INVESTIGACION DE

ACCIDENTES

Ing. Germán Ramón Rojas

UNSA AGOSTO 2010

1
 PROPOSITO
PROPOSITO DE
DE LAS
LAS
INVESTIGACIONES
INVESTIGACIONES

Tener reportados los accidentes

Respuesta inicial

Reunir las evidencias

Análisis de las causas

Acciones correctivas

Reportes de investigación

Seguimiento

2
 PORQUE INVESTIGAR LOS
ACCIDENTES

Aprender de lo que sucedió

Determinar los riesgos

Prevenir futuros accidentes e incidentes

Solucionar problemas antes que resulten en
pérdidas

Determinar las causas reales de las pérdidas

Definir tendencias

EVITAR SU REPETICION
3
MODELO
MODELO DE
DE CAUSALIDAD
CAUSALIDAD
MODELO DE CAUSALIDAD (1 - 5)

1
CONTROL
INADECUADO
(Sistemas/Roles y
5 Responsabilidades /
Cumplimiento) 2
EFECTOS CAUSAS
Daños a personas, SISTEMAS DE BASICAS
Propiedad, Proceso
DIRECCION (Factores Individuales y de Trabajo)

4 3
EVENTO CAUSAS
(Accidenete) INMEDIATAS
(Actos and Condiciones)

MODELO DE SOLUCION DE PROBLEMAS (5 - 1)

4
DEFINICION DE ACCIDENTE

Un evento no deseado, el
cual resulta en lesiones a
las personas, daños a la
propiedad o pérdidas en el
proceso

5
 ¿¿QUE
QUE ES
ES MEJOR?
MEJOR?

Descubrir una falla
Descubrir un hecho

Identificar culpables
Identificar causas

Arreglos de corta

Soluciones
duración
permanentes

Condenación

Preocupación

Sistema reactivo

Sistema proactivo

6
¿¿Que
Que accidentes
accidentes debería usted
debería usted
investigar?
investigar?
Lesiones/Enfermedades Mayores

Lesiones/Enfermedades Menores

Daños a la Propiedad y Pérdidas en

los Procesos

Incidentes

7
 FOMENTANDO
FOMENTANDO EL
EL REPORTE
REPORTE DE
DE
ACCIDENTES
ACCIDENTES

Cumplimiento legal

Desterrar el temor.

Educar a las personas sobre la importancia.

Evitar incentivos basados únicamente en
estadísticas

Demostrar interés y acción sobre lo reportado.

Mantener breve y simple el proceso de reporte

8
 CUANDO OCURRE UN ACCIDENTE -
ACCIONES INMEDIATAS.

Tome el control.

Asegure los servicios de emergencia.

Identifique y conserve la evidencia.

Determine el potencial de pérdida.

Facilite la comunicación.

9
 LA EVIDENCIA DEBE DEFINIR:

Quién - gente

Qué - repuestos, equipos, herramientas,
materiales, documentos (procesos,
procedimientos, entrenamiento) y
así sucesivamente

Cuándo - documentos, secuencia, tiempo.

Dónde - posición, ubicación y movimiento

10
 CONSEJOS PARA LAS ENTREVISTAS

Entreviste individualmente y en privado

Entreviste rápidamente.

Área adecuada

Haga que la persona se sienta tranquila.

Haga preguntas abiertas.

Resuma lo que escucha.

Tome notas breves y repáselas con el entrevistado.

Fomente entrevistas de seguimiento si fuera necesario.

11
 ACCIONES CORRECTIVAS

Correcciones Temporales

Causas inmediatas

Correcciones Permanentes

Causas básicas y actividades del
programa

12
 Quien
Quien realiza
realiza la
la investigación
investigación

Art. 125 del DS-046-2001-EM RSHM

Todos los incidentes y accidentes deben ser investigados

por el respectivo supervisor del área de trabajo con la
finalidad de encontrar sus verdaderas causas para
corregirlas o eliminarlas , quien efectuara el reporte
necesario en concordancia con las políticas y
procedimientos de la empresa minera.

13
 DIEZ CONSEJOS PARA UNA
INVESTIGACION EFECTIVA
 Comunicar la importancia  Use un enfoque positivo.
de reportar e investigar  Enfatice en las causas
 Desarrollar prácticas y básicas
procedimientos efectivos.  Use los formatos de
 Entrenar investigadores investigación
 Considerar la severidad Implemente y siga las
del potencial y la acciones correctivas
probabilidad para
Mida el performance
determinar el nivel de la  Prepare y refuerce para
investigación. mejorar
14
¡...LOS ACCIDENTES

HABLAN...!

15
FUENTES DE PÉRDIDA Y DE CONTROL
PÉRDIDA

16
 ESTUDIO DE LA PROPORCI ÓN
PROPORCIÓN
DE ACCIDENTES

Frank Bird 1936

1 LESION SERIA O GRAVE

1
10 LESION MENOR
10
ACCIDENTES CON DAÑO
30 30 A LA PROPIEDAD

INCIDENTES SIN LESION

600 600 O DAÑO VISIBLE

17
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
II NN VV EE SS TT II GG AA CC II ÓÓ NN

¿Por que? ¿Por que? ¿Por que? ¿Por que?

Falta de Causas Causas Incidente Pérdida

Control Básicas Inmediatas

Sistemas Factores Actos Evento

Personales Subestándares Daño o
Estándares Contacto
lesión no
con Energía
Cumplimiento intencional
Factores de Condiciones o Sustancia
Inadecuados Trabajo Subestándares

Pre Contacto Contacto Post Contacto

SS OO LL UU CC II ÓÓ NN 18
 AD
M
IN
FALTA DE CONTROL IS
TR
AT
IV
O

CAUSAS BASICAS OR
IG
EN

SI
CAUSAS INMEDIATAS N TO
M
AS

CO
INCIDENTE NT
AC
TO

G
EN
TE
PERDIDA - PR
O
P-
P RO
C.
19
EL MODELO DE CAUSALIDAD
DE PÉRDIDAS
EL MODELO DE CAUSALIDAD
DE PÉRDIDAS

I VO
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B

GENTE
M
AS

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N
FALT

US

DE
AS

I DIDA
CA

C R
US

IN PE
CA

20
 CAUSALIDAD DE EVENTOS
GENERADORES DE
Pérdidas
Incidente
de Da ños
PERDIDAS
Seguridad
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
P
CONTROL BASICAS INMEDIATAS É
PROGRAMAS
R
INADECUADOS
Incidente
CONTACTO PERSONAS

ESTANDARES
FACTORES
PERSONALES
ACTOS Y
CON ENERGIA

de
O SUBSTANCIA
PROPIEDAD

Defectos
PROCESO D
INADECUADOS
DEL PROGRAMA FACTORES
CONDICIONES
SUBESTANDARES Calidad I
CUMPLIMIENTO
DEL TRABAJO
D
INADECUADO DE
LOS
A
ESTANDARES
Incidente S
de Derroches
Productividad

Post
Pre Contacto Contacto
21
Contacto
22
SEGURIDAD Y PRODUCTIVIDAD
COMO AFECTAN LOS ACCIDENTES A LA PRODUCTIVIDAD

Daños a las personas

Daños a la Propiedad
Días perdidos
•
Efectos sobre la moral
•
Paralizaciones de tareas
•
Interrupciones de procesos
•
Otros

23
CAUSAS DEL
ACCIDENTES

24
25
Causas inmediatas

Actos sub.-estándar

Condiciones sub-estándar

26
 qué
¿qu sub--
é es un acto sub
está
estándar

Es la violación de
un procedimiento
de trabajo
aceptado como la
forma correcta y
segura de hacerlo.

27
 Ejemplos de actos Sub-
Sub-
está
estándar

No cumplir el procedimiento establecido

Operar sin autorización

Anular dispositivos de seguridad

No usar equipos de protección personal

Reparar equipos en movimiento

Operar a velocidades incorrectas

Adoptar posiciones peligrosas

28
¿qué
qué es una condició
condición sub-
sub-
está
estándar?

Es cualquier condición de
herramientas, equipo,
materiales, estructuras u
otros elementos en el
ambiente de un trabajador,
que pueda causar o
contribuir a un accidente.

29
 CONDICIONES SUB-
SUB-
ESTÁ
ESTÁNDAR

Falta de protecciones o guardas

Protecciones inadecuadas en el trabajo
o en la maquinaria.

Equipos en mal estado

Orden y limpieza deficiente

Señales insuficientes

Herramientas inadecuadas, hechizas

Accesos y barandas no adecuadas
30
 Condiciones-Sub-estándar

Caminos en mal estado.

Falta de señalización.

Presencia de lluvia – nieve – barro.

Polvo en suspensión.

Mala iluminación en áreas de trabajo.

31
CAUSAS BASICAS

32
 FACTORES PERSONALES

Falta de conocimiento

Incapacidad física

Prisa, fatiga, estrés laboral

Falta de motivación

Falta de habilidad

33
 FACTORES DE TRABAJO

Supervisión deficiente

Mantenimiento inadecuado

Normas inadecuadas

Procedimientos inadecuados

Adquisiciones inadecuadas

Desgaste normal

34
 FALLA EN LA GESTION

Deficienteprograma de seguridad

Estándares y procedimientos
inadecuados

Incumplimiento de los estándares

35
EJEMPLO DE UN
ACCIDENTE

36
37
Clasifique cada uno de los tipos de causas:
• Causas Inmediatas:
-Operar a una velocidad inadecuada (Acción)
-Iluminación inadecuada (Condición)

• Causas Básicas:
– Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)
– Falta de conocimiento (Factor Personal)
– Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)

• Fallas de gestión :
– Sistema de Comunicaciones Internas (E)
– Sistema de Capacitación (E)
– Sistema de Mantenimiento (E)
– Sistema de Inspecciones (E)
38
Acciones Correctivas y preventivas:

1. Reinstrucción al trabajador
2. Realizar una charla a los trabajadores del área, y
difundir el accidente
3. Realizar una capacitación a los operadores de grúa
enfatizando en los riesgos y las normas de seguridad”
4. Prohibir de ahora en adelante, manejar en forma rápida, colocar
un letrero PARE, al llegar a un cruce disminuya la velocidad.
5. Inspecciones y monitoreo de luminosidad según norma
6. Programa de mantenimiento a los equipos
7. Amonestación verbal al trabajador por operar el equipo
a una velocidad inadecuada

39
 MEDIDAS
CORRECTIVAS Y
PREVENTIVAS

40
 LAS TRES ETAPAS DE CONTROL
Falta de Causas Causas Incidente Pérdida
Control Básicas Inmediatas

Controles de Controles de
Controles de Pre-Contacto
Contacto Post-Contacto

•• Dise ño de
Planes delemergencia
lugar de trabajo
•• Sustituci
Política deóAuxilios
ncontrol
de formas péalternas yde energía o sustancias
eficacesmenos dañinas
Primeros ydecuidado
rdidas procedimientos
medico
• Operaciones
Enfatizar
Reducir la de rescate
el cantidad
control dederiesgos
energíaenutilizada
las reuniones
o liberada
•• Control deóincendios
Capacitaci y explosiones
n y entrenamiento en seguridad
• Colocar barricadas o barreras entre la fuente de energía y las
•• Poner fuera deunservicio
Implementar sistemaequipos, instalaciones,etc.
de inspecciones
•• Reparaci
personas
Analisis óy
de ntareas
depropiedad
la equipos,
criticasinstalaciones,
y desarrollaetc.
de procedimientos
• Ventilación oportuna del área de trabajo contaminada
•• Proporcinar
Modificar programas
las superficies dedebienestar,
contacto servicios médicos, preventivos y
• Limpieza
programaseficaz de derrames
de asistencia a empleados
•• Rescate
Aplicar de valor
auditorias
Fortalecer dealequipo
el cuerpo sistema
humano dade
ñoado
seguridad
la estructura
•• Rehabilitaci ó n de trabajadores
41
Selección y colocación de personal
Plan Estratégico de Control de
Riesgos Operacionales
Filosofía
Objetivos
Políticas
Planes de acción

Asignación de la acción directiva

Desarrollo sistemas de información

Procesos para avance estratégico

42
 Modelo Operativo

Registroee
Registro
Planeamiento Preparación
Planeamiento Preparación Ejecución
Ejecución Seguimiento
Seguimiento
informe
informe

EVALUACION
EVALUACION

43
 Modelo Operativo

Registroee
Registro
Planeamiento Preparación
Planeamiento Preparación Ejecución
Ejecución Seguimiento
Seguimiento
informe
informe

EVALUACION
EVALUACION

44