No.

Dokumen : SU/012017
Revisi : 00
Tanggal Terbit: 9 DES 2017

[Type the company name]

MANUAL MUTU
PUSKESMAS
SANGATTA UTARA
ALAMAT…

user
[Pick the date]
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SANGATTA UTARA
KABUPATEN KUTAI TIMUR
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan yang dilakukan secara desentralisasi, kebijakan
Pemberlakuan Otonomi Daerah pada hakekatnya memberikan mandat kepada Pemerintah
Daerah untuk dapat menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dengan
sebaik-baiknya. Dengan Kewenangan yang telah dimiliki saat ini, pemerintah daerah lebih
tanggap terhadap kebutuhan kesehatan pada masyarakat yang berada di daerah.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang
produktif secara sosial dan ekonomis.
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
disebutkan bahwa pemerintah bertanggung jawab merencanakan, mengatur,
menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang
merata dan terjangkau oleh masyarakat. Pemerintah juga bertanggung jawab
memberdayakan dan mendorong peran aktif masyarakat dalam segala bentuk upaya
kesehatan.
Puskesmas Sangatta Utara merupakan fasilitas pelayanan kesehatan penyelenggara
upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat. Upaya kesehatan
diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan.
Dalam rangka pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat, maka disusun
Pedoman Mutu Puskesmas Sangatta Utara. Pedoman mutu ini sebagai dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan di wilayah Puskesmas SANGATTA UTARA. Pada
Pedoman mutu ini disampaikan pula gambaran umum tentang derajat kesehatan dan
lingkungan, upaya kesehatan masyarakat/perorangan dan situasi sumber daya kesehatan.
Pedoman mutu Puskesmas SANGATTA UTARA ini diharapkan dapat bermanfaat
dalam mendukung sistem manajemen kesehatan yang lebih baik dalam rangka pencapaian
Visi Puskesmas SANGATTA UTARA yaitu “Terwujudnya pelayanan kesehatan yang
bermutu menuju masyarakat Sragen yang mandiri, berdaya saing dan berkeadilan di wilayah
Pusat Kesehatan Masyarakat Sangatta Utara” dan selanjutnya dapat digunakan untuk dasar
pelaksanaan Program di Puskesmas SANGATTA UTARA.
1. PROFIL PUSKESMAS SANGATTA UTARA
1.1. Gambaran Wilayah Kerja Puskesmas SANGATTA UTARA
1.1.1. Topografi.
Puskesmas SANGATTA UTARA yang berada di Dusun Nogosari Sidokarto
Godean Sragen Yogyakarta, terletak di wilayah Sragen Barat, dengan luas
wilayah kerja 12.800.000 km2 dan terdiri dari 3 desa yakni: Desa Sidoarum,
Desa Sidorejo, Desa Sidokarto. Secara Administratif Wilayah Puskesmas
SANGATTA UTARA terdiri dari 3 Desa, 35 Pedukuhan dan 214 RT dengan
jumlah keluarga sebanyak 9.850 keluarga. Jumlah Penduduk pada tahun
2014 sebanyak 32.796 jiwa, dengan jumlah KK 9.201 dan . laju pertumbuhan
penduduknya 1,42%. Tingkat kepadatan penduduk adalah 3 jiwa/Km. Rata-
rata jumlah jiwa per KK (family size) 3 jiwa/KK. Dengan jumlah KK miskin
sebanyak 3.375 KK. Khusus untuk Desa Sidorejo posisinya terpisah dari 2
(dua) desa yang lain, dipisahkan oleh Desa Sidoluhur, Desa Sidoagung dan
Desa Sidomulyo yang merupakan wilayah kerja Puskesmas Godean I.

1.1.2. Batas Wilayah

Sebelah Utara : Kec. Seyegan dan wilayah kerja Puskesmas Godean I.

Sebelah Timur : Kecamatan Gamping.

Sebelah Selatan : Kecamatan Gamping dan Kecamatan Moyudan.

Sebelah Barat : Kecamatan Moyudan, Kec. Minggir dan wilayah kerja

Puskesmas Godean I.

Tinggi tempat dari permukaan laut : 144 m

Curah hujan rata-rata pertahun : 1.050 mm

Keadaan suhu rata-rata : 26-32°C

Jarak tempuh ke kabupaten : 16 M

1.1.3. Sarana pelayanan kesehatan dan Fasilitas yang terkait.

1.1.3.1. Fasilitas Kesehatan
1.1.3.2. Puskesmas Induk : 1 buah
1.1.3.3. Puskesmas Pembantu : 2 buah
1.1.3.4. Poskesdes : 3 buah
1.1.3.5. Dokter Praktek Swasta :
 Dokter Umum : 22
 Dokter Spesialis : 12
 Dokter Gigi :4
1.1.3.6. Bidan Praktek Swasta : 14
1.1.3.7. Apotek :9
1.1.4. Fasilitas peran serta masyarakat
1.1.4.1. Posyandu : 47
1.1.4.2. Kader Aktif : 251
1.1.4.3. Status kemandirian Posyandu
 Pratama :5
 Madya :1
 Purnama : 24
 Mandiri : 17
1.1.4.4. Jumlah Dokter Kecil : 64
1.1.4.5. Kader kesehatan Remaja : 30
SMP dan SLTA

1.1.4.6. Posyandu lansia : 39

1.1.5. Fasilitas Pendidikan
1.1.5.1. TK : 15
1.1.5.2. S D : 16
1.1.5.3. SLTP :2
1.1.5.4. SLTA :2
1.1.6. Sumber Daya Puskesmas
1.1.6.1. Ketenagaan
 Dokter Umum : 4 orang
 Dokter gigi : 2 orang
 Bidan : 5 orang
 Perawat Umum : 5 orang
 Petugas Gizi : 1 orang
 Analis Laborat : 2 orang
 Perawat gigi : 3 orang
 Sanitarian : 1 orang
 Perekam Medis : 2 orang
 TU : 6 orang
 Satpam : 1 orang
 Harian Lepas : 1 orang
 Asisten Apoteker : 2 orang
 Psikolog : 1 orang
 Akuntan : 1 orang
 Petugas IT : 1 orang
1.1.7. Gambaran Sepuluh Besar Penyakit
Pola penyakit rawat jalan di Puskesmas SANGATTA UTARA Berdasarkan
Data 10 Besar Penyakit Tahun 2014 adalah:
1.1.7.1. Common Cold/Nasopharyngitis Akut (J.00), sebanyak 5.994
kasus/kunjungan (26,70%) dari seluruh kunjungan.
 1.1.7.2. Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapikal (K.04), sebanyak 4.886
kasus/kunjungan (21,77%) dari seluruh kunjungan.
1.1.7.3. Hipertensi Primer (I.10), sebanyak 3.724 kasus/kunjungan (16,59%)
dari seluruh kunjungan.
1.1.7.4. Diabetes Mellitus/NIDDM (E.11), sebanyak 1.549 kasus/kunjungan
(6,90%) dari seluruh kunjungan.
1.1.7.5. Dispepsia (K.30), sebanyak 1.274 kasus/kunjungan (5,68%) dari
seluruh kunjungan.
1.1.7.6. Gangguan Lain pada Jaringan Otot (M.62), sebanyak 1.152
kasus/kunjungan (5,13%) dari seluruh kunjungan.
1.1.7.7. Karies Gigi (K.02), sebanyak 1.069 kasus/kunjungan (4,76%) dari
seluruh kunjungan.
1.1.7.8. Nyeri Kepala (R.51), sebanyak 1.013 kasus/kunjungan (4,51%) dari
seluruh kunjungan.
1.1.7.9. Gangguan Perkembangan dan Erupsi Gigi (K.00), sebanyak 909
kasus/kunjungan (4,05%) dari seluruh kunjungan.
1.1.7.10 Faringitis Akut (J.02), sebanyak 876 kasus/kunjungan (3,90%) dari
seluruh kunjungan.

Grafik Sepuluh Besar Penyakit Puskesmas SANGATTA UTARA

Tahun 2014

Faringitis Akut 876

Gangguan Perkembangan dan Erupsi… 909
Nyeri kepala 1,013
Karies Gigi 1,069
Gangguan lain pada jaringan otot 1,152
Dispepsia 1,274
Jumlah
Diabetes Mellitus (NIDDM) 1,549
Hipertensi primer 3,724
Penyakit Pulpa dan jaringan periapikal 4,886
Common Cold/Nasopharyngitis Akut 5,994

0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000

1.2. VISI
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu menuju masyarakat Sragen yang
mandiri, berdaya saing dan berkeadilan di wilayah Pusat Kesehatan Masyarakat
Sangatta Utara.

1.3. MISI
1.3.1. Menerapkan sistem manajemen mutu secara konsisten dan
berkesinambungan.
1.3.2. Memberdayakan masyarakat untuk lebih mandiri dalam upaya kesehatan.
1.3.3. Mengembangkan suber daya layanan yang memadai.
1.3.4. Membangun kerja sama lintas program dan sektor yang harmonis.
1.4. MOTTO
Puskesmas SANGATTA UTARA memiliki motto layanan “Melayani dengan Empati”

1.5. TATA NILAI

1.5.1. Profesional
Bahwa di dalam melaksanakan tugas/kewajiban harus dilandasi dengan
standar pelayanan profesi yang berlaku, kompetensi, menegakkan integritas,
nilai etika dan responsif dalam melaksankan profesi.
1.5.2. Transparansi
Bahwa proses pengambilan keputusan harus dapat diketahui oleh berbagai
pihak yang berkepentingan
1.5.3. Disiplin dan Tanggung jawab
Bahwa dalam melaksanakan tugas/kewajiban harus dilandasi oleh sikap
disiplin yang tinggi terhadap norma dan standar profesi, serta aturan-aturan
yang berlaku tanpa merasa diawasi, namun tumbuh dari rasa tanggung jawab
pribadi.
1.5.4. Kerjasama
Bahwa kegiatan-kegiatan suatu organisasi harus dilaksanakan secara terpadu
dengan berbagai pihak guna mencapai tujuan yang sudah ditetapkan oleh
organisasi tersebut secara bersama-sama.
 1.6. STRUKTUR ORGANISASI

Kepala
Puskesmas

Kepala Sub. Bagian Tata

Usaha

Sistem Informasi Kepegawaian Rumah Tangga Keuangan

UKM Essensial dan UKM Pengembangan UKP Jejaring Fasyankes

Keperawatan

- Promosi - Pemeriksaan Penunjang - Puskesmas

Kesehatan Umum Pembantu
- Kesehatan Gigi - Pemeriksaan Gigi - Pelayanan Obat
- Kesehatan - Puskesmas
Masyarakat dan Mulut - Pelayanan
Lingkungan Keliling
- Kesehatan Lansia - KIA, KB dan Laboratorium
- KIA dan KB - Bidan Desa
Yanmas Imunisasi - IVA - Jejaring FKTP
- Gizi Masyarakat - Gawat Darurat
- P2M Terbatas
- Perkesmas (PHN) - Gizi Klinis
- Konsultasi
Psikologi
- Konsultasi Sanitasi
 1.7. TARGET
Target pencapaian kinerja Puskesmas SANGATTA UTARA adalah sesuai Standar
Pelayanan Minimal mengacu pada Peraturan Bupati Sragen Nomor 49 Tahun 2103
tentang Standar Pelayanan Minimal pada UPT BLUD Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten KUTAI TIMUR. Pencapaian Standar Minimal tahun 2014 adalah sebagai
berikut:
Standar Pelayanan Minimal setiap jenis pelayanan
Pencapaian
NO JENIS PELAYANAN NO Uraian SPM Target (%) Tahun 2014
(%)
I Upaya Kesehatan Ibu 1 Cakupan kunjungan ibu hamil K-1 100 103
dan Anak serta 2 Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 97 99
Keluarga Berencana
Cakupan komplikasi kebidanan
3 1 1
yang ditangani

4 Cakupan pelayanan nifas 90 90

5 Ibu hamil resiko tinggi yang dirujuk 100 100

Cakupan neonatus dengan

6 100 100
komplikasi yang ditangani

Cakupan balita yang sudah

7 Stimulasi Deteksi Intervensi Dini ≥98 101
Tumbuh Kembang (SDIDTK)

Cakupan anak pra sekolah yang

8 sudah Stimulasi Deteksi Intervensi 100 104
Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)

9 Cakupan kunjungan neonatus 90 89

Cakupan pertolongan persalinan

10 oleh tenaga kesehatan yang 96 99
memiliki kompetensi kebidanan

Cakupan kunjungan neonatal (KN

11 94 89
Lengkap)

Cakupan peserta Keluarga

13 84 84
Berencana (KB) aktif

Cakupan pelayanan anak balita

14 91 120
(12-59 bln)
II Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat
Tingkat partisipasi balita datang
1 menimbang ke posyandu satu 84 83
bulan sekali (D/S)

Cakupan balita gizi buruk

2 100 100
mendapat perawatan

Cakupan bayi yang dapat Air Susu

3 80 88
Ibu (ASI) eksklusif 6 bulan

Cakupan bayi (6-11 bln) yang diberi

4 ≥95 100
kapsul Vitamin A dosis tinggi 1 kali

Cakupan balita gizi kurang

5 100 100
mendapat perawatan

Cakupan anak balita( 12 - 59 bulan)

6 yang diberi kapsul Vitamin A 2 kali 98 102
per tahun

Cakupan keluarga sadar gizi

7 65 87
(kadarzi)

8 Ibu nifas mendapat Vitamin A ≥95 94

Ibu hamil mendapat tablet Besi (Fe)

9 97 99
90 tablet

Cakupan pemberian makanan

pendamping Air Susu Ibu (ASI)
10 90 100
pada anak usia 6-24 bulan keluarga
miskin

III Upaya Pencegahan

Penyakit Cakupan desa/kelurahan Universal
1 100 100
Child Immunization (UCI)

Cakupan Bulan Imunisasi Anak

2 Sekolah (BIAS) campak kelas 1 95 99
Sekolah Dasar (SD)

IV Upaya pemberantasan
penyakit
Cakupan desa/kelurahan
Mengalami Kejadian Luar Biasa
1 100 100
(KLB) yang dilakukan penyelidikan
< 24 jam
 Cakupan penemuan dan
penanganan Acute Flacid Paralysis
2 ≥2 50
(AFP) rate per 100.000 penduduk <
15 tahun

Angka penemuan pasien baru

tuberculosis (TB) Baksil Tahan
3 70 24
Asam (BTA) (+) (Case Detection
Rate/CDR)

Angka kesembuhan (cure rate)

4 penderita tuberculosis (TB) Paru 87 100
Baksil Tahan Asam (BTA) (+)

Cakupan diare ditemukan dan

5 100 100
ditangani

Cakupan penderita pneumoni

6 balita yang ditemukan dan 100 100
ditangani

Cakupan penanganan kasus

7 100 100
pneumonia pada balita

Cakupan penemuan dan

8 penanganan penderita Demam 100 100
Berdarah Dengue (DBD)

Angka kesakitan Demam Berdarah

9 Dengue (DBD) per 100.000 50 218
penduduk

Cakupan penemuan dan

10 penanganan Kasus infeksi menular 100 100
seksual (IMS)

Angka Kejadian Ikutan Pasca

11 100 100
Imunisasi (KIPI) yang ditangani
V Upaya Penyehatan
Lingkungan
Cakupan rumah/bangunan bebas
1 95 91
jentik nyamuk aedes aegypti

Cakupan Tempat-Tempat Umum

2 (TTU) yang memenuhi syarat 90 95
sanitasi

Cakupan rumah tangga pengguna

3 ≥95 100
air bersih

Cakupan Tempat Pengolahan dan

4 Penjualan Makanan yang 75 85
memenuhi syarat sanitasi

Cakupan rumah tangga yang

5 85 97
menggunakan jamban sehat
 Cakupan rumah yang mempunyai
6 Sarana Pembuangan Air Limbah 95 75
(SPAL)
Proporsi rumah tangga dengan
7 80 100
akses air minum layak
Tata kelola limbah medis dan non
8
medis

1. TPS limbah medis padat dengan

100 100
tempat khusus dan strategis

2. Tempat limbah medis cair

dengan septic tank/bak penampung 100 100
yang sehat

4. Mobilisasi/ packing dari masing-

masing ruang pelayanan ke TPS 100 100
khusus tiap hari

5. Mobilisasi ke tempat
pemusnahan (incenerator) minimal 100 100
1 kali per bulan
6. Pembakaran limbah medis di
100 100
incenerator oleh pihak ketiga
VI Upaya Promosi
Cakupan rumah tangga ber Pola
Kesehatan 1 65 85
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
2 Cakupan Posyandu Purnama 70 53
3 Cakupan Posyandu Mandiri 30 36
Cakupan penyuluhan narkotika
psikotropika dan zat adiktif (Napza)
dan Human Immunodeficiency
4 15 100
Virus (HIV)/Acquired
Immunodeficiency Syndrome
(AIDS) untuk masyarakat
Cakupan pelayanan kesehatan
5 80 62
dasar pasien masyarakat miskin

Cakupan pelayanan kesehatan

6 100 100
rujukan pasien masyarakat miskin
7 Cakupan desa siaga aktif 80 100
VII Upaya Pengobatan 1 Cakupan rawat jalan 35 96
Rawat Jalan Survey kepuasan pelanggan
2 80 80,12
eksternal
Survey kepuasan pelanggan
3 80 75
internal
Tanggapan terhadap keluhan
4 100 100
pelanggan
Pelayanan konseling (pojok gizi,
5 1 1
pojok laktasi, pojok oralit)
VIII Upaya Kesehatan Cakupan penjaringan kesehatan
Sekolah 1 siswa Sekolah Dasar (SD) dan 100 100
setingkat
Cakupan dokter kecil tingkat
2 100 100
Sekolah Dasar
 Cakupan pelayanan kesehatan
remaja (Penjaringan kelas 1
3 Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama 100 100
(SLTP), Sekolah Lanjutan Tingkat
Atas (SLTA)/Setingkat)

IX Upaya Kesehatan Gigi

dan Mulut Cakupan penduduk mendapat
1 pelayanan kesehatan gigi dan 10 10
mulut
XI Upaya pencatatan dan 1 Ketepatan waktu pelaporan
pelaporan Tingkat a. Laporan kegiatan Kesehatan Ibu
Puskesmas (SP2TP) dan Anak (KIA) & Keluarga 92
Berencana (KB)
b. Laporan kegiatan gizi 92
c. Laporan kegiatan imunisasi 92
d. Laporan kegiatan pencegahan
92
dan pemberantasan penyakit
e. Laporan kegiatan promosi Tanggal 92
kesehatan 10 bulan
f. Laporan kegiatan kesling berikut- 92
g. Laporan Sistem Pencatatan dan nya
Pelaporan Tingkat Puskesmas 92
(SP2TP)
h. Laporan Pemakaian dan Lembar
92
Permintaan Obat (LPLPO)
i. Laporan kegiatan lansia 92
j. Laporan kegiatan jiwa 92
k. Laporan kegiatan perkesmas 92
Senin
minggu
l. Laporan surveilans 100
berikut-
nya

m. Laporan kegiatan Gigi/Usaha Minggu I 100

Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) triwulan
berikut-
n. Laporan kegiatan Usaha nya
100
Kesehatan Keluarga (UKK)

1.8. STATUS KESEHATAN

Sedangkan untuk keadaan status kesehatan secara umum dapat digambarkan
sebagai berikut: pada tahun 2014 keadaan derajat kesehatan penduduk cukup baik,
hal ini dapat dilihat dari indikator angka kematian ibu melahirkan di Puskesmas
SANGATTA UTARA per 100.000 kelahiran hidup hanya terdapat 1 orang, angka
kematian bayi di Puskesmas SANGATTA UTARA terdapat 0 angka kematian bayi
dan balita per 1000 kelahiran hidup dan rata-rata usia harapan hidup penduduk
Kabupaten KUTAI TIMUR berdasarkan Surkesda 2003 untuk laki-laki 72,40 tahun
dan perempuan 76,79 tahun. Status gizi balita menunjukan status gizi tahun 2014
baik sebesar 1.601 (85,73%) dari total 2.153 balita yang ada di wilayah Puskesmas
SANGATTA UTARA. Status gizi kurang 9 (0,38%), dan status gizi buruk 4 (0,16%)
berdasarkan perbandingan TB dan Umur Anak sesuai KMS.
 2. KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas Sangatta Utara menetapkan Kebijakan Mutu :
2.1. Sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas SANGATTA UTARA
2.2. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
2.3. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus
menerus.
2.4. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
2.5. Menetapkan dan meninjau indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien.
2.6. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu secara efektif dan efesien.

Puskesmas Sangatta Utara memastikan Kebijakan Mutu dikomunikasikan dan

dipahami seluruh karyawan serta ditinjau terus menerus agar sesuai kebutuhan.
3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Audit Mutu
Internal

Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen

Sasaran Mutu
Penanganan
Tindakan Perbaikan Keluhan
Penempatan dan Pencegahan Pelanggan
Perawatan Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi
alat alat ukur
SDM
Pengukuran
Kepuasan
Analis Data
Pelanggan

Ruang Tindakan Ruang Obat

Poli Umum
Penerimaan
pasien Poli Gigi Laborat
Penyerahan Obat/
P Pembayaran Hasil Pemeriksaan/ P
KIA, KB &
e Hasil Konsultasi e
Imunisasi konsultasi Gizi
l l
a a
n n
Konsultasi Sanitasi Rujukan
g g
g g
a a
n Program P2M n

Penerimaan Perbaikan
Pelanggan GIZI Tindakan Pelaporan
masyarakat
Program
Imunisasi

Pengadaan Barang
Seleksi dan
Evaluasi Pengendalian Pelayanan
Pemeriksaan dan Supplier Tidak sesuai
Penerimaan Barang

Penyimpanan
Barang

Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman mutu ini meliputi: Persyaratan Umum, Persyaratan Dokumen,
Tanggung jawab Manajemen, Manajemen Sumber Daya, Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
Ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas SANGATTA UTARA
mencakup:
1. Jenis Pelayanan
1.1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat terdiri dari :
1.1.1. Upaya kesehatan masyarakat essensial dan keperawatan masyarakat.
1.1.2. Upaya kesehatan masyarakat pengembangan.
1.2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan terdiri dari :
1.2.1. Pelayanan pemeriksaan umum
1.2.2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
1.2.3. Pelayanan KB-KIA
1.2.4. Pelayanan konsultasi gizi
1.2.5. Pelayanan konsultasi sanitasi
1.2.6. Pelayanan kefarmasian
1.2.7. Pelayanan laboratorium
2. Lokasi
2.1. Puskesmas SANGATTA UTARA
2.2. Dusun Nogosari Desa Sidokarto Kecamatan Godean Sragen
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas SANGATTA UTARA dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perorangan.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagiaman telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014.
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya Beracun.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktis Klinis bagi Dokter Gigi.
15. Peraturan Bupati Sragen Nomor 52 Tahun 2009 tentang Pembentukan Pusat Kesehatan
Masyarakat.
16. Peraturan Daerah Kabupaten KUTAI TIMUR Nomor 12 tahun 2011 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Kabupaten KUTAI TIMUR Nomor 9 Tahun 2009 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten KUTAI TIMUR.
17. Peraturan Bupati Sragen Nomor 31 Tahun 2009 tentang Struktur Organisasi, penjabaran
Tugas Pokok dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Kesehatan.
18. Peraturan Bupati Sragen Nomor 5.2 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat di Unit Pelayanan Publik di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
KUTAI TIMUR.
19. Peraturan Bupati Sragen Nomor 49 Tahun 2013 tentang Standar Pelayanan Minimal
pada UPT BLUD Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten KUTAI TIMUR.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah naskah atau cetakan yang digunakan untuk sebagai bukti keterangan
dan acuan melakukan pekerjaan meliputi Pedoman Mutu, Panduan Kerja
Penyelenggaraan Upaya, Standar Prosedur Operasional, Kerangka Acuan Kegiatan dan
dokumen pendukung lainnya.
2. Efektif adalah tindakan atau usaha yang dapat membawa hasil atau berhasil guna.
3. Efisien adalah berdaya guna, tepat atau sesuai untuk mengerjakan (menghasilkan)
sesuatu (tidak membuang-buang waktu, tenaga, biaya).
4. Indikator mutu adalah sesuatu yg dapat memberikan (menjadi) petunjuk atau keterangan
terhadap kualitas.
5. Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen organisasi tentang
komitmen organisasi dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi.
6. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku pelanggan/konsumen berupa
evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang dirasakan dibanding dengan
harapan pelanggan/konsumen.
7. Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
8. Kuratif adalah menolong menyembuhkan (penyakit dsb).
9. Pasien adalah orang sakit atau seseorang yang mendapatkan pelayanan medis.
10. Pedoman adalah ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan.
11. Pelanggan adalah orang atau masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan secara
tetap.
12. Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan, kebiasaan
atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
13. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
14. Preventif adalah bersifat mencegah agar tidak terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.
15. Promotif adalah bersifat memajukan atau meningkatkan.
16. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, kehlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang
saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
17. Rehabilitatif adalah berkenaan dengan pemulihan pada keadaan semula.
18. Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
19. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud atau tujuan dari suatu proses produksi.
20. Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar
tidak terulang lagi.
21. Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab potensi
ketidaksesuaian agar tidak terjadi (mencegah sebelum terjadi).
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
1. Kepala Puskesmas :
1.1. Menetapkan Sistem Manajemen akreditasi Puskesmas.
1.2. Terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
1.3. Memastikan Standar pelayanan Minimal disetiap proses yang ada didalam proses
bisnis.
1.4. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan da
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
2.1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas.
2.2. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu ini dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
3. Kepala Sub. Bag. Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP dan Penanggung jawab
Program :
3.1. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggng jawabnya.
3.2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
3.3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
Puskesmas SANGATTA UTARA menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan sesuai standar akreditasi
Puskesmas :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya.
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis.
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses - proses.
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan
yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. Puskesmas SANGATTA UTARA melakukan proses pengendalian subkontraktor dengan
cara melakukan kerjasama dengan pihak ketiga.
 Sistem mutu Puskesmas disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. PERSYARATAN DOKUMEN
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi di Puskesmas SANGATTA UTARA Sragen.
1. Kepala Puskesmas :
1.1. Menetapkan Kebijakan Mutu.
1.2. Mengesahkan Pedoman Mutu dan Standar Prosedur Operasional.
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
2.1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Pengendalian Dokumen dan
Prosedur Pengendalian Catatan Mutu.
2.2. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai persyaratan
Akreditasi Puskesmas.
3. Kepala Sub. Bag. Tata Usaha dan Penanggung jawab Program :
3.1. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya,
termasuk aktifitas perubahannya.
3.2. Memelihara Catatan Mutu.
Puskesmas SANGATTA UTARA menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua
dokumen yang dipersyaratkan oleh sistem akreditasi Puskesmas.
1. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sangatta Utara :
2.1. Tingkat 1:
2.1.1. Kebijakan Mutu
Dokumen yang berisi penetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat
garis besar ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
2.1.2. Pedoman mutu
Dokumen yang berisi ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan dan dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
2.2. Tingkat 2:
2.2.1. Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen yang menguraikan petunjuk dan acuan kerja dalam melakukan
suatu kegiatan
 2.3. Tingkat 3 :
2.3.1. Standar Prosedur Operasional
Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas
2.4. Tingkat 4 :
2.4.1. Formulir dan Rekaman
Dokumen yang termasuk dalam tingkat empat ini adalah catatan mutu
sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
3. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
4. Menetapkan mengendalikan rekaman untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .

C. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal yang meliputi
proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen, pembahasan
dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan persetujuan dokumen, percetakan
dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau
penyimpanan dokumen serta pemberitahuan kepada karyawan tentang dokumen baru.

1. Definisi
1.1. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi Puskesmas SANGATTA
UTARA yang dijadikan acuan untk melakukan suatu pekerjaan.
1.2. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan Daftar
Pemegang Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang tercantum
dalam Daftar Pemegang Dokumen tersebut akan diberikan revisi terakhir tersebut.
1.3. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya diluar Daftar
Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi terakhir.
1.4. Masterlist Dokumen adalah daftar dokumen dan data yang berlaku.
Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Keputusan Kepala Puskesmas,
Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional dan dokumen eksternal (Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah, dll). Puskesmas memiliki masterlist dokumen baik untuk
dokumen internal maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk
mengendalikan pendistribusian dokumen. Dokumen-dokumen tersebut diperiksa dan
disetujui Kepala Puskesmas sebelum diterbitkan. Dokumen yang berlaku di Puskesmas
SANGATTA UTARA ditandai dengan logo Puskesmas SANGATTA UTARA, jenis dokumen,
nama dokumen, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan penjelasan keabsahan
dokumen. Dokumen eksternal dalam bentuk hardcopy dikendalikan dengan pemberian
stempel “Eksternal”. Dokumen eksternal dalam bentuk softcopy dikendalikan dengan
mencantumkan dalam masterlist dokumen eksternal.
2. Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:
2.1. Keputusan Kepala Puskesmas :
188.4/X/YYY/SK/Ka.Pusk/ZZZZ
 188.4 : menyatakan nomor keputusan sesuai tata naskah
X : menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi Puskesmas
YYY : menyatakan nomor dokumen
SK : menyatakan Surat Keputusan
Ka.Pusk : menyatakan Kepala Puskesmas
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
2.2. Dokumen Pedoman Mutu :
PM/PGD II
PM : menyatakan dokumen Pedoman Mutu
PGD II : menyatakan Puskesmas SANGATTA UTARA
2.3. Dokumen Standar Prosedur Operasional :
2.3.1. XXX/SPO/Y/ZZZ
XXX : menyatakan nomor SPO
SPO : menyatakan Standar Prosedur Operasional
Y : menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi Puskesmas
ZZZ : menyatakan Upaya
2.3.2. XXX/SPO/YYY
XXX : menyatakan nomor SPO
SPO : menyatakan Standar Prosedur Operasional
YYYY/YYY/YY : menyatakan program atau unit pelayanan
Mencakup:
PDF = Pendaftaran
KSR = Kasir
BPU = Balai Pengobatan Umum
BPG = Balai Pengobatan Gigi
KIA = Kesehatan Ibu Anak
KB = Keluarga Berencana
IMN = Imunisasi
KGZ = Konsultasi Gizi
KSN = Konsultasi Sanitasi
PSI = Konsultasi Psikologi
LAB = Laboratorium
PMB = Pemeliharaan Barang
PKM = Keperawatan Masyarakat
SVL = Surveylan
DSA = Desa Siaga Aktif
LAN = Lansia
JIW = Jiwa
PRO = Promosi Kesehatan
IND = Indra
UKS = Usaha Kesehatan Sekolah
UKGM = Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
 2.4. Rencana Management Mutu
RMM-XX
RMM : menyatakan Rencana Management Mutu
XX : menyatakan nomor urut

2.5. Rencana Mutu Pelayanan

RMP-XX
RMP : menyatakan Rencana Mutu Pelayanan
XX : menyatakan nomor urut

Dokumen Asli Disimpan secara hardcopy kemudian didistribusikan sesuai dengan

Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel “DOKUMEN
TERKENDALI”. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas SANGATTA UTARA dan
atau tidak tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai tanda
stempel asli “DOKUMEN TERKENDALI”, maka dokumen tersebut merupakan “DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI”. Dokumen kertas yang tidak berlaku dapat langsung dimusnahkan.
Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap unit/program dan dicatat ke dalam daftar
dokumen eksternal serta jika terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh
unit/program masing-masing. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan cara
penghancuran. Persetujuan/penetapan dokumen Keputusan Kepala Puskesmas, Pedoman
Mutu dan Standar Prosedur Operasional dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
3. Usulan Perubahan/Penambahan Dokumen
3.1. Karyawan terkait
3.1.1. Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan dokumen
dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan Dokumen.
3.1.2. Meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu atau
Penanggung jawab Unit/Program mengenai usulan perubahan/penambahan
dokumen tersebut.
3.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung jawab Unit/Program
3.2.1. Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau
penambahan dokumen.
3.2.2. Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan
perubahan/penambahan dokumen dengan menandatangani form Usulan
Perubahan/Penambahan dokumen.
3.2.3. Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan
perubahan/penambahan dokumen.

D. PENGENDALIAN CATATAN MUTU

Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian catatan mutu di
Puskesmas SANGATTA UTARA sehingga setiap catatan mutu dapat diakses dengan mudah
serta tersimpan sesuai masa retensi. Catatan mutu digunakan sebagai bukti kesesuaian
terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu.
 1. Definisi
1.1. Catatan Mutu adalah catatan yang dibutuhkan oleh Sistem Manajemen Mutu yang
harus ditetapkan dan dipelihara sebagai bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan
efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
1.2. Daftar Catatn Mutu adalah daftar yang berisikan informasi tentang identifikasi, lokasi
penyimpanan, metode penyimpanan, dan mas berlaku catatan mutu.
2. Metode penomoran Catatan Mutu yaitu:
Catatan Mutu pada Pelayanan Klinis
F-YN-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
YN : menyatakan Pelayanan Klinis
XX : menyatakan nomor urut
Catatan Mutu pada Tata Usaha
F-TU-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
TU : menyatakan Tata Usaha
XX : menyatakan nomor urut
Catatan Mutu pada Tim Mutu
F-TM-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
TU : menyatakan Tim Mutu
XX : menyatakan nomor urut
Pemusnahan Catatan Mutu dapat dilakukan dengan cara penghancuran. Kepala Sub.
Bagian Tata Ushaa atau Penanggung jawab UKP/UKM mengidentifikasi dan mendata
catatan mutu yang akan diarsip ke dalam Daftar Catatan Mutu lalu menyampaikan salinan
Daftar Catatan Mutu kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu. Penanggung jawab
unit/program menyimpan Catatan Mutu dan memeriksa Catatan Mutu jika melewati masa
berlaku, maka meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu untuk melakukan
pemusnahan. Jika terjadi kerusakan (ketidaksesuaian) pada catatan mutu, maka mengisi
formulir Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP) lalu melakukan tindakan
perbaikan.

E. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. KOMITMEN MANAJEMEN
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas di Puskesmas SANGATTA
UTARA.
1.1. Kepala Puskesmas SANGATTA UTARA :
1.1.1. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu.
1.1.2. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
1.1.3. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
 1.1.4. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
1.1.5. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu.
1.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
1.2.1. Memastikan kebijakan mutu dipahami oleh karyawan.
1.2.2. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinajuan
Manajemen dan minimal dilaksanakan dua kali dalam satu tahun.
1.3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP mensosialisasikan
kebijakan mutu kepada karyawan terkait.
Puskesmas SANGATTA UTARA memiliki komitmen terhadap pengembangan,
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara:
1.4. Mengkomunikasikan kepada penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain.
1.5. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas SANGATTA UTARA dan memastikan
indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien dipenuhi.
1.6. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan & pengobatan, obat-obatan, dan infrastruktur.

2. FOKUS PADA SASARAN/PELANGGAN

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus Puskesmas terhadap kebutuhan dan
keingginan pelanggan/sasaran pada penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
SANGATTA UTARA.
2.1. Kepala Puskesmas :
2.1.1. Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan
tujuan tercapainya kepuasan pelanggan.
2.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
2.2.1. Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan melalui rapat.
2.3. Penanggung jawab UKP/UKM:
2.3.1. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada
Kepala Puskesmas.
2.3.2. Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.
2.3.3. Memastikan semua kegiatan yang dilaukan karyawan adalah untuk
memenuhi kepuasan pelanggan.
Pelanggan Puskesmas SANGATTA UTARA adalah masyarakat/sasaran program
dan pasien/penggunjung yang datang ke Puskesmas SANGATTA UTARA dengan tujuan
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Lingkup Pelayanan Puskesmas
SANGATTA UTARA. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan dan
dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.
 3. KEBIJAKAN MUTU
Pedoman ini menjelaskan Kebijakan Mutu Puskesmas SANGATTA UTARA dalam
penerapaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas SANGATTA UTARA.
3.1. Kepala Puskesmas mengesahkan Kebijakan Mutu.
3.2. Kepala Su. Bagian Tata Usaha memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan Mutu Puskesmas.
3.3. Penanggung jawab UKP dan UKM memeriksa, meninjau dan memberi masukan
mengenai kebijakan mutu Puskesmas SANGATTA UTARA serrta pelaksanaan
aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan mutu
Puskesmas.
3.4. Penanggung jawab ManajemenMutu menyiapkan dan mensosialisasikan Kebijakan
mutu Puskesmas.

F. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas SANGATTA UTARA.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Mengesahkan Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien disetiap Unit
pelayanan.
1.2. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap unit pelayanan untuk
mencapai Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien yang telah ditetapkan.
1.3. Menetapkan indikator dan terget pencapaian kinerja dengan pencapaian Standar
Pelayanan Minimal.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
2.1. Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-msing unit
pelayanan sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
2.2. Memastikan rencana program dilaksanakan oleh masing-masing program sesuai
dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKP
3.1. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamtan Pasien.
3.2. Melaksanakan rencaa manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan.
3.3. Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya.
4. Penanggung jawab UKM
4.1. Menyusun rencana program sesuai indikator dan terget pencapaian Standar
Pelayanan Minimal.
4.2. Melaksanakan rencana program sesuai dengan batas waktu yang direncanakan.
4.3. Memantau pelaksanaan rencana program di masing-msing program.
Pada perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu
 untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana
Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi
yang berhubungan dalam Puskesmas.
2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemn jika ada perubahan pada
aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator-indikator penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

G. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Pedoman ini menjelaskan tangung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas SANGATTA UTARA.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Mengesahkan Struktur Organisasi, menunjuk Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
1.2. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksanakan terkait di dalam Puskesmas.
1.3. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
2.1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
2.2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang diperlukannya.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
3.1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
3.2. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai
dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
 3.3. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kegiatan penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
4.1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
4.2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
4.3. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
5. Karyawan
5.1. Menerapan dan memeliharaan sistem manajemen mutu sesuai standar akreditasi
Puskesmas.
5.2. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
5.3. Memahami persyaratan pelanggan Puskesmas.

Adapun kebijakan mengenai tanggung jawab, wewenang dan komunikasi di Puskesmas

SANGATTA UTARA, yaitu :
1. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber
daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
2. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu
yang memiliki tanggung jawab dan wewnang :
3.1. Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas
ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
3.2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3.3. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
3.4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan
Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur organisasi.

H. TINJAUAN MANAJEMEN
Pedoman ini mencakup pelaksanan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai kriteria Akreditasi Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Megikuti Rapat Tinajuan Manajemen.
1.2. Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinajuan Manajemen.
 2. Penanggung jawab manajemen mutu
2.1. Memimpin Rapat Tinajuan Manajemen.
2.2. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinajuan Manajemen.
2.3. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinajuan Manajemen.
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta Penaggung
jawab unit/program
3.1. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
Kepala Puskesmas SANGATTA UTARA menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya dua kali setahun dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara:
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
2. Masukan atau agenda tinjauan manajemen meliputi:
2.1. Hasil audit internal dan eksternal.
2.2. Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan).
2.3. Kinerja proses dan kesesuaian pelayanan.
2.4. Pembahasan kebijakan mutu.
2.5. Pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan.
2.6. Status tindakan perbaikan dan pencegahan yang dilakukan.
2.7. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen sebelumnya.
2.8. Perubahan yang berdampak pada sistem manajemen mutu dan lingkungan.
2.9. Peluang untuk peningkatan.
3. Keluaran tinjauan manajemen meliputi :
3.1. Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
3.2. Perbaikan pelayanan yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3.3. Sumber daya yang dibutuhkan
4. Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

I. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas SANGATTA UTARA.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan untuk memelihara sistem
manajemen mutu.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta
Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
2.1. Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada masing-masing unit.
Puskesmas SANGATTA UTARA menentukan dan menyediakan sumber daya
yang diperlukan untuk :
 1.1. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus -
menerus memperbaiki keefektifannya.
1.2. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan

2. SUMBER DAYA MANUSIA

Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas SANGATTA UTARA.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan
dan pengelolaannya.
1.2. Menetapkan kompetensi dokter & dokter gigi.
1.3. Menetapkan kompetensi paramedik.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
2.1. Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu pada seluruh
pegawai Puskesmas.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta
Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
3.1. Memberi masukan tentang Kompetensi Paramedis dan tenaga non paramedis.
Puskesmas SANGATTA UTARA menentukan dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan untuk :
2.1. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang
bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan
pengalaman.
2.2. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan tugas
dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya
atau penugasan baru.
2.3. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian indikator
mutu dan sasaran keselamatan melalui pembinaan karyawan baik formal dan
nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
2.4. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
2.5. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
2.6. Kepegawaian menganalisa kebutuhan pelatihan.

3. INFRASTRUKTUR
Pedoman ini menjelaskan infrastruktur yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas SANGATTA UTARA.
3.1. Kepala Puskesmas
3.1.1. Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan.
3.2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta
Penanggung jawab unit pelayanan/program:
 3.2.1. Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas.
3.2.2. Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit/program, sesuai
petunjuk kerja yang telah ditetapkan.
Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara infrastruktur yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Infrastruktur tersebut meliputi sarana
prasarana gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan -
peralatan pembantu pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas. Puskesmas
SANGATTA UTARA memastikan software sistem informasi kesehatan/SIK berfungsi
dengan baik.

4. LINGKUNGAN KERJA
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas SANGATTA UTARA di Sragen.
4.1. Kepala Puskesmas
4.1.1. Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan Puskesmas
4.2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan Penanggung jawab
unit pelayanan :
4.2.1. Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
4.2.2. Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
4.2.3. Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja.
Puskesmas SANGATTA UTARA menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Puskesmas SANGATTA UTARA
mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat
kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.

J. PERENCANAAN REALISASI PELAYANAN

Pedoman ini menjelaskan Perencanaan Realisasi Pelayanan untuk pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas SANGATTA UTARA.
1. Penanggung jawab UKP dan UKM
1.1. Menetapkan perencanaan realisasi pelayanan sesuai persyaratan pelanggan.
2. Koordinator Ruangan
2.1. Memastikan standar pelayanan dan fasilitas (alat kesehatan & srana penunjang
pelayanan) yang diperlukan untuk melayani pasien (pelanggan yang datang) telah
siap untuk diberikan.
2.2. Puskesmas merencanakan dan mengembangkan proses yang diperlukan untuk
realisasi pelayanan yang konsisten dengan persyaratan lain dr Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
 Dalam perencanaan reakisasi pelayanan, Puskesmas menetapkan hal-hal berikut
sebagaimana mestinya :
1. Persyaratan dan indikator mutu layanan.
2. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifkasi layana.
3. Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan.
4. Catatan mutu yang diperlukan untuk membuktikan bahwa realisasi proses dan
layanan yang dihasilkan sesuai dengan persyaratan.

K. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN

Pedoman ini menjelaskan proses yang berhubungan dengan pelanggan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas SANGATTA UTARA.
1. Kepala Puskesmas
1.1. Menetapkan persyaratan pelanggan dan proses yang berhubungan dengan
pelnggan untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas SANGATTA
UTARA.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
2.1. Menyusun persyaratan pelayanan, menerapkan dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas SANGATTA UTARA.
Puskesmas SANGATTA UTARA menetapkan :
1. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Dasar sesuai yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah Kabupaten KUTAI TIMUR, sebagai persyaratan minimum yang dinyatakan
pelanggan.
2. Persyaratan yang dinyatakan oleh pelanggan (pasien/sasaran) termasuk
persyaratan saat menerima pelayanan dan setelah pelayanan.
3. Persyaratan yang tidak dinyatakan oleh pelanggan saat berkunjung ke Puskesmas.
Puskesmas Godean II meninjau persyaratan pelanggan sebelum menyepakati untuk
menyediakan pelayanan dengan memastikan :
1. Persyaratan layanan ditetapkan sesuai standar layanan yang ditetapkan
Pemerintah.
2. Persyaratan layanan yang berbeda dari Persyaratan Layanan Dasar yang
ditetapkan, dipastikan selesai & disepakati dengan pasien.
3. Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
Puskesmas SANGATTA UTARA menetapkan dan melaksanakan secara efektif
komunikasi dengan pelanggan yang berhubungan dengan :
1. Informasi tentang Persyaratan Layanan Dasar.
2. Hak dan kewajiban pelanggan.
3. Pemberian keterangan untuk penanganan khusus diluar pelayanan dasar termasuk
perubahannya.
4. Kebutuhan dan harapan pelanggan.
5. Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
 Untuk mengetahui kebutuhan yang disyaratkan pelanggan dilakukan penyebaran angket
kepuasan pelanggan setiap enam bulan, mengadakan kotak saran yang dipantau secara
periodik, dan menyusun metode penanganan keluhan pelanggan.
Persyaratan yang berhubungan dengan peraturan hukum dalam pelayanana kesehatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
L. PENGENDALIAN ALAT UKUR DAN ALAT PANTAU
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk pemantauan
dan pengukuran di Puskesmas SANGATTA UTARA.
1. Penanggung jawab UKP dan Pengurus Barang
1.1. Menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran.
2. Penanggung jawab Unit Pelayanan
2.1. Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk yang
ditetapkan.
2.2. Memastikan alat ukur dan alat pantau yang digunakan dalam kondisi baik.
Puskesmas SANGATTA UTARA :
1. Menetapkan prosedur pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk
memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan.
2. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
2.1. Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya.
2.2. Peralatan ukur diidentifikasi statuskalibrasinya.
2.3. Mencatat validasi dr hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak sesuai
dengan persyaratannya.
2.4. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak.
2.5. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua produk, yang telah
diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.