KUESIONER RUMAH TANGGA

KULIAH KERJA NYATA PROFESI KESEHATAN ANGKATAN 57

UNIVERSITAS HASANUDDIN

A. IDENTITAS LOKASI

A1 Kabupaten/Kota Takalar 1
A2 Kecamatan 1
A3 Desa/Kelurahan Kampung Beru 01
A4 Dusun
A5 Nomor Urut Rumah _._._
A7 No. Kode Rumah Tangga __.__.____
kode kec.kode desa. No. urut rumah

B. KETERANGAN PENCACAHAN

tgl/bln/thn/
B1 Tanggal Wawancara
__/__/____
B2 Nama Pewawancara Paraf :
tgl/bln/thn/
B3 Tanggal Entry
__/__/____
B4 Nama Pengentry Paraf :
Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ... dan sedang melaksanakan KKN-PK Ang 57 Unhas. Kami sedang
melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan di rumah tangga
Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam merencanakan
pelayanan kesehatan. Informasi yang berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada
orang lain. Kami berharap Ibu dapat berpartisipasi karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i)sangat penting.
Saat ini, apakahBapak/Ibu/Saudara(i)bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat
memulai wawancara ini?
BILA RESPONDEN SETUJU UNTUKDIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI.
BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI  AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI
RENCANA SAMPLING.

7
 C. KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA
C1 Jumlah anggota keluarga yang menetap ...........orang
C2 Nama kepala keluarga ...................................................
Hubunga Jenis Status Status Riwayat Jaminan
Nama Anggota Rumah Umur Pekerjaan Pendidikan
C3 n dengan Kelamin Merokok Perkawin Penyakit Asuransi
Tangga (1) (4) (5) (6)
KK (2) (3) (7) an (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
Kode Kolom 9 :
Kode kolom 4 : Umur keluarga
Keterangan : Kode Kolom 7 : Merokok Riwayat Kode Kolom 10 :
dalam tahun
Penyakit
Kolom 2 : Kode Kolom 5 : Pekerjaan 1 : YA 1 : Tidak ada Jaminan Asuransi
Hubungan dengan kepala 1 : Tidak Kerja
2 : TIDAK 2 : diare 1. Tidak Dijamin
keluarga: 2. Sekolah
1 : Kepala Keluarga 3 : Ibu Rumah Tangga
Kode Kolom 8 : Status Perkawinan 3 : batuk/pilek 2. BPJS PBI
2. Istri/Suami 4. PNS/TNI/Polri
3 : anak 5 : Pegawai BUMN
1 : Belum Kawin 4 : DBD 3. BPJS Non PBI
4. menantu 6. Pegawai Swasta
5 : orangtua/mertua 7 : Wiraswasta/Pedagang 4. Asuransi
2 : Kawin 5 : Malaria
6. cucu 8 : Lainnya Swasta
7 : keluarga/famili lain Petani/Nelayan/Buruh 3 : Cerai Hidup 6 : Kusta 5. Lainnya

8
8. PRT
9 : lainnya 4 : Cerai Mati 7 : TB Paru
Kode Kolom 6 : Pendidikan 8 : Hipertensi
1. Tidak Pernah Sekolah 9 : Diabetes
Kode Kolom 3
2. Tidak Tamat SD Mellitus
3. Tamat SD
Jenis Kelamin 10 : Asma
4. Tamat SLTP
5. Tamat SLTA
1. Laki-Laki 11 : Stroke
6. Tamat PT
2. Perempuan 12 : PJK

9
 D. KARAKTERISTIK RUMAH HUNIAN
No. Pertanyaan Pilihan Jawaban
1. Permanen/Batu
2. Semi Permanen/Batu+Kayu
D1 Jenis Rumah Yang Dimiliki
3. Rumah Panggung/Kayu
4.Lainnya, Sebutkan
1. Milik Sendiri
2. Kontrak/Sewa
D2 Status Kepemilikan Rumah 3. Rumah Dinas
4. Rumah Keluarga
5. Lainnya, Sebutkan
E. INFORMASI KESEHATAN LINGKUNGAN
Apakah Rumah Tangga Bapak/Ibu 1. Tidak>Loncat E4
E1
Memiliki Jamban/WC 2. Ya
1. Leher Angsa
Jika Ya, Jenis Kloset Apa yang 2. Cemplung
E2
bapak/ibu miliki? 3. Plengsengan
4. Lainnya, Sebutkan
1. Tangki Septik
2. SPAL
3. Kolam/Sawah
Tempat Pembuangan Akhir
E3 4. Sungai/Got/Danau
Tinja/kotoran
5. Lubang Dalam Tanah
6. Semak/Pekarangan/Kebun
7. Lainnya, Sebutkan
1. WC Tetangga/Umum
2. Lubang dalam Tanah
Jika Tidak, Dimana Bapak/Ibu 3. Kolam/Sawah
E4
buang air besar? 4. Sungai/Got/Danau
5. Semak/Pekarangan/Kebun
6. Lainnya, Sebutkan

10
11