Dina Yekti Rahayu, SST Lucia R.M, AMd. Keb Evita Istriana, AMd.

Keb
Penata, III/c Penata Muda, IIl/a Pengatur, Il/c
19790103 200701 2 005 19711004 200604 2 012 19860805 201704 2 003
Bidan Penyelia Bidan Pelaksana Lanjutan Bidan Pelaksana

Sri Mujinah, AMd.Keb Sri Sumarni, A.Md. Keb Dwi Indah S, AMd.Keb
Penata Tk I, III/d Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c
19720519 199203 2 007 19790618 201212 2 006 19860905 201704 2 007
Bidan Penyelia Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana

Endang M, AMd. Keb Eti Setianingsih, AMd. Keb Rispriyati, AMd.Keb

Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c Penata Tk I, III/d
19871202 201704 2 001 19841128 201704 2 007 19731016 199303 2 001
Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana Bidan Penyelia

Reni S, AMd.Keb Nasikhatun K, AMd.Keb Noviana Dwi A, AMd. Keb

Penata Muda, IIl/a Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c
19721113 200604 2 009 19880606 201704 2 006 19851104 201704 2 007
Bidan Pelaksana Lanjutan Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana

Agus Daldji Sardjono Sugiyanto Indah Khuliatul M, AMd. Keb

Penata, III/ c Penata Tk I, III/d Pengatur, Il/c
196404131990011002 197107091993031003 19860127 201704 2 007
Perawat Penyelia Perawat Penyelia Bidan Pelaksana

Siti Nur Fatonah, SST Latifah Hanim K, AMd. Farm Teguh Riyanto
Penata, III/c Pengatur TK I , II/d Penata Muda Tk I/ III b
19831217 200604 2 004 197609302011012003 196310221991031005
Pranata Laboratorium PenyelAsisten Apoteker Pelaksana Pengemudi
Anung Wibawati, AMK drg. Maharani Mantusiana Marfungatun, AMK
Penata, III/ c Penata Tk I, III/d -
19770820 200003 2 002 19700827 200604 2 001 -
Epidemiologi Peyelia Dokter Gigi Madya Perawat Honorer

Sutarjo dr. Tri Budiarti Wahyudi, SKM

Penata, III/ c Penata Tk I, III/d -
19641211 198703 1 011 19840128 201101 2 001 -
Perawat Penyelia Dokter Muda Promotor Kesehatan

Marini, AMK Tuti Tuharyani

Penata, III/ c Penata, III/ c -
19770602 200001 2 002 19640604 198903 2 012 -
Perawat Penyelia Ka TU Staff Honorer

Siti Nurchajati, AMd. Keb Hartati Kholifatul M, AMd. Keb

Penata Tk I, III/d Penata Muda TK I, III/b -
19721108 199203 2 003 19670618 198803 2 008 -
Bidan Penyelia Staff Bidan Honorer

Tri Puspitasari, AMKg Suriyah Ni'matul M, AMd. Keb

Penata Muda TK I, III/b Penata Muda TK I, III/b -
19801209 2006 2 010 19690923 199204 2 001 -
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan Staff Bidan Honorer

Wahyu Tri Cahyani, AMd. Keb Sugiyanto B Triningsih, AMd. Keb

- Pengatur Muda, II/ a -
- 19680612 200701 1 078 -
Bidan Honorer Staff Bidan Honorer

Watini
-
-
Staff Honorer
Marfungatun, AMK

Perawat Honorer

Wahyudi, SKM

Promotor Kesehatan

Tuharyani

Staff Honorer

Kholifatul M, AMd. Keb

Bidan Honorer

Ni'matul M, AMd. Keb

Bidan Honorer

Triningsih, AMd. Keb

Bidan Honorer

Staff Honorer
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 /2347 / 2019

Dasar : Kepentingan dinas

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan :

Kepada
1 Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
Pangkat Golongan : Penata , III/c
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia

2 Nama : Wahyudi, SKM

Pangkat Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan

3 Nama : Triningsih, AMd. Keb

Pangkat Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Bidan Honorer

Keperluan : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Yang akan diselenggarakan :

Hari : Sabtu
Tanggal : 29 Juni 2019
Tempat : Desa Karanganom

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Purworejo, 29 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEGIATAN BOK TAHUN 2019

1. Dasar Penugasan : Nomor : 094 /2347 / 2019 Tanggal

2. Nama Petugas : 1. Dina Yekti Rahayu, SST
2. Wahyudi, SKM
3. Triningsih, AMd. Keb
3. Tujuan Perjalanan : Desa Karanganom
4. Tanggal Perjalanan : 29 Juni 2019
5. Maksud Perjalanan : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

6. Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Karanganom

7. Laporan hasil :
a. Proses pelaksanaan

b. Permasalahan

c. Saran Perbaikan
 Purworejo,29 Juni 2019
Mengetahui Petugas
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo 1. Dina Yekti Rahayu, SST

2. Wahyudi, SKM

3. Triningsih, AMd. Keb

drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 29 Juni 2019

Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi, SKM
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 29 Juni 2019

Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
 NIP. -

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Triningsih, AMd. Keb
NIP : -
Jabatan : Bidan Honorer
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.
 Purworejo, 29 Juni 2019
Yang menyatakan

Triningsih, AMd. Keb

NIP. -

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 /2347 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Dina Yekti Rahayu, SST NIP.19790103 200701

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata , III/c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Karanganom

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 29 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 29 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
 Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 /2347 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Wahyudi, SKM NIP.-

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. -

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Promotor Kesehatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Karanganom

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 29 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 29 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 /2347 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Triningsih, AMd. Keb NIP.-

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. -

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Honorer

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Karanganom

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 29 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
 Pada tanggal : 29 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

SPPD : Nomor : 094 /2347 / 2

Berangkat dari : UPT Puskesmas Sruwo
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 29 Juni 2019
Ke : Desa Karanganom

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

I Tiba di : Desa Karanganom Berangkat dari : Desa Karanganom

Pada Tanggal : 29 Juni 2019 Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo
Pada Tanggal :29 Juni 2019

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di :UPT Puskesmas Sruwohrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan
Pada Tanggal : 29 Juni 2019 tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perinta
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam wa
sesingkat singkatnya
 Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasar
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelala
kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

HARI : Sabtu
TANGGAL : 29 Juni 2019
TEMPAT : Desa Karanganom

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

NOTULEN KEGIATAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )
HARI : Sabtu
TANGGAL : 29 Juni 2019
TEMPAT : Desa Karanganom
 Notula

Wahyudi, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 22 Juni 2019

No : 005 / 2347 / 2019 Kepada
Lampiran :- Yth …………………
Perihal : Undangan Musyawarah Masyarakat Di Desa Karanganom
Desa ( MMD )
Dengan Hormat,
Mengharapkan dengan hormat atas kehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr besok pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 29 Juni 2019

Waktu : 09.00 s/d selesai

Tempat : Aula Desa Karanganom

Acara : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Demikian undangan kami sampaikan. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima k

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
NTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

URAT PERINTAH TUGAS

awarah Masyarakat Desa ( MMD )

buat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan

ung jawab.

29 Juni 2019
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

AN HASIL PERJALANAN DINAS

GIATAN BOK TAHUN 2019

29 Juni 2019

awarah Masyarakat Desa ( MMD )

 29 Juni 2019
Tanda Tangan

PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.

29 Juni 2019

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
 PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.

29 Juni 2019
 PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.
 29 Juni 2019

Triningsih, AMd. Keb

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

NIP.19790103 200701 2 005

Penata , III/c

Bidan Penyelia

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Karanganom

1 (satu) hari

29 Juni 2019

29 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
29 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Promotor Kesehatan

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Karanganom

1 (satu) hari

29 Juni 2019

29 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
29 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
NTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bidan Honorer

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Karanganom

1 (satu) hari

29 Juni 2019

29 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
 29 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

Nomor : 094 /2347 / 2019

UPT Puskesmas Sruwohrejo

29 Juni 2019
Desa Karanganom

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

Berangkat dari : Desa Karanganom

Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat singkatnya
kan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
gkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
egara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

WARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

TANDA TANGAN
 NOTULEN KEGIATAN
WARAH MASYARAKAT DESA( MMD )
INTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SRUWOHREJO
Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 22 Juni 2019

Yth …………………
Desa Karanganom
ehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr besok pada :

. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 2346 / 2019

Dasar : Kepentingan dinas

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan :

Kepada
1 Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
Pangkat Golongan : Penata , III/c
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia

2 Nama : Wahyudi, SKM

Pangkat Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan

3 Nama : Reni S, AMd.Keb

Pangkat Golongan : Penata Muda, IIl/a
NIP : 19721113 200604 2 009
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Keperluan : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Yang akan diselenggarakan :

Hari : Jum'at
Tanggal : 28 Juni 2019
Tempat : Desa Sumbersari

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Purworejo, 28 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEGIATAN BOK TAHUN 2019

1. Dasar Penugasan : Nomor : 094 / 2346 / 2019 Tanggal

2. Nama Petugas : 1. Dina Yekti Rahayu, SST
2. Wahyudi, SKM
3. Reni S, AMd.Keb
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sumbersari
4. Tanggal Perjalanan : 28 Juni 2019
5. Maksud Perjalanan : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

6. Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Sumbersari

7. Laporan hasil :
a. Proses pelaksanaan

b. Permasalahan

c. Saran Perbaikan
 Purworejo,28 Juni 2019
Mengetahui Petugas
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo 1. Dina Yekti Rahayu, SST

2. Wahyudi, SKM

3. Reni S, AMd.Keb
drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 28 Juni 2019

Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi, SKM
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 28 Juni 2019

Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
 NIP. -

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reni S, AMd.Keb
NIP : 19721113 200604 2 009
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.
 Purworejo, 28 Juni 2019
Yang menyatakan

Reni S, AMd.Keb
NIP. 19721113 200604 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2346 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Dina Yekti Rahayu, SST NIP.19790103 200701

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata , III/c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Sumbersari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 28 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 28 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
 Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2346 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Wahyudi, SKM NIP.-

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. -

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Promotor Kesehatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Sumbersari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 28 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 28 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2346 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Reni S, AMd.Keb NIP.19721113 200604

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda, IIl/a

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Pelaksana Lanjutan

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Sumbersari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 28 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
 Pada tanggal : 28 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

SPPD : Nomor : 094 / 2346 /

Berangkat dari : UPT Puskesmas Sruwo
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 28 Juni 2019
Ke : Desa Sumbersari

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

I Tiba di : Desa Sumbersari Berangkat dari : Desa Sumbersari

Pada Tanggal : 28 Juni 2019 Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo
Pada Tanggal :28 Juni 2019

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di :UPT Puskesmas Sruwohrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan
Pada Tanggal : 28 Juni 2019 tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perinta
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam wa
sesingkat singkatnya
 Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasar
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelala
kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

HARI : Jum'at
TANGGAL : 28 Juni 2019
TEMPAT : Desa Sumbersari

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

NOTULEN KEGIATAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )
HARI : Jum'at
TANGGAL : 28 Juni 2019
TEMPAT : Desa Sumbersari
 Notula

Wahyudi, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 22 Juni 2019

No : 005 / 2346 / 2019 Kepada
Lampiran :- Yth …………………
Perihal : Undangan Musyawarah Masyarakat Di Desa Sumbersari
Desa ( MMD )
Dengan Hormat,
Mengharapkan dengan hormat atas kehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr besok pada :

Hari : Jum'at

Tanggal : 28 Juni 2019

Waktu : 09.00 s/d selesai

Tempat : Aula Desa Sumbersari

Acara : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Demikian undangan kami sampaikan. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima k

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
NTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

URAT PERINTAH TUGAS

awarah Masyarakat Desa ( MMD )

buat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan

ung jawab.

28 Juni 2019
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

AN HASIL PERJALANAN DINAS

GIATAN BOK TAHUN 2019

28 Juni 2019

awarah Masyarakat Desa ( MMD )

 28 Juni 2019
Tanda Tangan

PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.

28 Juni 2019

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
 PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.

28 Juni 2019
 PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.
 28 Juni 2019

NIP. 19721113 200604 2 009

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

NIP.19790103 200701 2 005

Penata , III/c

Bidan Penyelia

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Sumbersari

1 (satu) hari

28 Juni 2019

28 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
28 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Promotor Kesehatan

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Sumbersari

1 (satu) hari

28 Juni 2019

28 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
28 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
NTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

NIP.19721113 200604 2 009

Penata Muda, IIl/a

Bidan Pelaksana Lanjutan

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Sumbersari

1 (satu) hari

28 Juni 2019

28 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
 28 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

Nomor : 094 / 2346 / 2019

UPT Puskesmas Sruwohrejo

28 Juni 2019
Desa Sumbersari

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat singkatnya
kan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
gkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
egara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

WARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

TANDA TANGAN
 NOTULEN KEGIATAN
WARAH MASYARAKAT DESA( MMD )
INTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SRUWOHREJO
Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 22 Juni 2019

Yth …………………
Desa Sumbersari
ehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr besok pada :

. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 2345/ 2019

Dasar : Kepentingan dinas

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan :

Kepada
1 Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
Pangkat Golongan : Penata , III/c
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia

2 Nama : Wahyudi, SKM

Pangkat Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan

3 Nama : Indah Khuliatul M, AMd. Keb

Pangkat Golongan : Pengatur, Il/c
NIP : 19860127 201704 2 007
Jabatan : Bidan Pelaksana

Keperluan : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Yang akan diselenggarakan :

Hari : Kamis
Tanggal : 27 Juni 2019
Tempat : Desa Langenrejo

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Purworejo, 27 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEGIATAN BOK TAHUN 2019

1. Dasar Penugasan : Nomor : 094 / 2345/ 2019 Tanggal

2. Nama Petugas : 1. Dina Yekti Rahayu, SST
2. Wahyudi, SKM
3. Indah Khuliatul M, AMd. Keb
3. Tujuan Perjalanan : Desa Langenrejo
4. Tanggal Perjalanan : 27 Juni 2019
5. Maksud Perjalanan : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

6. Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Langenrejo

7. Laporan hasil :
a. Proses pelaksanaan

b. Permasalahan

c. Saran Perbaikan
 Purworejo,27 Juni 2019
Mengetahui Petugas
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo 1. Dina Yekti Rahayu, SST

2. Wahyudi, SKM

3. Indah Khuliatul M, AMd. Keb

drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 27 Juni 2019

Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi, SKM
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 27 Juni 2019

Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
 NIP. -

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Khuliatul M, AMd. Keb
NIP : 19860127 201704 2 007
Jabatan : Bidan Pelaksana
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.
 Purworejo, 27 Juni 2019
Yang menyatakan

Indah Khuliatul M, AMd. Keb

NIP. 19860127 201704 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2345/ 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Dina Yekti Rahayu, SST NIP.19790103 200701

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata , III/c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Langenrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 27 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 27 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 27 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
 Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2345/ 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Wahyudi, SKM NIP.-

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. -

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Promotor Kesehatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Langenrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 27 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 27 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 27 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2345/ 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Indah Khuliatul M, AMd. KeNIP.19860127 201704

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur, Il/c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Pelaksana

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Langenrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 27 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 27 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
 Pada tanggal : 27 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

SPPD : Nomor : 094 / 2345/ 2

Berangkat dari : UPT Puskesmas Sruwo
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 27 Juni 2019
Ke : Desa Langenrejo

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

I Tiba di : Desa Langenrejo Berangkat dari : Desa Langenrejo

Pada Tanggal : 27 Juni 2019 Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo
Pada Tanggal :27 Juni 2019

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di :UPT Puskesmas Sruwohrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan
Pada Tanggal : 27 Juni 2019 tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perinta
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam wa
sesingkat singkatnya
 Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasar
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelala
kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

HARI : Kamis
TANGGAL : 27 Juni 2019
TEMPAT : Desa Langenrejo

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

NOTULEN KEGIATAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )
HARI : Kamis
TANGGAL : 27 Juni 2019
TEMPAT : Desa Langenrejo
 Notula

Wahyudi, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 22 Juni 2019

No : 005 / 2345 / 2019 Kepada
Lampiran :- Yth …………………
Perihal : Undangan Musyawarah Masyarakat Di Desa Langenrejo
Desa ( MMD )
Dengan Hormat,
Mengharapkan dengan hormat atas kehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr besok pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 27 Juni 2019

Waktu : 09.00 s/d selesai

Tempat : Aula Desa Langenrejo

Acara : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Demikian undangan kami sampaikan. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima k

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
NTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

URAT PERINTAH TUGAS

awarah Masyarakat Desa ( MMD )

buat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan

ung jawab.

27 Juni 2019
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

AN HASIL PERJALANAN DINAS

GIATAN BOK TAHUN 2019

27 Juni 2019

awarah Masyarakat Desa ( MMD )

 27 Juni 2019
Tanda Tangan

PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.

27 Juni 2019

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
 PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.

27 Juni 2019
 PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.
 27 Juni 2019

Indah Khuliatul M, AMd. Keb

NIP. 19860127 201704 2 007

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

NIP.19790103 200701 2 005

Penata , III/c

Bidan Penyelia

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Langenrejo

1 (satu) hari

27 Juni 2019

27 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
27 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Promotor Kesehatan

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Langenrejo

1 (satu) hari

27 Juni 2019

27 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
27 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
NTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

NIP.19860127 201704 2 007

Pengatur, Il/c

Bidan Pelaksana

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Langenrejo

1 (satu) hari

27 Juni 2019

27 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
 27 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

Nomor : 094 / 2345/ 2019

UPT Puskesmas Sruwohrejo

27 Juni 2019
Desa Langenrejo

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat singkatnya
kan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
gkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
egara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

WARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

TANDA TANGAN
 NOTULEN KEGIATAN
WARAH MASYARAKAT DESA( MMD )
INTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SRUWOHREJO
Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 22 Juni 2019

Yth …………………
Desa Langenrejo
ehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr besok pada :

. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 2344 / 2019

Dasar : Kepentingan dinas

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan :

Kepada
1 Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
Pangkat Golongan : Penata , III/c
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia

2 Nama : Wahyudi, SKM

Pangkat Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan

3 Nama : Ni'matul M, AMd. Keb

Pangkat Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Bidan Honorer

Keperluan : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Yang akan diselenggarakan :

Hari : Rabu
Tanggal : 26 Juni 2019
Tempat : Desa Tanjunganom

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Purworejo, 26 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEGIATAN BOK TAHUN 2019

1. Dasar Penugasan : Nomor : 094 / 2344 / 2019 Tanggal

2. Nama Petugas : 1. Dina Yekti Rahayu, SST
2. Wahyudi, SKM
3. Ni'matul M, AMd. Keb
3. Tujuan Perjalanan : Desa Tanjunganom
4. Tanggal Perjalanan : 26 Juni 2019
5. Maksud Perjalanan : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

6. Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Tanjunganom

7. Laporan hasil :
a. Proses pelaksanaan

b. Permasalahan

c. Saran Perbaikan
 Purworejo,26 Juni 2019
Mengetahui Petugas
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo 1. Dina Yekti Rahayu, SST

2. Wahyudi, SKM

3. Ni'matul M, AMd. Keb

drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 26 Juni 2019

Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi, SKM
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 26 Juni 2019

Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
 NIP. -

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni'matul M, AMd. Keb
NIP : -
Jabatan : Bidan Honorer
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.
 Purworejo, 26 Juni 2019
Yang menyatakan

Ni'matul M, AMd. Keb

NIP. -

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2344 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Dina Yekti Rahayu, SST NIP.19790103 200701

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata , III/c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Tanjunganom

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 26 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 26 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
 Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2344 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Wahyudi, SKM NIP.-

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. -

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Promotor Kesehatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Tanjunganom

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 26 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 26 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2344 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Ni'matul M, AMd. Keb NIP.-

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. -

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Honorer

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Tanjunganom

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 26 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
 Pada tanggal : 26 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

SPPD : Nomor : 094 / 2344 / 2

Berangkat dari : UPT Puskesmas Sruwo
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 26 Juni 2019
Ke : Desa Tanjunganom

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

I Tiba di : Desa Tanjunganom Berangkat dari : Desa Tanjunganom

Pada Tanggal : 26 Juni 2019 Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo
Pada Tanggal :26 Juni 2019

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di :UPT Puskesmas Sruwohrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan
Pada Tanggal : 26 Juni 2019 tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perinta
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam wa
sesingkat singkatnya
 Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasar
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelala
kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

HARI : Rabu
TANGGAL : 26 Juni 2019
TEMPAT : Desa Tanjunganom

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

NOTULEN KEGIATAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )
HARI : Rabu
TANGGAL : 26 Juni 2019
TEMPAT : Desa Tanjunganom
 Notula

Wahyudi, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 22 Juni 2019

No : 005 / 2344 / 2019 Kepada
Lampiran :- Yth …………………
Perihal : Undangan Musyawarah Masyarakat Di Desa Tanjunganom
Desa ( MMD )
Dengan Hormat,
Mengharapkan dengan hormat atas kehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr besok pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 26 Juni 2019

Waktu : 09.00 s/d selesai

Tempat : Aula Desa Tanjunganom

Acara : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Demikian undangan kami sampaikan. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima k

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
NTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

URAT PERINTAH TUGAS

awarah Masyarakat Desa ( MMD )

buat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan

ung jawab.

26 Juni 2019
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

AN HASIL PERJALANAN DINAS

GIATAN BOK TAHUN 2019

26 Juni 2019

awarah Masyarakat Desa ( MMD )

 26 Juni 2019
Tanda Tangan

PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.

26 Juni 2019

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
 PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.

26 Juni 2019
 PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.
 26 Juni 2019

Ni'matul M, AMd. Keb

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

NIP.19790103 200701 2 005

Penata , III/c

Bidan Penyelia

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Tanjunganom

1 (satu) hari

26 Juni 2019

26 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
26 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Promotor Kesehatan

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Tanjunganom

1 (satu) hari

26 Juni 2019

26 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
26 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
NTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bidan Honorer

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Tanjunganom

1 (satu) hari

26 Juni 2019

26 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
 26 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

Nomor : 094 / 2344 / 2019

UPT Puskesmas Sruwohrejo

26 Juni 2019
Desa Tanjunganom

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

Berangkat dari : Desa Tanjunganom

Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat singkatnya
kan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
gkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
egara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

WARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

TANDA TANGAN
 NOTULEN KEGIATAN
WARAH MASYARAKAT DESA( MMD )
INTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SRUWOHREJO
Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 22 Juni 2019

Yth …………………
Desa Tanjunganom
ehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr besok pada :

. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 2343 / 2019

Dasar : Kepentingan dinas

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan :

Kepada
1 Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
Pangkat Golongan : Penata , III/c
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia

2 Nama : Wahyudi, SKM

Pangkat Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan

3 Nama : Noviana Dwi A, AMd. Keb

Pangkat Golongan : Pengatur, Il/c
NIP : 19851104 201704 2 007
Jabatan : Bidan Pelaksana

Keperluan : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Yang akan diselenggarakan :

Hari : Selasa
Tanggal : 25 Juni 2019
Tempat : Desa Sidomulyo

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Purworejo, 25 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEGIATAN BOK TAHUN 2019

1. Dasar Penugasan : Nomor : 094 / 2343 / 2019 Tanggal

2. Nama Petugas : 1. Dina Yekti Rahayu, SST
2. Wahyudi, SKM
3. Noviana Dwi A, AMd. Keb
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sidomulyo
4. Tanggal Perjalanan : 25 Juni 2019
5. Maksud Perjalanan : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

6. Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Sidomulyo

7. Laporan hasil :
a. Proses pelaksanaan

b. Permasalahan

c. Saran Perbaikan
 Purworejo,25 Juni 2019
Mengetahui Petugas
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo 1. Dina Yekti Rahayu, SST

2. Wahyudi, SKM

3. Noviana Dwi A, AMd. Keb

drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 25 Juni 2019

Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi, SKM
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 25 Juni 2019

Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
 NIP. -

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Noviana Dwi A, AMd. Keb
NIP : 19851104 201704 2 007
Jabatan : Bidan Pelaksana
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
dinas yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.
 Purworejo, 25 Juni 2019
Yang menyatakan

Noviana Dwi A, AMd. Keb

NIP. 19851104 201704 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2343 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Dina Yekti Rahayu, SST NIP.19790103 200701

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata , III/c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Sidomulyo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 25 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 25 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
 Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2343 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Wahyudi, SKM NIP.-

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. -

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Promotor Kesehatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Sidomulyo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 25 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 25 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 2343 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Noviana Dwi A, AMd. Keb NIP.19851104 201704

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur, Il/c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Pelaksana

4 Maksud Perjalanan Dinas Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Desa Sidomulyo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Juni 2019

c. Tanggal harus kembali c. 25 Juni 2019

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
 Pada tanggal : 25 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

SPPD : Nomor : 094 / 2343 / 2

Berangkat dari : UPT Puskesmas Sruwo
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 25 Juni 2019
Ke : Desa Sidomulyo

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

I Tiba di : Desa Sidomulyo Berangkat dari : Desa Sidomulyo

Pada Tanggal : 25 Juni 2019 Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo
Pada Tanggal :25 Juni 2019

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di :UPT Puskesmas Sruwohrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan
Pada Tanggal : 25 Juni 2019 tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perinta
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam wa
sesingkat singkatnya
 Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasar
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelala
kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

HARI : Selasa
TANGGAL : 25 Juni 2019
TEMPAT : Desa Sidomulyo

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

NOTULEN KEGIATAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )
HARI : Selasa
TANGGAL : 25 Juni 2019
TEMPAT : Desa Sidomulyo
 Notula

Wahyudi, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 22 Juni 2019

No : 005 / 2343 / 2019 Kepada
Lampiran :- Yth …………………
Perihal : Undangan Musyawarah Masyarakat Di Desa Sidomulyo
Desa ( MMD )
Dengan Hormat,
Mengharapkan dengan hormat atas kehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr besok pada :

Hari : Selasa

Tanggal : 25 Juni 2019

Waktu : 09.00 s/d selesai

Tempat : Aula Desa Sidomulyo

Acara : Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Demikian undangan kami sampaikan. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima k

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
NTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

URAT PERINTAH TUGAS

awarah Masyarakat Desa ( MMD )

buat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan

ung jawab.

25 Juni 2019
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

AN HASIL PERJALANAN DINAS

GIATAN BOK TAHUN 2019

25 Juni 2019

awarah Masyarakat Desa ( MMD )

 25 Juni 2019
Tanda Tangan

PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.

25 Juni 2019

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
 PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.

25 Juni 2019
 PAKTA INTEGRITAS

anan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjalanan

sil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis sebagai

n.
inyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
daerah yang telah saya terima.
 25 Juni 2019

Noviana Dwi A, AMd. Keb

NIP. 19851104 201704 2 007

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

NIP.19790103 200701 2 005

Penata , III/c

Bidan Penyelia

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Sidomulyo

1 (satu) hari

25 Juni 2019

25 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
25 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Promotor Kesehatan

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Sidomulyo

1 (satu) hari

25 Juni 2019

25 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
25 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
NTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

NIP.19851104 201704 2 007

Pengatur, Il/c

Bidan Pelaksana

Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Kendaraan Umum

UPT Puskesmas Sruwohrejo

Desa Sidomulyo

1 (satu) hari

25 Juni 2019

25 Juni 2019

Jabatan

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

5.2.2.15.01

Lihat sebaliknya

Purworejo
 25 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001

Nomor : 094 / 2343 / 2019

UPT Puskesmas Sruwohrejo

25 Juni 2019
Desa Sidomulyo

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat singkatnya
kan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
gkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
egara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &

NTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
SKESMAS SRUWOHREJO
uwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

WARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

TANDA TANGAN
 NOTULEN KEGIATAN
WARAH MASYARAKAT DESA( MMD )
INTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SRUWOHREJO
Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 22 Juni 2019

Yth …………………
Desa Sidomulyo
ehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr besok pada :

. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat:Sruwohrejo, Kec Butuh, Kab Purworejo, Kode Pos 54264

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

JUNI 2019

NO HARI TANGGAL TEMPAT PETUGAS KET

1 Selasa 25 Juni 2019 Desa Sidomulyo Dina Yekti R, SST Wahyudi, SKM Noviana DA
2 Rabu 26 Juni 2019 Desa Tanjunganom Dina Yekti R, SST Wahyudi, SKM Ni'matul M
3 Kamis 27 Juni 2019 Desa Langenrejo Dina Yekti R, SST Wahyudi, SKM Indah Khuliatul M
4 Jum'at 28 Juni 2019 Desa Sumbersari Dina Yekti R, SST Wahyudi, SKM Reni Saptaningsih
5 Sabtu 29 Juni 2019 Desa Karanganom Dina Yekti R, SST Wahyudi, SKM Triningsih

Keg Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo Koordinator Program Promkes

drg. Maharani Mantusiana Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19700827 200604 2 001 NIP. 19790103 200701 2 005
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA( MMD )

0
0
0
0
0
Undangan

0
0

0
0
Tentang.....
TANDA TANGAN
0