en electrolítico, etc.
bombas infusoras. manteniendo
6. Es muy importante porque
la asepsia e iniciarle las
las soluciones se
infusiones a goteo regulable.
administraran a los volúmenes
7. Realice las curaciones del requeridos por el paciente.
acceso venoso, según necesidad.
7. La curación del sitio de
Proteja las conexiones con
entrada del CVC nos permite
gasas, no usar llaves de triple
evaluar si hay presencia
vía.
de flogosis. El uso de llaves
acumula residuos de la
mezclas infundidas.
8. Use la vía central exclusivo
para NPT. 8. Al interactuar con otros
medicamentos se inactivan o
precipitan.
9. Realice el balance hídrico 9. Mantener el equilibrio
estricto. hidro electrolítico.
10. Controle la glicemia 10. Es importante para evitar
capilar, densidad urinaria. complicaciones
Valore el resultado de (insuficiencia renal,
laboratorio: G.U.C., hepática, plaquetopenia.
hemograma, perfil lipidico,
electrolitos, perfil
hepático.
- 78 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION ENTERAL
1. DESCRIPCION:
GASTROSTOMIA:
YEYUNAL:
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
- 79 -
3. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
4. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería.
5. EQUIPO:
- Asepto jeringa.
- Vaso de agua.
- Estetoscopio.
- Riñonera.
- Guantes no estériles.
- Bolsa de alimentación enteral.
- Bomba de infusión.
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
gástrico durante la
alimentación.
5. Verifique la posición de 5. Confirma la posición de la
la Sonsa, aspirando el sonda en el del estomago.
contenido gástrico estomago,
verificando con el
estetoscopio.
6. Administre la dieta a 6. Es más funcional y
gravedad en bolos o por fisiológico.
gastroclisis.
7. Administre agua post - 7. Previene la obstrucción de
dieta por la SNG. la SNG.
9. Registre el procedimiento
en la hoja de enfermería, 16. Permite el seguimiento
controle los ingresos y sistemático y oportuno de
egresos del paciente. la atención del paciente
- 80 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION ENTERAL
POR YEYUNOSTOMIA
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
- Obstrucción intestinal completa
- Ileo prolongado
- Enfermedades que requieran reposo intestinal
- Fístulas gastrointestinales
- Enfermedades inflamatorias del colon.
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 81 -
4. Coloque en posición semi 4. Para evitar regurgitació
sentado al paciente. estomago, esófago y boca.
- 82 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN COLOSTOMIAS
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
- Toalla o solera.
- Gasa.
- Guantes estériles.
- Riñonera.
- Equipo de curación.
- Bolsas de colostomia.
- Bolsa colectora para irrigación.
- 83 -
- Agua estéril.
- Jabón liquido.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
AREA FISICA
4. Valore las
características del estoma, 4. La piel que rodea al estoma
coloración, mucosa, piel debe ser rosada sin
circundante, volumen de excoriaciones el volumen de
drenaje. las heces dependerá de la
ubicación del estoma.
5. Vacié el contenido de la
bolsa de drenaje y cambiar 5. Para evitar acumulación
la bolsa cuando sea de heces y separarse o
necesario. provocar fugas por debajo
del dispositivo.
6. Realice irrigaciones.
6. Método mecánico que ayuda
a regular la actividad
intestinal permite que el
vertido de las heces no
sea continuo durante el día
controlando una vez al DIA
disminuye la capacidad de
- 84 -
formación de gases.
7. Proporcione una dieta 7. Restablecer el tránsito
adecuada. intestinal es el objetivo de
una correcta dieta su fin
es evitar diarreas,
estreñimiento flatos casi
conseguir un optimo estado
de nutrición y un correcto
funcionamiento el estoma.
AREA PSICOLOGICA
- 85 -
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA APLICACIÓN DE
ENEMA
1. DESCRIPCIÓN:
2. INDICACIONES:
- Alivio temporal del estreñimiento.
- Eliminación de heces impactadas.
- Vaciamiento del intestino antes de la realización
de pruebas diagnósticas.
- Intervenciones quirúrgicas o de parto.
- Comienzo de un programa de adiestramiento
intestinal.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Sospecha de cuadro obstructivo.
- Pacientes cardiacos.
- Desequilibrios hidroelectrolíticos.
- Dolor abdominal agudo.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 86 -
4. Explique el procedimiento por lo tanto la eficacia
al paciente. del procedimiento.
5. Lávese las manos y 4. Reduce la ansiedad y
colóquese los guantes. estimula la cooperación.
5. Disminuye los riesgos de
Contaminación.
6. Mantenga la 6. Es parte de los derechos
individualidad del paciente. del paciente.
7. Asegúrese que el paciente 7. Brinda seguridad al
no corre peligro con la paciente, evitando riesgos
posición lateralizada. De de caídas.
ser necesario levante la
baranda opuesta.
8. Coloque al paciente 8. Permite que la solución del
decúbito lateral, al niño enema fluya hacia atrás por
se le colocara decúbito la gravedad a lo largo de
supino. la curva natural del colón
sigmoide y recto, aumentando
la retención de la solución.
9. En el caso de que el
9. Los pacientes que tienen paciente no retenga la
un control inadecuado de solución.
los esfínteres deben
colocarse de forma cómoda
sobre una cuña decúbito
supino. 10. Evita mojar las sábanas
10. Coloque una solera en caso de derrame de la
impermeable sobre las solución
nalgas. 11. Reduce la inquietud del
11. Cubra al paciente con paciente.
una Sabana dejando al
descubierto solo la región
rectal. 12. Disminuye la
12. Coloque lubricante en posibilidad de trauma y
la punta del dispensador. dolor.
13. Visualiza la zona del
13. Separe suavemente las ano.
nalgas y localice el 14. La expiración favorece
recto. la relajación del esfínter
14. Pida al paciente que se rectal
relaje respirando
lentamente a través de la
boca. 15. Previene traumatismos
de la mucosa rectal.
15. Introduzca el
dispositivo lentamente. En
el adulto de 7.5 a 10cm;
En niños de 5 a 7.5 cm; En
lactante de 2.5 a 3.75cm 16. Ayuda a manejar la
16. Presione el dispensador gravedad.
hasta que toda la solución
entre en el recto y el
- 87 -
colón (250CC). En caso sea
con dispensador no
comercial, se utiliza
sonda rectal la cual debe
ser introducida de acuerdo
a la medida mencionada.
17. Eleve el envase del 17. Incrementa la fuerza de
enema lentamente a nivel desplazamiento del fluido.
adecuado por encima del
ano. Enema alto 45 cm;
Enema bajo 30cm. Si el
paciente se queja de
calambres descender el
envase o pince la sonda.
Evalúe la fluidez de la
Solución administrada por
el enema y si se pierde
por el lugar de la cánula
de inserción.
18. Explique al paciente 18. La solución distiende el
que es normal que intestino. La duración de la
experimente una sensación retención varía con el tipo de
de distensión. Pídale que enema y con la capacidad del
retenga la solución de 10 paciente para contraer el
a 15 minutos o cuanto le esfínter anal. Una retención
sea posible. mayor favorece una
estimulación más eficaz del
19. Retire la cánula o peristaltismo y la
sonda haciendo uso de defecación.
varias capas de papel 19. Evita molestias e
higiénico en forma lenta. interferencias.
20. Deseche todo lo
utilizado y ayude al
paciente a ir al baño. 20. Brinda seguridad.
21. Observe las
características de las
heces y de la solución. 22. Permite verificar el
22. Realice higiene de la efecto del enema.
zona afectada, cuando sea
necesario. 23. El contenido fecal
23. Anote los hallazgos: puede irritar la piel.
tipo y volumen del enema
administrado, color, 24. Comunica en forma
cantidad y consistencia de pertinente a todos los
las heces. miembros del equipo de
24. Evalúe al paciente asistencia.
luego de haber eliminado
los efectos del enema. 25. La seguridad de
Equilibrio hemodinámico
beneficia al paciente.
- 88 -
5.5. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA EN SISTEMA GENITOURINARIO
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
- Prostatitis aguda.
- Uretritis aguda, flemones y abscesos peri uretrales.
- Estenosis o rigidez uretral(valorar individualmente).
- Sospecha de rotura uretral traumática.
- Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- 89 -
- Agua destilada y/o suero fisiológico estéril.
- Solución antiséptica.
- Paquete de gasa y/o torundas estériles.
- Equipo de dos pinzas (una de ellas kocher).
- Lámpara de pie.
- Sonda a permanencia.
- Jeringa 20cc.
- Tela adhesiva.
- Bolsa colectora.
(*) La Sonda vesical puede ser Foley (con dos o tres luces),
french (utilizado en sondaje momentáneo), Coude (sonda
rígida con el extremo curvado).
(**) Las medidas de la sonda varían: Mujer adulta Nº14-16,
Varón adulto Nº16-18; Niños mujer Nº 8-6, Niños varón Nº8.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
PREVIO AL PROCEDIMIENTO
- 90 -
solución antiséptica. y evita pérdida de tiempo
10. Cargue la jeringa con 5- 10. Debe comprobarse la
10ml de agua estéril y estanqueidad del balón.
verificar la integridad del
balón de la sonda.
11. Prepare los labios 11. Para exponer el meato
mayores y menores urinario externo.
ampliamente con los dedos
pulgar índice, y medio de la
mano no dominante.
12. Limpie un lado del meato 12. Es muy importante
urinario con un solo realizar la asepsia adecuada
movimiento descendente, antes de introducir la sonda
cogiendo con la mano vesical principalmente en
dominante una torunda con las, mujeres porque son más
solución antiséptica en la propensas a desarrollar
pinza estéril. infecciones de la vejiga
debido a lo corto de la uretra
femenina y su proximidad
anatómica con la página
glándulas peri uretrales
recto.
8. Coger otra torunda 13. No colocar en caso de
directamente sobre el lesiones uretrales
meato. (estenosis, fístulas).
14. Para lograr disminuir
14. Cámbiese los guantes por las infecciones
un par estéril. intrahospitalarias.
15.Para disminuir la
15. Coloque un paño estéril ansiedad y obtener su
en región genital. consentimiento y
colaboración.
16. Solicite al personal de 16. Visualizar la estructura
apoyo que dirija una luz morfológica, evitando
fuerte al meato y exponga el yatrogenias..
meato uretral separando los
labios con el pulgar y el
índice.
17. Lubrique la punta de la 17. Facilita el
sonda con vaselina estéril. procedimiento por el
deslizamiento.
- 91 -
deje de fluir la orina. presión de la orina.
- 92 -
dirección extrema.
6. Cámbiese los guantes a un 6.Esto hace que la uretra se
par estériles y coloque enderece tanto como
sobre el pene un paño anatómicamente sea posible
estéril ejerciendo presión y facilita la introducción
suave elevar el pene hasta de la sonda vesical.
colocarlo perpendicular al
cuerpo (60 a 90°).
- 93 -
cama sin que toque el suelo cuando yace sobre la espalda
y sin acordar la sonda o el sin sufrir estiramiento.
tubo de recolector.
- 94 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA IRRIGACION
VESICAL CONTINUA
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
4. COMPLICACIONES:
7. EQUIPO Y MATERIALES:
- Solución fisiológica.
- Soporte.
- Equipo de venoclisis.
- Frascos para drenaje.
- Tubos para drenaje.
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 95 -
1. Disponga de todo equipo 1. Ahorra tiempo y energía.
indispensable en la unidad
del paciente.
- 96 -
5.6. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA SISTEMA
NEUROLOGICO
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
5. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Rasurado.
- Solución antiséptica (yodopovidona).
- Lidocaina c/s epineferina.
- Jeringas de 5 y 10ccy agujas numero 23, 22, 21.
- Llave de tres vías y soporte para sueros.
- Catéter intraventricular de acuerdo a la edad.
- Transductor.
- Modulo y monitor de presión (si no hay).
- 97 -
- Escala graduada e cm de agua para medir PVC.
- Equipo de venoclisis.
- Frasco estéril para drenaje.
- Guantes y gasas estériles.
- Cinta adhesiva.
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
7. Conecte el transductor al
cable de presión. 7. El cable de presión debe
conectarse al modulo de
8. Fije con esparadrapo el presión del monitor.
transductor a una toalla 8. Para mantenerlo en la
enrollada. posición y nivel correcto.
- 98 -
9. Eleve la cabecera de la
cama y el cuello mantenerlo 9. Para favorecer el retorno
en neutro con una barrera venoso cerebral y evitar
protectora bajo la cabeza. zonas de presión.
10. Afeite el cabello
alrededor de la zona de 10. Mantener la zona de
inserción y desinfectar la inserción libre de
zona con yodopovidona. gérmenes.
11. El medico realizara el
orificio en la región 11. Sigue el Protocolo de
anterior de la sutura procedimiento
coronal e insertara el
catéter.
12. Conecte el transductor y
al otro extremo de la 12. Queda conectado al
llave el tubo de presión el sistema de monitorización y
extremo distal del catéter se evita la salida del
quedara suturado en el catéter.
cuero cabelludo.
13. Registre la presión de
apertura. 13. Permitir conocer el
14. Cubra el lugar de valor inicial de la PIC.
inserción con gasa estéril y 14. Para evitar el ingreso
fijarlo con tegadern o de gérmenes que provoquen
esparadrapo. infección.
15. Drene el LCR de manera
intermitente o continua la 15. Para disminuir la PIC
PIC supera el valor normal mantenerlo dentro de los
(> de 15mmHg en niños y > valores normales y evitar
de 20mmHg adultos). complicaciones.
- 99 -
de los cambios de posición y exactos.
cuando existe un cambio
súbito en la lectura de la PCI
o en la forma de la onda.
- 100 -
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ASISTENCIA DE LA PUNCIÓN
LUMBAR
1. DESCRIPCIÓN:
2. INDICACIONES:
3. CONTRAINDICACIONES:
4. COMPLICACIONES:
- 101 -
- Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar
esta complicación usar espacios por debajo de L4.
Reacción alérgica a la anestesia.
- Pérdida auditiva: la disminución de la PIC
ocasionada por el drenaje se transmite a la perilinfa
a través de la cóclea y puede causar un empeoramiento
de la audición.
7. EQUIPOS Y MATERIALES:
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 102 -
4. Determine si el paciente 4. Las alergias previas a
es alérgico a la medicación los anestésicos deben
que debe utilizarse como conocerse, para que el
anestésico local. médico evite su
administración.
5. Haga firmar la hoja de 5. Para las pruebas
consentimiento informado por invasivas se requiere
padres o tutores. consentimiento informado.
6. Valore los signos vitales 6. Proporciona una base para
y el estado neurológico de las comparar los valores
extremidades inferiores: postexploración.
movimiento, sensibilidad y
fuerza muscular.
7. Coloque al paciente en 7. La flexión de la columna
posición decúbito lateral lumbar permite un fácil
(fetal) si el niño es escolar. acceso al LCR del conducto
8. Coloque una almohada medular.
entre las rodilla, si el 8. La Curva de la columna
niño es lactante vertebral, esta debe
flexionarse todo lo que se
9. Prevenga al paciente para pueda, para abrir al máximo el
que no tosa y respire profunda espacio entre las vértebras.
y lentamente. 9. La tos o los cambios de
respiración aumentan la
10. Póngase los guantes y presión del LCR, lo que podría
prepárese para ayudar a producir resultados falsos.
llenar los tubos del 10. Reduce la transmisión de
laboratorio con el LCR. microorganismos.
11. Marque los frascos con los 11. Los tubos se enumeran
datos del paciente y el nombre según el orden de recogida
de la prueba deseada. de la muestra.
12. Ejerza una presión 12. La presión contribuye a
directa y coloque una gasa minimizar la pérdida de LCR
sobre el punto de punción y de sangre.
una vez que se ha retirado 13. Evita transmisión de
la aguja. microorganismos.
13. Quítese los guantes y 14. la posición en supino o
lávese las manos. decúbito dorsal reduce el
14. Pida al paciente o los riesgo de cefalea de origen
padres de este que el paciente espinal, más probable si el
permanezca echado sobre la usuario estuviera en
espalda o de lado de 8 a 12 posición erecta.
horas. El paciente puede
cambiar de costado.
- 103 -
5.7. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA
1. DESCRIPCION:
2. INDICACIONES:
3. COMPLICACIONES:
- 104 -
- Exposición excesiva a emisiones de onda corta de lámparas
fluorescentes: Quemaduras
- Aumento de pérdidas insensibles de agua por la energía
fotónica absorbida: Deshidratación.
- Lesión fotosensibilizada de los mastocitos cutáneos con
liberación de histamina: Erupciones cutáneas
Otras complicaciones:
Efecto adverso sobre el crecimiento celular.
Daño de las membranas celulares.
Rotura de las cadenas de ADN.
Oxidación de ácidos grasos y vitaminas.
Aumento de la resistencia bacteriana a la acción de
los antibióticos por modificaciones de la molécula de ADN.
Aumenta la actividad de la sintetasa de prostaglandinas,
lo que induce al aumento de los niveles de prostaglandina E2
y uno de sus efectos es contribuir a la persistencia del
conducto arterioso, en especial en el recién nacido de bajo
peso.
Cefaleas y mareos en el personal que labora en el
servicio
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
CONSIDERACIONES DURANTE EL
PROCEDIMIENTO
- Control de
temperatura cada 2
horas.
- Realizar atención de
enfermería habitual.
- Realizar aseo ocular
con suero fisiológico
cada 4 horas.
- Realizar cambio de
- 105 -
antifaz cada 12
horas.
CONSIDERACIONES GENERALES
• El RN sometido a
fototerapia es termolábil,
por lo tanto el control de
temperatura debe ser
riguroso.
• El equipo de fototerapia
debe estar a una distancia
de 50 a 60 cm sobre la
piel del niño, para
asegurar un buen flujo
radiante y evitar
quemaduras.
• Evaluar signos de
infección ocular, estado
de las conjuntivas y
presencia de secreciones
en cada atención.
• Se debe considerar un
aumento de un 20 a 25% el
aporte de líquidos del
niño, favoreciendo la
lactancia materna o
alimentación artificial
según indicación médica.
- 106 -
• Evaluar signos de
deshidratación como
turgencia cutánea,
hidratación de mucosas,
características de las
fontanelas.
• Se deben cubrir
cuidadosamente los ojos
con un antifaz de tamaño
adecuado para evitar la
sobreexposición luminosa.
• En caso de hipotermia se
debe colocar un calefactor
radiante y lateralizar el
equipo de fototerapia.
Este mismo procedimiento
se realiza en RN en cuna
radiante. Si este
procedimiento no permite
corregir hipotermia debe
suspenderse
transitoriamente la
fototerapia y manejar
según norma de hipotermia.
Una adecuada alternativa
es administrar fototerapia
en RN en incubadora.
• Facilitar el ingreso de
los padres para mantener
el vínculo afectivo con su
hijo, especialmente la
madre para mantener la
lactancia materna durante
la hospitalización.
- 107 -
• Durante la alimentación
debe quitarse el antifaz,
ya que éste es un momento
propicio para establecer
vínculos afectivos tanto
de los padres como del
personal que lo atiende,
evitando así la
deprivación de estímulos
sensoriales.
FOTOTERARIA EN INCUBADORA
- El RN sometido a
fototerapia en
incubadora puede
sobrecalentarse o
enfriarse, por lo
tanto es importante
contar con sensores
de piel para la
monitorización
continua de la T° del
niño.
- Colocar un sensor de
temperatura cutánea,
en el abdomen en
distancia
equidistante entre el
apéndice xifoides y
el ombligo una vez
instalado mantener la
incubadora en sistema
manual comandado por
- 108 -
la T° establecida por
el ATN durante un
tiempo que le permita
evaluar la diferencia
que hay entre la
temperatura axilar y
la temperatura
cutánea.
- Es importante
considerar los
cuidados del sensor
de T° el que debe
- 109 -
permanecer con una
buena fijación a la
piel del niño y
evitar mojar por
riesgo de producir
accidentes graves en
niños prematuros, en
quienes
principalmente la
hipertermia puede
provocar el
desarrollo de una
hemorragia
intracraneana.
- El monitoreo de la
temperatura cutánea
debe ser continuo y
su registro puede ser
cada 1 ó 2 h. El
control de T° axilar
debe establecerse
igual cada 3 ó 4 h de
acuerdo a las
necesidades del
paciente y para
evaluar el monitoreo
de temperatura a
través del sensor.
- 110 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO
5.8. DE ENFERMERIA
GUIA DE PROCEDIMIENTO DEREANIMACION
ENFERMERIA
CARDIOPULMONAR
REANIMACION CARDIOPULMONAR
1. DESCRIPCIÓN:
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de
actividades y maniobras estandarizadas, necesarias para
revertir el estado cardiorrespiratorio, estableciendo sus
funciones cerebrales:
A) OXIGENACION DE URGENCIA
La RCP básica es la primera fase de la RCP y se realiza sin
la necesidad del equipo médico.
B) RESTAURAR LA CIRCULACION Y ESTABILIZACION DEL SISTEMA
CARDIOPULMONAR CEREBRAL
La RCP avanzada de la vida es la segunda fase de la RCP e
incluye el conocimiento y el uso de equipos necesarios para
una apropiada terapia después de una RCP satisfactoria
C) RECUPERACION Y PRESERVACION CEREBRAL
La RCP prolongada es la tercera fase de la RCP que va
encaminada al tratamiento, atenuar las alteraciones
orgánicas secundarias que se producen sobre órganos
vitales.
2. INDICACIONES
3. CONTRAINDICACIONES
RCP BASICO:
- Maletín de Emergencia
- Bolsa de Reanimación
- Laringoscopio Pediátrico
- 111 -
- Tubos traqueales Pediátricas
- Tubos de mayo Pediátricos
- Aspirador de secreciones
- Sondas de aspiración pediátricas
- Guantes Quirúrgicos
- Fuente de Oxígeno
- Cubeta estéril
- Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml
RCP AVANZADO
- Desfibrilador
- Coche de paro equipado
- Laringoscopio pediátrico
- Bolsa de reanimación
- Tubos traqueales pediátricos
- Tubos de mayo pediátricos
- Fuente de oxígeno
- Cubeta estéril
- Guante s quirúrgicos
- campo estéril
- Paquetes de gasas
- Electrodos pediátricos
- Monitor multiparámetros
- Gel hipoalergénico
- Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
RCP BASICO
- 112 -
paciente no respira inicie suministra fracción de
respiración de apoyo con una oxígeno porque el aire que
inspiración profunda ocluyendo respiramos contiene
la boca del paciente suficiente oxígeno para
lentamente por 3seg y satisfacer necesidades de
verifique expansión torácica. soporte
6. Programe una ventilación de
4 a 5seg, Cumpliendo con 10 a 6. Considere las cinco
12 respiraciones por minuto. ventilaciones lentas sin
dejar la apertura de la vía
aérea; lactante: boca-
boca/nariz, niño mayor:
7. Coloque de 8 a 12 litros boca a boca/boca-nariz.
por minuto, Si disponemos de 7. Permite asegurar una
oxígeno suplementario. adecuada fracción inspirada
8. Verifique el pulso palpando de oxígeno
arteria carotidea y en caso 8. La ausencia de pulso
de ausencia inicie masaje indica PCR y necesidad de
cardiaco. masaje. En niños críticos
los pulsos carotideo y
9. Aplique comprensiones a femoral se palpan mejor.
profundidad: Frecuencia de la 9. Las compresiones
compresión torácicas generan un flujo
sanguíneo adecuado debido
al aumento de la presión
intratoráxica asegurando el
bombeo de sangre a los
pulmones acompañado de
soporte ventilatorio y
suministro de oxígeno hacía
los órganos vitales hasta
que se inicie maniobras
10. Verifique resultado de avanzadas
intubación; ausculte 10. Técnica para asegurar
epigastrio y observe que el nivel de fijación del tubo
tórax se expanda al insuflar a traqueal.
través del T.T. con la bolsa
de reanimación. Si la
intubación falla, cambie el
tubo para prevenir infección
del árbol traqueo bronquial.
11. Verifique por auscultación
el pasaje de aire en ambos 11. Asegura la oxigenación
campos pulmonares, ápice y hacia las células más
base. sensibles del organismo.
12. Monitorice hemodinámica 12. El monitoreo permite la
del paciente valoración más exacta de
los procesos vitales y
detecta signos de alarma y
brinde tratamiento adecuado
y oportuno. Identificando:
- 113 -
Hipoxemia, Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia y
trastornos metabólicos,
taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión,
RCP AVANZADO toxina/veneno/drogas,
trombo embolismo.
13. Repita adrenalina EV 13. La ausencia de
O.01Mg/Kg.(1/10,000=0.1cc/Kg.) actividad cardiaca requiere
cada 3 a 5 seg. * megadosis soporte inotrópico para
*hasta 6 veces, si no hay reiniciar la función
respuesta del paciente a pesar cardiaca.
de maniobras de ABC primario y
desfibrinación el paciente
puede continuar en paro.
14. Desfibrinar 4 joules/Kg., 14. La desfibrinación
después de 30 seg. A 60 seg. produce un contra choque en
De cada medicación. el corazón , en la parte
del ciclo cardiaco
interrumpido al momento del
paro cardiaco , permite
restablecer el ritmo
sinusal y elimina la
arritmia
- 114 -
oxígeno por 3 minutos. organismo
20. Se aspira en caso 20. Se valoriza el patrón
necesario 10 seg. Y se oxigena respiratorio continuamente.
nuevamente.
21. Proceda a intubar 21. Facilita permeabilidad
utilizando laringoscopio con de la vía aérea
mano izquierda y manipulando
el tubo traqueal con la
derecha
Buena Ventilación Se
confirma siempre la
correcta posición del tubo
traqueal
22. Verifique el resultado de 22. Técnica para asegurar
intubación, auscultar nivel de fijación del tubo
epigastrio y ver que el traqueal.
tórax se expanda al
insuflar a través del T:T
con la bolsa de
reanimación: si la
intubación falló, cambiar
el tubo para prevenir
infección del árbol
traqueo bronquial.
23. Verifique por auscultación 23. Se asegura la
el pasaje de aire en ambos oxigenación hacia las
campos pulmonares; ápice y células más sensibles del
base. Circulación Canalización organismo
de vena y monitoreo continuo
24. Monitoreo de signos 24. El monitoreo nos
vitales no invasivo a través permite la valoración más
de electrodos y monitor exacta de los procesos
multípara metros y acceso vitales y detectar signos
vascular para manejo de de alarma y brindar
tratamiento adecuado tratamiento adecuado y
oportuno. Identificando:
Hipoxemia, Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia y
trastornos metabólicos,
taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión,
toxina/veneno/drogas,
tromboembolimo.
- 115 -
5.9. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN EL
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
1. DESCRIPCIÓN
1. INDICACIONES
2. CONTRAINDICACIONES
5. MATERIAL
6. PROCEDIMIENTO
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 116 -
personas que serán persona es insuficiente,
necesarias para la reducción dependerá de las
del paciente según su características físicas del
contextura física. En paciente (fuerza, estatura).
ocasiones, la sola presencia
del personal de apoyo puede
calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo
colaborar.
3. Inicie una acción rápida 3. El factor sorpresa no
y coordinada, una vez tomada permitirá que el paciente
la decisión de realizar este adopte nuevas formas de
procedimiento. evitar el tratamiento.
4. Explique al paciente 4. Aporta en la colaboración
sobre el procedimiento y la del paciente
forma que va a colaborar.
5. Proceda a realizar el 5. Las condiciones del
procedimiento. paciente no le permiten
entender y tomar decisiones
acertadas.
6. Conduzca al paciente a un 6. Evita daños sobre
ambiente más seguro cama o agregados
cuarto de aislamiento.
7. Coloque al paciente con 7. Evita que el personal
la cara hacia el suelo de sufra agresiones
tal forma que no pueda
morder o dañar a alguien.
8. Asegure al paciente, se 8. Los aditamentos no deben
usan sábanas o muñequeras, ser filudos, ásperos, de
sujetando al paciente manera que no lesionen la
mecánicamente a la cama, piel del paciente.
inmovilizando las cuatro
extremidades. En caso de ser
necesario se puede utilizar
una sábana alrededor del
tórax del paciente para
evitar movimientos que
podrían causar lesiones.
9. Inmovilizado el paciente, 9. Permite regular la fuerza
se debe hacer revisiones de la sujeción, evitar
periódicas con el fin de complicaciones y manejar la
garantizar una posición respuesta del paciente al
cómoda y funcional, tratamiento.
manteniendo una adecuada
circulación sanguínea en
cada una de las
extremidades.
- 117 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TRACCION MECANICA
1. DESCRIPCION
2. OBJETIVO
3. TIPOS DE TRACCION
4. INDICACIONES
- REDUCCION DE FRACTURAS
- Inmovilización de fracturas
- Espasmos musculares.
5. RECURSOS HUMANOS
- Medico cirujano o residente del ultimo año
- Enfermera responsable del servicio
- Personal técnico de enfermería
6. EQUIPO
- Contrapeso: bolsa de 2,.3. o 4 kilos.
- Yeso.
- Guantes de barrera.
- cables o Cordones
- Gasas y apósitos estériles
- Cinta adhesiva
7. PROCEDIMIENTO
ACCIONES FUNDAMENTOS
CONSIDERACIONES GENERALES
- 118 -
Es un procedimiento que
realiza el médico.
Se centra el cuerpo del
paciente en la cama y se
alinea cuando se aplica la
tracción.
Los contrapesos deben estar
suspendidos libremente y no
apoyarse en el suelo.
Los nudos de los cordones
deben tocar la polea o la
parte de la cama que
corresponde a los pies.
CONSIDERACIONES POST1. Es importante repetir la
EJECUCION información y reforzarla
1. Motive al paciente sobre con frecuencia.
la importancia del 2. Después de estar sometido
procedimiento. a tracción durante cierto
periodo, es factible que
2. Fomente las actividades reaccione a la reclusión en
de distracción y auto un espacio limitado. Es
cuidado en el paciente. importante fomentar las
actividades de distracción.
3. Es necesario que el
paciente ejercite los
3. Fomente la movilidad músculos y articulaciones no
máxima dentro de los inmovilizados para llevar al
límites de la tracción. mínimo su deterioro por
desuso. Los movimientos
activos de todas las
articulaciones no afectadas
deben alentarse. El
desarrollo de Trombosis
Venosa profunda es un riesgo
importante para la persona
inmovilizada.
4. Para evitar que los
fragmentos óseos se muevan
4. Mantenga en una posición uno contra otro, el
adecuada para colocar la paciente no debe girar de lado
pierna o brazo en posición a lado, sin embargo puede
neutral. Cambio de posición cambiar de posición
ligero. ligeramente.
5. La tracción puede aplicar
presión a los nervios
periféricos la debilidad a
5. Evalúe con regularidad la la dorsiflexion o movimiento
sensación y el movimiento de pie e inversión pueden
- Sensación quemante bajo el indicar presión en el
vendaje de tracción. nervioperoneo común.
- 119 -
- Función alterada de la
sensación o función motora. 6. La compresión de la
tracción puede generar
6. Valorar daño circulatorio alteración de la circulación
pocos minutos después de periférica e hipoxia en los
colocada la tracción. tejidos sometidos a tracción
• Pulso
• Color
• Llenado capilar y
temperatura de los dedos
manos o pies
7.Permite evitar deterioros
7. Valore la presencia de
orgánicos
complicaciones.
- Ulceras por presión
- Congestión pulmonar y
neumonía
- Estreñimiento y anorexia
- Estasis e infección
urinaria
- 120 -
BIBLIOGRAFIA
- 121 -
07/12/2010 Disponible en
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/index.html).
Correos Electrónicos:
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