FICHA DE INFORMACION BASICA

INMUEBLE DECLARADO PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION ☐

INMUEBLE EN PRESUNCION DE PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION ☐
IDENTIFICACION

NOMBRE DEL EDIFICIO PROPIETARIO ACTUAL

GOBIERNO CENTRAL

GOBIERNO LOCAL

IGLESIA

LOCALIZACION: PERSONA NATURAL

DEPARTAMENTO: PERSONA JURIDICA

PROVINCIA: NOMBRE:

DISTRITO:

CENTRO POBLADO:

DISPOSITIVO LEGAL

TIPO DE ARQUITECTURA

CIVIL PUBLICA ☐ CIVIL DOMESTICA ☐ RELIGIOSA ☐ MILITAR ☐

USO ORIGINAL: USO ACTUAL:

AÑO DE CONSTRUCCION

SIGLO
XIX (1800-1899) ☐
XVI (1500-1599) ☐
XX (1900-1999) ☐
XVII (1600-1699) ☐
XXI (2000 en adelante) ☐
XVIII (1700-1799) ☐
DESCRIPCION DE LA FACHADA: N° DE PISOS:

DESCRIPCION DEL INTERIOR

ELEMENTOS Y ESTADO DE CONSERVACION

ELEMENTOS DESCRIPCION ESTADO DE CONSTRUCCION OBSERVACIONES

Bien Regular Mal

Cimientos Piedra canteada

☐ ☐ ☐
Cerramientos Adobe
☐ ☐ ☐
Estructura Rollizos Armadura de par y nudillo
☐ ☐ ☐
Cobertura Teja cerámica
☐ ☐ ☐
Revestimiento Barro exterior- Yeso interior
☐ ☐ ☐
Puertas Madera
☐ ☐ ☐
RESEÑA HISTORICA
Ventanas
☐ ☐ ☐
Pisos Tierra apisonada
☐ ☐ ☐
DESCRIPCION PLANO DE UBICACION

ANEXO 1: PLANOSFUENTES DDC- CUS

FACHADA PRINCIPAL Y LATERALES DEL CONJUNTO RELIGIOSO

VISTA HACIA EL INTERIOR DE LA NAVE

VISTA DEL GRAN ATRIO

VISTA DEL SENDERO

ESTADO DE CONSERVACION

SOLIDO ☐ DETERIORADO ☐ RUINOSO ☐

VULNERABILIDAD

RIESGOS NATURALES RIESGOS ANTROPICOS

ERUPCIONES ABANDONO
☐ ☐
INUNDACIONES CONFLICTOS DE HERENCIA
☐ ☐
DESLIZAMIENTOS(REMOCIONES) INCENDIOS
☐ ☐
METEORIZACION (AFECCIONES EN LA EXPLOSIONES
ROCA) ☐ ☐
SISMOS INTERVENCIONES INADECUADAS
☐ ☐
FALLAS GEOLOGICAS CONTAMINACION AMBIENTAL
☐ ☐
ACCION BIOLOGICA CONTAMINACION VISUAL
☐ ☐
OTROS: ALTO GRADO DE SALINIDAD CONTAMINACION ACUSTICA
☐ ☐

NIVELES DE INTERVENCION REQUERIDA

CONSERVACION RESTAURACION REESTRUCTURACION

MANTENIMIENTO LIBERACION DERROCAMIENTO

☐ ☐ ☐
PRESERVACION CONSOLIDACION DEMOLICION
☐ ☐ ☐
PREVENCION RESTITUCION REMODELACION Y
☐ ☐ COMPLEMENTACION ☐
RECONSTRUCION
☐
INFORMACION REGISTRAL

TOMO FOLIO ASIENTO NUMERO DE PARTIDA

IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE DEL FECHA:

LLENADO DE LA FICHA

NOMBRE:

DIRECCION:

TELEFONO: