HISTORIA CLINICA FISIOTERAPÉUTICA

FECHA:____________

DATOS PERSONALES
Nombre: Apellido: Edad:
Cedula: Sexo: Peso:
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Teléfono: Escolaridad:
Nivel: Dominancia:

DATOS DEL REPRESENTANTE

Nombre: Apellido: Edad:
Cedula: Sexo: Fecha de Nacimiento:
Profesión: Ocupación
Dirección:
Teléfono:
Consume: SI NO Bebidas Alcohólicas: Tabacos: Drogas:

ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES

Nomenclatura SÍ NO
Padre:
Cardiovasculares
Pulmonares
Digestivos
Diabetes Madre:
Renales
Quirúrgicos
Alérgicos Abuelos:
Medicamentos

SIGNOS VITALES
Evaluación Tipo Parámetro Resultado
Frecuencia Respiratoria Eupnea 20-30 Res/Min
Taquipnea > 20-30 Res/Min
Bradipnea < 20-30 Res/Min
Apnea 0 Res/Min
Frecuencia Cardiaca Normal 60-175 LPM
Taquicardia > 175 LPM
Bradicardia < 60 LPM
Presión Arterial Normal 80/120 mmHg
Hipertensión > 80/120 mmHg
Hipotensión < 80/120 mmHg
Temperatura Normotermia 37. 2 +-0.2C°
Hipertermia > 37,9C°
Hipotermia < 37C°
Febricula > 37.1-37.9C°
Cuadro frebril > 38C°
FUENTE: DAZA LEZMES.
 EVALUACION SUBJETIVA
EVALUACION DEL DOLOR
Localización Tipo de dolor Inicio del dolor
Observaciones: NO PRESENTA.
FUENTE: DAZA LEZMES.
EVALUACIÓN OBJETIVA

SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
AUSCULTACIÓN PULMONAR
Resultado
Sonido Nomenclatura Interpretación
P A
DURANTE LA INSPIRACIÓN Y AL COMIENZO DE
LA ESPIRACIÓN SE EMITE UN SUSURRO, EL FINAL
Vesicular DE LA ESPIRACION SILENCIOSO. ESTE SONIDO ES
DE TONO E INTENSIDAD BAJOS, SE ESCUCHA
SOBRE EL TEJIDO PULMONAR
Ruidos ES UN SONIDO RESPIRATORIO MÁS FUERTE. SE
CARACTERIA POR SER UN RUIDO HUECO Y
respiratorios Bronquiales RESONANTE, DE TONO E INTENSIDAD MEDIOS. ES
normales AUDIBLE SOBRE LOS BRONQUIOS.
SE ESCUCHA SOBRE LA TRÁQUE Y ES DE TONO
Traqueal ALTO. LA ESPIRACIÓN ES RUIDOSA Y
PROLONGADA
EXISTE UNA DISMINUCIÓN NOTORIA DEL RUIDO
Ruidos RESPITAROTORIO NORMAL PORQUE EL FLUJO
respiratorios Disminuidos TURBULENTO SE CONVIERTE EN LAMINAR. ESTÁ
anormales PRESENTE CUANDO HAY DOLOR, DEBILIDAD
MUSCULAR O HIPERINFLACIÓN PULMONAR
ES UN RUIDO ANORMAL BURBUJEANTE QUE SE
ESCUCHA DURANTE LA INSPIRACIÓN O LA
ESPIRACIÓN. ES PRODUCIDO CUANDO EL AIRE
Crepitantes o PASA POR LAS VÍAS AÉREAS PEQUEÑAS, EN
exterior PRESENCIA DE ABUNDANTES SECRECIONES.
PUEDE SER FINO O GRUESO, LOCALIZADO O
DIFUSO. LA CREPITACIÓN PUEDE DESAPARECER
CUANDO EL USUARIO TOSE
ES UN SONIDO FUERTE Y SORDO, GENERALMENTE
ES PRODUCIDO EN LA ESPIRACIÓN Y PUEDE SER
CONTINUO. SE PRESENTA POR SECRECIONES
EXCESIVAS Y GRUESAS EN LAS VÍAS DE GRAN
Roncus CALIBRE, EDEMA PULMONAR O POR UN CUERPO
EXTRAÑO. ES AUDIBLE EN LA INSPIRACIÓN
CUANDO LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA ES
GRAVE
ES UN SONIDO TIPO SILBIDO, CONTINUO Y DE
TONO AGUDO. ES CAUSADO POR DISMINUCIÓN
DEL CALIBRE DE LA LUZ BRONQUIAL QUE
Sibilancias INCREMENTA LA TURBULENCIA AL PASO DEL
AIRE. GENERALMENTE SE AUSCULTAN EN
INSPIRACIÓN Y EN ESPIRACIÓN, EN PRESENCIA DE
BRONCOESPASMO, ASMA O EDEMA
ES UN SONIDO O CRUJIDO FROTANTE QUE SE
PRODUCE EN CADA ESPIRACIÓN CUANDO EXISTE
Frote pleural INFLMACIÓN PLEURAL. SE AUSCULTA EN
INSPIRACIÓN O ESPIRACIÓN
REGION ANTERIOR REGION POSTERIOR

FUENTE: DAZA LEZMES.

 APARATO RESPIRATORIO
Normolíneo Apófisis xifoides ubicada a la altura de T9
Forma del Tórax Brevilíneo Apófisis xifoides por debajo de T9
Longilíneo Apófisis xifoides por encima de T9
Costodiafragmático
Patrón respiratorio
Diafragmático
FUENTE: DAZA LEZMES.
AUSCULTACIÓN CARDIACA

Resultado
Válvulas cardiacas y de los Correspondencia con el área
grandes vasos anatómica
P A
Ápice cardiaco, en el quinto espacio
Mitral intercostal al proyecta la línea media
clavicular
Cuarto espacio intercostal, en la
Tricúspide porción inferior del borde esternal
izquierdo
Segundo espacio intercostal, en el
Aortica
borde esternal derecho

Segundo espacio intercostal en el

Pulmonar
borde esternal izquierdo

FUENTE: DAZA LEZMES.

PULSO DERECHO IZQUIERDO

Femoral
Poplíteo
Tibial posterior
Pedio
LEYENDA
Pulso normal De 60 a 80 PPM P.N.
Taquicardia > 100 PPM T.
Bradicardia < 60 PPM B.
FUENTE: DAZA LEZMES
 EXAMEN DINÁMICO DEL TÓRAX
Diseño Evaluación Resultado

Expansión Anterosuperior

Expansión Anteromedial

Expansión Posterobasal

Palpación del frémito

táctil

Examen funcional de los

Escalenos

Examen funcional del

Diafragma

FUENTE: DAZA LEZMES.

 EVALUACIÓN TEGUMENTARIA
Color de piel
Textura de la piel
Estado del cabello
Estado de las uñas
Cicatrices SÍ NO Ubicación:
Pliegues cutáneos anormales SÍ NO Ubicación:
Edema SÍ NO Ubicación:
Hematoma SÍ NO Ubicación:
FUENTE: DAZA LEZMES:

EVALUACIÓN POSTURAL

VISTA ANTERIOR

VISTA POSTERIOR

VISTA LATERAL DERECHA

VISTA LATERAL IZQUIERDA

FUENTE: DAZA LEZMES.

 SISTEMA OSTEOMUSCULAR

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Medidas reales Medidas aparentes
Miembro Miembro
Espina Iliaca
inferior der. inferior der. Nivel Umbilical-
Anterosuperior-
Miembro Maleolo medial Miembro Maleolo medial
inferior izq. inferior izq.
MEDIDAS CIRCUNFERENCIALES

Segmento Localizacion Derecha Izquierda

15 cm por debajo de
Muslo la Espina iliaca antero
inferior
10 cm por debajo del
Pierna
condilo externo
FUENTE: DAZA LEZMES:
SENSACIÓN FINAL
Segmento Movimiento Resultados
Flexión
Extensión
Rotación Derecha
Columna Dorsolumbar
Rotación Izquierda
Inclinación Derecha
Inclinación Izquierda
Miembro Inferior Derecha Izquierda
Flexión
Extensión
Aducción
Coxofemoral
Abducción
Rotación Interna
Rotación Externa
Flexión
Extensión
Femorotibial
Rotación Interna
Rotación Externa
Dorsiflexión
Talocrural
Plantiflexión
Inversión
Subastragalina
Eversión
FUENTE: KALTENBORN.
 GONIOMETRIA
Inclinación Inclinación Rotación
Flexión Extensión Rotación Izquierda
Raquis Derecha Izquierda Derecha
dorsolumbar

MIEMBRO INFERIOR
DERECHO IZQUERDO
ROT. ROT. ROT.
FLEX. EXT. ADD. ABD. FLEX. EXT. ADD. ABD. ROT. EXT.
INT. EXT. INT.
COXOFEMORAL COXOFEMORAL

ROT. ROT. ROT.

FLEX. EXT. FLEX. EXT. ROT. EXT.
INT. EXT. INT.
FEMOROTIBIO- FEMOROTIBIO-
PATELAR PATELAR

PLANTIFLEXION DORSIFLEXION PLANTIFLEXION DORSIFLEXION

TALOCRURAL TALOCRURAL

.INVERSIÓN EVERSIÓN INVERSIÓN EVERSIÓN

SUB- SUB-
ASTRAGALINA ASTRAGALINA

FUENTE: CLAUDIO TABOADELA.

EVALUACIÓN DE LA MARCHA
ANALISIS CUALITATIVO
Descripción de las características de Extremidad inferior derecha Extremidad inferior izquierda
cada fase
Contacto inicial
Respuesta a la carga
Soporte medio
Soporte terminal
Prebalanceo
Balanceo inicial
Balanceo medio
Balanceo terminal
Leyenda: Presente (P) Aumentado (A) Disminuido (D) Ausente (a)
Obersvaciones:
FUENTE: DAZA LEZMES.

ANALISIS CUANTITATIVO
Extremidad inferior derecha Extremidad inferior izquierda
Zancada Zancada
Longitud de paso Longitud de paso
Angulo de paso Angulo de paso
Ancho de paso
FUENTE: DAZA LEZMES.
 PRUEBAS ESPECIALES
Articulación Sacroiliaca
Resultados
Prueba Derecha Izquierda
Positivo Negativo Positivo Negativo
Prueba de Estrés Sacroiliaco
Test de Piedallu
Test de Guillete
Prueba de ligamentos iliolumbares
Prueba de ligamentos Sacrociatico menor
Prueba de ligamentos Sacriociatico mayor
Articulación Coxofemoral
Resultados
Prueba Derecha Izquierda
Positivo Negativo Positivo Negativo
Test de las puntas de los dedos
Prueba de contractura del recto femoral
Prueba de Ober
Prueba de Anvil
Signo de Trendelenburg-Duchenne
Articulación Femorotibiopatelar
Resultados
Prueba Derecha Izquierda
Positivo Negativo Positivo Negativo
Signo de Zohlen
Test de Apley
Prueba de inestabilidad lateral
Prueba de inestabilidad medial
Prueba de cajón anterior
Prueba de cajón posterior
Articulación Talocrural y subastragalina
Resultados
Prueba Derecha Izquierda
Positivo Negativo Positivo Negativo
Prueba de Thompson
Prueba del cajón (anterior)
Prueba del cajón (posterior)
Prueba de estabilidad externa
Prueba de estabilidad interna
Prueba de compresión de Gansslen
FUENTE: ANTONIO JURADO, KLAUS BACKUP.
 PRUEBAS DE APTITUDES FÍSICAS
Prueba de Resistencia
Test de Cooper Parámetros Resultado
14 años Masculino Nivel:

1 1126m
2 1388m
3 1650m
4 1912m
5 2110m
6 2174m
7 2436m
8 2698m
9 2790m
10 2960m
FUENTE: MARTÍNEZ LÓPEZ.

Prueba de Fuerza Máxima de Epley

Fuerza máxima global

Sentadilla con Barra Resultado

FUENTE: SARA MÁRQUEZ ROSA