( Heart and Lung Transplantation)
For the last 20 years, transplantation has been the
last therapeutic option for patients suffering end-
stage heart or lung disease despite maximal
medical therapy.34 For rose individuals, thoracic
organ (i.e., heart, lung, or com- bined heart-lung)
transplantation can prolong life, as well as enharce
its quality. Over the years, improvements in donor
and recipient selection, organ preservation, opera-
tive techniques, postoperative care, and
immunosuppres- sian have inCreased both patient
and graft survival. Today, outcomes after heart
transplant are generally good. Unfortunately,
neither short-term nor long-term outcomes are as
good after lung transplant 68
outcom Optimal outcomes with thoracic
transplantation require the collaborative efforts of
a multidisciplinary team of healthcare
professionals, including, but not lim- ited to, critical
care and transplant nurses; physicians; clinical
pharmacists; respiratory, physical, occupational,
and speech therapists; dietitians; social workers;
psychologists; home care coordinators. Medical
specialties involved include cardiology,
pulmonology, thoracic surgery, anesthesiol- ogy,
pathology, immunoiogy, and infectious disease
specialists. The patient and the patient's family
vital members of the team. They have a specialists;
and financial are also significant on the patient's
preparation for and recovery impact from this
major surgery. The multidisciplinary team
approach is used to evaluate an transplant,
prepare them for the procedure, and provide care
to the recipient after the transplant procedure.
This chapter will provide the critical care nurse
with an understanding of the physiology and
pathophysiol- ogy related to heart and lung
transplantation, implications for patient these
procedures. Care of patients with end-stage heart
Transplantasi Jantung dan Paru
Selama 20 tahun terakhir, transplantasi telah
menjadi pilihan terapeutik terakhir untuk pasien
yang menderita penyakit jantung atau paru
stadium akhir meskipun terapi medis maksimal.
Untuk individu mawar, organ toraks (yaitu jantung,
paru-paru, atau jantung-paru gabungan)
transplantasi dapat memperpanjang usia, serta
meningkatkan kualitasnya. Selama bertahun-
tahun, perbaikan dalam pemilihan donor dan
penerima, pelestarian organ, teknik operasi,
perawatan pasca operasi, dan imunosupresan
telah meningkatkan pasien dan kelangsungan
hidup cangkok. Saat ini, hasil setelah transplantasi
jantung umumnya baik. Sayangnya, baik hasil
jangka pendek maupun jangka panjang tidak
sebagus transplantasi paru
Hasil yang optimal dengan transplantasi toraks
memerlukan upaya kolaboratif dari tim
multidisiplin profesional perawatan kesehatan,
termasuk, tetapi tidak terbatas pada, perawatan
kritis dan perawat transplantasi; dokter; apoteker
klinis; terapis pernapasan, fisik, pekerjaan, dan
bicara; ahli diet; pekerja sosial; psikolog;
koordinator perawatan di rumah. Spesialisasi
medis yang terlibat termasuk kardiologi,
pulmonologi, pembedahan toraks, anestesi,
patologi, imunologi, dan spesialis penyakit
menular. Pasien dan anggota keluarga pasien
sangat penting dalam tim. Mereka punya spesialis;
dan keuangan juga signifikan pada persiapan
pasien untuk dan dampak pemulihan dari operasi
besar ini. Pendekatan tim multidisiplin digunakan
untuk mengevaluasi transplantasi, mempersiapkan
mereka untuk prosedur, dan memberikan
perawatan kepada penerima setelah prosedur
transplantasi. Bab ini akan memberikan perawat
perawatan kritis dengan pemahaman tentang
fisiologi dan patofisiologi yang berkaitan dengan
lung disease before transplantation, complex rules
for posting candidates to national transplant lists,
of solid organ donors, and care of donor organs
between harvest and implantation are not
included. Information regarding long-term
posttransplant monitoring, care, complications,
and prognosis is also beyond the scope of this
chapter. More than 12,000 lung and 36,000 heart
transplants have been performed since 1988. At
any given time,
more than 6000 Americans wait for a thoracic
organ transplant: about 2900 for a heart and about
3100 for a 73 lung. Unfortunately, because of a
shortage of usable donor organs, up to 20% of lung
and 30% of heart trans- plant candidates die
before a donor organ is found. Out of 100 patients
evaluated as a potential organ donor, only 15 can
ultimately be used as a lung donor. Ult- mately,
little more than 2000 heart and 1000 lung trans-
plants are performed in the United States annually
While perioperative mortality after heart
transplant is only 9%, early mortality after lung
transplant can be as high as 24%.27,47 One-year
survival after lung trans- plant is only 73%, and by
year 3, orly 50% of lung transplant recipients are
still alive. Conversely, 1- and 5-year survival after
heart transplant are 86% and 72%,
respectively.75ab
EVALUATION AND CANDIDACY FOR THORACIC
TRANSPLANTATION Because of the lack of an
adequate number of thoracic organ donors, it is
imperative that pretransplant condi- tions are
optimized so that every transplanted thoracic
organ, and recipient, has the highest chance for
success and long-term survival. This process begins
with careful evaluation of all potential thoracic
transplant candidates before listing (Box 18-1). The
first goal of the evaluation is to confirm that the
patient's disease is irreversible and would be likely
to cause the individual's death within 2 years
transplantasi jantung dan paru, implikasi untuk
pasien prosedur ini. Perawatan pasien dengan
penyakit paru-paru jantung tahap akhir sebelum
transplantasi, aturan kompleks untuk memposting
kandidat ke daftar transplantasi nasional, donor
organ padat, dan perawatan organ donor antara
panen dan implantasi tidak termasuk. Informasi
mengenai pemantauan jangka panjang pasca
transplantasi, perawatan, komplikasi, dan
prognosis juga berada di luar cakupan bab ini.
Lebih dari 12.000 transplantasi paru-paru dan
36.000 jantung telah dilakukan sejak tahun 1988.
Pada waktu tertentu, lebih dari 6000 orang
Amerika menunggu transplantasi organ dada:
sekitar 2900 untuk jantung dan sekitar 3100 untuk
73 paru-paru. Sayangnya, karena kekurangan
organ donor yang dapat digunakan, hingga 20%
paru-paru dan 30% kandidat transplantasi jantung
mati sebelum organ donor ditemukan. Dari 100
pasien yang dievaluasi sebagai donor organ
potensial, hanya 15 yang akhirnya dapat digunakan
sebagai donor paru-paru. Pada akhirnya, sedikit
lebih dari 2000 transplantasi jantung dan 1000
paru dilakukan di Amerika Serikat setiap tahun.
Sementara mortalitas perioperatif setelah
transplantasi jantung hanya 9%, mortalitas dini
setelah transplantasi paru bisa setinggi 24% .27,47.
Kelangsungan hidup satu tahun setelah
transplantasi paru hanya 73%, dan pada tahun ke
3, 50% dari penerima transplantasi paru masih
hidup. Sebaliknya, kelangsungan hidup 1 dan 5
tahun setelah transplantasi jantung masing-masing
adalah 86% dan 72 %.75ab
EVALUASI DAN CALON UNTUK TRANSPLANTASI
TORAK Karena kurangnya jumlah donor organ
toraks, sangat penting bahwa kondisi pra
transplantasi dioptimalkan sehingga setiap organ
toraks yang ditransplantasikan, dan penerima,
memiliki peluang tertinggi untuk sukses dan
kelangsungan hidup jangka panjang. . Proses ini
dimulai dengan evaluasi yang cermat terhadap
(Table 18-1 and Box 18-2).2 It is also essential to
determine that no conditions exist that would
significantly increase the morbidity or mortality of
the transplant procedure the subsequent required
immunosuppression (Box 18-3).35 The perfect
thoracic transplant candidate is an indi- vidual who
has life-threatening, irreversible heart or lung
disease and no comorbidities. Debilitated patients
with multiple comorbid conditions, those who are
significantly overweight or underweight, and those
colonized with pan-resistant microorganisms
would be unlikely to survive the transplant
procedure. They would probably among of heart
or 21 % of lung recipients who do not survive the
first year after transplantation. Individuals
psychosocial charac- teristics (history
noncompliance, major uncontrolled psychiatric
problems, active substance abuse, poor social
support, and inadequate financial/insurance cov-
erage) would interfere with adherence to complex
posttransplant regimens are also not good
candidates. Age criteria may also be to determine
eligibility for thoracic transplantation. Although
physiologic age may be taken into account, heart
transplantation is gen- erally not offered to
individuals more than 65 years age. age limits for
combined heart and lung, bilateral lung, and single
lung transplants are 55, 60, and respectively Once
accepted and listed, candidates are seen at the
transplant center every few months monitor their
sta- tus and to be sure no new condition has
developed that would preclude transplantation. At
these visits, progres sion of the patient's disease
may prompt a change in their listing status and
move them higher on the priority list. However,
candidates typically wait 2 years or more between
listing and transplantation. During this time, it is
uncommon for a candidate to be requested to
come to the hospital for transplant, only to be sent
home when problem with the donor organ is
discovered.
semua kandidat transplantasi toraks yang potensial
sebelum mendaftar (Kotak 18-1). Tujuan pertama
dari evaluasi adalah untuk mengkonfirmasi bahwa
penyakit pasien tidak dapat dipulihkan dan
kemungkinan akan menyebabkan kematian
individu dalam 2 tahun (Tabel 18-1 dan Kotak 18-2)
.2 Penting juga untuk menentukan bahwa tidak ada
kondisi yang ada yang secara signifikan akan
meningkatkan morbiditas atau mortalitas dari
prosedur transplantasi, imunosupresi yang
diperlukan berikutnya (Kotak 18-3) .35 Kandidat
transplantasi toraks yang sempurna adalah individu
yang memiliki penyakit jantung atau paru yang
mengancam jiwa, ireversibel atau penyakit paru-
paru dan tidak memiliki komorbiditas. Pasien yang
lemah dengan beberapa kondisi komorbiditas,
mereka yang secara signifikan kelebihan berat
badan atau kekurangan berat badan, dan mereka
yang dijajah dengan mikroorganisme tahan pan
tidak mungkin selamat dari prosedur transplantasi.
Mereka atau mungkin di antara jantung atau 21%
dari penerima paru-paru yang tidak bertahan
hidup tahun pertama setelah transplantasi.
Karakteristik psikososial individu (ketidakpatuhan
riwayat, masalah kejiwaan besar yang tidak
terkendali, penyalahgunaan zat aktif, dukungan
sosial yang buruk, dan keuangan / asuransi yang
tidak memadai) akan mengganggu kepatuhan
terhadap rejimen pasca-transplantasi kompleks
yang kompleks juga bukan kandidat yang baik.
Kriteria usia mungkin juga untuk menentukan
kelayakan untuk transplantasi toraks. Meskipun
usia fisiologis dapat diperhitungkan, transplantasi
jantung umumnya tidak ditawarkan kepada
individu yang berusia lebih dari 65 tahun. batas
usia untuk gabungan jantung dan paru, paru-paru
bilateral, dan transplantasi paru-paru tunggal
adalah 55, 60, dan masing-masing Setelah diterima
dan terdaftar, kandidat terlihat di pusat
transplantasi setiap beberapa bulan memantau
status mereka dan untuk memastikan tidak ada
kondisi baru yang dikembangkan yang akan
DIAGNOSTIC TESTS Electrocardiogram
Echocardiogram MUGA scan Cardiac
catheterization Cardiopulmonary stress testing PA
and lateral chest x-ray Chest CT Complete
pulmonary function tests (spirometry, volumes,
and diffusion testing) Differential quantitative
ventilation/perfusion scan Arterial 6-minute walk
test Peripheral Doppler Carotid ultrasound" TB skin
testing with anergy testing if prescribed chronic
steroids ood gases LABORATORY TESTING CBC,
PT/PTT Mammogram Basic metabolic panel with
liver function tests Lipid profile 24-hour urine for
creatinine clearance Blood typing and antibody
testing Human leukocyte antigen tissue typing
Panel of reactive antibody testing Antibody
serologies: CMV, EBV, HSV, VZV, MMR Screening for
hepatitis B, hepatitis C, HIV, toxoplasmosis Sputum
for culture and sensitivity CONSULTATIONS
Transplant cardiology/pulmonology Transplant
surgeon Physical and occupational therapy
Dietitian Social worker Transplant psychologist
Transplant Financial/insurance adviser Dental
examination and clearance nurse coordinator
DISEASE PREVENTION SCREENING Pelvic exam with
Pap Prostate-specific antigen Digital rectal exam
Bone density Colonoscopy/signmoidoscopys smear
scan sis
TABLE 18-1
Indications of End Stage Heart and Lung De HEART
Maximum Vo<10 ml/kg/min with achievernent of
anaerobic metabolism Severe ischenmia
consistently limiting routine activity and not
amenable to tevasculaczat Recurrent symptomatic
ventricular dysrhythmias refractory to all accepted
therapeuti LUNG life expectancy of less than 2
years Patients with COPD Paitients with cystic
fibrosis FEV 25% predicted Pacoj $55 mm Hg
Development cf pulmonary hypertension in
association with dinical deterioration Patients with
menghalangi transplantasi. Pada kunjungan-
kunjungan ini, perkembangan penyakit pasien
dapat mendorong perubahan dalam status daftar
mereka dan memindahkan mereka lebih tinggi
pada daftar prioritas. Namun, kandidat biasanya
menunggu 2 tahun atau lebih antara daftar dan
transplantasi. Selama waktu ini, tidak lazim bagi
seorang calon diminta untuk datang ke rumah sakit
untuk transplantasi, hanya untuk dipulangkan
ketika masalah dengan organ donor ditemukan.
UJI DIAGNOSTIK Elektrokardiogram
Echocardiogram Pindai MUGA Kateterisasi jantung
Tes stres kardiopulmoner PA dan rontgen dada
Dada CT Lengkap tes fungsi paru (spirometri,
volume, dan tes difusi) Ventilasi kuantitatif
diferensial / pemindaian perfusi Tes jalan 6 menit
berjalan Periferal Doppler Carotid ultrasound " Tes
kulit TB dengan tes anergi jika diresepkan steroid
kronis ood gas UJI LABORATORIUM CBC, PT / PTT
Mammogram Panel metabolik dasar dengan tes
fungsi hati. Lipid profil urin 24 jam untuk kreatinin
Pengetikan darah dan uji antibodi. Antena leukosit
manusia. Jaringan mengetik antigen leukosit
manusia. Pengetikan jaringan antibodi reaktif.
menguji serologi antibodi: Penapisan CMV, EBV,
HSV, VZV, MMR untuk hepatitis B, hepatitis C, HIV,
sputum toksoplasmosis untuk kultur dan
sensitivitas KONSULTASI Transplantasi kardiologi /
pulmonologi Ahli bedah transplantasi Terapi fisik
dan pekerjaan Ahli gizi Transplantasi sosial Psikolog
transplantasi Penasihat keuangan / asuransi
Pemeriksaan Gigi dan pembersihan koordinator
perawat PENYELENGGARAAN PENYIMPANAN
Pemeriksaan panggul dengan Pap Prostate-spesifik
antigen Pemeriksaan rektal digital Pemeriksaan
rektal digital Pemeriksaan rektal tulang Digital
pemeriksaan tulang Kepadatan colonoskopi /
signmoidoskopi
ABEL 18-1Indikasi End Stage Heart dan Lung De
HEART Maksimum Vo <10 ml / kg / menit dengan
restrictive disease Rapidly declining or FEVi<30%
predicted Increased hospitalizations Massive
hemoptysis Pao2 <50 mm Hg or Paco, >55 mm Hg
Patients with pulmonary vascular disease FVC
<60% predicted DLCO <50% Severe hypoxemia
Poor performance status Mean PAP >55 mm Hg
Mean RA pressure >10 mm Hg Cardiac index <2
/min/m With congenital heart disease: progressive
symptoms From references 28a and 41a. COPD =
Chronit obstructive lung disease, FEV = forced
expiratory volume, FVC = forced vital capacity,
DLCO = carbon monoxide dtfsion apacity, PAP =
pulmonary artery pressure, mm Hg = millimeters of
mercury, RA = right atrial
Box 18-2 LUNG DISEASES Diagnoses Amenable to
Thoracic Transplantation (COFD enphysema
antitrypin deficimcy) Restrictive aroudosis,
aclerdesma idiopathic .STHrative (evtic fibroois,
beonchiectasis) Pulmonary vascular sHon
Eisenmengers dr ary hyperten HEART DISEASES
opathy Nenischemic cardiouyopathy (peripartum,
inflam- matory, familial, toxic, idiopathk ntricular
Miscellaneour dyschythrias, valvular disease,
retransplantation) Trmredes 2and 4
Box 18-3 Contraindications to Thoracic
Transplantation ABSOLUTE . Age greater than 65
years Active malignancy in last 5 years Other
significant irreversible organ system. dysfunction
Renal: creatinine clearance <50 mg/ml/min
Hepatic Bone marrow Diffuse advanced
cerebrovascular disease Severe pulmonary
hypertension (unless heart-lung transplant
planned) Chronic colonization with pan-resistant
microorganisms Active hepatitis or tuberculosis
Human immunodeficiency virus Massive
pulinonary mycetoma Active substance abuse
including smoking Major psychiatric problems
Weight greater than 130 % or less than 70% of
ideal body weight Severe debilitation
Social/behavioral problems (eg, noncompliance)
pencapaian metabolisme anaerobik. Ischenmia
berat secara konsisten membatasi aktivitas rutin
dan tidak dapat diminum oleh tevasculaczat.
Gejala irama jantung ventrikel berulang yang
refrakter terhadap semua yang diterima. kurang
dari 2 tahun Pasien dengan PPOK Pasien dengan
fibrosis kistik FEV 25% memperkirakan Pacoj $ 55
mm Hg Perkembangan hipertensi paru sehubungan
dengan perburukan dinamik Pasien dengan
penyakit restriktif Menurun dengan cepat atau
FEVi <30% diprediksi Peningkatan rawat inap
Massa hemoptisis masif Pao2 <50 mm Hg atau
Paco,> 55 mm Hg Pasien dengan penyakit vaskular
paru FVC <60% memperkirakan DLCO <50%
Hipoksemia berat Status kinerja buruk PAP> 55 mm
Hg Berarti tekanan RA> 10 mm Hg Indeks jantung
<2 / mnt / m Dengan penyakit jantung kongenital :
gejala progresif Dari referensi 28a dan 41a. COPD
= Penyakit paru obstruktif chronit, FEV = volume
ekspirasi paksa, FVC = kapasitas vital paksa, DLCO =
kapasitas karbon monoksida dtfsion, PAP = tekanan
arteri pulmonalis, mm Hg = milimeter merkuri, RA
= atrium kanan
Boks 18-2 PENYAKIT Paru-paru Diagnosis yang
Dapat Ditransplantasikan ke Thoracic (COFD
deficimcy antitrypin deficimcy) Aroudosis restriktif,
aslerdesma idiopatik. , toksik, idiopatik ntricular
Miscellane dyschythrias, penyakit valvular,
retransplantasi) Trmredes 2and 4
Kotak 18-3 Kontraindikasi untuk Transplantasi
Thoracic ABSOLUTE. Usia lebih dari 65 tahun
Keganasan aktif dalam 5 tahun terakhir Sistem
organ irreversibel yang signifikan lainnya. disfungsi
ginjal: bersihan kreatinin <50 mg / ml / mnt
Hepatic Sumsum tulang Menyebarkan penyakit
serebrovaskular lanjut yang parah (kecuali
direncanakan transplantasi jantung-paru)
Kolonisasi kronis dengan mikroorganisme tahan
pan termasuk merokok Masalah kejiwaan utama
Berat badan lebih besar dari 130% atau kurang dari
Inadequate social support RELATIVE Previous
thoracic surgery or pleurodesis Chronic ventilator
dependence Chronic high-dose steroids
Symptomatic osteoporosis Financial problems Case
Study 18-1, Part A Post-Heart Transplant Care M.J
is a 52-year-old male with diabetes mellitus (DM),
hyper- tension, and a family history of coronary
artery cisease (CAD) who was diagnosed in 2001
with ischemic cardiomyopathy He initially
presented with complaints of decreased erercise
tolerance and was treated medically. Despite
optimal medical therapy, including percutanecus
revascularization, MJ. contin ued to experience
angina and his heart function continued to
deteriorate. He Was experiencing increasing
episodes of heart failure and ventricular
tachycardia He was refered for a transplant
evaluation in 2004, which revealed an ejection
fraction of 15% with severe global hypo- kinesis A
right heart cathieterization showed right atrial (RA)
pressure 11 mm Hg PAP 16/6 mm Hg pulmonary
areal wedge pressure (PAWP) 7 mm Hg, and CO 4.5
/min. On exercse testing, his maximum orygen
consumption ( was 11 ml/kg/min with achieverent
of anaerobic metab ium, Medical histary was
notable for DM for 8 years aud hypertersion for 6
years; no prior surgeries, no blood transd sions
Social history was notable for remote 10 pad-ear
smoking history, daly glass tance use or abuse. MJ.
was disabled from his job in a maufacturing
company sales office and is marned to wOman
who suffers from rheumatoid arthritis Follonind
cooletion of the eveluation, he was placed on the
hear i tansplant waiting list as a status 2. After 6
months on the li n appropriate donor was available
and he underwent an orthotopic heart transplant.
Decision point: is MJ. an appropriate heart
transplant candidate? red wine, and no other sub
Case continues on page 440
SURGICAL APPROACHES TO THORACIC
70% dari berat badan ideal Debilisasi parah
Masalah sosial / perilaku (mis. ketidakpatuhan)
Dukungan sosial yang tidak memadai RELATIF
Pembedahan toraks sebelumnya atau pleurodesis
Ketergantungan ventilator kronis Steroid dosis
tinggi kronis Steroid dosis tinggi Gejala
osteoporosis Keuangan masalah Studi Kasus 18-1,
Bagian A Post-Heart Transplant Care MJ adalah pria
berusia 52 tahun dengan diabetes mellitus (DM),
hipertensi, dan riwayat keluarga dengan coronary
artery cisease (CAD) yang didiagnosis pada tahun
2001. dengan kardiomiopati iskemik. Pada
awalnya, ia mengalami keluhan penurunan jalan tol
erance dan dirawat secara medis. Meskipun terapi
medis yang optimal, termasuk revaskularisasi
percutanecus, MJ. terus mengalami angina dan
fungsi jantungnya terus memburuk. Dia
mengalami peningkatan episode gagal jantung dan
takikardia ventrikel. Dia dirujuk untuk evaluasi
transplantasi pada tahun 2004, yang
mengungkapkan fraksi ejeksi 15% dengan
hipokinesis global yang parah. Kateterisasi jantung
kanan menunjukkan atrium kanan (RA) tekanan 11
mm Hg PAP 16/6 mm Hg pulmonary areal wedge
pressure (PAWP) 7 mm Hg, dan CO 4,5 / mnt. Pada
pengujian latihan, konsumsi orygen maksimumnya
(adalah 11 ml / kg / menit dengan mencapai metab
ium anaerob, Riwayat medis terkenal untuk DM
selama 8 tahun audit hipertensi selama 6 tahun;
tanpa operasi sebelumnya, tanpa transdusi darah.
Riwayat sosial terkenal untuk sejarah merokok
jarak jauh 10 pad-ear, penggunaan atau
penyalahgunaan kaca daly. MJ. dinonaktifkan dari
pekerjaannya di kantor penjualan perusahaan yang
maufakturing dan dinikahkan dengan wanita yang
menderita rheumatoid arthritis. Pendinginan
Follonind dari eveluation, ia ditempatkan pada
dengar daftar tunggu status tansplant sebagai
status 2. Setelah 6 bulan pada donor tersedia dan
dia menjalani transplantasi jantung ortotopik.
Keputusan: apakah MJ adalah kandidat
transplantasi jantung yang tepat? anggur merah,
TRANSPLANTATION
When an appropriate organ is identified, the
patient is taken to the operating room (OR) to
begin preparation for transplantation. Family
members generally accom- pany the paticnt as far
as possible and are reminded about the length of
the surgery. At intervals, usually after specific
landmarks in the procedure (for example, after the
surgical incision is made, after organs arrive in the
room, after implantation is complete, and after
weaning from cardiopulmonary bypass [CPB),
someone from the surgical team will inform the
family of the patient's condition and progress of
surgery. After the completion of the surgery, the
surgeon will meet the family to pro- vide specific
information about the procedure. Heart
Transplantation The two surgical procedures used
during heart trans- plantation are orthotopic and
heterotopic implantation. The most common,
orthotopic, requires explantation of all but parts of
the atria of the recipient's native heart (Figure 18-
1). This is followed by biatrial or bicaval
implantation of the donor heart along with end-to-
end anastomosis between the recipient and donor
aorta and pulmonary artery (Figures 18-2 and 18-
3). Heterotopi implantation occurs when the
recipient's heart is not explanted. Rather, the
donor heart is implanted along side the recipient's
native heart (Figure 18-4). Once the donor organs
have been inspected and accepted for
transplantation, explantation of the native heart
proceeds. The recipient's chest is opened
dan tidak ada sub kasus lain yang berlanjut pada
halaman 440
PENDEKATAN SURGIS TERHADAP TRANSPLANTASI
THORACIC
Ketika organ yang tepat diidentifikasi, pasien
dibawa ke ruang operasi (OR) untuk memulai
persiapan transplantasi. Anggota keluarga
umumnya menemani pany paticnt sejauh mungkin
dan diingatkan tentang lama operasi. Pada interval
tertentu, biasanya setelah tengara spesifik dalam
prosedur (misalnya, setelah sayatan bedah dibuat,
setelah organ tiba di ruangan, setelah implantasi
selesai, dan setelah menyapih dari bypass
kardiopulmoner [CPB], seseorang dari tim bedah
akan menginformasikan kondisi keluarga pasien
dan kemajuan operasi. Setelah selesai operasi,
dokter bedah akan bertemu keluarga untuk
memberikan informasi spesifik tentang prosedur.
Transplantasi Jantung Dua prosedur bedah yang
digunakan selama transplantasi jantung adalah
implantasi ortotopik dan heterotopik. Yang paling
umum, ortotopik, membutuhkan penjelajahan
semua bagian dari atrium jantung asli penerima
(Gambar 18-1). Ini diikuti oleh implantasi biatrial
atau bikavalal dari jantung donor bersama dengan
anastomosis ujung ke ujung antara aorta penerima
dan donor dan arteri pulmonalis (Gambar 18-2 dan
18-3). Implantasi heterotopi terjadi ketika jantung
penerima tidak dieksplorasi. Sebaliknya, jantung
donor ditanamkan di samping jantung asli
penerima (Gambar 18-4). Setelah organ donor
diperiksa dan diterima untuk transplantasi,
eksplanasi jantung asli dilanjutkan. Dada penerima
dibuka.
 Gambar 18-1 Pandangan sebelum dan sesudah
teknik biatrial untuk implantasi jantung donor.

FIGURE 18-1 Before and after view of biatrial

technique for donor heart implantation.

GAMBAR 18-2 Teknik anastomobil Bicaval.

Implantasi bicaval dilanjutkan dengan anastomosis
FIGURE 18-2 Bicaval anastomotic technique.
Bicaval implantation proceeds with left atrial
anastomosis followed by superior and inferior vena
cava anastomoses. After the pulmonary arteries
are vented
from the
heart, and
blood is
allowed to
circulate atrium kiri diikuti oleh anastomosis vena cava
through the superior dan inferior. Setelah arteri paru
heart and dikeluarkan dari jantung, dan darah dibiarkan
lungs. bersirkulasi melalui jantung dan paru-paru.
Finally, aortic anastomoses are performed. Akhirnya, anastomosis aorta dilakukan.
bergabung, perangkap kavaleri dilepaskan,
sternotomi udara, yang dapat diperpanjang ke
perut.

FIGURE 18-3 Before after view of bicaval technique
for atnal anastomoses followed by superior and
inferior vena caval anastomoses
joined, caval snares are released, air sternotomy,
which may be extended into the abdomen. The
pericardium is opened, and preparations are made
for CPB. At this point, adhesions formed after
previous cardiac surgeries may present
considerable challenges to dissection and cause
significant hemorrhage. Dissec- toand preparation
are necessary so that rapid explantation can
proceed once the donor organs are In the room
and ready for implantation. Precise timing is
important in order to limit the ischemic time to
less than 6 hours for the donor organs. When both
donor and native hearts are ready, the native heart
is removed and the donor heart is placed into the
tho- racic cavity. CPB is used to support the patient
while implantation of the donor heart is
completed. Cooled lap pads and continuous cold
pericardial irrigation are also used to insulate and
preserve the unperfused organ. The biatrial and
bicaval approaches are the two most commonly
used techniques for orthotopic heart trans- plant.
The biatrial technique has been the standard
method of implantation for more than 35 years.
This method requires the recipient's heart to be
dissected, leaving cuffs of the right and left atria at
the base of the heart. The donor and native atrial
cuffs are joined and end-to-end anastomoses are
performed on the aorta and pulmonary artery.
GAMBAR 18-3 Sebelum setelah pandangan teknik
bicaval untuk anastomosis atnal diikuti oleh
anastomosis vena kavaleri superior dan inferior
Perikardium dibuka, dan persiapan dibuat untuk
CPB. Pada titik ini, perlengketan yang terbentuk
setelah pembedahan jantung sebelumnya dapat
menimbulkan tantangan besar untuk diseksi dan
menyebabkan perdarahan yang signifikan.
Penyusunan dan persiapan diperlukan agar
penjelajahan cepat dapat dilanjutkan begitu organ
donor berada di ruangan dan siap untuk
implantasi. Waktu yang tepat penting untuk
membatasi waktu iskemik hingga kurang dari 6 jam
untuk organ donor. Ketika hati donor dan hati asli
siap, jantung asli dikeluarkan dan hati donor
ditempatkan ke dalam rongga thorax. CPB
digunakan untuk mendukung pasien saat
implantasi jantung donor selesai. Bantalan
pangkuan yang didinginkan dan irigasi perikardial
dingin yang terus menerus juga digunakan untuk
mengisolasi dan melestarikan organ yang tidak
bercabang. Pendekatan biatrial dan bicaval adalah
dua teknik yang paling umum digunakan untuk
transplantasi jantung ortotopik. Teknik biatrial
telah menjadi metode standar implantasi selama
lebih dari 35 tahun. Metode ini membutuhkan hati
penerima untuk dibedah, meninggalkan manset
atrium kanan dan kiri di pangkal jantung. Donor
dan manset atrium asli bergabung dan
anastomosis ujung ke ujung dilakukan pada aorta
dan arteri pulmonalis. Disfungsi atrium dan
disritmia pasca operasi sering terjadi setelah
prosedur ini. Metode kedua implantasi, teknik
bicaval, membutuhkan penjelajahan dari seluruh
Postoperative atrial dysfunction and dysrhythmias
are common after this procedure. The second
method of implantation, the bicaval technique,
requires explantation of the entire native right
atrium with subsequent bicaval anastomosis on
the right. With this technique, the donor right atria
are preserved intact. The left atrial anastomosis is
per- formed in the traditional manner. This method
reduces the incidence of postoperative
dysrhythmias and atrio- ventricular valvular
regurgitation, as well as increases postoperative
survival and decreases hospital length of stay. A
third orthotopic technique, the total heart trans-
plant procedure, is a new procedure being used at
about 8% of the centers at this time. This
procedure requires total explantation of the
recipient's native heart, 33 5 44 44 Preserving only
a small amount of common atrial tissue
surrounding the two left and right pulmonary veins
(Figure 18-5). The bicaval technique is-used to
anasto- mose the right atrium, and the donor
heart left atrium is anastomosed to the preserved
patch of the recipient's left atrial tissue adjacent to
the pulmonary veins Because there are six
anastomoses, operative time is sig- nificantly
increased. The posterior pulmonary vein
anastomosis sites are difficult to reach and may
atrium kanan asli dengan anastomosis bicaval
berikutnya di sebelah kanan. Dengan teknik ini,
atrium kanan donor dipertahankan utuh.
Anastomosis atrium kiri dilakukan dengan cara
tradisional. Metode ini mengurangi insidensi
disritmia pasca operasi dan regurgitasi katup atrio-
ventrikel, serta meningkatkan kelangsungan hidup
pasca operasi dan mengurangi lama rawat inap di
rumah sakit. Teknik ortotopik ketiga, prosedur
transplantasi jantung total, adalah prosedur baru
yang digunakan di sekitar 8% dari pusat-pusat saat
ini. Prosedur ini membutuhkan penjelajahan total
dari jantung asli penerima, 33 5 44 44
Mempertahankan hanya sejumlah kecil jaringan
atrium umum yang mengelilingi dua vena paru kiri
dan kanan (Gambar 18-5). Teknik bikaval-
digunakan untuk menganastosis atrium kanan, dan
atrium jantung donor kiri dianastomosis ke patch
yang diawetkan dari jaringan atrium kiri penerima
yang berdekatan dengan vena paru-paru. Karena
ada enam anastomosis, waktu operasi meningkat
secara signifikan. . Situs anastomosis vena
pulmonalis posterior sulit dijangkau dan dapat
menyebabkan stenosis vena pulmonal.4 Implantasi
heterotopik dapat digunakan untuk penerima yang
telah memperbaiki hipertensi paru, atau jika
jantung donor terlalu kecil untuk sepenuhnya
mendukung penerima. Jantung donor ditanamkan
tanpa menjelaskan jantung asli. Anastomosis
dilakukan dengan vena cava superior, arteri
pulmonalis, dan aorta. Teknik ini membutuhkan
seumur hidup AFIGURE 18-5 Total transplantasi
jantung ortotopik dilakukan setelah eksisi total
jantung penerima, hanya menyisakan sangat
sedikit jaringan atrium asli yang mengelilingi situs-
situs penyisipan vena paru-paru dari "manset"
atrium kiri pada vena pulmonal asli. Akibatnya,
vena paru asli harus dianastomosis langsung ke
jantung donor yang membutuhkan empat
anastomosis vena paru. antikoagulasi dan, karena
jantung asli dihilangkan, pasien mungkin masih
mengalami nyeri angina yang melemahkan. Teknik
result in pulmonary vein stenoses.4 Heterotopic
implantation may be used for recipients who have
fixed pulmonary hypertension, or if the donor
heart is too small to fully support the recipient.
The donor heart is implanted without explanting
the native heart. Anastomoses are performed with
the superior vena cava, pulmonary artery, and
aorta. This technique requires lifelong AFIGURE 18-
5 Total orthotopic heart transplantation pro- reeds
after total excision of the recipient heart, leaving
only a very small amount of native atrial tissue
surrounding the pulmonary vein insertion sites of
left atrial "cuffs" on the native pulmonary veins.
Consequently, the native pulmonary veins must be
anastomosed directly to the donor heart requiring
four pulmonary vein anastomoses. anticoagulation
and, because the native heart is removed, the
patient may still experience debilitating anginal
pain. This technique is rarely used, and accounts
for less than 1% of heart transplants.5 After
implantation is complete, the patient is weaned
from CPB. Once the patient is stabilized, trans-
ported, and settled in critical care, the family is
invited to visit.Lung Transplantation Lung
implantation procedures differ based on the
number of lungs being transplanted. Single lung
trans- plant is accomplished racotomy incision.
Double lung transplant requires a much larger
anterior thoracosternotomy, also called a clamshell
incision (Figure 18-6). Patients may or may not
require support from CPB during lung implantation
During the surgery, the recipient's native
pulmonary artery, left atrium, and bronchi are
dissected away from supporting structures. Great
care is taken to avoid injury to the heart, aorta,
thoracic duct, and thoracic nerves (phrenic, vagus,
and recurrent laryngeal nerves) (Figures 18-7 and
18-8). This dissection is necessary in order to
mobilize the native structures and facilitate via a
standard posterolateral tho- their rapid
explantation once the donor organs are in the
room so that ischemic time can be limited to less
ini jarang digunakan, dan menyumbang kurang dari
1% transplantasi jantung.5 Setelah implantasi
selesai, pasien disapih dari CPB. Setelah pasien
distabilkan, dipindahkan, dan menetap dalam
perawatan kritis, keluarga diundang untuk
mengunjungi.Transplantasi Paru Prosedur
implantasi paru berbeda berdasarkan jumlah paru
yang ditransplantasikan. Transplantasi paru
tunggal dilakukan sayatan racotomy. Transplantasi
paru ganda membutuhkan thoracosternotomy
anterior yang jauh lebih besar, juga disebut sayatan
clamshell (Gambar 18-6). Pasien mungkin atau
mungkin tidak memerlukan dukungan dari CPB
selama implantasi paru-paru. Selama operasi,
arteri pulmonalis asli penerima, atrium kiri, dan
bronkus dipisahkan dari struktur pendukung.
Perhatian besar diberikan untuk menghindari
cedera pada jantung, aorta, saluran toraks, dan
saraf toraks (frenikus, vagus, dan saraf laring
berulang) (Gambar 18-7 dan 18-8). Diseksi ini
diperlukan untuk memobilisasi struktur asli dan
memfasilitasi melalui posterolateral standar
melalui penjelajahannya yang cepat begitu organ
donor berada dalam ruangan sehingga waktu
iskemik dapat dibatasi hingga kurang dari 6 jam.
Ketika jaringan dibedah, adhesi dari operasi toraks
atau jantung sebelumnya dapat menyebabkan
perdarahan yang signifikan. Setelah organ donor
disiapkan untuk implantasi, paru-paru asli diangkat
dan organ donor ditempatkan ke dalam rongga
dada. Ice slush atau cold lap lap pads digunakan
untuk mendinginkan organ di dada sedangkan
donor bronkus dan arteri paru dianastomosis ke
struktur penerima yang sesuai (Gambar 18-9 dan
18-10) .12 Akhirnya, pembuluh darah paru donor
dan daerah tersebut berdekatan dengan
persimpangan vena atrium-paru kiri penerima
diinsisi untuk membuat satu vena paru donor
besar dan satu manset atrium-paru besar. Kedua
struktur yang dibentuk kembali ini kemudian
bergabung, menyelesaikan transplantasi (Gambar
18-11) Setelah implantasi selesai, dokter bedah
than 6 hours. As the tissues are dissected,
adhesions from previous thoracic or cardiac
surgery may cause signifi- cant hemorrhage. Once
the donor organs are prepared for implantation,
the native lung is removed and the donor organ
placed into the thoracic cavity. Ice slush or cold
surgical lap pads are used to cool the organs in the
chest while the donor bronchus and pulmonary
artery are anastomosed to corresponding recipient
structures (Figures 18-9 and 18-10).12 Finally, the
donor pulmonary veins and the area adjacent to
the recipient's left atrial- pulmonary vein junction
are incised to create one large donor pulmonary
vein and one large atrial-pulmonary cuff. These
two reshaped structures are then joined,
completing the transplantation (Figure 18-11) After
implantation is complete, the surgeon inspects the
bronchialanastomosis and clears any blood or
debris from the airway via bronchoscopy. Unless
independent, lung ventilation is planned, the
double-lumen endotra- cheal tube used during the
surgery is exchanged for single-lumen tube. The
patient is then transported intu- bated, with
mechanical ventilator support, to critical ALTERED
PHYSIOLOGY IN THE TRANSPLANTED HEART AND
LUNG In addition to consequences that may
accompany thoracotomy (such as pain,
pneumothorax, hemothorax, atelectasis,
pneumonia, or wound infection) and CPB (such as
hemodynamic instability, bleeding, change in
mental status, stroke, or renal insufficiency),
thoracic transplant recipients can experience
untoward effects related to physiologic
derangements as a result of the transplant
procedure. Heart transplant recipients ae
vulnerable to postoperative problems related to
dener- vation of the heart. Postoperative problems
specificauy related to lung transplantation include
pulmonary denervation, disruption of lymphatic
drainage, and ciliary paralysis.
The Denervated Transplanted Heart During
memeriksa bronkialanastomosis dan
membersihkan darah atau puing-puing dari jalan
napas melalui bronkoskopi. Kecuali mandiri
ventilasi paru direncanakan, tabung endotra-lumen
ganda yang digunakan selama operasi ditukar
dengan tabung lumen tunggal. Pasien kemudian
diangkut intubasi, dengan dukungan ventilator
mekanik, ke kritis FISIOLOGI YANG DIUBAH DALAM
JANTUNG DAN Paru-paru yang ditransplantasikan
Selain konsekuensi yang mungkin menyertai
torakotomi (seperti nyeri, pneumotoraks,
hemotoraks, atelektasis, pneumonia, atau infeksi
luka) dan CPB (seperti ketidakstabilan
hemodinamik, perdarahan, perubahan status
mental, stroke, atau insufisiensi ginjal), penerima
transplantasi toraks dapat mengalami efek yang
tidak diinginkan terkait dengan gangguan fisiologis
sebagai akibat dari prosedur transplantasi.
Penerima transplantasi jantung rentan terhadap
masalah pasca operasi terkait dengan degenerasi
jantung. Masalah pasca operasi khususnya yang
berkaitan dengan transplantasi paru-paru
termasuk denervasi paru, gangguan drainase
limfatik, dan kelumpuhan ciliary.
Jantung Transplantasi Denervasi Selama panen,
koneksi antara jantung donor dan saraf terputus.
Akibatnya, jantung donor mengalami denervasi
dan terjadi kelainan irama jantung dan
kontraktilitas. Biasanya, denyut jantung (HR)
diperbarui melalui sistem saraf dan hormonal.
Sistem saraf parasimpatis dan simpatis
mempertahankan SDM dalam batas-batas tertentu
dan menghasilkan peningkatan laju ketika
permintaan metabolisme meningkat. Sistem ini
mengontrol laju penembakan simpul sinoatrial (SA)
serta depolarisasi dan repolarisasi miokardium.
Mereka juga memodulasi kontraktilitas jantung
untuk memenuhi tuntutan metabolisme. Jantung
berdenerasi tidak mengalami stimulasi saraf eferen
langsung. Nada vagina hilang, menyebabkan HR
istirahat antara 90 dan 110 denyut per menit
harvesting, connections between the donor heart
and nerves are severed. As a result, the donor
heart is denervated and abnormalities of heart
rhythm and contractility occur. Normally, heart rate
(HR) is renated via neural and hormonal systems.
The parasympathetic and sympathetic nervous
systems maintain HR within certain limits and
produce an increase in the rate when metabolic
demand is increased. These systems control the
rate of firing of the sinoatrial (SA) node as well as
depolarization and repolarization of the
myocardium. They also modulate the contractility
of the heart to meet metabolic demands. The
denervated heart is not subject to direct efferent
neural stimulation. Vagal tone is lost, causing a
resting HR of between 90 and 110 beats per
minute (beats/ min). However, circulating
hormones, such as the cate- cholamines,
epinephrine, and norepinephrine, can still
stimulate the heart. This stimulation proceeds at a
much slower pace than typically seen with direct
auto- nomic stimulation of a native heart.
Consequently, the chronotropic response that
typically increases the HR during stress and
exercise is blunted. Because these chronotropic
responses are slow, reliance on tachycar- dia as an
indication of hypovolemia, hemorrhage, hyp 79
oxia, and fever can delay recognition of these
problems and, subsequently, delay life-saving
interventions. Cardiac output (CO) is the product
of heart rate and stroke volume. Stroke volume
(SV) is determined by preload, afterload, and
contractility. If one of the co on- tributors to CO is
reduced, another must increase or CO will fall and
the patient will experience symptoms. Preload is
reduced when venous return to the heart is
reduced. When a patient rises from the recumbent
to a vertical position, preload falls. To maintain CO
with position changes, exercise, or other physical
stresses, the transplanted heart must rely on
circulating catecholamines to increase inotropic
and chronotropic function. This stimulation
(denyut / menit). Namun, hormon yang beredar,
seperti katolamin, epinefrin, dan norepinefrin,
masih dapat menstimulasi jantung. Stimulasi ini
berlangsung pada kecepatan yang jauh lebih
lambat daripada yang biasanya terlihat dengan
stimulasi otomatis langsung dari jantung asli.
Akibatnya, respons chronotropic yang biasanya
meningkatkan SDM selama stres dan olahraga
menjadi tumpul. Karena respons kronotropik ini
lambat, ketergantungan pada takikardia sebagai
indikasi hipovolemia, perdarahan, hip 79 oksia, dan
demam dapat menunda pengenalan masalah ini
dan, kemudian, menunda intervensi yang
menyelamatkan jiwa. Cardiac output (CO) adalah
produk dari detak jantung dan volume stroke.
Volume stroke (SV) ditentukan oleh preload,
afterload, dan kontraktilitas. Jika salah satu co-
kontribusi untuk CO berkurang, yang lain harus
meningkat atau CO akan turun dan pasien akan
mengalami gejala. Preload berkurang ketika aliran
balik vena ke jantung berkurang. Ketika seorang
pasien naik dari posisi berbaring ke posisi vertikal,
preload jatuh. Untuk mempertahankan CO dengan
perubahan posisi, olahraga, atau tekanan fisik
lainnya, jantung yang ditransplantasikan harus
bergantung pada katekolamin yang bersirkulasi
untuk meningkatkan fungsi inotropik dan
kronotropik. Stimulasi ini berlangsung pada
kecepatan yang jauh lebih lambat daripada yang
diberikan oleh stimulasi saraf langsung. Akibatnya,
penerima transplantasi jantung harus membiarkan
waktu jantung yang ditransplantasikan untuk
"menghangatkan" sebelum aktivitas, seperti
perubahan posisi atau olahraga. Sebaliknya
setelah stres atau aktivitas, HR akan kembali ke
tingkat istirahat lebih lambat karena waktu yang
dibutuhkan untuk kation katekolamin menurun.
Akibatnya, periode "col down" harus diperpanjang.
Serat sensorik aferen dan eferen juga terputus. Hal
ini mencegah penularan impuls nosiseptif yang
berhubungan dengan iskemia jantung. Tanpa
dorongan impuls ini, pengalaman angina iskemik
proceeds at a much slower pace than that
provided by direct neural stimulation
Consequently, a heart transplant recipient must
allow the transplanted heart time to "warm up"
before activ ities, such as position changes or
exercise. Conversely after stress or activity, the HR
will return to resting levels more slowly because of
the time required for c culating catecholamines to
decline. As a result, "col down" periods must be
extended. Afferent and efferent sensory fibers are
also severed This prevents the transmission of
nociceptive impue associated with cardiac
ischemia. Without these afe ent impulses, the
experience of ischemic angina is absent. Patients
may not be aware of episodic myocar- dial
ischemia and therefore may fail to seek medical
attention when needed. The loss of these afferent
impulses also explains the lack of reflex autonomic
responses to position changes (i.e., peripheral
vasocon- iction, which normally maintain blood
pressure (BP)4 Standard medications used to
manipulate cardiac function may not have the
desired effect on a dener- vated transplanted
heart. The treatment of atrial tachy- dysrhythmias
and bradycardias requires careful drug choices. For
example, the use of digoxin (Lanoxin) to control
atrial fibrillation or paroxysmal atrial tachycar- dia
has little or no effect on the SA or atrioventricular
(AV) nodes after heart transplant. Adenosine
(Adeno- card) may still be used to treat a
paroxysmal supraven- tricular tachycardia, but an
exaggerated response and profound bradycardia
may occur. If atrial fibrillation curs, intravenous
diltiazem (Cardizem) is the drug of choice to slow
the HR because of its direct effect on the AV node
63,67 More importantly, after heart transplant,
atropine's vagolytic effects are lost and may
actually cause asys- tole or AV block if used to treat
bradycardia. In the past, isoproterenol (Isuprel)
was the preferred treat- ment for symptomatic
bradycardia. It may still be used in addition to oral
or intravenous aminophylline (for persistent
adalah tidak hadir. Pasien mungkin tidak
menyadari iskemia miokard episodik dan karena itu
mungkin gagal mencari perhatian medis bila
diperlukan. Hilangnya impuls aferen ini juga
menjelaskan kurangnya respons refleks otonom
terhadap perubahan posisi (yaitu, vasokulasi
perifer, yang biasanya menjaga tekanan darah (BP).
4 Obat standar yang digunakan untuk
memanipulasi fungsi jantung mungkin tidak
memiliki efek yang diinginkan pada dener -
jantung yang ditransplantasikan .Pengobatan atrial
tachy- disritmia dan bradikardia membutuhkan
pilihan obat yang hati-hati. Misalnya, penggunaan
digoxin (Lanoxin) untuk mengontrol fibrilasi atrium
atau paroxysmal atrial tachycar- dia memiliki
sedikit atau tidak ada efek pada SA atau
atrioventrikular ( AV) node setelah transplantasi
jantung. Adenosin (kartu Adeno) masih dapat
digunakan untuk mengobati takikardia supraven-
trikular paroksismal, tetapi dapat terjadi respons
berlebihan dan bradikardia yang mendalam. Jika
fibrilasi atrium mengalaminya, diltiazem intravena
(Cardizem) merupakan obat dari pilihan untuk
memperlambat SDM karena efek langsungnya
pada AV node 63,67 Lebih penting lagi, setelah
transplantasi jantung, efek vagolitik atropin hilang
dan y sebenarnya menyebabkan blok asyslle atau
AV jika digunakan untuk mengobati bradikardia. Di
masa lalu, isoproterenol (Isuprel) adalah
pengobatan yang lebih disukai untuk bradikardia
simptomatik. Ini masih dapat digunakan sebagai
tambahan aminofilin oral atau intravena (untuk
bradikardia persisten). Namun, obat-obat stimulan
beta ini telah dikaitkan dengan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard dan dapat memicu
iskemia miokard. Oleh karena itu pengobatan saat
ini pilihan untuk bradydysrhythmias posttransplant
adalah pacing sekuensial atrium atau AV
sementara. Takikardia refleks kompensasi, yang
mempertahankan CO ketika obat anti-hipertensi
seperti hydralazine (Apresoline) hasilnya,
penggunaan obat-obatan ini setelah transplantasi
bradycardia). However, these beta stimulant
medications have been associated with increased
myo- cardial oxygen demand and can precipitate
myocardial ischemia. Therefore the current
treatment of choice for posttransplant
bradydysrhythmias is temporary atrial or AV
sequential pacing. Compensatory reflex
tachycardia, which maintains CO when anti-
hypertensive medications such as hydralazine
(Apresoline) a result, the use of these medications
after heart trans- plant may produce and BP than
are should occur with the use of these
medications, epi- nephrine would be the drug of
choice.32 are used, may not occur. As more
profound decreases in CO typically expected.
Interrupted Pulmonary Lymphatics After Lung
Transplant Under normal conditions, the lymphatic
system drains 10% of pulmonary interstitial fluid,
including an average of 100 ml/hr through the
thoracic duct.24 These lym- phatic drainage
systems can be interrupted during the lung
transplant surgical procedure.2549 Consequently,
excess interstitial fluid can only leave the lung
paren- chyma via the capillary networks. According
to Starling's law of fluid dynamics, movement of
fluids between intravascular to extravas- cular
spaces is dependent on the relationships between,
intravascular and extravascular oncotic and hydro-
static pressures.2 In order for interstitial
(extravascu- lar) fluid to enter the capillary
(intravascular space), cither interstitial hydrostatic
pressure must exceed capillary hydrostatic
pressure or capillary oncotic pressure must exceed
interstitial oncotic pressure These circumstances
rarely occur. The loss of lym- phatic drainage,
therefore, leaves the transplanted lung vulnerable
to interstitial fluid retention. Interstitial fluid
retention causes altered gas diffusion, loss of
compliance, and increased work of breathing. The
loss of lymphatic drainage also interferes with
elimination of infectious organisms from the
jantung dapat menghasilkan dan BP daripada yang
seharusnya terjadi dengan penggunaan obat-
obatan ini, epinefrin akan menjadi obat pilihan.32
digunakan, mungkin tidak terjadi. Karena
penurunan CO yang lebih dalam biasanya
diharapkan.
Limfatik Paru Terinterupsi Setelah Transplantasi
Paru Dalam kondisi normal, sistem limfatik
mengalirkan 10% cairan interstitial paru, termasuk
rata-rata 100 ml / jam melalui saluran toraks.24
Sistem drainase limfatik ini dapat terganggu selama
prosedur bedah transplantasi paru. .2549
Akibatnya, kelebihan cairan interstitial hanya dapat
meninggalkan parenkim paru melalui jaringan
kapiler. Menurut hukum Starling tentang dinamika
fluida, pergerakan cairan antara ruang
intravaskuler ke ruang ekstravaskuler tergantung
pada hubungan antara tekanan onkotik dan hidro
statis intravaskular dan ekstravaskular.2 Agar cairan
interstisial (ekstravaskuler) memasuki kapiler
(ruang intravaskular), tekanan hidrostatik
interstisial harus melebihi tekanan hidrostatik
kapiler atau tekanan onkotik kapiler harus melebihi
tekanan onkotik interstitial. Keadaan ini jarang
terjadi. Hilangnya drainase limfatik, oleh karena
itu, membuat paru-paru yang ditransplantasikan
rentan terhadap retensi cairan interstitial. Retensi
cairan interstitial menyebabkan difusi gas yang
berubah, kehilangan kepatuhan, dan peningkatan
kerja pernapasan. Hilangnya drainase limfatik juga
mengganggu eliminasi organisme menular dari
ruang interstitial, yang membuat paru-paru
terinfeksi. Disfungsi Ciliary Paru-paru Setelah
Transplantasi Paru-paru. Silia paru-paru pada paru-
paru yang ditransplantasikan tidak berfungsi
dengan baik.25.75ab Penyebab disfungsi ini
dipahami dengan jelas; Namun, kelainan epitel,
khususnya penipisan silia dan kematian sel, telah
dijelaskan.50 Akibatnya, lendir tidak bergerak
keluar dari saluran udara terminal kecil dan dapat
menumpuk, menyebabkan sumbat mukosa.
interstitial space, predisposing the lung to
infection. Pulmonary Ciliary Dysfunction After Lung
Transplant Pulmonary cilia in transplanted lungs do
not func- tion properly.25.75ab The cause of this
dysfunction is clearly understood; however,
epithelial abnormal- ities, specifically ciliary
depletion and cellular death, have been
described.50 As a result, mucus does not move up
out of the small terminal airways and can
accumulate, causing mucousplugs. Small airways
become obstructed, resulting in postobstructive
atelectasis and ultimately loss of gas-exchanging
units. The result may be hyp- oxemia and
hypercarbia. Accumulated mucus also cre- ates
media for bacterial growth and predisposes to
infection. The Denervated Transplanted Lung
Nerve supply to the native lung is severed during
explantation.25 When the donor lung is implanted,
these thoracic nerves cannot be anastomosed. As
a result, the transplanted lung does not transmit or
respond to nervous impulses from the central
nervous system. Bronchial reflex responses o
mechanical stim- ulation below the level of the
bronchial anastomosis are absent.426
Consequently, the patient does not sponta-
neously cough to expel materials that are aspirated
below the bronchial anastomosis. This places the
patient at increased risk for silent aspiration. This
risk is greatest in patients with preexisting
gastroesopha- geal reflux disease or esophageal
disorders related to scleroderma. Patients also
have problems sensing, and therefore clearing,
accumulated secretions and mucous plugs.
Aggressive pulmonary hygiene is used to overcome
these problems. Peripheral Nerve Injuries. During
transplant surgery, peripheral nerve injuries may
also occur. The phrenic, vagus, and recurrent
laryngeal nerves are all vulnerable to injury during
dissection and reimplantation (see Fig- ures 18-7
and 18-8). Injury to the phrenic nerve can produce
diaphragmatic paralysis. This complication may
presen tas poor inspiratory volumes or weaning
Saluran udara kecil menjadi terhambat,
mengakibatkan atelektasis postobstruktif dan
akhirnya kehilangan unit penukar gas. Hasilnya
mungkin hipoksemia dan hiperkarbia. Lendir yang
terkumpul juga menciptakan media untuk
pertumbuhan bakteri dan merupakan predisposisi
infeksi. Pasokan Saraf Paru-Paru yang Denervasi ke
paru-paru asli diputuskan selama eksplanasi.25
Ketika paru-paru donor diimplantasi, saraf toraks
ini tidak dapat dianastomosis. Akibatnya, paru
yang ditransplantasikan tidak mentransmisikan
atau merespon impuls saraf dari sistem saraf pusat.
Respons refleks bronkus o Stimulasi mekanik di
bawah tingkat bronkial anastomosis tidak ada. 264
Akibatnya, pasien tidak secara spontan batuk untuk
mengeluarkan bahan yang disedot di bawah
anastomosis bronkial. Ini menempatkan pasien
pada peningkatan risiko aspirasi diam. Risiko ini
paling besar pada pasien dengan penyakit refluks
gastroesofagus yang sudah ada sebelumnya atau
gangguan kerongkongan yang berhubungan
dengan skleroderma. Pasien juga memiliki
masalah penginderaan, dan karena itu
membersihkan, akumulasi sekresi dan sumbat
lendir. Kebersihan paru yang agresif digunakan
untuk mengatasi masalah ini. Cidera Saraf Perifer.
Selama operasi transplantasi, cedera saraf tepi juga
dapat terjadi. Saraf frenikus, vagus, dan laring
rekuren semuanya rentan cedera selama diseksi
dan reimplantasi (lihat Gambar 18-7 dan 18-8).
Cedera pada saraf frenikus dapat menyebabkan
kelumpuhan diafragma. Komplikasi ini dapat
menyebabkan volume inspirasi buruk atau
parameter penyapihan pada ventilator, atau
setelah ekstubasi karena sangat terdeteksi dengan
tes menghirup fluoroscopic atau studi konduksi
saraf perifer. Mereka mungkin permanen atau
dapat menyelesaikan setelah minggu atau bulan.
Pasien dengan cedera saraf frenikus mungkin
memerlukan ventilasi mekanis berkepanjangan
atau bantuan pernapasan noninvasif intermiten
melalui pernafasan tekanan positif intermiten
parameters on the ventilator, or after extubation as
very w detected with a fluoroscopic sniff test or
peripheral nerve conduction studies. They may be
permanent or may resolve after weeks or months.
Patients with a phrenic nerve injury may require
prolonged mecharni- cal ventilation or intermittent
noninvasive respiratory assistance via intermittent
positive pressure breathing (IPPB) or bilevel
continuous positive airway pressure (BIPAP).
Upright positioning, for example, chair rest (rather
than bed rest), helps to decrease the impact of this
injury by reducing intra-abdominal pressure on the
thorax, thus allowing the diaphragm to move more
freely. Laryngeal or vagal nerve injuries may also
occur, producing problems with gastroesophageal
reflux, troparesis, vocal cord function, and
dysphagia Injuries to these nerves are more
difficult to detect, and although they usually
resolve after a few days to weeks, they can
produce significant problems. Injury to the
recurrent laryngeal nerve can produce vocal cord
paralysis, leaving the patient's airway unpro-
tected. V hoarse voice. It can also interfere with
airway protection reflexes, especially during
swallowing. After extuba- tion, and before oral
hydration or nutrition is started patients undergo
bedside swallow evaluation by a speech therapist.
If evidence of vocal cord dysfunction, aspiration, or
inability to clear laryngeal penetrations is found,
the patient continues without oral intake. A video
swallow can be performed to further evaluate
functional swallowing. Postpylcric or parenteral
nutrition and appropriate speech therapy
(swallowing instructions and maneuvers, and
recommendations regarding die- tary consistency)
are provided until the patient can safely swallow.
Ear, nose, and throat consult for direct
laryngoscopy and vocal cord injection may also be
required Injuries identify. The patient may
complain of heartburn, nau- sea, early satiety,
bloating, or abdominal pain. Patients may present
with hoarseness, vomiting, or ileus. Direct
(IPPB) atau tekanan bilevel continuous positive
airway pressure (BIPAP). Posisi tegak, misalnya,
sandaran kursi (daripada sandaran ranjang),
membantu mengurangi dampak cedera ini dengan
mengurangi tekanan intraabdomen pada dada,
sehingga memungkinkan diafragma bergerak lebih
bebas. Cidera laring atau vagal juga dapat terjadi,
menyebabkan masalah dengan gastroesophageal
reflux, troparesis, fungsi pita suara, dan disfagia.
Cedera pada saraf ini lebih sulit untuk dideteksi,
dan meskipun biasanya sembuh setelah beberapa
hari hingga beberapa minggu, mereka dapat
menghasilkan masalah yang signifikan. . Cedera
pada saraf laring berulang dapat menyebabkan
kelumpuhan pita suara, membuat jalan napas
pasien tidak terlindungi. V suara serak. Hal ini juga
dapat mengganggu refleks perlindungan jalan
nafas, terutama saat menelan. Setelah ekstasi, dan
sebelum hidrasi oral atau nutrisi dimulai pasien
menjalani evaluasi menelan di tempat tidur oleh
terapis wicara. Jika bukti disfungsi pita suara,
aspirasi, atau ketidakmampuan untuk
membersihkan penetrasi laring ditemukan, pasien
melanjutkan tanpa asupan oral. Video swallow
dapat dilakukan untuk mengevaluasi lebih lanjut
fungsional menelan. Nutrisi postpylcric atau
parenteral dan terapi wicara yang sesuai (menelan
instruksi dan manuver, dan rekomendasi mengenai
konsistensi kematian) diberikan sampai pasien
dapat menelan dengan aman. Konsultasi telinga,
hidung, dan tenggorokan untuk laringoskopi
langsung dan injeksi pita suara juga mungkin
diperlukan. Identifikasi cedera. Pasien mungkin
mengeluh nyeri ulu hati, normal, rasa kenyang dini,
kembung, atau sakit perut. Pasien dapat datang
dengan suara serak, muntah, atau ileus.
Laringoskopi langsung terkadang mengungkapkan
pita suara yang meradang akibat refluks asam.
Barium swallow atau endoskopi dapat direkrut
untuk menyingkirkan masalah pengosongan
esofagus atau refluks. Studi pengosongan lambung
dapat menentukan jika waktu pengosongan pasien,
laryngoscopy sometimes reveals inflamed vocal
cords as a result of acid reflux. Barium swallow or
endoscopy may be recuired to rule out esophageal
emptying problem or reflux. Gastric emptying
studies can deter- mine if emptying times are
patient, any of these findings could be evidence of
vagal nerve injury, However, the symptoms, signs,
and test findings could also have a variety of other
causes. Levels of serum electrolytes, especially
potassium, eak cough. Phrenic nerve injuries can
be alysis causes hypophonia or a to the vagus
nerve can be more difficult to prolonged. If new to
the magnesium, and calcium, are monitored and
main tained within normal limits. Patient mobility
should be encouraged. Time in bed is minimized to
t riods of sleeping, and the patient is assisted out
of bed to a chair for all meals. Gastric acid can be
controlled with proton pump inhibitors cr
histamine-2 blockers, and promot lity agents can
be used to provide symptomatic relief Small,
frequent feedings may be needed to ensure
adequate nutrition. THE IMMUNE SYSTEM AND
TRANSPLANTATION A basic understanding of the
immune system i essential when caring for patients
who have undergone heart or lung transplantation.
Increased survival in this population may be
attributed in part to the improved understanding
of transplant immunology and the devel. opment
of more specific immunosuppressive agents to
prevent and treat rejection. The immune system
functions to allow the recogni- tion of "self" vs.
"non-self." In this context a trans- planted organ is
viewed as a foreign pathogen or antigen, which
initiates the immune response dirccted at the
allograft.24 The location of the major histocompat-
ibility complex (MHC) that codes for the antigens
cn all cell surfaces is chromosome 6. In humans
these antigens are called human leukocyte
antigens (HLAS) HLAS are divided into class I and
class II antigens. Class I anti- gens (HLA A, B, and C)
are located on all nucleated cells Class II antigens
(HLA DP, DQ, and DR) are found only on antigen-
salah satu dari temuan ini dapat menjadi bukti
cedera saraf vagal, Namun, gejala, tanda, dan
temuan tes juga dapat memiliki berbagai penyebab
lainnya. Kadar elektrolit serum, terutama kalium,
batuk eak. Cidera saraf frenik dapat berupa alisis
yang menyebabkan hipofonia atau pada saraf
vagus bisa lebih sulit diperpanjang. Jika baru ke
magnesium, dan kalsium, dipantau dan disimpan
dalam batas normal. Mobilitas pasien harus
didorong. Waktu di tempat tidur diminimalkan
untuk riuh tidur, dan pasien dibantu turun dari
tempat tidur ke kursi untuk semua makanan. Asam
lambung dapat dikontrol dengan inhibitor pompa
proton cr histamin-2 blocker, dan agen promosi
dapat digunakan untuk memberikan pereda gejala.
Kecil, sering diperlukan pemberian makan untuk
memastikan nutrisi yang cukup. SISTEM IMUN
DAN TRANSPLANTASI Pemahaman dasar tentang
sistem kekebalan sangat penting ketika merawat
pasien yang telah menjalani transplantasi jantung
atau paru-paru. Peningkatan kelangsungan hidup
dalam populasi ini mungkin sebagian disebabkan
oleh peningkatan pemahaman imunologi
transplantasi dan perkembangan. opment agen
imunosupresif yang lebih spesifik untuk mencegah
dan mengobati penolakan. Sistem kekebalan
berfungsi untuk memungkinkan pengakuan "diri"
vs "tanpa diri". Dalam konteks ini organ yang
ditransplantasikan dipandang sebagai patogen atau
antigen asing, yang menginisiasi respon imun yang
dirujuk pada allograft.24 Lokasi kompleks
histokompatibilitas utama (MHC) yang mengkode
antigen-antigen tersebut pada semua permukaan
sel adalah kromosom 6. Pada manusia antigen ini
disebut human leukocyte antigen (HLAS) HLAS
dibagi menjadi antigen kelas I dan kelas II. Anti-
gen Kelas I (HLA A, B, dan C) terletak pada semua
sel berinti. Antigen kelas II (HLA DP, DQ, dan DR)
hanya ditemukan pada sel yang mempresentasikan
antigen (yaitu, limfosit B, fagum makre), limfosit T
teraktivasi, dan sel endotel.24 Sebelum didaftar
untuk transplantasi, pasien diketik HLA untuk
presenting cells (i.e., B lymphocytes, macre
phages), activated T lymphocytes, and endothelial
cells.24 Before being listed for transplantation,
patients are HLA typed to identify their preexisting
class I and II antigens. A panel-reactive antibody
(PRA) assessment is also obtained to identify
preformed antibodies that may have devloped
after a previous blood transfusion, pregnancy, use
of left ventricular assist devices, or a pre vious
transplant. The immune response to foreign
antigens consists of a cellular response and a
humoral response. The cellular response is
mediated by the T lymphocytes, and the humoral
response is mediated by the B lymphocytes In
order for the immune response to be initiated, the
for eign antigen must be recognized as non-self by
present ing it in the context of the MHC by
antigen-presenting cells (APCS). A transplanted
organ is different from a foreign pathogen in that it
has two sets of APCS capabe of stimulating the
activation of a recipient's T lympho cytes. One
mechanism, called the indirect pathway involves
the recipient's APCS activating T lymphocytes aue
to the recognition of the donor cell as non-self
MHC The direct pathway is unique to
transplantation and is a result of the donc.'s APCS
directly stimulating the recipient's T cells. The
intensity of the rejection response is believed to be
related to this direct path- way. Figure 18-12
illustrates the rejection response that occurs when
an allograft cell is identified by the immune
system. 54 IMMUNOSUPPRESSION Management
of immunosuppression is critical to long-term
outcomes after transplantation Intense
immunosuppression prevents rejection, but
increases the risk of infection and malignancy, and
may contrib- ute to dysfunction of other organ
systems.20 Weak immunosuppression decreases
the risk of infection and malignancy, but increases
the risk of rejection and subsequent transplanted
organ dysfunction. Con- sequently, appropriate
immunosuppression requires careful attention and
mengidentifikasi antigen kelas I dan II yang sudah
ada sebelumnya. Penilaian antibodi panel-reaktif
(PRA) juga diperoleh untuk mengidentifikasi
antibodi yang terbentuk sebelumnya yang mungkin
mengalami devloped setelah transfusi darah
sebelumnya, kehamilan, penggunaan alat bantu
ventrikel kiri, atau transplantasi sebelumnya.
Respons imun terhadap antigen asing terdiri dari
respons seluler dan respons humoral. Respon
seluler dimediasi oleh limfosit T, dan respon
humoral dimediasi oleh limfosit B Agar respons
imun dimulai, antigen yang tidak berbahaya harus
dikenali sebagai non-diri dengan menghadirkannya
dalam konteks MHC oleh sel antigen-presenting
(APCS). Organ yang ditransplantasikan berbeda
dari patogen asing karena memiliki dua set kapabe
APCS untuk merangsang aktivasi sel limfon T
penerima. Satu mekanisme, yang disebut jalur
tidak langsung melibatkan APCS penerima yang
mengaktifkan limfosit T karena pengakuan sel
donor sebagai MHC non-mandiri Jalur langsung
adalah unik untuk transplantasi dan merupakan
hasil dari APCS donc yang secara langsung
merangsang sel T penerima. Intensitas respons
penolakan diyakini terkait dengan jalur langsung
ini. Gambar 18-12 menggambarkan respons
penolakan yang terjadi ketika sel allograft
diidentifikasi oleh sistem kekebalan tubuh. 54
IMUNOSUPPRESI Manajemen imunosupresi sangat
penting untuk hasil jangka panjang setelah
transplantasi Imunosupresi intens mencegah
penolakan, tetapi meningkatkan risiko infeksi dan
keganasan, dan dapat berkontribusi pada disfungsi
sistem organ lain.20 Imunosupresi yang lemah
mengurangi risiko infeksi dan keganasan, tetapi
meningkatkan risiko penolakan dan disfungsi organ
yang ditransplantasikan selanjutnya. Akibatnya,
imunosupresi yang tepat membutuhkan perhatian
yang cermat dan pemantauan ketat dan selalu
bersifat individual. Baru setelah diperkenalkannya
siklosporin pada 1980-an, transplantasi toraks
menjadi pilihan yang layak bagi individu dengan
close monitoring and is always individualized. It
was not until the introduction of cyclosporine in
the 1980s that thoracic transplantation became a
viable option for individuals with end-stage heart
and lung disease. During the ensuing 25 years, the
development of stronger and more specific
immunosuppressive agents has allowed clinicians
to individualize medica- tion regimens. This has
resulted in decreased side effects from the various
agents. Immunosuppression regimens are divided
into three forms: induction, maintenance, and
rescue therapy (Figure 18-13). Agents in each
category are listed in the Medication table on pp.
412-413.
penyakit jantung dan paru stadium akhir. Selama
25 tahun berikutnya, pengembangan agen
imunosupresif yang lebih kuat dan lebih spesifik
telah memungkinkan dokter untuk melakukan
individualisasi rejimen pengobatan. Ini telah
mengakibatkan penurunan efek samping dari
berbagai agen. Regimen imunosupresi dibagi
menjadi tiga bentuk: induksi, pemeliharaan, dan
terapi penyelamatan (Gambar 18-13). Agen dalam
setiap kategori tercantum dalam tabel Obat pada
hal. 412-413. 52

FIGURE 18-13 US. Food and Drug Administration-approved immunosuppressive agents and sites of
action. APC Antigen- presenting cell, MHC major histocompatibility, IL interleukin, TOR target of
rapamycin, TCR T-cell receptor, ATG= polyclonal antithymocyte globulin, AZA = azathioprine, CyA =
cyclosporine, MMF = mycophenolate mofetil, Tac tacrolimus

MEDICATIONS USED AFTER HEART OR LUNG TRANSPLANT

Medication Action Dosage SPECIAL

CONSIDERATION
Cydlosporine (Neoral, Inhibition of T On call to the OR PO Monitor for
Gengraf, Sandimmune) lyrmphocytes throug baseline (creatinine<1.4 nephrotoxicity (25 %
suppression interleukin- 10 mg/kg to max 37% incidence);
2 production and creatinine of mg hepatotoxicity (4%-7%
release creatinine 1.4-2 5 mg kg incidence); usually
creatinine >2 =none) responsive to dose
Many centers choose to reduction. syodrome,
delay initiating hyperlipidemia. depend
calcineurin inhibitors on formulation. May
until after cause hypertension,
transplantation. Postop: tremors confusion,
IV infusion 0.25-1 seizures, hyperkalemia,
mg/kg/min or 1 mg/hr hypomagnesemia
and then adjust dose hemolytic-uremic
daily to reach gaal Multiple drug, food, and
blood level before herbal interactions
transition PO. Rising Brands are not
creatinine may predlude bioequivalent and
aggressive titration to should not be used
goal PO dosing adjusted interchangeably. Oral
to reach goal Jevel dose will depend on
based on morning 12-hr formulation.
trough levels

Tacrolimus (Prograf) Inhibition of T * Many 'Centers choose Monitor serum

tlymphocytes through to delay initiating concentrations Monitor
ST Suppression of calcineurin inhibitors for nephrotoxicity,
ointerleukin-2 until teilafter glucose intolerance.
production transplantation. Postop: May cause
tacrolimus: 0.01 hypertension, tremors,
mg/kg/day s continuous confusion, seizures,
infusion: dose based hyperkalemia
rough levels hemolytic-uremic
syndrome,
* Many centers start hyperlipidemia.
postop
immunosuppression
with V infusion of
cyclosporine (see
above) to goal blood
level before transition
to Tacrolius PO, *PO:
 0.015003 mg/kg/day
given bid: based oh 12-
hour trough levels

sirolimus (Rapamycin) inhibation of PO: 6-mg loading dose. Monitor serum

lymphocytes and Maintenance: 2-5 concentrations. Monitor
activation proliferation mg/day. Doses adjusted CBC, renal function
by IL-2, IL-4 and IL-5 24-hour trough levels tests, and lipids.ser May
Not typically cause hypertension and
recommended for lung hyperlipidemia, bone
transplant to risk of marrow suppression,
bronchial anastomotic hemolytic-uremic
dehiscence. syndrome, brochiolitis
obliterans organizing
pneumonia

Mycophenolate mofetil inhibits inosine Cardiac: 1-1.5 g bid Compatible only with
(CellCept) monophosphate IV/PO Lung: 1 g bid D,W infusions. May
dehydrogenase in IV/PO cause bone marrow
purine sosynthesis suppression, diarrhea
pathway, thereby and vomiting. Monitor
inhibiting Tand AND B CBC, LFTs. Blood levels
lymphacytes may be monitored.

Azathioprine (Imuran) Interferes with DNA and Lung: mg/kg/day to may cause bone
RNA synthesis, max of 200 mg daily marrow suppression,
inhibition differentiation IV/PO hepatotoxicity, and
and proliferation of vomiting Monitor CBC
both and B lymphocytes and LFTS nausea

Methylprednisolone suppresion of migration Induction protocols are Monitor for

(Solu-Medrol) of leukocytes; inhibits frequently set dose, hyperglycemia,
lymphokine-mediated e.g., 250-1000 mg IV hypokalemia, fluid
Samplification of intraoperatively, retention, hypertension,
macrophages and followed by POD1-125 impaired wound
lymphocytes mg IV q 8 hr, POD2- 125 healing, myopathy,
mg IV q 12 hr, POD3- osteoporosis, gastric
switch to Prednisone PO ulcers, sleep
dosing 0.1-0.5 mg/kg disturbances and
daily or in divided psychosis.
doses, etc

Prednison suppression migration PO 0.1 to 0.5 mg/kg Monitor same adverse

of leukocytes; inhibits daily or in divided doses effects for
 lymphokine-mediated Dose will depend on methylprednisolone
amplification of time since transplant,
macrophages ahd rejection history,
lymphocytese infection history

OBAT YANG DIGUNAKAN SETELAH HATI ATAU Pindahan Transplantasi Paru)

Obat Aksi Dosis Pertimbangan

khusus

Cydlosporine (Neoral, Penghambatan Sesuai panggilan Pantau

Gengraf, limfosit T melalui ke OR OR baseline nefrotoksisitas
Sandimmune) penekanan (kreatinin <1,4 10 (kejadian 25%
produksi dan mg / kg ke 37%);
pelepasan kreatinin hepatotoksisitas
interleukin-2 maksimum (kejadian 4% -7%);
kreatinin mg 1,4-2 biasanya responsif
5 mg kg kreatinin> terhadap
2 = tidak ada) pengurangan
Banyak pusat dosis. syodrome,
kesehatan hiperlipidemia.
memilih untuk tergantung pada
menunda formulasi. Dapat
memulai inhibitor menyebabkan
kalsineurin sampai hipertensi,
setelah kebingungan
transplantasi. tremor, kejang,
Postop: infus IV hiperkalemia,
 0,25-1 mg / kg / hipomagnesemia
menit atau 1 mg / hemolitik-uremik
jam dan kemudian Beberapa obat,
sesuaikan dosis makanan, dan
setiap hari untuk interaksi herbal
mencapai level Merek tidak
darah gaal bersifat
sebelum transisi bioekivalen dan
PO. Kreatinin tidak boleh
yang meningkat digunakan secara
dapat mendahului bergantian. Dosis
titrasi agresif ke oral akan
takaran PO tujuan tergantung pada
yang disesuaikan formulasi.
untuk mencapai
sasaran Jevel
berdasarkan
tingkat palung 12
jam pagi

Tacrolimus (Prograf) Penghambatan T * Banyak 'Pusat Pantau konsentrasi

tlymphocytes memilih untuk serum Pantau
melalui ST menunda nefrotoksisitas,
Penindasan memulai intoleransi
produksi penghambat glukosa. Dapat
ointerleukin-2 kalsineurin sampai menyebabkan
transplantasi hipertensi, tremor,
setelahnya. kebingungan,
Postop: kejang,
tacrolimus: 0,01 hiperkalemia
mg / kg / hari s hemolitik-sindrom
infus kontinu: uremik,
kadar kasar hiperlipidemia.
berbasis dosis

* Banyak pusat
memulai postop
imunosupresi
dengan infus V
siklosporin (lihat
di atas) untuk
menentukan level
 darah sebelum
beralih ke
Tacrolius PO, * PO:
0,015003 mg /
kg / hari tawaran
yang diberikan:
berdasarkan
tingkat palung 12
jam

sirolimus penghambatan PO: dosis Pantau konsentrasi

(Rapamycin) limfosit dan pemuatan 6 mg. serum. Pantau
proliferasi aktivasi Pemeliharaan: 2-5 CBC, tes fungsi
oleh IL-2, IL-4 dan mg / hari. Dosis ginjal, dan lipid.
IL-5 yang disesuaikan Mereka dapat
dengan tingkat menyebabkan
palung 24 jam hipertensi dan
Biasanya tidak hiperlipidemia,
dianjurkan untuk penekanan
transplantasi paru sumsum tulang,
untuk risiko sindrom hemolitik-
dehiscence uremik,
anastomosis brochiolitis
bronkial. obliterans
mengatur
pneumonia

Mycophenolate menghambat Jantung: 1-1,5 g Hanya kompatibel

mofetil (CellCept) inosin monofosfat bid IV / PO Paru- dengan infus D, W.
dehidrogenase paru: 1 g bid IV / Dapat
dalam jalur PO menyebabkan
sosintesis purin, penekanan
sehingga sumsum tulang,
menghambat diare, dan muntah.
limfosit Tand DAN Pantau CBC, LFTs.
B Tingkat darah
dapat dipantau.

Azathioprine Mengganggu Paru-paru: mg / kg dapat

(Imuran) sintesis DNA dan / hari hingga maks menyebabkan
RNA, diferensiasi 200 mg setiap hari penekanan
penghambatan, IV / PO sumsum tulang,
dan proliferasi hepatotoksisitas,
 limfosit B dan dan muntah
keduanya Monitor CBC dan
LFTS mual

Methylprednisolone penindasan Protokol induksi Pantau adanya

(Solu-Medrol) migrasi leukosit; sering mengatur hiperglikemia,
menghambat dosis, misalnya hipokalemia,
amplifikasi 250-1000 mg IV retensi cairan,
makrofag dan intraoperatif, hipertensi,
limfosit yang diikuti oleh POD1- penyembuhan luka
dimediasi limfokin 125 mg IV q 8 jam, yang terganggu,
POD2- 125 mg IV miopati,
q 12 jam, POD3- osteoporosis,
beralih ke tukak lambung,
Prednisone PO gangguan tidur,
dosis 0,1-0,5 mg / dan psikosis.
kg setiap hari
atau dalam dosis
terbagi, dll

Prednison suppression PO 0,1 hingga 0,5 Pantau efek

migration of mg / kg setiap hari samping yang
leukocytes; atau dalam dosis sama untuk
inhibits terbagi Dosis akan metilprednisolon.
lymphokine- tergantung pada
mediated waktu sejak
amplification of transplantasi,
macrophages ahd riwayat
lymphocytese penolakan,
riwayat infeksi

Bahasa inggris Bahasa indonesia

During an induction regimen, potent intravenous
medications are used to initiate
immunosuppression Induction
inmmunosuppression is provided at the time of
surgery, and its goal is to delay the onset of the
Selama rejimen induksi, obat intravena kuat
digunakan untuk memulai imunosupresi. Induksi
inosunosupresi diberikan pada saat operasi, dan
tujuannya adalah untuk menunda timbulnya
episode pertama. Penolakan akut. Protokol induksi
first episode cf acute rejection Induction protocols
are controversial, and they are used in only 52 % of
lung transplant centers When used, induction
protocols begin either in the OR or on the day after
surgery. Intravenous steroids such as
methylprednisolone sodium (Solu-Medrol) are
used to begin induction and are commonly
administered intraoperatively just before removal
of arterial cross-clamps Other agents com- monly
used for induction include cytolytic agents, such as
the polyclonal antibodies antithymocyte irunune
globulin (equine, Atgam; rabbit. Thymoglobulin)
and the newer interleukin-2 (IL-2) receptor
blockers, such as basiliximab (Simulect) or
daclizumab (Zenapax). Induction agents are also
used early after transplant as "renal sparing"
therapies to allow for the delay in initi- ating the
use of a calcineurin inhibitor. Calcineurin nhibitors
frequently contribute to renal dysfunction. By
delaving the use of calcineurin inhibitors until the
kidneys have recovered from intraoperative insults,
renal function may be preserved or "spared. They
are also used for high-risk individuals when donor
or recip- ient characteristics place the recipient at
greater than usual risk for rejection. Antithymocyte
cytolytic agents can be associated with several
adverse effects, including pancytopenia and
bronchospasm. During therapy, patients are mon-
itored closely with daily complete blood counts
(CBCS) and CD3 counts to guide dosing. These
agents may produce a serum sickness-like
syndrome, which pre- sents as fever, chills, and
hypotension. It is difficult to differentiate this
syndrome from the onset of infec- tion.
Premedication with a steroid, acetaminophen
(Tylenol), and diphenhydramine (Benadryl) can
mini- mize the severity of this syndrome. In
addition, the use of cytolytic agents increases the
risk of infec- tion and malignancy$5,69 Another
cytolytic agent, orthoclone OKT3 (Muromonab-
CD3), is rarely used with thoracic transplantation
because of the risk of flash pulmonary edema,
adalah kontroversial, dan mereka digunakan hanya
dalam 52 % pusat transplantasi paru Ketika
digunakan, protokol induksi dimulai baik di OR atau
pada hari setelah operasi. Steroid intravena
seperti natrium metilprednisolon (Solu-Medrol)
digunakan untuk memulai induksi dan biasanya
diberikan secara intraoperatif sebelum
pengangkatan klem arteri. Agen-agen lain yang
biasa digunakan untuk induksi termasuk agen
sitolitik, seperti antibodi poliklonal antitimosit.
equine, Atgam; kelinci. Thymoglobulin) dan
penghambat reseptor interleukin-2 (IL-2) yang
lebih baru, seperti basiliximab (Simulect) atau
daclizumab (Zenapax). Agen induksi juga
digunakan lebih awal setelah transplantasi sebagai
terapi "pembebanan ginjal" untuk memungkinkan
keterlambatan dalam memulai penggunaan
inhibitor kalsineurin. Penghambat kalsium sering
berkontribusi pada disfungsi ginjal. Dengan
menghapus penggunaan penghambat kalsineurin
sampai ginjal pulih dari penghinaan intraoperatif,
fungsi ginjal dapat dipertahankan atau "dihemat.
Mereka juga digunakan untuk individu berisiko
tinggi ketika karakteristik donor atau penerima
menempatkan penerima pada risiko yang lebih
besar daripada biasanya untuk penolakan. Agen
sitolitik antitimosit dapat dikaitkan dengan
beberapa efek samping, termasuk pansitopenia
dan bronkospasme. Selama terapi, pasien dipantau
erat dengan jumlah darah lengkap harian (CBC)
dan jumlah CD3 untuk memandu dosis. Agen ini
dapat menghasilkan penyakit serum- seperti
sindrom, yang muncul sebagai demam, menggigil,
dan hipotensi. Sulit untuk membedakan sindrom
ini dari awal infeksi. Premedikasi dengan steroid,
asetaminofen (Tylenol), dan diphenhydramine
(Benadryl) dapat meminimalkan keparahan
sindrom ini.Selain itu, penggunaan agen sitolitik
meningkatkan risiko infeksi dan keganasan $ 5,69
Agen sitolitik lain, orthoclone OKT3 (Mu romonab-
CD3), jarang digunakan dengan transplantasi toraks
karena risiko edema paru flash, yang akan
which would be devastating in this population. It is
also associated with poor long-term outcomes. The
IL-2 receptor blockers primarily affeet the acti-
vated T lymphocytes and are generally well
tolerated They have been found to reduce cellular
rejection without increasing infections or
malignancy. The second reginen, maintenance
immunosuppres- sion, is a daily medication
cocktail designed to allow long-term graft survival
and prevent acute rejection episodes.
Maintenance immunosuppression is usually
lifelong and begins immediately after surgery or
after initial induction therapy. Most institutions use
what is called "triple therapy" for maintenance
immunesup Triple therapy consists of simultaneo
use of medications from three drug categories a
corticosteroid, a calcineurin inhibitor, and an
tabolite. Abnormal renal and hepatic function
during the immediate postoperative period, as well
as low blood cell counts from the use of cytolytic
induction agents, requires careful attention when
using mainte unosuppressants. Dosages are
reduced over time, and consideration of rejection
history, time since transplant, and other rejection
risk factors are used to determine the tapering of
each agent. The most common steroid used for
long-term maintenance therapy is prednisone.
Cyclosporine (San- dimmune, Neoral, Gengraf) and
tacrolimus (Prograf, FK-506) are calcineurin
inhibitors. Azathioprine (Imur and mycophenolate
mofetil (CellCept) are bolites. Many institutions
begin maintenance immu suppression by
administering an oral loading dose of a calcineurin
inhibitor and an antimetabolite preopera- tively.
The addition of sirolimus (Rapamunc), another
immunosuppressant, is avoided early after lung
trans- plant because of evidence of increased
incidence of tra- cheobronchial anastomosis
dehiscence.331 The use of immunosuppressive
agents to reverse an established rejection is called
rescue therapy. Resup immunosuppression often
employs the additon of potent
menghancurkan populasi ini. Ini juga terkait
dengan hasil jangka panjang yang buruk. Blocker
reseptor IL-2 terutama mengaret limfosit T
teraktivasi dan umumnya ditoleransi dengan baik.
Mereka telah terbukti mengurangi penolakan
seluler tanpa meningkatkan infeksi atau keganasan.
Regimen kedua, perawatan imunosupresi, adalah
koktail obat harian yang dirancang untuk
memungkinkan kelangsungan hidup cangkok
jangka panjang dan mencegah episode penolakan
akut. Pemeliharaan imunosupresi biasanya
seumur hidup dan dimulai segera setelah operasi
atau setelah terapi induksi awal. Sebagian besar
institusi menggunakan apa disebut "terapi tiga"
untuk pemeliharaan immuneup Terapi tripel terdiri
dari penggunaan simultan obat-obatan dari tiga
kategori obat kortikosteroid, inhibitor kalsineurin,
dan tabolit. Fungsi ginjal dan hati yang abnormal
selama periode pasca operasi segera, serta jumlah
sel darah rendah dari penggunaan agen induksi
sitolitik, membutuhkan perhatian yang cermat
ketika menggunakan mempertahankan
unosupresan. Dosis berkurang seiring waktu, dan
pertimbangan riwayat penolakan, waktu sejak
transplantasi, dan faktor risiko penolakan lainnya
digunakan untuk menentukan pengurangan setiap
agen. Steroid yang paling umum digunakan untuk
terapi pemeliharaan jangka panjang adalah
prednison. Siklosporin (San-dimmune, Neoral,
Gengraf) dan tacrolimus (Prograf, FK-506) adalah
inhibitor kalsineurin. Azathioprine (Imur dan
mycophenolate mofetil (CellCept) adalah bolite.
Banyak institusi memulai perawatan penindasan
immu dengan memberikan dosis oral inhibitor
calcineurin dan antimetabolit sebelum operasi.
Penambahan sirolimus (Rapamunc),
imunosupresan lain, dihindari setelah awal)
transplantasi paru-paru karena bukti peningkatan
insiden dehiscence anastomosis tra-
cheobronchial.331 Penggunaan agen
imunosupresif untuk membalikkan penolakan
disebut terapi penyelamatan. Resup imunosupresi
 immunosuppression medication to enhance erst-
ing immunosuppression levels. It typically employs
the use of short-course intravenous or increased
dose of oral steroids.35 Depending on the patient's
history, severity of the rejection, and clinical
findings, cytolytic agents may be employed. Rescue
immunosuppression is not used during the initial
post-transplant period unless acute rejection is
suspected or diagnosed. pression ntirme. nance in
are antimeta. oy: REJECTION Rejection occurs
when the recipient's immune sys- tem recognizes
the transplanted tissue as foreign and activates
complex processes to attack the grafted organ.
Rejection can damage and ultimately destroy the
trans- planted organ. Despite the advances in
management of individuals undergoing transplant
and the improved survival statistics, rejection
continues to be a major cause of morbidity and
mortality. Rejection occumng early after transplant
can be divided into three categones hyperacute,
acute cellular, and acute humoral rejec suad 5,76
tion Signs and symptoms of rejection may be
subtie such as fatigue or fever, or may be more
specific signs of organ dysfunction (Box 18-4).
Chronic rejection, mani fested as accelerated
vasculopathy in heart transplants and as
bronchiolitis obliterans in lung transplans develops
over several months to years and is not a problem
in the acute and critical care recovery period after
thoracic transplant surgery Hyperacute rejection is
an antibody-mediated or humoral response that
may occur within minutes to hours following graft
revascularization." This type of rejection is a result
of preformed antibodies to donor HLA. These
antibodies react to the endothelia of the graft,
resulting in the development of microemboli that
leads to graft thrombosis and necrosis. Because
hyper- acute rejection leads to rapid graft
dysfunction and loss, it is often fatal.138
Retransplantation is the only treatment option,
and death from heart or pulmonary failure
typically occurs before another organ can be
sering menggunakan penambahan obat
imunosupresi poten untuk meningkatkan tingkat
imunosupresi yang kuat untuk meningkatkan
tingkat imunosupresi. Ini biasanya menggunakan
steroid oral intravena jangka pendek atau
peningkatan dosis.35 Bergantung pada riwayat
pasien, tingkat keparahan penolakan, dan temuan
klinis, agen sitolitik dapat digunakan.
Penyelamatan imunosupresi tidak digunakan
selama postingan awal. periode transplantasi
kecuali jika dicurigai atau didiagnosis penolakan
akut d. tekan ntirme. keuangan adalah antimeta.
oy: PENOLAKAN Penolakan terjadi ketika sistem
kekebalan penerima mengenali jaringan yang
ditransplantasikan sebagai benda asing dan
mengaktifkan proses kompleks untuk menyerang
organ yang dicangkok. Penolakan dapat merusak
dan pada akhirnya menghancurkan organ yang
ditransplantasikan. Meskipun terdapat kemajuan
dalam manajemen individu yang menjalani
transplantasi dan statistik survival yang
ditingkatkan, penolakan terus menjadi penyebab
utama morbiditas dan mortalitas. Penolakan
okumng awal setelah transplantasi dapat dibagi
menjadi tiga kategori hiperakut, seluler akut, dan
rejec humoral akut. 5.76. Tanda dan gejala
penolakan mungkin halus seperti kelelahan atau
demam, atau mungkin tanda-tanda disfungsi organ
yang lebih spesifik (Kotak 18-4). Penolakan kronis,
yang dipercepat oleh vasculopathy yang dipercepat
dalam transplantasi jantung dan sebagai
bronchiolitis obliterans dalam transplantasi paru
berkembang selama beberapa bulan hingga
bertahun-tahun dan bukan merupakan masalah
dalam periode pemulihan perawatan akut dan
kritis setelah operasi transplantasi toraks
Penolakan hiperakut adalah respons yang
dimediasi-antibodi atau humoral yang dapat terjadi
dalam beberapa menit sampai beberapa jam
setelah revaskularisasi graft. "Jenis penolakan ini
adalah hasil dari antibodi yang dibentuk
sebelumnya terhadap donor HLA. Ini antibodi
 found. Fortunately, because of the intense
screening pretransplant for preformed antibodies,
this type of rejection is rare Acute cellular rejection
is a cell-mediated response to an allograft. It is
uncommon during the acute and critical care
recovery periods after thoracic transplant surgery
and accounts for only 1.3% and 4.9% of early
deaths after heart and lung transplant,
respectively. It is the most prevalent within the
first few months post- transplant, and the
incidence decreases dramatically after the first
year (see the Medication table on PP 412-413).
Despite a decrease in the incidence of acute
cellular rejection after the first year, recipients will
always be susceptible to the development of this
form. of rejection and, therefore, will require
lifelong immunosuppression. The most reliable
method of detecting acute rejection in heart
transplant recipients is endomnyocardial biopsy
and in lung transplant recipients is transbronchial
biopsy. Because many patients do not experience
symp- toms until rejection is advanced, many
transplant cen- ters perform surveillance biopsies
on a specific schedule.35 Heart transplant
recipients undergo biopsy as early as 1 week after
transplarnt. However, pulmonary biopsy is rarely
performed this early after transplant, as tissue will
invariably show diffuse alveolar damage related to
ischemia and reperfusion, and therefore is of little
help in guiding further treatment. Initial treatment
of acute rejection (rescue immuno- suppression)
includes corticosteroids, either intrave- nous (IV)
methylprednisolone or an increased dose of oral
prednisone. If treatment with IV methylpredniso-
lone is used, it is followed by increased doses of
oral prednisone that are then rapidly tapered back
to the baseline dose over several days (e.g,
methylpredniso- lone 500-1000 mg IV daily for 3
doses, then prednisone 40 mg orally daily for 7
days, followed by a 5 mg/day taper back to the
previous daily predrisone dose). If the rejection is
steroid resistant or there is severe car-
bereaksi terhadap endotel cangkok, menghasilkan
pengembangan mikroemboli yang mengarah ke
trombosis dan nekrosis cangkok. Karena penolakan
hiper akut menyebabkan disfungsi dan kehilangan
cangkok yang cepat, seringkali berakibat fatal.138
Penransplantasi adalah satu-satunya pilihan
pengobatan, dan kematian akibat jantung atau
gagal paru biasanya terjadi sebelum organ lain
dapat ditemukan. Untungnya, karena pra-tanam
skrining yang intensif untuk antibodi yang
terbentuk sebelumnya, jenis penolakan ini jarang
terjadi. Penolakan seluler akut adalah respons yang
dimediasi sel terhadap allograft. periode
pemulihan perawatan akut dan kritis setelah
operasi transplantasi toraks dan hanya
menyumbang 1,3% a masing-masing 4,9% dari
kematian dini setelah transplantasi jantung dan
paru-paru. Ini adalah yang paling umum dalam
beberapa bulan pertama pasca transplantasi, dan
insidensi menurun secara dramatis setelah tahun
pertama (lihat tabel Obat pada PP 412-413).
Meskipun terjadi penurunan insiden penolakan
seluler akut setelah tahun pertama, penerima akan
selalu rentan terhadap perkembangan bentuk ini.
penolakan dan, oleh karena itu, akan
membutuhkan imunosupresi seumur hidup.
Metode yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi penolakan akut pada penerima
transplantasi jantung adalah biopsi
endomnyocardial dan pada penerima transplantasi
paru-paru adalah transbronkial biopsi. Karena
banyak pasien tidak mengalami gejala sampai
penolakan terjadi, banyak pusat transplantasi
melakukan biopsi pengawasan pada jadwal
tertentu. 35 Penerima transplantasi jantung
menjalani biopsi paling cepat 1 minggu setelah
transplantasi. Namun, biopsi paru jarang dilakukan
sepagi ini setelah transplantasi, karena jaringan
akan selalu menunjukkan kerusakan alveolar difus
terkait dengan iskemia dan reperfusi, dan oleh
karena itu sedikit membantu dalam mengarahkan
pengobatan lebih lanjut. Perawatan awal
 diopulmonary or hemodynamic compromise,
cytolytic agents (antithymocyte immune globulin,
Thymoglobu- lin, OKT3) may be used (see Figure
18-13). In addition, the maintenance
immunosuppression is maximized. For many years
the clinical significance of acute humoral rejection
was disputed. Recently, however, the International
Society for Heart Lung Transplantation has
recognized antibody-mediated or humoral
rejection as a distinct clinical entity. It is usually
seen in the early post-transplant phase. This type
of rejection may be cor- related with the
development of HLA antibodies to the donor but
has also been seen without identified HLA
antibody formation. It is manifested by vascular
inflam- mation and damage.0 Biopsy
immunofluorescence stains disclose
immunoglobulin G (IgG) or IglM deposi- tions with
C3 or Clq This type of rejection may occur in the
presence or absence of acute cellular rejection. It
is often manifested in heart recipients by
hemodynamic compromise and in lung recipients
by pulmonary dysfunction. Treatment may include
the use of corti- costeroids, the employment of
plasmapheresis, and the administration of
intravenous immunoglobulin.
Box 18-4
Signs and Symptoms of Acute Rejection in Thoracic
Transplant Recipients Lung Transplant Heart
Transplant Fatigue Shortness of breath Low-grade
fever Atrial dysrhythmias Decreased ejection
fraction Fatigue Increased shortness of breath
More than 10% decrease in FEV Low-grade fever
Increased cough or sputum production Decreased
exercise tolerance Peripheral edema Third heart
sound Increased jugular Hypoxemia Pulmonary
infiltrates on CXR New pleural cffusion venous
pressure From reference 28 CXR Chest x-ray, FEV,
forced expiratory volume at 1 second.
penolakan akut (penyelamatan imunosupresi)
termasuk kortikosteroid, baik metilprednisolon
intravena (IV) atau peningkatan dosis prednison
oral. Jika pengobatan dengan IV
methylprednisone-lone digunakan, diikuti oleh
peningkatan dosis prednison oral yang kemudian
dengan cepat dikurangi kembali ke dosis awal
selama beberapa hari (misalnya, methylprednisone
500-1000 mg IV setiap hari selama 3 dosis,
kemudian prednison 40 mg setiap hari setiap hari
selama 7 hari, diikuti oleh pengurangan dosis 5
mg / hari kembali ke dosis predisson harian
sebelumnya). Jika penolakan itu resisten terhadap
steroid atau ada gangguan kardiopulmoner atau
hemodinamik yang parah, agen sitolitik (globulin
imun antitimosit, Thymoglobulin, OKT3) dapat
digunakan (lihat Gambar 18-13). Selain itu,
penekanan imun pemeliharaan dimaksimalkan.
Selama bertahun-tahun, signifikansi klinis
penolakan humoral akut masih diperdebatkan.
Baru-baru ini, bagaimanapun, International Society
for Heart Paru Transplantation telah mengakui
penolakan yang dimediasi-antibodi atau humoral
sebagai entitas klinis yang berbeda. Biasanya
terlihat pada fase awal pasca transplantasi. Jenis
penolakan ini mungkin terkait dengan
pengembangan antibodi HLA dengan donor tetapi
juga telah terlihat tanpa identifikasi pembentukan
antibodi HLA. Hal ini dimanifestasikan oleh
peradangan dan kerusakan vaskular.0 Biopsi
imunofluoresensi noda mengungkapkan
imunoglobulin G (IgG) atau deposisi IglM dengan
C3 atau Clq. Jenis penolakan ini dapat terjadi di
hadapan atau tidak adanya penolakan seluler akut.
Ini sering dimanifestasikan pada penerima jantung
dengan kompromi hemodinamik dan pada
penerima paru oleh disfungsi paru. Pengobatan
mungkin termasuk penggunaan kortikosteroid,
penggunaan plasmapheresis, dan pemberian
imunoglobulin intravena.

SURGICAL COMPLICATIONS AFTER THORACIC
TRANSPLANT Common complications and causes
of perioperative mortality after thoracic transplant
include hemorrhage, infection, early graft failure,
cardiac rhythm distur- bances, right ventricular
failure, acute renal failure, and gastrointestinal
disturbances. In addition, lung transplant
recipients may also suffer complications related to
bronchial, arterial, or venous anastomoses (Table
18-2; Figure 18-14).
Weeks after transplantation.
FIGURE 18-14. Complications timeline after lung
transplantation. BOS = Bronchiolitis obliterans
syndrome.
Hemorrhage and infection can occur after any
surgical procedure. Patients who have had
previous thoracic sur- geries (e.g., open heart
surgery, lobectomy) are at higher risk for bleeding
because of the presence of vascular-rich scar tissue
from previous surgeries. This may increase
bleeding during the dissection required diseased
native lung. CPB, with associated anticoagula- tion
Kotak 18-4
Tanda dan Gejala
Penolakan
Akut pada
Penerima
Transplantasi Thorasik Transplantasi Paru-paru
Transplantasi Jantung Kelelahan Sesak nafas Kelas
rendah Disritmia atrium Penurunan fraksi ejeksi
Kelelahan Meningkatkan sesak napas Lebih dari
10% penurunan FEV Demam bermutu rendah
Peningkatan batuk atau produksi dahak
Berkurangnya toleransi olahraga Edema perifer
Suara jantung ketiga Peningkatan jugularis
Hipoksemia Infiltrat paru pada CXR Tekanan vena
cffusion pleura baru Dari rujukan 28 CXR Foto
toraks, FEV, volume ekspirasi paksa pada 1 detik.
KOMPLIKASI BEDAH SETELAH TRANSPLANT
THORACIC Komplikasi umum dan penyebab
mortalitas perioperatif setelah transplantasi toraks
termasuk perdarahan, infeksi, kegagalan cangkok
dini, gangguan irama jantung, gagal ventrikel
kanan, gagal ginjal akut, dan gangguan
gastrointestinal. Selain itu, penerima transplantasi
paru-paru juga dapat mengalami komplikasi terkait
dengan bronkial, arteri, atau anastomosis vena
(Tabel 18-2; Gambar 18-14).
Beberapa minggu setelah transplantasi. GAMBAR
18-14. Komplikasi timeline setelah transplantasi
paru-paru. BOS = Sindrom Bronchiolitis obliterans.
Perdarahan dan infeksi dapat terjadi setelah
prosedur bedah apa pun. Pasien yang pernah
menjalani operasi toraks sebelumnya (mis.,
Operasi jantung terbuka, lobektomi) berisiko lebih
tinggi untuk mengalami perdarahan karena adanya
use, also contributes to hemorrhage. to remove
the Infections Infection is a leading cause of early
death (within 1 year of transplant) for both heart
and lung transplant recipi- ents. Infection control
procedures are incorporated into processes for
patient evaluation before patients are listed for
transplantation. These include surveillance
activities that occur while the patient is waiting for
transplant as well as protocols followed during the
perioperative period to minimize infectious
exposures and risks At the time of surgery,
infectious risks include incisions, the transplanted
organ, systems breached with invasive devices
(bloodstream, bladder), and unrelated preopera-
tive infections Before being listed for
transplantation, transplant candidates infections or
conditions that would increase their risk of
infection. Some preexisting infections, such as
tuber culosis and hepatitis C, contraindicate
transplantation and subsequent
immunosuppression. Patients with these
potentially life-threatening organisms are defer-
red from listing. Candidates are also tested for anti
bodies to common viral infections (such as herpes
simplex virus [HSV]; varicella-zoster virus [VZVĮ
mumps, rubella, rubeola [MMR]; cytomegalovirus
ICMV; Epstein-Barr virus [EBV]; and hepatitis B
virus [HBV). Patients who lack immunity to viruses
that can be prevented with immunization (VZV,
MMR, and HBV) are immunized during the waiting
period. Identification of CMV status is used to
select appropriate post-transplant prophylaxis.
Some cen- ters avoid transplanting EBV-positive
organs into an EBV-negative recipient because of
the increased risk for post-transplant
lymphoproliferative disorder. Patients found to be
chronically colonized with par- resistant organisms
are also deferred from listing Patients with
preexisting septic lung processes, such as cystic
fibrosis and bronchiectasis, provide sputum spec-
mens for culture at intervals during routine
preoperave clinic visits. This culture and sensitivity
jaringan parut yang kaya vaskular dari operasi
sebelumnya. Ini dapat meningkatkan perdarahan
selama pembedahan yang diperlukan paru-paru
asli yang sakit. CPB, dengan penggunaan
antikoagulan terkait, juga berkontribusi terhadap
perdarahan. untuk menghilangkan Infeksi Infeksi
adalah penyebab utama kematian dini (dalam 1
tahun transplantasi) untuk penerima transplantasi
jantung dan paru-paru. Prosedur pengendalian
infeksi dimasukkan ke dalam proses untuk evaluasi
pasien sebelum pasien terdaftar untuk
transplantasi. Ini termasuk kegiatan pengawasan
yang terjadi ketika pasien menunggu transplantasi
serta protokol yang diikuti selama periode
perioperatif untuk meminimalkan paparan dan
risiko infeksi Pada saat operasi, risiko infeksi
termasuk sayatan, organ yang ditransplantasikan,
sistem dilanggar dengan alat invasif (aliran darah) ,
kandung kemih), dan infeksi pre-operasi yang tidak
berhubungan Sebelum terdaftar untuk
transplantasi, transplantasi kandidat infeksi atau
kondisi yang akan meningkatkan risiko infeksi.
Beberapa infeksi yang sudah ada sebelumnya,
seperti tuberkulosis dan hepatitis C, transplantasi
kontraindikasi dan imunosupresi selanjutnya.
Pasien dengan organisme yang berpotensi
mengancam nyawa ini tidak diperbolehkan
mendaftar. Calon juga diuji untuk anti tubuh
terhadap infeksi virus yang umum (seperti virus
herpes simpleks [HSV]; virus varicella-zoster [VZVĮ
gondong, rubella, rubeola [MMR]; cytomegalovirus
ICMV; virus Epstein-Barr [EBV]; dan hepatitis B
virus [HBV). Pasien yang kekurangan kekebalan
terhadap virus yang dapat dicegah dengan
imunisasi (VZV, MMR, dan HBV) diimunisasi selama
masa tunggu. Identifikasi status CMV digunakan
untuk memilih profilaksis pasca transplantasi yang
sesuai. Beberapa pusat menghindari transplantasi
organ EBV-positif ke penerima EBV-negatif karena
meningkatnya risiko gangguan limfoproliferatif
pasca transplantasi. Pasien yang ditemukan
mengalami kolonisasi kronis dengan organisme
information s available at the time of transplant
and is incorporatedi decision making regarding
antibiotic therapies. The use of a ventricular assist
device (VAD) to bridge a failing heart to
transplantation can also present inte tious risks.
Implanted devices increase the incidence of
subacute, device-related (VAD hardware, pocket,
and percutaneous driveline) infections, and the
risk of colonization with nosocomial
microorganisms that may be resistant to standard
antibiotics Multidrug resist- ance can also be a
problem if the patient has required hospitalization
or has been exxposed to long-term antibi otic
therapy before transplantation At the time of
transplant, the presence of any active infection can
significantly increase surgical morbidity and
mortality. Most transplant centers will defer the
offer of transplantation until an infection is cleared
During the pestoperative period, nosocomial infec-
tions, caused by the sam critically ill patients, are
frequent in solid organ recipi- ents. To minimize
the risk of these infections, scrupu- lous attention
is paid to infection control procedures during this
period of profound immunosuppression To
minimize exposure to pathogens in critical care
after the procedure, the patient is admitted to a
private room; careful hand washing is essential,
protective equipment, such as gowns, gloves, and
masks, is wor organisms that plague all patient
contact; and staff and visitors who are ill are asked
to avoid patient contact. Strict sterile tecli- nique
must be observed during line or drain placement
and during dressing changes. Institutional
protocols specify initial empiric surgi- cal antibiotic
prescriptions. Cephalosporins or vanco mycin
(Vancocin) is typically used for surgical prophylaxis
with heart transplantation to prevent
Staphylococcus aureus wound infections. Sternal
wound infections are very serious and carry a 25%
mortality rate in this population.2 Lung transplant
recipients can develop nosocomial pulmonary
infections related to donor microorganisms. During
yang resisten juga ditangguhkan dari daftar Pasien
dengan proses paru septik yang sudah ada
sebelumnya, seperti fibrosis kistik dan
bronkiektasis, menyediakan spesimen sputum
untuk kultur pada interval selama kunjungan rutin
klinik pra operasi. Informasi kultur dan sensitivitas
ini tersedia pada saat transplantasi dan
dimasukkan dalam pengambilan keputusan
mengenai terapi antibiotik. Penggunaan alat bantu
ventrikel (VAD) untuk menjembatani gagal jantung
dengan transplantasi juga dapat menimbulkan
risiko serius. Perangkat yang ditanamkan
meningkatkan kejadian infeksi subakut, terkait
perangkat (perangkat keras VAD, saku, dan
percutaneous driveline), dan risiko kolonisasi
dengan mikroorganisme nosokomial yang mungkin
resisten terhadap antibiotik standar. Resistensi
multidrug juga dapat menjadi masalah jika pasien
memerlukan rawat inap atau telah diekspos untuk
terapi antibiotik jangka panjang sebelum
transplantasi. Pada saat transplantasi, kehadiran
setiap aktif infeksi secara signifikan dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas bedah.
Sebagian besar pusat transplantasi akan menunda
tawaran transplantasi sampai infeksi sembuh
Selama periode operasi, infeksi nosokomial, yang
disebabkan oleh pasien yang sakit kritis, sering
terjadi pada penerima organ padat. Untuk
meminimalkan risiko infeksi ini, perhatian yang
cermat diberikan pada prosedur pengendalian
infeksi selama periode imunosupresi mendalam ini.
Untuk meminimalkan paparan patogen dalam
perawatan kritis setelah prosedur, pasien dirawat
di ruang pribadi; mencuci tangan adalah hal yang
penting, peralatan pelindung, seperti gaun, sarung
tangan, dan masker, adalah organisme yang
mengganggu semua kontak pasien; dan staf dan
pengunjung yang sakit diminta untuk menghindari
kontak dengan pasien. Teknik steril yang ketat
harus diperhatikan selama penempatan garis atau
drain dan selama perubahan pembalut. Protokol
kelembagaan menentukan resep antibiotik bedah
the period of ventilatory support before the
determination of donor brain death and organ
harvest, donor lungs frequently become colorized
with gram- negative bacteria. During donor
evaluation, sputum is collected for culture to
determine if colonization has occurred. At the time
of implant, donor and recipient bronchi are
swabbed for culture specimens. In the absence of
preexisting recipient septic lung dis- ease, broad-
spectrum antibiotics are administered dur- ing the
perioperative period to minimize the risk of
infection caused by donor organisms. If gram-
negative organisms, such as Pseudomonas, are
found in the spu- turn cultures, inhaled tobramycin
(Tobi) or colistin (Polymyxin E) is often added to
intravenous antibiotics Once available, the results
of both donor and recipient cultures are used to
guide specific antibiotic therapy. If all cultures
remain negative, and the recipient remains free of
signs or symptoms of infection, these empiric
antibiotics may be discontinued after 1 week Use
of multiple invasive devices also increases the risk
of infection (such as central vascular catheters or
urine catheters) and should be removed as soon as
pos- sible. Patients are moritored for any sign or
symptom of infection (ie, temperature elevation,
leukoepu purulent sputum, inflammation of any
wouds) evidence of possible infection should
prompt an im diate search for a cause with blood,
urine, spu, drainage specimens for culture, and
dhest x-tay infiltrates. Potentially contaminated
devices shold r replaced using sterile techruque
Early c sultation with the transplant infectious
disease tet should also occur to further evaluate
the pata obtain recommendations regarding
appropnate removed or microbial therapies
Opportunistic infection is a well-known.complicaio
of immunosuPpression in heart and lung trans
recipients. Risk of opporturistic infection is ga
during the period starting around 4 weeks after
trans plant and continuing until approximately6
monts after transplant Therefore antibiotic
empiris awal. Sefalosporin atau vanco mycin
(Vancocin) biasanya digunakan untuk profilaksis
bedah dengan transplantasi jantung untuk
mencegah infeksi luka Staphylococcus aureus.
Infeksi luka sternum sangat serius dan membawa
angka kematian 25% pada populasi ini. Penerima
transplantasi paru dapat mengalami infeksi paru
nosokomial terkait dengan mikroorganisme donor.
Selama periode dukungan ventilasi sebelum
penentuan kematian otak donor dan pengambilan
organ, paru-paru donor sering menjadi berwarna
dengan bakteri gram negatif. Selama evaluasi
donor, dahak dikumpulkan untuk kultur untuk
menentukan apakah kolonisasi telah terjadi. Pada
saat implan, bronkus donor dan penerima
dioleskan untuk spesimen kultur. Dengan tidak
adanya penyakit paru-paru penerima yang sudah
ada sebelumnya, antibiotik spektrum luas
diberikan selama periode perioperatif untuk
meminimalkan risiko infeksi yang disebabkan oleh
organisme donor. Jika organisme gram negatif,
seperti Pseudomonas, ditemukan dalam kultur
yang diputar, tobramycin (Tobi) yang dihirup atau
colistin (Polymyxin E) sering ditambahkan ke
antibiotik intravena. Setelah tersedia, hasil kultur
donor dan penerima digunakan untuk memandu
terapi antibiotik spesifik. Jika semua kultur tetap
negatif, dan penerima tetap bebas dari tanda atau
gejala infeksi, antibiotik empiris ini dapat
dihentikan setelah 1 minggu. Penggunaan
beberapa perangkat invasif juga meningkatkan
risiko infeksi (seperti kateter vaskular sentral atau
kateter urin) dan harus dihapus sesegera mungkin.
Pasien dimonitor untuk tanda atau gejala apa pun
infeksi (yaitu, peningkatan suhu, dahak purulen
leukoepu, radang setiap wouds) bukti infeksi
mungkin harus segera mencari penyebab dengan
darah, urin, spu, spesimen drainase untuk kultur,
dan infiltrat x-tay terbaru. Perangkat yang
berpotensi terkontaminasi harus diganti dengan
menggunakan teknik steril. Sultasi dini dengan
prophylais for opportunistic infections is instituted
during critical care hospitalization (Box 18-5)
Prophylactic antimicrobial protocols include
medications to prevent Pnemt jiroveci preumnonia
and oral Candida albicans. Lungredp ients are also
vulnerable to aspergillus, particularly a the
bronchial anastomosis site nebulized amphoter
prophylaxis CMV infection can be particularly
devastating cin B (Fungizone) is used as n heart
and lur.g recipients and contributes to long graft
loss. Most transplant centers have specific prophy
laxis protocols based on the donor and recipient
and body status for this disease (Table 18-3). CMV
immune globulin (CytoGam) is used in the highest-
risk patient in addition to intravenous ganciclovir
(Cytovene) or oal valacyclovir (Valtrex) used for
lower-risk patients.
TABLE 19-7 Causes of and Complication Alter Thoracic Transplantation
Complication HEART TRANSPLANT CAUSES
transplantasi penyakit menular juga harus terjadi
untuk mengevaluasi lebih lanjut pata mendapatkan
rekomendasi mengenai terapi yang dilepas atau
mikroba. Infeksi oportunistik adalah yang
terkenal.komplikasi imunosuPenekanan pada trans
jantung dan paru penerima Risiko infeksi
oporturistik adalah ga selama periode mulai sekitar
4 minggu setelah trans plant dan berlanjut sampai
kira-kira 6 bulan setelah transplantasi. Oleh karena
itu antibiotik profilaksis untuk infeksi oportunistik
dilembagakan selama perawatan kritis di rumah
sakit (Kotak 18-5) Protokol antimikroba profilaksis
termasuk obat-obatan untuk mencegah Pnemt
jiroveci preumnonia dan Candida albicans oral.
Lungredp ients juga rentan terhadap aspergillus,
khususnya situs anastomosis bronkial nebulized
profilaksis amfoter CMV infeksi dapat sangat
menghancurkan cin B (Fungizone) digunakan
sebagai n jantung dan penerima lur.g dan
berkontribusi terhadap kehilangan cangkok
panjang. Sebagian besar pusat transplantasi
memiliki protokol profilaksis laksis khusus
berdasarkan donor dan penerima dan status tubuh
untuk penyakit ini (Tabel 18-3). Globulin imun
CMV (CytoGam) digunakan pada pasien dengan
risiko tertinggi selain gansiklovir intravena
(Cytovene) atau oal valacyclovir (Valtrex) yang
digunakan untuk pasien risiko rendah.
LUNG TRANSPLANT CAUSES
Hemorrhage
Infections
Early graft failure
Disturbances of cardiac rhythm
Right ventricular failure
Adhesions from previous cardiac
surgery Anticoagulation from
CPB
Sternal wound Invasive lines or
drains
Pericardial tamponade Poor
myocardial preservation
Myocardial stunning, ischemia,
or infarction.a Donor-recipient
siże mismatch Hypertension-
reiated increased afterload
Poor preservation Surgical
trauma during implantation
Interruption of sinoatrial node
blood supply Loss of direct
neural control Electrolyte
imbalance Preoperative use of
amiodarone
Pieexisting pulmonary
hypertension preservation
Adhesions from previous
thoracic surgery Adhesions from
previous pneumothoraces
Adhesions from previous
pleurodeses High pulmonary
artery or venous pressures ECMO
Thoracic wound Pneumonia from
donor organisms Pneumonia
from preoperative recipient
colonization with organisms or
septic lung disease Bronchial
anastomosis site infections
or.dehiscence Silent aspiration
Inability to clear secretions
because of poor cough reflex and
ciliary paralysis Invasive lines or
drains
Ischemia repérfusion injury Poor
preservation Volume overload
Flooding grafted lung with entire
cardiac output because of high
pulmonary artery pressures in
native lung Compression of
grafted lung from overexpanded
native lung Pulmonary arterial or
venous anastomosis stenosis or
kinking Dehiscence of bronchial
anastomosis Phrenic nerve injury
related diaphragmatic paralysis
Post-thoracotomy atrial
irritability iIrritability of
pulmonary veins Volume
overload and dilation of atria
Hypoxemia, hypercarbia, or
acidosis Circulating
catecholamines Electrolyte
imbalance
Ischemia reperfusion injury
Persistent pulmonary
 Hypoxemia Acute hypercapnia
Left ventricular dysfunction
Pericardial tamponade
Pulmonary embolism
Renal failure Preexisting renal insufficiency
Ischemia during CPB Nephrotoxic
medications
Gastrointestinal problems Pancreatitis Shock liver," bowel
ischemia/ infarction because of
CPB
CPB = Cardiopulmonary bypass, ECMO = extracorporeal membrane oxygenation.
TABEL 19-7 Penyebab dan Komplikasi Alter Transplantasi Thoracic
Komplikasi PENYEBAB TRANSPLANTASI
JANTUNG
Pendarahan Adhesi dari operasi jantung
sebelumnya Antikoagulasi dari
CPB
Infeksi Luka sternal Garis invasif atau
saluran air
hypertension. Pulmonary arterial
or venous anastomosis stenosis
or kinking Pulmonary embolism
Ischemia during CPB Hypoxia
because of early graft failure
Nephrotoxic medications
Paralytic ileus, gastroparesis, and
gastroesophageal reflux disease
related to vagal nerve injury
Cystic fibrosis patients:
malabsorption resulting from
failure to ieiprovide pancreatic
enzymes, distal intestinal
obstruction syndrome
PENYEBAB TRANSPLANTASI
PARU-PARU
Adhesi dari pembedahan toraks
sebelumnya Adhesi dari
pneumothoraces sebelumnya
Adhesi dari pleurodes
sebelumnya Arteri paru tinggi
atau tekanan vena ECMO
Luka toraks Pneumonia dari
organisme donor Pneumonia
dari kolonisasi resipien
preoperatif dengan organisme
atau penyakit paru septik. Infeksi
anastomosis situs bronkial atau.
Kebisuan Aspirasi diam
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi karena
refleks batuk yang buruk dan
paralisis ciliary Jalur invasif atau
drainase
Kegagalan cangkok dini
Gangguan irama jantung
Gagal ventrikel kanan
Gagal Ginjal
Masalah pencernaan
CPB = Bypass Cardiopulmonary, ECMO = oksigenasi membran ekstrakorporeal.
EARLY GRAFT FAILURE Early graft failure or graft
Tamponade perikardial
Pelestarian miokard yang buruk
Memukau, iskemia, atau infark
miokard yang buruk.a
Ketidakcocokan si penerima
donor.
Pelestarian yang buruk Trauma
bedah selama implantasi
Gangguan pasokan darah simpul
sinoatrial Kehilangan kontrol
saraf langsung
Ketidakseimbangan elektrolit
Penggunaan preoperatif
amiodarone
Pelestarian hipertensi pulmonal
yang sudah ada Hipoksemia
hiperkapnia akut Disfungsi
ventrikel kiri Tamponade
perikardial Emboli paru
Insufisiensi ginjal yang sudah ada
sebelumnya Iskemia selama
pengobatan CPB Nefrotoksik
Pankreatitis Syok hati, "iskemia /
infark usus karena CPB
KEGAGALAN GRAFT AWAL Kegagalan cangkok dini
Cidera reperfusi iskemia
Pelestarian yang buruk Volume
yang berlebihan Banjir cangkok
paru-paru dengan seluruh curah
jantung karena tekanan arteri
paru yang tinggi di paru-paru asli
Kompresi paru-paru yang
dicangkokkan dari paru-paru asli
yang diekspansi.
Iritasi atrium post-torakotomi
iIrritabilitas vena paru Volume
berlebih dan pelebaran atria
Hipoksemia, hiperkarbia, atau
asidosis Sirkulasi katekolamin
Ketidakseimbangan elektrolit
elektrolit
Cedera reperfusi iskemia
Hipertensi paru persisten.
Stenosis arteri atau vena
anastomosis paru atau kerutan
emboli paru
Iskemia selama CPB Hypoxia
karena kegagalan cangkok dini
obat Nephrotoxic
Paralytic ileus, gastroparesis, dan
penyakit refluks gastroesofageal
yang berhubungan dengan
cedera saraf vagal Pasien fibrosis
kistik: malabsorpsi yang
dihasilkan dari kegagalan untuk
meningkatkan enzim pankreas,
sindrom obstruksi usus distal
distal
dysfunction is a problem or both heart and lung
transplant recipients and accounts for up to 30% of
deaths within the first 30 days of heart
transplantation.2 It may ocrir during weaning from
CPB in the operating room and can pre- duce right
or left ventricular failure. Pharmacologic support
may be necessary to successfully bypass. In cases
of severe graft dysfunction, atrial pa ing, intra-
aortic balloon counterpulsation, bilateral VAD may
be required. Cardiac graft dysfun tion can also
present in the initial postoperative phase and may
be caused by poor myocardial protect the time of
procurement, hyperacute cardiac rejection or
pericardial tampona de. In lung transplant
recipients, early graft failure pe sents as ischemia
reperfusion injury (IRI). It is a co syndrome that
occurs within hours after lung transplant is similar
to adult respiratory distress syndrome (ARDS and is
associated with high mortality (Figure 15-15).
The causes of IRI are not fully understood;
however, it is associated with procedural risks,
such as pro- longed (more than 6 hours) ischemic
time, inadequate ung preservation, hyperinflation
between harvest and implant, and use of CPB and
with donor-related risks, such as increased age,
aspiration pneumonia, and lung contusions
beforeharvest. LOSS of lym- phatic pulmonary
drainage in the transplanted lung and volume
overload may also contribute. presents as a
progressive, sometimes rapid decline in lung
function. O biopsy, pathologic changes indicative of
increased pulmonary capillary permeability,
increased interstitial lung water, and occasionally
diffuse alveolar damage can be seen. Clinical signs
and symptoms include decreased lung compliance,
hypercapnia, hypoxemia, increased pul- monary
artery pressures, right ventricular failure, and even
systemic shock.43 The chest radiograph usually
resembles the diffuse pulmonary infiltrates seen in
pul- monary edema or ARDS The appearance of IRI
demands immediate atten- tion, including ensuring
atau disfungsi cangkok merupakan masalah atau
penerima transplantasi jantung dan paru-paru dan
menyumbang hingga 30% kematian dalam 30 hari
pertama transplantasi jantung. dapat mencegah
kegagalan ventrikel kanan atau kiri. Dukungan
farmakologis mungkin diperlukan untuk memotong
dengan sukses. Dalam kasus disfungsi cangkok
parah, atrium, ing, balon kontra-aorta, VAD
bilateral mungkin diperlukan. Disfungsi cangkok
jantung juga dapat terjadi pada fase awal pasca
operasi dan dapat disebabkan oleh miokard yang
buruk melindungi waktu pengadaan, penolakan
jantung hiperakut atau tampona de perikardial.
Pada penerima transplantasi paru, kegagalan
cangkok dini muncul sebagai cedera iskemia
reperfusi (IRI). Ini adalah co-sindrom yang terjadi
dalam beberapa jam setelah transplantasi paru-
paru mirip dengan sindrom gangguan pernapasan
dewasa (ARDS dan dikaitkan dengan angka
kematian yang tinggi (Gambar 15-15).
Penyebab IRI tidak sepenuhnya dipahami; namun,
hal ini terkait dengan risiko prosedural, seperti
waktu iskemik yang berkepanjangan (lebih dari 6
jam), pelestarian ung yang tidak memadai,
hiperinflasi antar panen dan implan, dan
penggunaan CPB dan dengan risiko terkait donor,
seperti peningkatan usia, pneumonia aspirasi, dan
kontusio paru sebelum panen. KEHILANGAN
drainase paru limfatik di paru yang
ditransplantasikan dan volume berlebih juga
berkontribusi. muncul sebagai penurunan fungsi
paru yang progresif, terkadang cepat. O biopsi,
perubahan patologis yang mengindikasikan
peningkatan permeabilitas kapiler paru,
peningkatan air paru interstitial, dan kadang-
kadang kerusakan alveolar difus dapat terlihat.
Tanda-tanda dan gejala klinis termasuk penurunan
kepatuhan paru, hiperkapnia, hipoksemia,
peningkatan tekanan arteri pulmonalis, kegagalan
ventrikel kanan, dan bahkan syok sistemik.
Radiografi dada biasanya menyerupai infiltrat paru
a negative fluid balance, max- imal ventilator
support, and occasionally inhaled nitric oxide (iNO)
and extracorporeal mem- brane oxygenation
(ECMO).
Box 18-5
Aternatives for Opportunistic Infection Prophylaxis
After Thoracic Transplant
- Candida albicans esophagitis (until daily predni-
sone dose less than 5 mg)
Nystatin (Mycostatin) solution 5000 units swish
and swallow 4 times a day
Clotrimazole (Mycelex) troches 10 mg after meals
and before bed
Pneumocystis jiroveci pneumonia (lifelong)
SS (trimethoprim/sulfamethoxazole [Bactrim])
daily or DS (trimethoprim/sulfamethoxazole) every
other day
Dapsone 100 mg PO daily
Atovaquone (Mepron) 750 mg PO bid Pentamidine
(NebuPent) nebulization monthly
- CMV infection or reactivation (varies by risk
stratification)
- CytoGam cytomegalovirus immune globulin 150-
100 mg/kg for 7 doses
- Ganciclovir IV 5 mg/kg bid for 14 days induction
followed by 5 mg/kg daily for maintenance period
(dose adjusted based on creatinine clearance)
- Valganciclovir 900 mg PO bid for 14 days induc-
tion followed by 900 mg PO daily for mainte- nance
period (dose adjusted based on creatinine
clearance)
- Acyclovir 800 mg tid or valacyclovir 500-1000 mg
difus yang terlihat pada edema paru atau ARDS.
IRI menuntut perhatian segera, termasuk
memastikan keseimbangan cairan negatif,
dukungan ventilator maksimal, dan kadang-kadang
inhalasi nitric oxide (iNO) dan oksigenasi membran
ekstrakorporeal (ECMO).
Kotak 18-5
Alternatif untuk Profilaksis Infeksi Oportunistik
Setelah Transplantasi
- Thoracic Candida albicans esophagitis (hingga
dosis prednison harian kurang dari 5 mg)
Larutan Nystatin (Mycostatin) 5000 unit dikocok
dan ditelan 4 kali sehari
Clotrimazole (Mycelex) troches 10 mg setelah
makan dan sebelum tidur
Pneumocystis jiroveci pneumonia (seumur hidup)
SS (trimethoprim / sulfamethoxazole [Bactrim])
setiap hari atau DS (trimethoprim /
sulfamethoxazole) setiap hari
Dapsone 100 mg PO harian
Atovaquone (Mepron) 750 mg
PO bid Pentamidine (NebuPent) per bulan. infeksi
atau reaktivasi (bervariasi berdasarkan stratifikasi
risiko)
- CytoGam cytomegalovirus imun globulin 150-100
mg / kg untuk 7 dosis Ganciclovir IV 5 mg / kg
tawaran selama 14 hari induksi diikuti oleh 5 mg /
kg setiap hari untuk masa pemeliharaan (dosis
disesuaikan berdasarkan izin kreatinin )
- Valgansiklovir 900 mg PO untuk induksi 14 hari
diikuti oleh 900 mg PO setiap hari untuk periode
perawatan (dosis disesuaikan berdasarkan izin
kreatinin)
daily (after GCV/valganciclovir completed)
Airway Problems
After lung transplantation, the area of bronchial
anastomosis is particularly vulnerable to injury and
infection because it has a poor blood supply and is
dependent on retrograde flow from the pulmonary
cir- culation.Consequently, the bronchial
anastomosis is a relatively ischemic wound, with
necrotic tissue subject to infection and dehiscence.
Use of sirolimus has also been associated with
bronchial wound healing problems. IRI and early
episodes of acute rejection have also been found
to be associated with problems at the bronchial
anastomosis.62 To decrease the interstitial edema
related to the interruption to pulmonary
lymphatics, patients are actively diuresed, fluid
intake is restricted, and pulmo- 1ary hypertension
is avoided, which will reduce the capillary
hydrostatic pressure and allow interstitial fluid to
return to the intravascular compartment Nursing
and respiratory therapy interventions focus on
facilitating coughing to assist with mucus
clearance, necessary because of the ciliary
dysfunction. Specific therapies include chest
physiotherapy with postural drainage; cupping and
clapping: endotracheal suc- tioning; and
therapeutic bronchoscopy. Patients are
encouraged to cough and use the incentive
spirometer 10 times hourly while awake. They are
also taught other mucus mobilization techniques,
such as use of a flutter valve and huffing. A flutter
- Acyclovir 800 mg tid r valacyclovir 500-1000 mg
setiap hari (setelah GCV / valgansiklovir selesai)
Masalah Airway
Setelah transplantasi paru-paru, area anastomosis
bronkus sangat rentan terhadap cedera dan infeksi
karena memiliki suplai darah yang buruk dan
tergantung pada aliran retrograde dari sirkulasi
paru. Akibatnya, anastomosis bronkial merupakan
luka yang relatif iskemik, dengan jaringan nekrotik
yang mengalami infeksi dan dehiscence.
Penggunaan sirolimus juga telah dikaitkan dengan
masalah penyembuhan luka bronkial. IRI dan
episode awal penolakan akut juga ditemukan
terkait dengan masalah di anastomosis bronkus.
Untuk mengurangi edema interstitial terkait
dengan gangguan pada limfatik paru, pasien
adalah aktif diuresed, asupan cairan dibatasi, dan
hipertensi pulmonal dihindari, yang akan
mengurangi tekanan hidrostatik kapiler dan
memungkinkan cairan interstitial kembali ke
kompartemen intravaskular. Intervensi
keperawatan dan terapi pernapasan fokus pada
memfasilitasi batuk untuk membantu dengan
pembersihan lendir, diperlukan karena disfungsi
siliaris. Terapi khusus termasuk fisioterapi dada
dengan drainase postural; bekam dan bertepuk
tangan: suksesi endotrakeal; dan bronkoskopi
terapeutik. Pasien didorong untuk batuk dan
menggunakan spirometer insentif 10 kali setiap
jam saat terjaga. Mereka juga diajarkan teknik
mobilisasi lendir lainnya, seperti penggunaan
flutter valve dan huffing. Flutter valve adalah alat
genggam berbentuk pipa yang digunakan pasien
untuk bernafas. Saat pasien menghembuskan
napas, bola di sisi perangkat bergerak naik dan
turun, menciptakan resistensi saluran napas dan
sedikit getaran. Getaran ini membantu memecah
sekresi pernapasan. Huffing adalah teknik batuk
yang digunakan untuk memindahkan sekresi
saluran napas ke saluran udara besar di mana
valve is a handheld, pipe-shaped device through
which the patient exhales. As the patient exhales, a
ball i side the device moves up and down, creating
airway resistance and a slight vibration. This
vibration helps to break up respiratory secretions.
Huffing is a coughing technique used to move
airway secretions to large airways where they can
be cleared by coughing. To huff, the patient
inspires deeply and then breathes out forcefully
through an open mouth and without closing the
glottis, causing a blowing "huh" sound Once
mobilized to the upper airway, secretions can be
cleared by expectoration. Dehiscence presents as
abrupt respiratory distress, new air leak,
subcutaneous emphysema or expanding
pneumothorax, and hemoptysis. Sepsis frequently
fol- lows these symptoms. Dehiscence is diagnosed
with direct bronchoscopy and, if very small, may
be repaired with topical fibrin glue. However, if the
cence is large, surgical repair may be required.
FIGURE 18-15 Unilateral ischemia-reperfusion lung
injury. A, Significant unilateral lung edema and
diffuse interstitial infiltrates characteristics of
ischemia reperfusion injury B, Same patient several
days later with complete resolution of ischemia
reperfusion injury after supportive care
mereka dapat dibersihkan dengan batuk. Untuk
terengah-engah, pasien mengilhami dalam-dalam
dan kemudian menghembuskan napas dengan
paksa melalui mulut terbuka dan tanpa menutup
glotis, menyebabkan bunyi "huh" yang bertiup.
Setelah dimobilisasi ke jalan napas atas, sekresi
dapat dibersihkan dengan cara ekspektasi.
Dehiscence muncul sebagai gangguan pernapasan
mendadak, kebocoran udara baru, emfisema
subkutan atau pneumotoraks yang meluas, dan
hemoptisis. Sepsis sering mengikuti gejala-gejala
ini. Dehiscence didiagnosis dengan bronkoskopi
langsung dan, jika sangat kecil, dapat diperbaiki
dengan lem fibrin topikal. Namun, jika cence
besar, perbaikan bedah mungkin diperlukan.
GAMBAR 18-15
Cedera paru iskemia-reperfusi unilateral. A, Edema
paru unilateral yang signifikan dan karakteristik
infiltrat interstitial difus cedera iskemia B, pasien
yang sama
beberapa hari
kemudian
dengan resolusi
lengkap cedera
reperfusi iskemia setelah perawatan suportif
Disritmia
Setelah transplantasi jantung dan paru-paru,
disritmia supraventria lar adalah disritmia yang
paling sering terjadi. Setelah transplantasi jantung,
perlindungan atrium yang tidak adekuat selama
pengadaan atau trauma bedah selama implanasi
dapat menyebabkan disfungsi simpul sinus (SND),
Dysrhythmias
After heart and lung transplantation, supraventria
lar dysrhythmias are the most frequent
dysrhythmia After heart transplant, inadequate
atrial protection during procurement or surgical
trauma during implan- tation can produce sinus
node dysfunction (SND), resulting in a
bradydysrhythmia. Additional causes of SND
include intraoperative disturbance in blood sup-
ply to the SA node or the preoperative use of
amiodar one (Cordarone). Because of its long half-
life, the antidysrhythmogenic and negative
chronotropic effects of amiodarone can persist for
some time after the last dose. AV sequential
pacing, and less often intravenous isoproterenol or
aminophylline, may be required support the HR
until the bradycardia resolves. If the bradycardia
does not resolve on its own, the inseru of a
permanent pacemaker may be required AV
disturbances can also occur, but the AV node's
esponse to exogenous agents is altered from
denerve tion. In addition, any new onset of
dysrhythmia, espe cially atrial flutter, may signify to
an acute rejection episode in heart recipients.A
right bundle brandh block caused by surgical
trauma is associated with nght ventricular
dysfunction. Wenckebach rhy has been seen with
acute graft failure rejection Second-degree AV
block and complete heart block ane also
consequences of surgical injury.
TABLE 18-3
Cytomegalovirus Prophylaxis Protocol Based on Recipient and Donor CMV Status
yang mengakibatkan bradikritmia. Penyebab
tambahan SND termasuk gangguan intraoperatif
dalam darah, terutama pada SA node atau
penggunaan amiodar satu sebelum operasi
(Cordarone). Karena waktu paruhnya yang
panjang, efek kronotropik antidysrhythmogenic
dan negatif dari amiodarone dapat bertahan untuk
beberapa waktu setelah dosis terakhir. Mondar-
mandir berurutan AV, dan isoproterenol atau
aminofilin intravena yang lebih jarang, mungkin
diperlukan untuk mendukung SDM sampai
bradikardia sembuh. Jika bradikardia tidak
menyelesaikan dengan sendirinya, inseru dari alat
pacu jantung permanen mungkin diperlukan
Gangguan AV juga dapat terjadi, tetapi sponson AV
node untuk agen eksogen diubah dari denerve
tion. Selain itu, setiap onset baru disritmia,
terutama flutter atrium, dapat menandakan
episode penolakan akut pada penerima jantung.
Blok bundel kanan yang disebabkan oleh trauma
bedah dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kanan.
Wenckebach rhy telah terlihat dengan penolakan
kegagalan cangkok akut. Blok AV derajat dua dan
blok jantung lengkap juga merupakan konsekuensi
dari cedera bedah.
 RECIPIENT CMV NEGATIVE RECIPIENT CMV POSITIVE

Donor CMV negative Low risk: IV ganciclovir or oral Moderate risk; reactivation
valganciclovir x 6 weeks reuipient strain CMV A IV
gancidlovir or oral valganddovir x
12 weeks

Droior CMV positive
Highest risk active new CMV Moderate risk: reactivation
infection during recipient strain or new infection
immunosuppression V with donor strain IV gancidovir or
ganciclovir or PO valganciclovir x oral valganadovir 12 weeks plus
12 weeks plus full course CMV füll course CMV immune globulin
immune globulin CytoGam 150
mg/kg V on days 0, 14, 28, 42, 56
CytoGam 100 mg/kg V on days
84 and 112

TABEL 18-3 Protokol Profilaksis Sitomegalovirus Berdasarkan Status Penerima dan Donor CMV

RECIPIENT CMV NEGATIF RECIPIENT CMV POSITIF

CMV donor negatif Risiko rendah: IV gansiklovir atau Risiko sedang; reaktivasi strain
valgansiklovir oral x 6 minggu regangan CMV A IV gancidlovir
atau valganddovir oral x 12
minggu

CMV Droior positif
Risiko tertinggi infeksi CMV baru
aktif aktif selama imunosupresi V
ganciclovir atau PO valganciclovir
x 12 minggu plus kursus lengkap
imunoglobulin CytoGam 150
mg / kg V pada hari 0, 14, 28, 42,
56 CytoGam 100 mg / kg V pada
hari ke 84 dan 112
Risiko sedang: regangan
penerima reaktivasi atau infeksi
baru dengan gancidovir galur IV
atau valganadovir oral 12 minggu
ditambah füll course CMV imun
globulin

For lung transplant patients, uncontrolled
tachyvcar- dia can degenerate into atrial
fibrillation. Vasopressors, dopamine (Intropin), and
continued endoge- such nous catecholamine
discharge resulting from unre- lieved pain can
Untuk pasien transplantasi paru, takikardi yang
tidak terkontrol dapat berubah menjadi fibrilasi
atrium. Vasopresor, dopamin (Intropin), dan
pelepasan lanjutan katekolamin nous endogen
yang dihasilkan dari nyeri yang tidak dapat
increase the risk of supraventricular dias
Electrolyte imbalances can also increase tachycar
the risk tachycardia in lung recipients should be
rate controlled with beta blockere treated with
amic calcium channel blockers, and dysthythmias.
If present, supraventricular rone. Right Ventricular
Failure Right ventricular (RV) failure in the newly
trans- planted heart can have devastating effects
on the post- ocerative recovery. Because
preexisting pulmonary hypertension contributes to
this complication, routine right heart
catheterizations are done to assess the pul-
monary pressures during pretrarnsplant evaluation
Ideally, the pulmonary vaseular resistance (PVR)
chould be well below 5 Wood's units and the
transpul- monary gradient less than 12-15 mm Hg.
Progression of congestive heart failure can lead to
an increased PVR as the pressures on the left side
of the heart rise. The patient may require
continuous intravenous milrinone (Primacor) or
dobutamine (Dobutrex) ther- apy, or implantation
of left) VAD to optimize pulmonary pressures
before transplantation. RV failure can also be the
result of hypoxemia, acute left or bilateral (tight
and hypercapnia, pericardial tamponade, embolus,
or inadequate preservation of the RV during
procurement. Treatment involves optimizing RV
out- put and decreasing pulmonary resistance to
RV out- flow, with a goal of maintaining a
transpulmonary gradient of 5-10 mm Hg. A systolic
murmur in the tricuspid area and prominent V
waves when assessing the jugular venous pressure
are indicative of tricuspid regurgitation, which is a
complication of RV failure. Lower extremity edema
with or without hepatomegaly and abdominal
bloating may also be present Correcting
hypoxemia, acidosis, and electrolyte mbalances
can improve RV function. Pharmacologic agents of
choice include IV preparations of milrinone
nitroprusside (Nipride), nitroglycerin (Tridil),
isopro- terenol, and dobutamine. Inhaled NO
decreases pul- aonary resistance and exerts a
diserang dapat meningkatkan risiko
supraventricular diasumsikan Ketidakseimbangan
elektrolit juga dapat meningkatkan takikar risiko
takikardia pada penerima paru-paru harus
dikontrol dengan beta blockere yang dirawat
dengan amik. blocker saluran kalsium, dan
distritmia. Jika ada, rone supraventricular.
Kegagalan Ventrikel Kanan. Gagal ventrikel kanan
(RV) pada jantung yang baru ditransplantasikan
dapat memiliki efek yang merusak pada pemulihan
pasca-operasi. Karena hipertensi paru yang sudah
ada berkontribusi pada komplikasi ini, kateterisasi
jantung kanan rutin dilakukan untuk menilai
tekanan pulmonal selama evaluasi pretrarnsplant.
Idealnya, pulmonary vaseular resistance (PVR)
harus jauh di bawah 5 unit Wood dan gradien
transponder kurang dari 12 -15 mm Hg.
Perkembangan gagal jantung kongestif dapat
menyebabkan peningkatan PVR saat tekanan di sisi
kiri jantung meningkat. Pasien mungkin
memerlukan terapi milrinone intravena (Primacor)
atau dobutamine (Dobutrex) terus menerus, atau
implantasi VAD kiri untuk mengoptimalkan tekanan
paru sebelum transplantasi. Kegagalan RV juga
bisa merupakan hasil dari hipoksemia, kiri akut
atau bilateral (ketat dan hiperkapnia, tamponade
perikardial, embolus, atau pelestarian RV yang
tidak memadai selama pengadaan. Perawatan
melibatkan mengoptimalkan keluaran RV dan
mengurangi resistensi paru terhadap aliran RV,
dengan tujuan mempertahankan gradien
transpulmoner 5-10 mm Hg. Murmur sistolik di
daerah trikuspid dan gelombang V yang menonjol
saat menilai tekanan vena jugularis merupakan
indikasi regurgitasi trikuspid, yang merupakan
komplikasi dari kegagalan RV. Edema ekstremitas
bawah dengan atau tanpa hepatomegali dan perut
kembung juga dapat ditemukan. Mengoreksi
hipoksemia, asidosis, dan ketidakseimbangan
elektrolit dapat meningkatkan fungsi RV. Agen
farmakologis pilihan termasuk persiapan IV dari
milrinone nitroprusside (Nipride), nitrogliserin
positive chronotropic tluence on the denervated
heart." It is preferred over astg of epoprostenol
(Flolan) because of its selective pulmonary
vasodilator effects and should be made vailable
both perioperatively and postoperatively. Sil-
denafil (Revatio) used orally twice daily has also
been shown in clinical trials to reduce pulmonary
hyperten- sion and has now been FDA approved
for this pur- poseIf the failure is severe, an RV
assist device may be required to support the ailing
ventricle until the cause can be corrected or
minimized. Renal Failure. Acute renal insufficiency
or renal failure can occur during the initial
postoperative phase after heart transplant due to
effects of preexisting renal insuffi- ciency, CPB, lung
transplant recipients, aggressive diuresis to
decrease interstitial lung water also is a
contributing factor. Careful attention detects
decreases in urine output, indicating inadequate
renal perfusion, of diuretics, signifying worsening
renal function. If renal dysfunction is present,
diuretics may be used to keep the urine output
greater than 50 ml/hour. Calcineurin inhibitors
(cyclosporine, tacrolimus) may be temporarily
avoided because of their nephrotoxic effects. The
Research Utilization box below discusses the role
of calcineurin inhibitors in chronic renal fail- ure. In
this case, induction therapy with cytolytic anti-
bodies is essential in order to prevent early cellular
rejection. When calcineurin inhibitors creatinine
and 12-hour trough drug levels are moni- tored
daily. Based on these data, the dose is adjusted to
achieve therapeutic levels.
RESEARCH UTILIZATION
Chronic Renal Failure After Transplantation
CLINICAL ISSUE
New onset chronic.renal falure (CRE) is a common
E cause.of morbidity and mortality after nonrenal
solid organ fransplantation
Cateineuringinhibitorimmuno Suppressionis
(Tridil), isoprotenol, dan dobutamin. TIDAK
mengurangi resistensi paru dan memberikan
pengaruh chronotropic positif pada jantung yang
berduri. "Ini lebih disukai daripada astg
epoprostenol (Flolan) karena efek vasodilator paru
selektif dan harus dibuat tersedia baik perioperatif
dan pasca operasi. Silidafil (Revatio) digunakan
secara oral dua kali sehari juga telah ditunjukkan
dalam uji klinis untuk mengurangi hipertensi paru
dan sekarang telah disetujui FDA untuk tujuan ini.
Jika kegagalannya parah, alat bantu RV mungkin
diperlukan untuk mendukung ventrikel yang sakit
sampai penyebabnya dapat diperbaiki atau
diminimalkan. Gagal Ginjal. Insufisiensi ginjal akut
atau gagal ginjal dapat terjadi selama fase pasca
operasi awal setelah transplantasi jantung karena
efek dari insufisiensi ginjal yang sudah ada
sebelumnya, CPB, penerima transplantasi paru,
diuresis agresif untuk mengurangi air paru
interstitial juga merupakan faktor yang
berkontribusi. Perhatian yang cermat mendeteksi
penurunan output urin, menunjukkan perfusi ginjal
yang tidak adekuat, dari diuretik, menandakan
memburuknya fungsi ginjal. Jika ada disfungsi
ginjal, diuretik dapat digunakan untuk menjaga
output urin lebih besar dari 50 ml / jam. Inhibitor
Calcineurin (cyclosporine, tacrolimus) untuk
sementara waktu dapat dihindari karena efek
nefrotoksiknya. Kotak Pemanfaatan Penelitian di
bawah ini membahas peran inhibitor kalsineurin
pada gagal ginjal kronis. Dalam hal ini, terapi
induksi dengan anti-tubuh sitolitik sangat penting
untuk mencegah penolakan seluler awal. Ketika
inhibitor kalsineurin, kreatinin dan kadar obat
melalui 12 jam dipantau setiap hari. Berdasarkan
data ini, dosis disesuaikan untuk mencapai tingkat
terapeutik.
PEMANFAATAN PENELITIAN
Gagal Ginjal Kronis Setelah Transplantasi MASALAH
KLINIS
frequently inmplicated as amajor contrib itor to
this complication Eata are limited regarding the
cOverall incidence of risk factors for and long-term
sur vival in nonrenal solid organ recipients who
deyelop CRE Most stiidies of this problemhave
restricted their Sample to recipierits.of orly one
type of solid organ fransplanit or to only brief
follow up periods or the Studres, used conflicting
definitions of chronic rer failure.
SUMMARY
This refrospective analysis of data from the
Centers for Medicare and Medicaid Services
included information from nearly 70,000 nonrenal
transplant recipients over 10-year period ending in
2000. A standard definition of CRE asglomerular
filtration rate (GFR) less than 29 ml/min/173 m of
body surface area or initiation of dialysis or
preemptive renal transplant was used The authors
found that the incidence of chronic renal failure
was 16.5%, with nearly (28:9%) requiring chronic
dialysis or transplantation one third of those
patients (28,9 %), requiring chronic dialysis or
ttansplatation.
Other nephrotoxic agents must also be avoided y
all possible All nonsteroidal antiinflammatory 6
with the possible exception of aspirin, are
contraint abaolutely necessary. Doses of renally
eliminate cated. Amineglycoside antibiotics,
intravenous on trast, and systemic amphotericin
are avoided drugs, such as
trimethoprim/sulfamethoxazole ( trim) and
ganciclovir (Cytovene), are adusted daily on
fluctuationes in creatinine clearance Coreaultation
with a transplant nephrologist in war ranted for
more than minor changes in renal funcion
Ultrafiltration, continuous veno-veno hemodialysis,
o base hemodialysis (Chapter 33) may be required
in order to control fluid balance and provide
adequate rutriticn and necessary IV medications
until renal function improves.
Onset baru kronis. Kegagalan ginjal (CRE) adalah
penyebab E yang umum. Salah satu penyebab
morbiditas dan mortalitas setelah transplantasi
organ nonrenal Insiden faktor risiko untuk dan
kelangsungan hidup jangka panjang pada penerima
organ padat nonrenal yang deyelop CRE Sebagian
besar stiidies masalah ini telah membatasi Sampel
mereka untuk penerima. Dari satu jenis fransplanit
organ padat atau hanya periode tindak lanjut
singkat atau Studres, digunakan definisi yang
bertentangan tentang kegagalan rer kronis
RINGKASAN
Analisis data retrospektif dari Pusat Layanan
Medicare dan Medicaid ini mencakup informasi
dari hampir 70.000 penerima transplantasi
nonrenal selama periode 10 tahun yang berakhir
pada tahun 2000. Definisi standar CRE
asglomerular filtration rate (GFR) kurang dari $ 29
ml / menit / 173 m dari luas permukaan tubuh atau
saya penggunaan dialisis atau transplantasi ginjal
preemptive digunakan. Para penulis menemukan
bahwa kejadian gagal ginjal kronis adalah 16,5%,
dengan hampir (28: 9%) membutuhkan dialisis
kronis atau transplantasi sepertiga dari pasien
(28,9%), membutuhkan kronis dialisis atau
tansplatation.
Agen nefrotoksik lain juga harus dihindari y semua
mungkin Semua antiinflamasi nonsteroid 6 dengan
kemungkinan pengecualian aspirin, adalah mutlak
diperlukan. Dosis renally menghilangkan kation.
Antibiotik amineglycoside, intravena pada trast,
dan amfoterisin sistemik dihindari obat-obatan,
seperti trimethoprim / sulfamethoxazole (trim) dan
ganciclovir (Cytovene), disesuaikan setiap hari
pada fluktuasi dalam pembersihan kreatinin.
fungsi ginjal Ultrafiltrasi, hemodialisis veno-veno
terus menerus, o hemodialisis basa (Bab 33)
mungkin diperlukan untuk mengontrol
keseimbangan cairan dan menyediakan rutriticn
yang memadai dan obat-obatan IV yang diperlukan
 Gastrointestinal Complications. Gastrointestinal
plications occur frequently after thoracic
traneplants tion Symptoms include nausea,
vomiting, diarrhea, and abdominal pain or
discomfort. The caure may be difficult to
determine and may stem from residual effects of
anesthesia, the surgery itself, infection, immu
nosuppressant, or other medication side effects
My phenolate mofetil and azathioprine can cause
anore nausea, vomiting, dyspepsia, abdominal
pain, diarhs and elevated levels of liver
transaminases. Cyclasporine can also contribute to
nausea and vomiting. Hypoperfu sion to the gut
and bowel ischemia or infarction during bypass can
also lead to diarrhea. Pancreatitis can he caused by
preexisting pancreatic disease, perioperative
hypoperfusion, direct trauma, or drugs such as
trimeth- oprim/sulfamethoxazole or azathioprine.
Corticoster- oids can mask an acute abdominal
process, making diagnosis difficult. Prompt
evaluation with blood work and radiographic
studies is necessary to rule out an acute process.
tinal surgical consultation should be obtained and
surgical intervention considered.
ADDITIONAL POSTOPERATIVE PROBLEMS AFTER
THORACIC TRANSPLANTATION Diabetes Mellitus
Both heart and lung transplant recipients are vulna
ble to short- or long-term diabetes from the
immunosup pressant drugs. Post-transplant
hyperglycemia and insulin resistance are significant
risk factors for cardit vascular disease and
postoperative infections. New postoperative
hyperglycemia may be steroid-induce and
sometimes disappears once steroids are weaned to
minimal doses. The incidence of new diabetes
during immunosuppression with tacrolimus is five
times greater than that with cyclosporine.
Blood glucose levels are monitored several times a
day throughout the postoperative period. If results
significantly elevated, treatment with a continuous
sampai fungsi ginjal.
Komplikasi Gastrointestinal.
Komplikasi gastrointestinal sering terjadi setelah
pemberian obat toraks Gejala termasuk mual,
muntah, diare, dan sakit perut atau
ketidaknyamanan. Obatnya mungkin sulit untuk
ditentukan dan mungkin berasal dari efek residu
anestesi, operasi itu sendiri, infeksi, immu
nosupresan, atau efek samping obat lain. Fenolat
mofetil dan azathioprine dapat menyebabkan
mual, muntah, dispepsia, nyeri perut, diarh dan
meningkat. kadar transaminase hati. Siklasporin
juga dapat menyebabkan mual dan muntah. Sesi
hipoperfu pada iskemia usus dan usus atau infark
selama bypass juga dapat menyebabkan diare.
Pankreatitis dapat disebabkan oleh penyakit
pankreas yang sudah ada sebelumnya, hipoperfusi
perioperatif, trauma langsung, atau obat-obatan
seperti trimetoprim / sulfametoksazol atau
azatioprin. Kortikosteroid dapat menutupi proses
abdominal akut, membuat diagnosis menjadi sulit.
Evaluasi segera dengan pemeriksaan darah dan
radiografi diperlukan untuk menyingkirkan proses
akut. konsultasi bedah tinal harus diperoleh dan
intervensi bedah dipertimbangkan. Begitu
ditemukan, gastrointes segera.
MASALAH POSTOPERATIF TAMBAHAN SETELAH
TRANSPLANTASI THORACIC Diabetes Mellitus
Baik penerima transplantasi jantung dan paru-paru
rentan terhadap diabetes jangka pendek atau
jangka panjang dari obat-obatan penekan
imunosup. Hiperglikemia pasca-transplantasi dan
resistensi insulin adalah faktor risiko yang signifikan
untuk penyakit pembuluh darah kardit dan infeksi
pasca operasi. Hiperglikemia baru pasca operasi
mungkin disebabkan oleh steroid dan kadang-
kadang menghilang begitu steroid disapih menjadi
dosis minimal. Insiden diabetes baru selama
imunosupresi dengan tacrolimus lima kali lebih
insulin drip is indicated. Once glycemic control is
attained, the insulin drip ing insulin. Short-acting
insulin is added as needed before meals on the
basis of monitoring results. If only mild
hyperglycemia is present, patients are taking oral
nutrition, and no renal insufficiency exists, oral
agents (sulfonylureas, insulin sensitizers) may be
used. Chap- ter 34 provides comprehensive
information about gly are can be replaced with
long-act- cemic control.
Nutrition
End-stage lung disease and transplant surgery sig-
nificantly increase metabolic needs. Nutrition
should be provided via the enteral or 48 hours of
transplant, ox below. If the enteral route is used, a
be is preferred to minimize the risk of aspiration of
gastric contents. Patients should be cleared for oral
parenteral route within as indicated in the
Nutrition postpyloric ke with a swallow evaluation.
Because of the risks of delayed esophageal and
gastric emptying, patients should be out of bed for
all meals and should not resume recumbent
position for at least 1 hour after eating. If a patient
encounters nausea or promotility agents and
nonsedating anti-emetics should be used.
NUTRITION
Diabetic Guidelines for the Heart or Lung
Transplant Patient
- GENERAL CONSIDERATIONS
All diabetic patients need to follow an American
Dietetic Association (ADA) diet to control carb0
hydrate content A Vno concentrated sweets" or a
cardiac diet is not sufficient and will make glacose
control very difficult and increase the risk of
pòstoperative complications
besar dibandingkan dengan siklosporin. Kadar
glukosa darah dipantau beberapa kali dalam hari
selama periode pasca operasi.
Jika hasilnya meningkat secara signifikan,
pengobatan dengan tetesan insulin terus-menerus
diindikasikan. Setelah kontrol glikemik tercapai,
insulin meneteskan insulin. Insulin kerja pendek
ditambahkan sesuai kebutuhan sebelum makan
berdasarkan hasil pemantauan. Jika hanya
hiperglikemia ringan hadir, pasien mengambil
nutrisi oral, dan tidak ada insufisiensi ginjal, agen
oral (sulfonylureas, sensitizer insulin) dapat
digunakan. Bab 34 memberikan informasi
komprehensif tentang gly yang dapat diganti
dengan kontrol jangka panjang.
Nutrisi
Penyakit paru-paru stadium akhir dan operasi
transplantasi secara signifikan meningkatkan
kebutuhan metabolisme. Nutrisi harus diberikan
melalui enteral atau 48 jam transplantasi, di bawah
ini. Jika rute enteral digunakan, lebih disukai untuk
meminimalkan risiko aspirasi isi lambung. Pasien
harus dibersihkan untuk rute parenteral oral dalam
seperti yang ditunjukkan dalam Nutrisi postpyloric
ke dengan evaluasi menelan. Karena risiko
keterlambatan pengosongan esofagus dan
lambung, pasien harus bangun dari tempat tidur
untuk semua makanan dan tidak boleh
melanjutkan posisi telentang setidaknya 1 jam
setelah makan. Jika seorang pasien menghadapi
mual atau agen promotility dan anti-emetik yang
tidak didedasi harus digunakan.
NUTRISI
Pedoman Diabetes untuk Pasien Transplantasi
Jantung atau Paru-Paru
- PERTIMBANGAN UMUM
Semua pasien diabetes harus mengikuti diet
- Correction regimens should be written for aspart
NovoLog) insulin AC only. A low dose regimen IS
1unit/50 mg/dl greater than 150, a medium dose
regimen is 2 units/50 mg/dl greater than a 150
- Glücose control parameters for the inpatient.
setting are the following
- Fasting, less than 110 mg/dl
- Preprandial: 80-120 mg/dl
- Postprandial: less than 180 mg/dl
- Measurement higher ncrease the risk of inte
tions, in a hospital diabetic patient.
To provide adequate nutritional substrate without
increasing carbon dioxide production, dietary
protein and fat may need to be increased and
carbohydrate con- sumption decreased. Dietary
consultation and guidance are necessary for exact
diet prescriptions. Calorie counts and levels of
albumin, prealbumin, and transferrin are
monitored to determine adequate nutritional
intake. Cystic fibrosis (CF) patients must be given
their pancre- atic enzymes before meals. Special
attention is required to avoid severe constipation
in patients with CF, who are prone to distal
intestinal obstruction syndrome.
Hypertension
Controlling postoperative hypertension after heart
transplant is important but must be addressed
with caution in the presence of renal insufficiency
and car- diac denervation. Judicious use of IV
hydralazine in patients who remain intubated may
be necessary. It the creatinine level permits, an
angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor is
the drug of choice. A short-acting version, such as
captopril (Capoten), may initially be used until
patient tolerance is established. The renal
protection properties of this family of drugs are
American Dietetic Association (ADA) untuk
mengontrol kandungan hidrat karbohidrat. Permen
pekat Vno "atau diet jantung tidak cukup dan akan
membuat kontrol glacose menjadi sangat sulit.
dan meningkatkan risiko komplikasi pòstoperatif
Regimen koreksi harus ditulis untuk aspart
NovoLog) hanya insulin AC Regimen dosis rendah
IS 1unit / 50 mg / dl lebih besar dari 150, rejimen
dosis menengah adalah 2 unit / 50 mg / dl lebih
besar dari a150
- Parameter kontrol glosose untuk pengaturan
rawat inap adalah sebagai berikut:
- Fasting, kurang dari 110 mg / dl
- Prasional: 80-120 mg / dl
- Pascaprandial: kurang dari 180 mg / dl
- Pengukuran lebih tinggi meningkatkan risiko inte
tions, pada pasien dia etic dirawat di rumah sakit.
Untuk menyediakan substrat nutrisi yang memadai
tanpa meningkatkan produksi karbon dioksida,
protein dan lemak makanan mungkin perlu
ditingkatkan dan konsumsi karbohidrat berkurang.
Konsultasi dan bimbingan diet diperlukan untuk
resep diet yang tepat. Jumlah kalori dan kadar
albumin, prealbumin, dan transferrin dipantau
untuk menentukan asupan nutrisi yang memadai.
Pasien fibrosis kistik (CF) harus diberi enzim
pankreas sebelum makan. Perhatian khusus
diperlukan untuk menghindari sembelit parah pada
pasien dengan CF, yang rentan terhadap sindrom
obstruksi usus distal.
Hipertensi
Mengontrol hipertensi pasca operasi setelah
transplantasi jantung adalah penting tetapi harus
ditangani dengan hati-hati di hadapan insufisiensi
ginjal dan denervasi carac. Penggunaan bijaksana
IV hydralazine pada pasien yang tetap diintubasi
most beneficial to the transplant recipient because
of the preexisting nephrotoxic effects of
immunosuppression. If the patient is unable to use
ACE inhibitors because of allergy or cough, an
angiotensin II receptor blocker (ARB) is an
appropriate alternative. These drugs should not be
used in the presence of hyperkalemia or without
nephrology consult if the creatinine level is greater
than or equal to 25 mg/dl.
Calcium channel blockers are also effective in
controlling hypertension after thoracic transplant.
How- ever, diltiazem significantly interacts with
and increases cyclosporine blood levels. To avoid
cyclosporine toxic- ity, doses should be cautiously
reduced and levels mon- itored frequently. Beta
blockers are used with much less frequency during
the initial postoperative phase because of the
negative inotropic and chronotropic effects.
However, they may be used in lung transplant
patients who develop atrial fibrillation with rapid
ven- tricular response. Diuretics can be used in all
heart and lung transplant recipients if filling
pressures and kidney function allow. Central-acting
alpha antagonists may also be used in patients
who require triple or quadruple therapy.
GENERAL POSTOPERATIVE CARE
In many ways, initial postoperative care delivered
to thoracic transplant recipients is similar to that of
any patient who has undergone cardiothoracic
surgery (Chapter 14). Goals of postoperative care
after thoracic transplant include stabilization of
cardiopulmonary function; prevention of
postoperative complications including renal failure,
infections, malnutrition, and debilitation; attention
to alterations in function related to
transplantation; and initiation of
immunosuppression. Many transplant centers use
crit- ical pathways to guide care and optimize
outcomes. Patients require one-to-one, and
sometimes two-to- one nursing care until
mungkin diperlukan. Jika tingkat kreatinin
memungkinkan, penghambat enzim pengonversi
angiotensin (ACE) adalah obat pilihan. Versi kerja
pendek, seperti kaptopril (Capoten), pada awalnya
dapat digunakan sampai toleransi pasien
ditegakkan. Sifat perlindungan ginjal dari keluarga
obat ini paling bermanfaat bagi penerima
transplantasi karena efek nefrotoksik dari
imunosupresi yang sudah ada sebelumnya. Jika
pasien tidak dapat menggunakan inhibitor ACE
karena alergi atau batuk, angiotensin II receptor
blocker (ARB) adalah alternatif yang tepat. Obat-
obat ini tidak boleh digunakan dengan adanya
hiperkalemia atau tanpa konsultasi nefrologi jika
tingkat kreatinin lebih besar atau sama dengan 25
mg / dl.
Pemblokir saluran kalsium juga efektif dalam
mengendalikan hipertensi setelah transplantasi
toraks. Namun, diltiazem berinteraksi secara
signifikan dengan dan meningkatkan kadar darah
siklosporin. Untuk menghindari keracunan
siklosporin, dosis harus dikurangi secara hati-hati
dan sering dimonitor. Beta blocker digunakan
dengan frekuensi yang jauh lebih sedikit selama
fase awal pasca operasi karena efek inotropik dan
kronotropik negatif. Namun, mereka dapat
digunakan pada pasien transplantasi paru-paru
yang mengalami fibrilasi atrium dengan respon
venular yang cepat. Diuretik dapat digunakan pada
semua penerima transplantasi jantung dan paru-
paru jika tekanan pengisian dan fungsi ginjal
memungkinkan. Antagonis alfa kerja-sentral juga
dapat digunakan pada pasien yang memerlukan
terapi triple atau quadruple atau diabetes yang
diinduksi steroid.
PERAWATAN POSTOPERATIF UMUM
Dalam banyak hal, perawatan awal pasca operasi
yang diberikan kepada penerima transplantasi
toraks sama dengan pasien yang telah menjalani
kardiotoraks operasi (Bab 14). Tujuan perawatan
cardiopulmonary stability is attained. A
Multidisciplinary Plan of Care is outlined on pp.
425-439.
Immediate
Care On admission, arterial blood gases, complete
blood count, electrolytes, blood urea nitrogen,
creatinine, Coagulation studies, and portable chest
x-ray are obtained. If iNO is used,
methemoglobinemia can occur, interfering with
tissue oxygen delivery. To pre- vent this,
methemoglobin levels are monitored and
abnormal values promptly addressed.
Cardiac rhytlum is continuously evaluated. Pacing
wires implanted during heart transplant are attach
to an external pulse generator set in a demand or
AV sequential pacing mode. Peripheral arterial and
central venous or pulmonary artery pressure (PAP)
catheters are used to assess hemodynamic
parameters. CO, car. diac index (CD. filling
pressures, PAP, and systemie and PVR
measurements are obtained. Transcutaneous.
oxygen saturation monitors are used to track
periph eral tissue oxygenation. Core temperature is
measured and a warming blanket is applied if the
temperature falls below 36° C. Conscientious fluid
balance monitor- ing requires bladder
catheterization with hourly urine output
measurement. In addition, patients need at least
two large-bore peripheral intravenous catheters to
administer multiple IV medications.
Vital signs are monitored for evidence of
inadequate CO. Decreases in pulse oximetry may
herald worsening ventilation/perfusion (V/Q)
mismatch resulting from IRI. Elevations in PAP can
indicate left ventricular fail- ure, IRI, or hypoxemia
and may precede RV failure. Chest x-ray is obtained
daily until the patient is extu- bated and all chest
tubes are removed. Pulmonary function is
assessed clinically and through ventilator- derived
pasca operasi setelah transplantasi toraks meliputi
stabilisasi fungsi kardiopulmoner; pencegahan
komplikasi pasca operasi termasuk gagal ginjal,
infeksi, malnutrisi, dan debilitasi; perhatian pada
perubahan fungsi yang terkait dengan
transplantasi; dan inisiasi imunosupresi. Banyak
pusat transplantasi menggunakan jalur kritis untuk
memandu perawatan dan mengoptimalkan hasil.
Pasien membutuhkan perawatan satu-ke-satu, dan
terkadang dua-ke-satu sampai stabilitas
kardiopulmoner tercapai. Rencana Perawatan
Multidisiplin diuraikan pada halaman 425-439.
Perawatan Segera
Saat masuk, gas darah arteri, hitung darah lengkap,
elektrolit, nitrogen urea darah, kreatinin, studi
Koagulasi, dan rontgen dada portabel diperoleh.
Jika iNO digunakan, methemoglobinemia dapat
terjadi, mengganggu pengiriman oksigen jaringan.
Untuk mencegah hal ini, kadar methemoglobin
dipantau dan nilai-nilai abnormal segera ditangani.
Rhytlum jantung terus dievaluasi. Kabel pacing
yang ditanamkan selama transplantasi jantung
terpasang pada generator pulsa eksternal yang
diatur dalam mode pacing permintaan atau AV
berurutan. Kateter tekanan arteri perifer dan vena
sentral atau pulmonary artery (PAP) digunakan
untuk menilai parameter hemodinamik. CO, mobil.
Diac index (CD. Tekanan pengisian, PAP, dan
systemie dan pengukuran PVR diperoleh.
Transkutan. Monitor saturasi oksigen digunakan
untuk melacak oksigenasi jaringan periph. Suhu inti
diukur dan selimut pemanasan diterapkan jika
suhu turun di bawah 36 ° C) Pemantauan
keseimbangan cairan yang teliti membutuhkan
kateterisasi kandung kemih dengan pengukuran
output urin per jam. Selain itu, pasien
membutuhkan setidaknya dua kateter intravena
perifer besar untuk memberikan beberapa obat IV.
Tanda-tanda vital dipantau untuk bukti CO yang
parameters, chest x-rays, and arterial blcod gases.
Daily laboratory tests will also provide clues to the
patient's status. White blood cells (WBCS) are
monitorec for elevations indicative of infection and
for decreases that may occur with administration
of T-cell antibodies or other medication effects
(trimethoprim/ sulfamethox azole, azathioprine,
ganciclovir). Anemia may occu because of surgical
blood loss, effects of T-cell antibodies and
calcineurin-related hemolysis or renal insufficiency
Blood chemistries may reveal abnormalities of
magne sium, potassium, glucose, blood urea
nitrogen, or creat nine. Many electrolyte
abnormalities (such as potassiu or magnesium)
may occur as side effects of calcineuri inhibitors
and should be corrected as needed. If th patient is
receiving T-cell antibodies, CD3 counts shoul be
checked daily so that the daily dose of the antibod
ran be adjusted based on effectiveness of the
antibodie in reducing the CD3 count. Once
calcineurin inhibito are started, daily 12-hour
trough serum levels of thes drugs are checked so
that therapeutic, rather than su herapeutic or
toxic, levels are attained.
MULTIDISCIPLINARY PLAN OF CARE FOR HEART-LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS
tidak memadai. Penurunan oksimetri pulsa
mungkin herald memperburuk ketidakcocokan
ventilasi / perfusi (V / Q) yang diakibatkan oleh IRI.
Peningkatan pada PAP dapat mengindikasikan
kegagalan ventrikel kiri, IRI, atau hipoksemia dan
dapat mendahului kegagalan RV. Rontgen dada
diperoleh setiap hari sampai pasien diekstraksi
dan semua tabung dada dilepas. Fungsi paru dinilai
secara klinis dan melalui parameter yang
diturunkan ventilator, rontgen dada, dan arteri gas.
Tes laboratorium harian juga akan memberikan
petunjuk tentang status pasien. Sel darah putih
(WBCS) adalah monitorec untuk peningkatan yang
mengindikasikan infeksi dan untuk penurunan yang
mungkin terjadi dengan pemberian antibodi sel-T
atau efek obat lain (trimethoprim / sulfamethox
azole, azathioprine, ganciclovir). Anemia dapat
terjadi karena kehilangan darah karena
pembedahan, efek antibodi sel-T dan hemolisis
yang berhubungan dengan kalsineurin atau
insufisiensi ginjal. Kimia darah dapat
mengungkapkan kelainan magne sium, kalium,
glukosa, nitrogen urea darah, atau kreatin
sembilan. Banyak kelainan elektrolit (seperti
potassiu atau magnesium) dapat terjadi sebagai
efek samping dari penghambat kalsineuri dan
harus diperbaiki sesuai kebutuhan. Jika pasien
menerima antibodi sel-T, jumlah CD3 harus
diperiksa setiap hari sehingga dosis harian dari
antibod dijalankan disesuaikan berdasarkan
efektivitas antibodi dalam mengurangi jumlah CD3.
Setelah penghambatan kalsineurin dimulai, setiap
hari selama 12 jam melalui kadar serum obat-
obatan ini diperiksa sehingga tingkat
terapeutiknya, bukan su terapeutik atau toksik,
tercapai.
PROBLEM INTERVENTION RATIONALE EXPECTED COMMENTS
OUTCOME

Hemodynamic Monitor vital signs, Assessment data Abnormalities of Use mini/pediatric

instability hemodynamic establish cardicvescular tubes for all
parameters, and baseline and function or phlebotomy and
clinical indicators of trends, which peripheral restrict lab
peripheral form the basis for perfusion will be monitoring to
perfusion. decision making identified early essentials because
regarding patient of potential to
Continuous ECG stability, need for contribute to
monitoring: rate intervention, and anemia
and rhythm effectiveness of
BP and MAP treatments

CVP, PVR, PAP, CVP,

and SVR

CO and Cl

Temperature

Fluid status: hourly

l&O, U/O, CT
drainage

Arteriovenous 02
difference (Da-vo)
and percutancous
Sao2

Mental status

Heart and lung

sounds Labs:

Hgb/Hct/platelets

PTT.

Na+, K+, Mg++, Ca+

+
 BUN/Cr

Arterial pH, lactate

Methemoglobin

Maintain Access to Two large-bore

peripheral and bloodstream is (18-gauge)
central venous necessary peripheral
access to.monitor status venous catheters
and to administer and at least one
fluids blood central venous
products, and catheter will be
medications available for fluid
and medication
administration

Administer CO is product of MAP 60-80 mm Hg CPB can cause

intravenous fluids strcke volume PAD/PAWP 15-20 derangements
and blood products and HR Prelaad is mm Hg CI >2.5 intravascular vs
as needed to one determinant L/min/m Hgb >8 extravascular fluid
maintain adequate of stroke volume g/dl Hct >24 Da- balance with net
preload and Isotonic fluids are vo24-6 ml/100 ml hypovolemia
circulating volume initial choice for Patient is awake, Blood loss during
Isotonic fluids preload and BP oriented, and surgery and
PRBCs support If folows simple continued loss via
anemia is commands No CT drainage as
present, PRBCs gallop well as hemolysis
should be related to CPB can
considered lead to anemia so
severe that orygen
tansport is
threatened To
avoid exposure to
CMV-positive

Hemodynamic No adventitious bloed transfusions

instability, breath sounds u/o should be
continued >30 m restricted to
leukocyte-poor
and Negative
bloed in CM-
negative recipients
who receive
 organs from CMV-
negative donors

Repeat K+, Mg++, Electrolytes must K+= 4-5 mEq/L Mg+

and Ca based on be maintained in +=-20-25 mg/dl
laboratory values proper
concentrations in
order maintain
normal electrical
impulse
conduction
(essential to
heart rate and
rhythm) and
myocardial and
smooth muscle
function

Administer Contractility is a Heart recipients are Heart recipients

inotropic agents determinant of more likely to need are more likely to
vasopressors apd stroke volume oopic agent need oopic agent
vasdi maintain and therefore suppom Vasopres suppom Vasopres
desired MAP and important to CO agents ts are used agents ts are used
CO Dobutamine Contractility can earlier because of earlier because of
tors to Milrinone improved via use need to ad id need to ad id
Epinephrine of inotropic volume overload volume overload
Phenylephrine agents (and uid (and uid
Norepinephrine Hypotension and resuscitation) resuscitation)
Dopamine impaired Depressed SVR can Depressed SVR
Vasopressin peripheral result from chranic can result from
perfusion that pretransplant use chranic
occur despite of ACE inhibitor, pretransplant use
adequate fluid inflammatory of ACE inhibitor,
resuscitation can effects of CPB, or inflammatory
be supported via inadequate effects of CPB, or
use of vasopressin inadequate
vasopressors vasopressin

Nitroprusside Afterload is PAD/PAIN 15-20 Alter heart

Nitroglycerin another mmHg PVR 5 transplant,
Epoprostenol iNO determinant of Woods units nitroglycerin is
 stroke volume used first if
and therefore CO systemic
Excessive bypotension is
vascular present
resistance, Othenwise
especially PVR nitroprusside may
can interfere also be used
with myocardial Epoprastenol is a
function after vasodilator that
heart transplant may be used in
and can heart recipients
contribute to however, not if LV
indicate dysfunction
pulmonary presen in heart or
dysfunction after lung itit induces
lung transplant selective
pulmanary
vasodilation
within less than 15
min with minimal
systemic effects

Graft failure-lung Monitor for IRI can occur at IRI is recognized

(ischernia evidence of any time after early and
reperfusion injury) impaired implantation but appropriate
oxygenation and often does not treatment is
ventilation as well occur until few provided promptly
as increased lung hours after
water: Decreased arrival in CCU IRI
Pa02 Increased is characterized
Paco2 Decreased by increased
pH Indreased RR pulmonary
Decreased capillary
compliance permeability,
Increased PAP CXR: alveolar edema,
diffuse interstitial impaired
infiltrates and compliance, and
edema Rule out increased PVR t
pulmonary venous resembles ARDS
obstruction
RENCANA PERAWATAN MULTIDISIPLINER UNTUK PENERIMA Pindah-Paru JANTUNG

MASALAH INTERVENSI RASIONAL HASIL YANG KOMENTAR

DIHARAPKAN

Ketidakstabilan Pantau tanda- Data penilaian Kelainan fungsi Gunakan tabung

hemodinamik tanda vital, menetapkan garis cardicvescular mini / pediatrik
parameter dasar dan tren, atau perfusi untuk semua
hemodinamik, dan yang membentuk perifer akan proses
indikator klinis dasar untuk diidentifikasi lebih mengeluarkan
perfusi perifer pengambilan awal darah dan batasi
keputusan pemantauan
Pemantauan EKG mengenai laboratorium pada
kontinyu: laju dan stabilitas pasien, hal-hal yang
ritme kebutuhan penting karena
BP dan MAP CVP, intervensi, dan berpotensi
PVR, PAP, CVP, dan efektivitas berkontribusi
SVR perawatan terhadap anemia

CO dan Cl

Suhu

status Fluida: l & O

setiap jam, U / O,
drainase CT

Arteriovenous 02
perbedaan (Da-
vo2) dan status
Sao2

Mental yang
perkasa

Suara jantung dan

paru-paru Lab:

Hgb / Hct / platelet

PTT.
 Na+, K+, Mg++,
Ca++

BUN / Cr

Arteri pH,
Methemoglobin
laktat

Pertahankan akses Akses ke aliran Dua kateter vena

vena perifer dan darah diperlukan periferal dengan
sentral untuk memantau lubang besar (18-
status dan gauge) dan
memberikan cairan setidaknya satu
produk darah, dan kateter vena
obat-obatan sentral akan
tersedia untuk
pemberian cairan
dan pengobatan

Berikan cairan CO adalah produk PETA 60-80 mm CPB can cause

intravena dan volume stroke dan Hg PAD / PAWP derangements
produk darah HR Preload adalah 15-20 mm Hg CI> intravascular vs
sesuai kebutuhan salah satu penentu 2,5 L / mnt / m extravascular fluid
untuk volume stroke. Hgb> 8 g / dl Hct> balance with net
mempertahankan Cairan isotonik 24 Da-vo24-6 ml / hypovolemia
preload yang adalah pilihan 100 ml Pasien Blood loss during
memadai dan awal untuk terjaga, surgery and
volume sirkulasi preload dan berorientasi, dan continued loss via
cairan isotonik dukungan BP. Jika mengikuti CT drainage as
PRBCs anemia ada, PRBC perintah well as hemolysis
harus sederhana Tidak related to CPB can
dipertimbangkan berpacu lead to anemia so
severe that orygen
tansport is
threatened To
avoid exposure to
CMV-positive

Ketidakstabilan Tidak ada nafas transfusi kembung

hemodinamik, adventif yang harus dibatasi
berlanjut terdengar u / o> pada leukosit-
30 m miskin dan
kembung negatif
 pada penerima
CM-negatif yang
menerima organ
dari donor CMV-
negatif

Ulangi K +, Mg ++, Elektrolit harus K + = 4-5 mEq / L

dan Ca dipertahankan Mg ++ = - 20-25
berdasarkan nilai dalam konsentrasi mg / dl
laboratorium yang tepat untuk
menjaga konduksi
impuls listrik
normal (penting
untuk detak
jantung dan ritme)
dan fungsi otot
miokard dan otot
polos

Berikan agen Kontraktilitas Penerima jantung Penerima jantung

inotropik merupakan lebih cenderung lebih cenderung
vasopresor apd penentu volume membutuhkan membutuhkan
vasdi stroke dan oleh suplai agen oopik. suplai agen oopik.
mempertahankan karena itu penting Agen vasopres Agen vasopres
torsi MAP dan CO untuk CO digunakan lebih digunakan lebih
yang diinginkan Kontraktilitas awal karena awal karena
untuk Milrinone dapat ditingkatkan kebutuhan untuk kebutuhan untuk
Epinefrin melalui menambah menambah
Phenylephrine penggunaan agen volume berlebihan volume berlebihan
Norepinefrin inotropik. (dan resusitasi (dan resusitasi
Dopamine Hipotensi dan cairan). SVR yang cairan). SVR yang
Vasopressin gangguan perfusi tertekan dapat tertekan dapat
perifer yang diakibatkan oleh diakibatkan oleh
terjadi walaupun penggunaan penggunaan
resusitasi cairan prabran AC AC prabran AC AC
yang memadai inhibitor, efek inhibitor, efek
dapat didukung inflamasi pada inflamasi pada
melalui CPB, atau CPB, atau
penggunaan vasopresin yang vasopresin yang
vasopresor. tidak adekuat. tidak adekuat.

Nitroprusside Afterload adalah PAD / PAIN 15-20 Mengubah

Nitroglycerin penentu lain dari mmHg PVR 5 unit transplantasi
 Epoprostenol iNO volume stroke dan Woods jantung,
karena itu CO nitrogliserin
Resistensi vaskular digunakan terlebih
yang berlebihan, dahulu jika
terutama PVR terdapat
dapat bypotensi
mengganggu sistemik. Selain itu
fungsi miokard nitroprusside juga
setelah dapat digunakan.
transplantasi Epoprastenol
jantung dan dapat adalah vasodilator
berkontribusi yang dapat
untuk digunakan pada
menunjukkan penerima jantung.
disfungsi paru Namun, tidak jika
setelah disfungsi LV
transplantasi paru- terdapat pada
paru. jantung atau paru-
paru, hal itu
menginduksi
vasodilatasi
selektif paru
dalam waktu
kurang dari 15
min dengan efek
sistemik minimal

Graft failure-lung Pantau adanya IRI dapat terjadi IRI diakui sejak
(cedera reperfusi bukti gangguan kapan saja setelah dini dan
iskemia) oksigenasi dan implantasi tetapi perawatan yang
ventilasi serta sering tidak terjadi tepat diberikan
peningkatan air sampai beberapa segera
paru-paru: jam setelah
Penurunan Pa02 kedatangan di CCU
Peningkatan PaCO2 IRI ditandai
Penurunan pH dengan
Peningkatan RR peningkatan
Kepatuhan yang permeabilitas
meningkat kapiler paru,
Peningkatan PAP edema alveolar,
CXR: difus infiltrat gangguan
interstitial dan kepatuhan, dan
 edema Singkirkan peningkatan PVR t
obstruksi vena menyerupai ARDS
paru.
Pulmonary Care Immediately postoperatively,
patients are intubated with positive pressure
ventilation and 100% fraction of inspired oxygen
(o) Mechanical ventilation is tinued for 24 to 48
hours until thepatient is awake, breath- ing
spontaneously, and able to support resspiration
without assictance This usally occurs earlier in
heart recipients. In lung transplant recipients, it is
especially important to avoid high levels of positive
pressure, which could compromise the integrity of
the bronchial anasto- mosis site Use of high
ventilation pressures could also interfere with
venous retum and pulmonary perfusion Most
patients will have a single-lumen endotracheal
tube However, lung recipients who receive a single
lung transplant for end-stage chronic obstructive
pulmonary disease are vulnerable to air brapping
in the native lung To avoid this, these patients may
have a double-lumen endotracheal tube (ETT) with
one lumen providing ven- tilation to each main
bronchus. When a double-lumen ETT is used, two
separate ventilators are required to independently
ventilate each lung. These patients require closer
supervision and coilaboration among nurses,
respiratory therapists, and physicians in order to
achieve optimal synchronization of the ventilators
Fio, and ventilatory support are weaned on the
basis of ongoing assessment of lung function.
Arterial blood gases, weaning parameters,
measures of patient-ventila- tor interaction, and
clinical examination data are ana- lyzed repeatedly
to determine patient progress. Once the patient is
physiologically stable and awake, attempts are
made to first wean supplemental oxygen to 40%
fol- lowed by reductions in inspiratory support.
Perawatan Paru Segera pasca operasi, pasien
diintubasi dengan ventilasi tekanan positif dan
fraksi oksigen inspirasi 100% (o) Ventilasi mekanis
dapat dilakukan selama 24 hingga 48 jam hingga
pasien terjaga, bernapas spontan, dan mampu
mendukung respirasi tanpa bantuan. Ini biasanya
terjadi lebih awal pada penerima jantung. Pada
penerima transplantasi paru, sangat penting untuk
menghindari tingkat tekanan positif yang tinggi,
yang dapat membahayakan integritas situs
anastomosis bronkial. Penggunaan tekanan
ventilasi tinggi juga dapat mengganggu retum vena
dan perfusi paru. Sebagian besar pasien akan
memiliki satu lumen endotrakeal tube Namun,
penerima paru yang menerima transplantasi paru
tunggal untuk penyakit paru obstruktif kronik
stadium akhir rentan terhadap brapping udara di
paru asli. Untuk menghindari hal ini, pasien ini
mungkin memiliki tabung endotrakeal lumen
ganda (ETT) dengan satu lumen menyediakan
ventilasi untuk setiap bronkus utama. Ketika ETT
lumen ganda digunakan, dua ventilator yang
terpisah diperlukan untuk secara independen
ventilasi setiap paru. Pasien-pasien ini
memerlukan pengawasan dan koordinasi yang
lebih erat antara perawat, terapis pernapasan, dan
dokter untuk mencapai sinkronisasi optimal dari
ventilator Fio, dan dukungan ventilasi disapih
berdasarkan penilaian berkelanjutan fungsi paru-
paru. Gas darah arteri, parameter penyapihan,
ukuran interaksi pasien-ventilator, dan data
pemeriksaan klinis dianalisa berulang kali untuk
menentukan perkembangan pasien. Setelah
pasien stabil secara fisiologis dan terjaga, upaya
dilakukan untuk pertama kali menyapih oksigen
During weaning, oxygen saturation is kept above
92% and par- tial pressure of arterial carbon
dioxide (Paco2) is kept below 45 mm Hg, unless
permissive hypercarbia is acceptable. Once
extubated, a humidified oxygen mask or nasal
cannula is necessary to keep the oxygen satura-
tion above 92% Secretion clearance is an
important component of care. Chest physiotherapy
and endotracheal suctioning are performed as
needed to remove mucous plugs and to maintain a
patent airway. During suctioning, soft red rub- ber
catheters, rather than hard plastic catheters, are
used to minimize inadvertent perforation of the
bronchial anastomosis site in lung transplant
recipients. Increasing inspiratory pressures could
indicate retained secretions or an obstruction at
the bronchial anastomosis site. Double-lumen ETTS
are more prone to displacement, and their smaller
internal diameters predispose them to secretion
obstruction. Passing a suction catheter through
these small lurmens is difficult and may cause the
tube to be dislodged. To safely perform this
procedure, one pro- vider should stabilize the ETT
while another applies suction.
Changes in pulmonary compliance, with a progres
sive fall in static or dynamic compliance, could
indicate water or the onset of IRL These increasing
la also patients develop high PAP and hyposemia
Inhaled NO is often used to relieve these
problerms by producing isolated pulmonary
vasodilation, relieving a degree of pulmonary
hypertension and consequent RV failure, and
improving overall CO. At the same time, iNO
decreases V/Q mismatch and improves oxy
genation. Both of these physiologic efiects improve
systemic perfusion and oxygenation and reduce th
ikelihood of renal failure and multisystem organ
failure Pleural and mediastinal chest tubes are
inserted at the end of both heart and lung
transplantation. Daily chest x-rays are taken until
these tubes are removed Drainage of more than
tambahan menjadi 40% diikuti dengan penurunan
dukungan inspirasi. Selama penyapihan, saturasi
oksigen dijaga di atas 92% dan tekanan parsial
karbon dioksida arteri (Paco2) dijaga di bawah 45
mm Hg, kecuali hipercarbia permisif dapat
diterima. Setelah diekstubasi, masker oksigen yang
dilembabkan atau kanula hidung diperlukan untuk
menjaga saturasi oksigen di atas 92%. Pembersihan
sekresi adalah komponen penting dari perawatan.
Fisioterapi dada dan pengisapan endotrakeal
dilakukan sesuai kebutuhan untuk menghilangkan
sumbat lendir dan mempertahankan jalan napas
paten. Selama pengisapan, kateter gosok merah
lunak, daripada kateter plastik keras, digunakan
untuk meminimalkan perforasi yang tidak
disengaja dari situs anastomosis bronkial pada
penerima transplantasi paru-paru. Meningkatnya
tekanan inspirasi dapat mengindikasikan sekresi
yang tertahan atau obstruksi pada situs
anastomosis bronkial. ETTS lumen ganda lebih
rentan terhadap perpindahan, dan diameter
internalnya yang lebih kecil cenderung
menyebabkan obstruksi sekresi. Melewati kateter
isap melalui lurmens kecil ini sulit dan dapat
menyebabkan tuba copot. Untuk melakukan
prosedur ini dengan aman, satu penyedia harus
menstabilkan ETT sementara yang lain menerapkan
suction.
Perubahan kepatuhan paru, dengan penurunan
progresif dalam kepatuhan statis atau dinamis,
dapat menunjukkan air atau timbulnya IRL.
Peningkatan ini juga pasien mengembangkan PAP
tinggi dan hiposemia. Inhalasi NO sering digunakan
untuk meredakan masalah ini dengan
memproduksi vasodilatasi paru terisolasi,
menghilangkan tingkat hipertensi paru dan
kegagalan RV yang diakibatkannya, dan
meningkatkan CO secara keseluruhan. Pada saat
yang sama, iNO mengurangi ketidakcocokan V / Q
dan meningkatkan gen oksi. Kedua efek fisiologis
ini meningkatkan perfusi sistemik dan oksigenasi
100 ml/hr of serosanguineous fiuid may indicate
hemorrhage. The water seal cham ber of pleural
drainage tubes is monitored for evidence of
continued air leak. Should air leak abruptly
increase, dehiscence of the bronchial anastomosis.
a life-threatening complication, is suspected.
Pleural and mediastinal chest tubes remain in
place until pneu mothoraces are resolved and daily
drainage is less than 100 ml. They are usually
remved in a stepwise fash ion, with mediastinal
bes removed first and pleural tubes removed one
at a time as the patient s x-tay improves.
Case Study 18-1,
Part B Post-Heart Transplant Care MJ. tolerated the
transplant procedure well with a graft ischemic
time of 205 minutes. Initially in critical care, he was
ventilated afebrile HR 66 beats/min, blood
pressure 104/68 mm Hg right atial pressure 13 mm
Hg, PAP 20/10mm Hg PAWP 18 mm Hg, CO 3.5
L/min, respiratory rate 18/min with nomal ABGS an
stable ventilator settings. He was on N epinephene
0.3 mcg/kg/min. Creatinine increased from 1.2
mg/dl preoper- atively to 2.5 mg/dl the moming
after surgery. Other labs induded BUN 52 ml/dl,
glucose 340 ml/d, total binbin 13 umol/L, AST 43
units/L, ALT 62 units/L, WBCS 15.2, Hgb 10.5 g/ml,
Hct 31% Initial immunosuppression induded
dadizumab (Zenapax) 1 mg/kg today,
methylpredinisolone (Medrol) 500 mg M daily x 3
days, cyclosporine (Sandim mune) drip,
mycophenolate mofetil (CellCept) 1000 mg IV bid
Decision point: What is your assessment of his
overal status? Decision point: What interventions
might be appropriate?
ve pulmonary care Agin. Both heart and hune r
hosi assisted p incentive spirometry, cough, deep
bea gvery 2 hoursoients also lea e as soon as pos
gtle xercises, such as huffing, to fari and secretion
emoval. Hemodynamic Care ads Maini d mean
arterial pressu d left ventricular CO function and to
dan mengurangi kemungkinan gagal ginjal dan
kegagalan organ multisistem. Tabung dada pleura
dan mediastinum dimasukkan pada akhir
transplantasi jantung dan paru. Sinar-X dada
harian diambil sampai tabung-tabung ini
dikeluarkan. Drainase lebih dari 100 ml / jam cairan
serosanguinous dapat mengindikasikan
perdarahan. Segel air cap tabung drainase pleura
dimonitor untuk bukti kebocoran udara lanjutan.
Jika kebocoran udara tiba-tiba meningkat,
dehiscence dari bronkial anastomosis. komplikasi
yang mengancam jiwa, diduga. Tabung dada
pleura dan mediastinum tetap di tempatnya
sampai pneu mothoraces terselesaikan dan
drainase harian kurang dari 100 ml. Mereka
biasanya sembuh dalam ion bertahap bertahap,
dengan mediastinal dilepaskan pertama dan
tabung pleura dihapus satu per satu ketika x-tay
pasien meningkatkan.
Studi Kasus 18-1,
Bagian B Perawatan Pasca-Transplantasi Jantung
MJ. mentoleransi prosedur transplantasi dengan
baik dengan waktu iskemik graft 205 menit.
Awalnya dalam perawatan kritis, ia diberi ventilasi
HR 66 denyut / menit, tekanan darah 104/68 mm
Hg tekanan asial kanan 13 mm Hg, PAP 20 / 10mm
Hg PAWP 18 mm Hg, CO 3.5 L / mnt, laju
pernapasan 18 / mnt dengan nomal ABGS,
pengaturan ventilator stabil. Dia menggunakan N
epinefrin 0,3 mcg / kg / mnt. Kreatinin meningkat
dari 1,2 mg / dl sebelum operasi menjadi 2,5 mg /
dl ibu setelah operasi. Laboratorium lain
menghasilkan BUN 52 ml / dl, glukosa 340 ml / d,
total binbin 13 umol / L, AST 43 unit / L, ALT 62 unit
/ L, WBCS 15,2, Hgb 10,5 g / ml, Hct 31%
Imunosupresi awal diinduksi dadizumab (Zenapax)
1 mg / kg hari ini, methylpredinisolone (Medrol)
500 mg M setiap hari x 3 hari, tetes siklosporin
(Sandim mune), mycophenolate mofetil (CellCept)
1000 mg IV bid Poin keputusan: Apa penilaian
overall patient recovery the dy postoperahive
phase after heart transplantation. CO may cinjury
or intracperative insult, and m t aport from
inotropic agents Controlling 'VR s especially eritical
in patients with uire ahis ed resistance that may be
present in the oulmo- nary vasculature stresses the
RV, predisposing it to fail- are In lung y
bypertension impruy be used to d decrease the
effects of ischemia-reperfusion injury It may also
be used after heart transplant minimize pulmonaly
the functo denar RV Sever unrntralled nul nion
after heart transplant may require dhe use of a
right VAD to prevent further RV insult.
Dysrhythmias and HR abnocmalities can also affect
herriod y can depenerate into atrial fibrillation.
Vasopressors, such as dopamine, and continued
endog- enous catecholamine discharge from
unrele ise can increase the heart transplant
recipients may be described elated to denervation
and are treated the chapter. ea:lier mediate
attention e which may require Systemic
hypotension requ and inve nfrol. To avoid
pulmonary edema from 4ggressive fluid
resuscitation, nonhemorrhagic hypo- tension is
treated with vasopressors such as P mine rine
(Neo-Synephrine), ep ntribute to bleeding and
exposes arterial and venous anastomoses to addi-
fional stress and increased risk for dehiscence.
Recovery Once the patient is stable with adequate
cardiopul- monary function and successfully
extubate fo foster overall recovery begin in ea apy
to encourage early ambulation and chair rest at
least Ice a day improve pulmonary function and
promotes.
RESEARCH UTILIZATION-CONTD
of e ranplant repiene dl ko Scithut the hid af
supplenent pareitera pioids Siigle hg aplantespio
aloiranuotooral anatgeua sinificantly later s.the
poitoperative courie thay the thoracotomy patients
operative day ai aort amino hen Tyleno) and
Anda tentang status overal-nya? Poin keputusan:
Intervensi apa yang mungkin sesuai?
perawatan paru Agin. Baik jantung dan paru-paru
dibantu dengan insentif spirometri, batuk, bea
cukai dalam 2 jam, para pelanggan juga segera
pergi setelah latihan, seperti terengah-engah, ke
fari dan sekresi emoval. Iklan Perawatan
Hemodinamik Maini berarti penekanan arteri kiri
fungsi CO ventrikel kiri dan untuk pemulihan
pasien secara keseluruhan fase postoperahive
setelah transplantasi jantung. CO dapat
menyebabkan cinjury atau penghinaan
intracperative, dan mungkin meminta dari agen
inotropik. Pengendalian 'VR's terutama eritical
pada pasien dengan resistensi yang meningkat
yang mungkin ada dalam pembuluh darah normal
menekankan RV, memprediksikannya gagal - ada di
paru-paru dengan tekanan darah. impruy dapat
digunakan untuk mengurangi efek cedera iskemia-
reperfusi. Hal ini juga dapat digunakan setelah
transplantasi jantung meminimalkan pulmonal
fungsi paru-paru setelah operasi jantung mungkin
memerlukan penggunaan VAD kanan untuk
mencegah gangguan RV lebih lanjut. Disritmia dan
kelainan SDM juga dapat memengaruhi keturunan
yang dapat berubah menjadi fibrilasi atrium.
Vasopresor, seperti dopamin, dan pelepasan
katekolamin endogen yang terus-menerus dari
unrele ise dapat meningkatkan penerima
transplantasi jantung dapat dijelaskan dengan
gembira terhadap denervasi dan diperlakukan
pada bab ini. ea: lier mediate attention e yang
mungkin memerlukan Systemic hypotension requ
dan inve nfrol. Untuk menghindari edema paru
dari resusitasi cairan 4g, hipertensi nonhemoragik
diobati dengan vasopresor seperti P rine rine (Neo-
Synephrine), memberikan kontribusi untuk
perdarahan dan mengekspos anastomosis arteri
dan vena untuk menambah stres dan
meningkatkan risiko dehiscence. Pemulihan
Setelah pasien stabil dengan fungsi
hooter ory dugs (NAIDS)w ole or toted cked the
auth r fromeyalngtingthe mpat ction ad y to
ambulate and cn Anable knowwh to Kthr relexant
outcnA be asociated ivith ingea inanwhcught be
espected fo be higher in patients ndegoing l an
plant than in thacotomy patients was also not
mired.
APPLICATION
tappears that pain may be greater and last longer
after Coracotomy for lung trareplan when
conpared with standard thoracotony Thrse
patients may need inten Aibed analgesic plars
Effectivenesof analgesic thera pies fon the e
patients should be assessed frequently and titraled
to effect Analgesic therapies may also need o be
proyidest for longer perksds of time, than fot
Patients undergoing standard theracotomy Lung
trans plant patiens should alio be assessed
carefully for the impact of pain on activitics
important to their recoery (eg, ability to ambilate,
sleep; decp breathe, dear respiratory secretions,
and participale in self-care).
NEED TOR FURTHER STUDY
Very little is krown reganding pain after hung
transsed plant and its impact on patient outcomes
Differences that may exist between single and
bilateral lung trane plant recipients are abo
unknownPro pective studie describing pain after
transplantation are needed, as well as
interventiónal stüdies to guidé best practice for
pain coptrol in this urigue, population, Studie
should ako examine the unpact of prmorbid.and
posts operative anxiety on pain in lung transplant
recipients and determine if difference in pain exist
between sin gle and bilateral lang transplant
recipients,e Richard, Cet al. 200) Acute
portoprative pain i lung tarsplant recipients Ann
Thoick Sur 776), 1951-1955 Nutritional support is
an integral part of the recov- ery phase. The
kardiopulmoner yang adekuat dan berhasil
melakukan ekstubasi untuk mendorong pemulihan
keseluruhan dimulai pada setiap pasien untuk
mendorong ambulasi dini dan istirahat di kursi
setidaknya es sehari meningkatkan fungsi paru dan
mempromosikan.
PEMANFAATAN PENELITIAN
KONTAK 88 dari repositori terali dl ko Scithut yang
disembunyikan oleh pareitera pioid Siigle hg
aplantespio aloiranuotooral anatgeua secara
berurutan kemudian. Ole atau toted cted auth r
dari membeli mpat ction ad y untuk ambulator dan
cn Anable tahu apakah Kthr relexant outcnA dapat
dihubungkan dengan lebih tinggi pada pasien yang
lebih tinggi di pasien daripada pergi ke pabrik
daripada di pasien operasi juga tidak perlu
menerapkan aplikasi. mungkin lebih besar dan
lebih lama setelah Coracotomy untuk trareplan
paru-paru ketika dibandingkan dengan standar
thoracotony Thrse pasien mungkin perlu inten
aibed analgesic plars Effectivenesof pai analgesik
untuk e pasien yang harus dinilai sering dan
dititrasi untuk efek Terapi analgesik juga mungkin
perlu lebih lama waktu, dari pada Pasien yang
menjalani terapi standar Paru-paru tanaman
transakotomi p atiens harus juga dinilai secara
hati-hati untuk dampak nyeri pada aktivitas
penting untuk recoery mereka (misalnya,
kemampuan untuk mengambil, tidur; napas
bernafas, sekresi pernapasan yang baik, dan ikut
serta dalam perawatan diri).
KEBUTUHAN LEBIH LANJUT STUDI LEBIH LANJUT
Sangat sedikit yang dilanda rasa sakit setelah
tanaman transsed digantung dan dampaknya pada
hasil pasien. Perbedaan yang mungkin ada antara
penerima tanaman paru-paru tunggal dan bilateral
tidak diketahui. Studi keselamatan
menggambarkan nyeri setelah transplantasi
diperlukan, serta upaya intervensi untuk
nasogastric tube can be discontinued after
extubation if bowel sounds are present and if no
vomiting has occurred. Once endotracheal and
naso- gastric tubes are removed, heart transplant
recipients chips followed by small amounts of may
receive ice clear liquids. Adequate swallow and
airway protection reflexes should be evaluated in
lung recipients befo initiating oral nutrition or
medications. lf well twle ated, the diet can then be
advanced to a no-added low fat diet for cardiac
patients. Medications can b transitioned from IV to
oral routes. Immunosuppres ant-related nausea
should be controlled with antinau seants or anti-
emetics to prevent vomiting. sally, both the
thoracic transplant reciplent his or her family
members need to begin learning th complexities of
living with the new organ T instruction begins at
the time of transplant evaluat and continues after
the procedure. Topics for instruc tion include
importance of adherence to med regimen and
medications, signs and symptoms infection and
rejection, how to minimize the risk t infections,
when to call the transplant office, wond care,
respiratory care, activity expectations, diet mod
fications, and follow-up routines. Informati should
be provided both orally and in written fo Teaching
sessions should be tailored to the individu and
timed to maximize attention and retention of in
mation without overwhelming the learners. Bel
being discharged home, both the patient and at
least one family member should show evidence of
mastery of essential educational materials
Case Study 18-1, Part C
Post-Heart Transplant Care On POD 3, MJ. was
trensferred to the cardiac Surgery step down unit.
The AV pacemaker was gradually weaned oft Chest
tubes were discontinued, which decreased his pain
sig rificantly. MJ's creatinine level decreased to 1.8
mg/d; he was transitioned to oral medications and
ambulated in the hallways. He and his wife
membimbing praktik terbaik untuk coptrol nyeri
pada populasi, urai ini, Studie harus memeriksa
ketidakteraturan prmorbid. dan memposting
kecemasan operatif pada nyeri pada penerima
transplantasi paru-paru dan menentukan apakah
ada perbedaan nyeri antara sin gle dan penerima
transplantasi lang bilateral, e Richard, Cet al. 200)
Nyeri portoprative akut pada penerima tarsplant
paru Ann Thoick Sur 776), 1951-1955 Dukungan
nutrisi adalah bagian integral dari fase pemulihan.
Tabung nasogastrik dapat dihentikan setelah
ekstubasi jika ada bising usus dan jika tidak terjadi
muntah. Setelah endotrakeal dan naso-gastric
tube dilepas, chip penerima transplantasi jantung
yang diikuti oleh sejumlah kecil dapat menerima
cairan bening es. Perlindungan menelan dan jalan
napas yang memadai refleks harus dievaluasi pada
penerima paru sebelum memulai pemberian
nutrisi atau obat oral. Jika sehat, diet kemudian
dapat ditingkatkan menjadi diet rendah lemak
tanpa tambahan untuk pasien jantung. Obat dapat
b dialihkan dari IV ke rute oral. Mual yang
berkaitan dengan imunosupres harus dikontrol
dengan antinau seant atau anti-emetik untuk
mencegah muntah. Pada dasarnya, kedua
penerima transplantasi toraks yang anggota
keluarganya harus mulai mempelajari kompleksitas
kehidupan dengan instruksi T organ baru dimulai
pada saat transplantasi dievaluasi dan berlanjut
setelah prosedur. Topik untuk instruksi termasuk
pentingnya kepatuhan terhadap rejimen med dan
obat-obatan, tanda dan gejala infeksi dan
penolakan, bagaimana meminimalkan risiko infeksi
t, kapan harus menelepon kantor transplantasi,
perawatan ajaib, perawatan pernapasan,
ekspektasi aktivitas, modifikasi diet, dan tindak
lanjut rutinitas. Informati harus disediakan baik
secara lisan maupun tertulis untuk sesi Pengajaran
harus disesuaikan dengan individu dan waktunya
untuk memaksimalkan perhatian dan retensi
dalam kawin tanpa membebani peserta didik. Bel
dipulangkan ke rumah, baik pasien dan setidaknya
completed post-transplant medca tion and sell-
care teaching, and for the last 2 days before dis
charge, M.I. was selecting and self administering
his own medications. Home care follow-up was
arranged, and his wile picked up his new
immunosuppressant medications from their
pharmacy. MJ, continued to do well and was
discharged to home on POD 7.
CONCLUSIONS
Thoracic transplantation is a unique and important
last option for patients with end-stage heart or
lung disease. Careful donor and recipient selection
and care at the time of the transplant between
success and failure. Care after a thoracic trans-
plant starts with standard postcardiothoracic
surgical care, with the addition of specific needs
and complica tions based on the type of transplant
and the attendant can make the difference altered
physiology peculiar to that transplanted organ.
Common problems include early graft failure,
infec- tions, renal failure, and atrial dysrhythmias.
Optimal Qutcomes require close collaboration
among all mem- bers of the transplant team,
including, but not limited to, the patient, critical
care and transplant nurses, advanced practice
nurses, all types of therapists, and physicians
satu anggota keluarga harus menunjukkan bukti
penguasaan materi pendidikan penting
Studi Kasus 18-1, Bagian C
Perawatan Transplantasi Pasca Jantung Pada POD
3, MJ. dipindah ke unit bedah turun jantung. Alat
pacu jantung AV secara bertahap disapih dari
tabung dada dihentikan, yang mengurangi rasa
sakitnya secara signifikan. Tingkat kreatinin MJ
menurun menjadi 1,8 mg / hari; dia dipindahkan
ke obat-obatan oral dan diangkut ke lorong. Dia
dan istrinya menyelesaikan medikasi pasca-
transplantasi dan pengajaran menjual-perawatan,
dan selama 2 hari terakhir sebelum disahkan, M.I.
sedang memilih dan mengelola sendiri obatnya
sendiri. Tindak lanjut perawatan di rumah diatur,
dan istrinya mengambil obat imunosupresan
barunya dari apotek mereka. MJ, terus bekerja
dengan baik dan dipulangkan ke rumah pada POD
7.
KESIMPULAN
transplantasi toraks adalah pilihan terakhir yang
unik dan penting bagi pasien dengan penyakit
jantung atau paru stadium akhir. Pilihan dan
perawatan donor dan penerima yang hati-hati
pada saat transplantasi antara sukses dan gagal.
Perawatan setelah transplantasi toraks dimulai
dengan perawatan bedah postcardiothoracic
standar, dengan penambahan kebutuhan spesifik
dan komplikasi berdasarkan jenis transplantasi dan
petugas dapat membuat perbedaan perubahan
fisiologi yang khas pada organ yang
ditransplantasikan. Masalah umum termasuk
kegagalan cangkok dini, infeksi, gagal ginjal, dan
disritmia atrium. Optimal Qutcomes
membutuhkan kolaborasi erat antara semua
anggota tim transplantasi, termasuk, tetapi tidak
terbatas pada, pasien, perawat kritis dan perawat
transplantasi, perawat praktik lanjutan, semua
jenis terapis, dan dokter.