Nomor Responden :

1. Nama Anak :
2. Jenis Kelamin :
3. Usia :

No. 4-7 Kuisioner Pengetahuan Kesehatan Gigi dan Mulut

4. Apakah adik pernah mendengarkan penyuluhan / penjelasan

tentang kesehatan gigi dan mulut?
1. Pernah
2. Belum Pernah

5. Menurut adik apa yang dimaksud dengan maloklusi gigi?

1. Gigi yang sakit
2. Gigi yang tidak rapi
3. Gusi yang bengkak
4. Tidak tahu

6._ Menurut adik bila gigi tidak rapi sebaiknya?

1. Ditambal
2. Dicabut
3. Di rawat behel
4. Didiamkan saja

7._ Menurut adik apa kelainan susunan gigi bisa dialami oleh semua
orang?
1. Ya
2. Tidak

9. Apakah adik memiliki kebiasaan buruk seperti di bawah ini?

( Menghisap jempol, menggigit pena/ kuku, bernapas lewat
mulut)
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah adik sering melakukannya tanpa disadari?

a. Ya
b. Tidak
 No. 16-18 Kuisioner riwayat trauma

11. Apakah pernah mengalami trauma/ luka pada sekitar daerah

rongga mulut?
a. Ada
b. Tidak ada

12. Pada umur berapa riwayat trauma tersebut terjadi?

a. <6
b. 6 atau lebih

13. Apakah ada gigi yang tanggal pada saat trauma?

a. Ada
b. Tidak ada

No. 19-20 Kuisioner tentang Pencabutan gigi yang dini

14. Apakah adik pernah mencabut gigi sebeluma usia 6 tahun, atau
mahkotanya hilang sebelum usia 6 tahun?
a. Ada
b. Tidak ada

15. Berapa gigi susu yang pernah dicabut sebelum usia 6 tahun?
a. 1 atau lebih
b. Tidak ada