Servicio Nacional de la Mujer

y la Equidad de Género

SERVICIO NACIONAL DE LA MUJER Y LA EQUIDAD DE GÉNERO

FICHA INSCRIPCIÓN PROGRAMA 4 a 7

Mencione su principal motivación
para ingresar al programa
FILTRO INICIAL
1. Contar con tiempo para capacitarme.
2. Mejorar mi empleo.
3. Fortalecer mi negocio.
4. Trabajar mientras niñas/os a mi cargo están cuidados.
5. Conseguir un trabajo.
6. Nivelar estudios.
7. Descansar mientras niñas/os a mi cargo están cuidados
8. Realizar las labores del hogar mientras mis hijos/as están
cuidados.
9. Recrearse mientras niñas/os a mi cargo están cuidados.

Si las respuestas son las alternativas 7,8 y/o 9, se agradecerá el interés por participar, y explicará a la mujer responsable el objetivo del
programa, los criterios de focalización y se señalará que no puede ser beneficiaria del Programa 4 a 7.
Si las respuestas son las alternativas de 1 a 6, se continúa con la Ficha.

FICHA INSTITUCIONAL 2019

DATOS PERSONALES

1. A continuación, registre la información sobre el tipo y número de documento de identidad de la persona ingresada. Complete al
menos uno de los siguientes campos. En caso de tener más de un tipo de documento, complete la información de todos los datos
correspondientes. Por ejemplo, en caso de que la persona sea extranjera con residencia definitiva.

Tipo de Documento de
Número de Documento de Identidad País de Emisión
Identidad
RUN (Cedula de Identidad)
(El formato es sin punto con
Chile
guion y dígito verificador,
ejemplo: 13882334-2)
Pasaporte
Otro documento (DNI, NIE,
etc.)

2. A continuación, registre la información de identificación de la persona.

Primer Nombre Segundo Nombre
Primer Apellido Segundo Apellido

3. Indique la Fecha de Nacimiento:

(dd/mm/aaaa) DD MM AAAA

1
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

4. Sexo
Hombre
Mujer

5. Género:
Femenino
Masculino
Trans Femenino
Trans Masculino
Otro, especifique: ________________
Intersex
No Aplica

6. ¿Cuál es su nacionalidad?
Chilena
Extranjera

7. (SÓLO PARA QUIENES MARCAN OPCIÓN “EXTRANJERA” EN LA PREGUNTA 6)

Si su nacionalidad es Extranjera indique ¿Cuál es?
Boliviana
Argentina
Brasilera
Peruana
Colombiana
Ecuatoriana
Haitiana
Venezolana
Dominicana
Otra, Especifique: __________________________________________________________

8. (SÓLO PARA QUIENES MARCAN OPCIÓN “EXTRANJERA” EN LA PREGUNTA 6)

Si su nacionalidad es extrajera, señale su situación migratoria:
Regular
Irregular
No Aplica

9. (SÓLO PARA QUIENES MARCAN OPCIÓN “IRREGULAR” EN LA PREGUNTA 7)

Si su situación migratoria es irregular, especifique:
Inició trámites para solicitar permiso de permanencia temporal o definitiva
No ha iniciado ningún trámite tendiente a legalizar su situación migratoria actual.
No Aplica

2
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

10.¿Cuál es su estado civil o conyugal actual?

Casada/o
Conviviente o pareja
Anulada/o
Separada/o
Divorciada/o
Viuda/o
Soltera/o
Conviviente Civil (Acuerdo de Unión Civil en Pareja)
No Aplica

11. ¿Se considera perteneciente a algún pueblo indígena u originario?

Sí
No
No Aplica

12. (SÓLO PARA QUIENES MARCAN OPCIÓN “SÍ” EN LA PREGUNTA 11)

¿A qué pueblo indígena u originario pertenece?
Mapuche
Aymara, Aimara, Aimará
Rapa Nui, Pascuenses
Lican Antai, Likan Antai, Lickan Antay, Atacameños
Quichua, Quechua o Kechua
Colla, Coya, Kolla
Diaguita
Kawésqar, Kawashkar, alacalufes o alakalufes
Yagán o Yámana
Otro. Especifique: _________________________________________________________

13. ¿Usted se considera Afrodescendiente?

Sí
No
No Aplica

14. ¿Se encuentra usted en situación de discapacidad?

Sí
No
No Aplica

3
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

JEFATURA DEL HOGAR

15. Indique su situación de Jefatura del Hogar

Definiciones para contestar

Jefa/e de Hogar: entiéndase persona económicamente activa, que tiene responsabilidades familiares y es el principal sustento
económico del hogar.

Jefa/e de Núcleo: persona económicamente activa que vive al interior de un hogar que tiene un jefe o jefa distinto/a, pero con
su aporte económico mantiene cargas familiares de su núcleo (hijos/as u otras personas a cargo).

Jefa/e de Hogar
Jefa/e de Núcleo
No es Jefa/e de Hogar
No Aplica

NIVEL EDUCACIONAL

16. ¿Cuál es el nivel educacional más alto alcanzado?

Sin educación formal
Educación diferencial (especial)
Educación Básica
Educación Media cientifico-humanista
Educación Media técnico profesional
Técnico nivel superior / CFT / IP
Universitaria
Postgrado
No ha nivelado estudios, mantiene nivel actual
Está nivelando estudios

17. ¿Dicho nivel se alcanzó de forma completa o incompleta?

Completa
Incompleta

4
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

18.¿Cuál es su situación ocupacional actualmente?

Trabajo Remunerado Dependiente
Trabajo Remunero Independiente
Trabajo Remunerado como Temporera
Trabajo Remunerado modalidad mixta (Dependiente e Independiente)
Trabajo no remunerado en labores domésticas y/o cuidados
Trabajo de Remunerado para un familiar en labores no domésticas
Cesante o busca trabajo por primera vez
Jubilada/ Pensionada (inactivo no disponible para trabajar)
Estudia y trabaja
Estudiante/ capacitándose
Inactiva (no busca trabajo remunerado)
No Aplica

PROGRAMAS SOCIALES

19. ¿Ha participado en algún programa del SernamEG los últimos 3 años?

Sí
No
No Aplica

20 (EN CASO DE HABER MARCADO “SÍ” EN LA PREGUNTA 19)

¿En Cuál/es? (Marque todas las que correspondan) (OPCIÓN MÚLTIPLE)

Programa 4 a 7
Mujeres Jefas de Hogar
Escuelas de Emprendimiento
Mujer Emprende
Buenas Prácticas Laborales.
Mujer y Participación Política
Programa de Atención en Violencia contra las Mujeres (Centros de la Mujer, Casas de Acogida,
etc.)
Programa de Prevención en Violencia contra las Mujeres (Monitoras/es Comunitarios,
capacitaciones, otros)
Mujer, Sexualidad y Maternidad

21. Participa en Programa Ingreso Ético Familiar

Sí
No
No sabe
Egresé

22. Está en el Registro Social de Hogares

Sí
No
No sabe

5
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

En Proceso

23. Tramo de calificación Socioeconómica del RSH

40 (0% - 40%)
50 (41% - 50%)
60 (51% - 60%)
70 (61% - 70%)
80 (71% - 80%)
90 (81% - 90%
100 (91% - 100%)

4.. ¿Es parte de algún programa de reconstrucción?

Sí
No
No Aplica

Datos de Contacto

25. Dirección Particular:

Zona de Residencia
(rural o urbana)
Calle
Número Villa-Población
Block Departamento
Región Comuna

26. Teléfono de contacto, al menos uno es obligatorio:

Teléfono de contacto 1 +56 (código de área) (siete dígitos)
Teléfono de contacto 2 +56 (código de área) (siete dígitos)

27. Correo Electrónico:

Correo Electrónico:

28. ¿Es responsable del cuidado de otras personas?

Sí
No
No Aplica

29. (EN CASO DE HABER MARCADO “Sí” EN LA PREGUNTA 28) ¿De quién?
Personas menores de 5 años de edad
Personas entre 5 y 13 años de edad
Personas entre 14 y 18 años de edad
Personas con alguna enfermedad
Personas con discapacidad
Personas adultas mayores

6
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

FICHA PROGRAMÁTICA 2019

INGRESOS FAMILIARES

Utilice la siguiente lista como referencia para completar la información solicitada en el cuadro “Ingresos familiares para cálculo de
quintil”

Parentesco Actividad Dependencia económica

1. Postulante 1. Trabaja Remunerada Dependiente 1. Sí, mayor de edad
2. Cónyuge/ pareja 2. Trabaja Remunerada Independiente sin ingresos
3. Hijo/a ambos 3. Trabaja Remunerada como Temporera 2. Sí, menor de edad
4. Hijo/a sólo 4. Trabaja Remunerada modalidad mixta (Dependiente e o estudiante
mujer Independiente) 3. Sí, presenta
5. Hijo/a sólo pareja 5. Trabajo no Remunerado en laborales domésticas y/o cuidados discapacidad
6. Padre o madre 6. Trabajo no Remunerado para un familiar en labores no 4. No depende
7. Suegro/a domésticas económicamente
8. Yerno/ Nuera 7. Cesante o busca trabajo por primera vez
9. Nieto/a 8. Jubilada /Pensionada (inactivo no disponible para trabajar)
10. Hermano/a 9. Estudia y trabaja
11. Cuñado/a 10. Estudiante / capacitándose
12. Otro familiar 11. Inactiva (no busca trabajo remunerado)
13. No familiar 12. No Aplica

Cuadro de Ingresos familiares para cálculo de quintil

En el siguiente cuadro indique todas las personas que viven en el mismo hogar y que comparten gastos, incluyendo niños y niñas
(agregue filas si es necesario).
El siguiente cuadro deber ser completado con información de la mujer que participará del Programa 4 a 7 y el ingreso mensual
corresponde a su ingreso autónomo mensual.

N° Nombre Parentesco Edad Actividad Ingreso Dependencia

Mensual Económica

1
2
3
4
5
6
7
8

7
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

En el siguiente cuadro no debe ingresar su ocupación principal.

Ingreso Adicional Proviene de

1. Pensión de alimentos
2. Aporte de familiares
$ 3. Arriendos
4. Subsidio único familiar (SUF)
5.-Ventas por catálogo u otro.
6. Otro, especificar: __________________

Con la información ingresada el ingreso per cápita es de:

Por lo cual pertenece al: Quintil I
Quintil II
Quintil III
Quintil IV
Quintil V

8
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

Datos al momento de la inscripción

SITUACIÓN OCUPACIONAL

¿Cuál es su situación ocupacional actualmente? (marque sólo una y pasé a las preguntas correspondientes según la respuesta
marcada)
1. Trabajo dependiente
2. Trabajo por cuenta propia
3. Trabajo de temporada
4. Cesante
5. Estudiante

1.D. Trabajo dependiente

1D.1 ¿Cuánto tiempo lleva en su actual trabajo? a. Hace menos de un mes
b. Entre 1 y 3 meses
c. Entre 3 y 6 meses
d. Entre 6 meses y 1 año
e. Más de 1 año
1D.2 Actualmente ¿en qué tramo se ubica la remuneración que a. Entre $0 y $130.000
percibe mensualmente? b. Entre $130.001 y $257.500
c. Entre $257.501 y $375.000
d. Entre $375.001 y $450.000
e. Entre $450.001 y $900.000
f. Entre $900.001 y $1.250.000
g. Más de $1.250.000
1D.3 ¿Qué tipo de contrato de trabajo o acuerdo tiene? a. Plazo indefinido
b. Plazo fijo
c. Aún no ha firmado, pero debe firmar pronto
1D.4 ¿En qué tipo de empresa trabaja? a. Empresa fabril o industrial
b. Empresa Comercial
c. Empresa de Servicios
d. Empresa Financiera
e. Servicio Público
f. ONG
g. Otro
1D.5 Durante este año ¿ha recibido alguna capacitación o a. Sí
curso con el fin de prepararse para un mejor trabajo? b. No

9
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

2CP. Trabajo por cuenta propia

2CP.1 ¿Cuánto tiempo lleva trabajando por cuenta a) Hace menos de un mes
propia? b) Entre 1 y 3 meses
c) Entre 3 y 6 meses
d) Entre 6 meses y 1 año
e) Más de 1 año
2CP.2 ¿Cuál fue la razón o motivación principal por f) Tradición familiar / Herencia
la cual inició su actual negocio o actividad? g) No logró encontrar trabajo como asalariada
h) Fue despedida de un empleo asalariado
i) Para obtener mayores ingresos
j) Encontró una oportunidad en el mercado
k) Tiene mayor flexibilidad (horario, lugar de
trabajo, etc.)
l) Tomar sus propias decisiones / Ser su propia
jefa
m) Deseaba organizar su propia empresa
n) Responsabilidades familiares cuidado de
menores de edad
o) Responsabilidades familiares cuidado de
adultos mayores
p) Responsabilidades familiares cuidado de
personas con discapacidad, movilidad reducida
o enfermedad crónica
q) Por razones de salud
r) Otros
2CP.3 ¿En qué rubro se enmarca su trabajo? a) Agricultura, ganadería, caza y silvicultura
b) Pesca
c) Explotación de minas y canteras
d) Industrias manufactureras
e) Suministro de electricidad, gas y agua
f) Construcción
g) Comercio al por mayor y al por menor;
reparación de vehículos automotores,
motocicletas, efectos personales y enseres
domésticos
h) Hoteles, restaurantes, turismo.
i) Transporte, almacenamiento y comunicaciones
j) Intermediación financiera
k) Actividades inmobiliarias, empresariales y de
alquiler
l) Administración pública y defensa; planes de
seguridad social de afiliación obligatoria
m) Enseñanza
n) Servicios sociales y de salud
o) Otras actividades de servicios comunitarias,
sociales y personales
p) Hogares privados con servicio doméstico
10
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

q) ONG
r) Otros
s)
2CP.4 Habitualmente, cuántos días a la semana le a) Entre uno y tres días a la semana
dedica a su negocio o actividad? b) Entre cuatro y seis días a la semana
c) Siete días a la semana
2CP.5 En los días antes señalados ¿Cuántas horas a) a) Menos de cinco horas
dedica a su negocio o actividad? b) b) Entre cinco y ocho horas
c) c) Nueve horas
d) d) Más de nueve horas
2CP.6 ¿Dónde lleva a cabo su negocio o actividad? a) Fuera de su vivienda
b) Dentro de su vivienda pero sin una instalación
especial
c) Dentro de su vivienda con una instalación
especial
d) En un vehículo con o sin motor
e) En un predio agrícola
f) En casa o negocio del cliente (a domicilio)
g) En la calle o espacio público
h) En faenas, obras de construcción, mineras o
similar.
2CP.7 Mensualmente ¿en qué tramo se ubican las a) Entre $0 y $130.000
ganancias de su negocio o actividad? b) Entre $130.001 y $257.500
c) Entre $257.501 y $375.000
d) Entre $375.001 y $450.000
e) Entre $450.001 y $900.000
f) Entre $900.001 y $1.250.000
g) Más de $1.250.000
2CP.8 ¿Inició actividades en el Servicio de Impuestos a) Sí, como trabajadora independiente (Boleta de
Internos? Honorarios)
b) Sí, como empresa constituida como persona
natural
c) Sí, como empresa individual de responsabilidad
limitada
d) Sí, como sociedad de responsabilidad limitada
e) Sí, como otro tipo de empresa
f) No, estoy en trámite
g) No
2CP.9 Actualmente ¿tiene trabajadores/as a) a) Sí
empleados/as o contratados/as por al menos una b) b) No
hora a la semana?

11
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

3T. Trabajo de temporada

3T.1 ¿Cuánto tiempo lleva trabajando por a) Menos de un mes
temporada? b) Entre 1 y 3 meses
c) Entre 3 y 6 meses
d) Entre 6 meses y 1 año
e) Más de 1 año
3T.2 Indique los meses en que Entre [lista desplegable de meses] y [lista
principalmente se da su trabajo de desplegable de meses]
temporada
3T.3 ¿En qué rubro se enmarca su trabajo a) Agricultura, ganadería, caza y silvicultura
de temporada? b) Pesca
c) Explotación de minas y canteras
d) Industrias manufactureras
e) Suministro de electricidad, gas y agua
f) Construcción
g) Comercio al por mayor y al por menor;
reparación de vehículos automotores,
motocicletas, efectos personales y enseres
domésticos
h) Hoteles, restaurantes, turismo.
i) Transporte, almacenamiento y
comunicaciones
j) Intermediación financiera
k) Actividades inmobiliarias, empresariales y
de alquiler
l) Administración pública y defensa; planes
de seguridad social de afiliación obligatoria
m) Enseñanza
n) Servicios sociales y de salud
o) Otras actividades de servicios comunitarias,
sociales y personales
p) Hogares privados con servicio doméstico
q) ONG
3T.4 ¿Cuál es la razón principal por la cual a) No logró encontrar trabajo como asalariada
trabaja por temporada? b) Fue despedida de un empleo asalariado
c) Para obtener mayores ingresos
d) Encontró una oportunidad en el mercado
e) Tiene mayor flexibilidad (horario, lugar de
trabajo, etc)
f) Responsabilidades familiares cuidado de
menores de edad
g) Responsabilidades familiares cuidado de
adultos mayores
h) Responsabilidades familiares cuidado de
personas con discapacidad, movilidad
12
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

reducida o enfermedad crónica

4. Cesante
4C.1 ¿Cuánto tiempo lleva en esta a) Menos de un mes
situación? b) Entre 1 y 3 meses
c) Entre 3 y 6 meses
d) Entre 6 meses y 1 año
e) Más de 1 año
4C.2 ¿Qué dificultad ha presentado para a) Cuidado de niños y niñas preescolares
incorporarse al mercado laboral? b) Cuidado de mayores de edad dependientes
(adultos/as, discapacitados/as, otro)
c) Pareja no deja que mujer trabaje
d) Violencia contra la mujer
e) Enfermedad o discapacidad física
f) Enfermedad o discapacidad mental
(Depresión, otra)
g) Problemas dentales
h) Piensa que nadie le dará trabajo (no cuenta
con la capacitación requerida, por su edad,
etc.)
i) Dependencia al alcohol / drogas
j) Condiciones laborales no se adecuan a
expectativas (las reglas, horarios y
distancias de los trabajos no le acomodan,
ofrecen sueldos muy bajos)
k) Se cansó de buscar o cree que no hay
trabajo disponible
l) Otro
4C.3 Según su opinión ¿cuál es la principal a) Entregar CVs
acción que ha realizado para cambiar esta b) Inscribirme en la OMIL
situación? c) Participar en algún curso o capacitación
d) Preparar un emprendimiento
e) Nada
f) Otro: __________________

5. Estudiante
5E.1 Indique estudios en instituciones de
educación superior
5E.2 ¿Cuál es la razón principal por la está
cursando este tipo de estudios?
a) Cursando técnico nivel superior
b) Cursando educación universitaria
c) Cursando post grado
a) Mejores oportunidades para ingresar al
mercado laboral
b) Estabilidad económica
c) Hacer lo que me gusta
d) Crecimiento personal

13
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

ANTECEDENTES LABORALES

¿Qué tipo de contrato o acuerdo de trabajo tiene?

1. Plazo indefinido
2. Plazo fijo
3. Aún no ha firmado nada, pero debiese firmar pronto
4. No tiene contrato

Tiempo en esta situación

1. Menos de un mes
2. Entre 1 y 3 meses
3. Entre 3 y 6 meses
4. Entre 6 meses y 1 año
5. Más de 1 año

¿Estás inscrita en la OMIL?

1. Sí, durante el último año
2. Sí, hace más de un año
3. No

¿Presenta o ha presentado dificultades en su incorporación al mundo laboral? Registre respuesta espontánea. Marcar hasta 3
obstáculos

1. Cuidado de menores (hijos/as, nietos/as, otro)

2. Cuidado de personas mayores de edad dependientes (adultos/as, discapacitados/as, otro)
3. Violencia Intrafamiliar
4. Enfermedad o discapacidad física
5. Enfermedad o discapacidad mental (Depresión, otra)
6. Problemas dentales
7. Piensa que nadie le dará trabajo (no cuenta con la capacidad requerida, por su edad, etc.)
8. Dependencia al alcohol / drogas
9. Condiciones laborales no se adecuan a expectativas (sueldo, reglas, horarios, distancias no le acomodan, ofrecen sueldos muy
bajos)
10. Se cansó de buscar o cree que no hay trabajo disponible

ANTECEDENTES NIVELACIÓN DE ESTUDIOS

¿Está actualmente nivelando estudios?

Sí
No

¿En qué curso?

Nivelando educación básica
Nivelando 1° y 2° medio
Nivelando 3° y 4° medio

14
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

ANTECEDENTES DE CAPACITACIÓN

Capacitaciones a su haber: si ya ha finalizado un proceso de capacitación indique ¿en qué área/s se ha capacitado?
1. Agricultura, ganadería, caza y silvicultura
2. Pesca
3. Explotación de minas y canteras
4. Industrias manufactureras
5. Suministro de electricidad, gas y agua
6. Construcción
7. Comercio al por mayor y al por menor; reparación de vehículos automotores, motocicletas, efectos personales y enseres
domésticos
8. Hoteles y restaurantes
9. Transporte, almacenamiento y comunicaciones
10. Intermediación financiera
11. Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler
12. Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligatoria
13.Enseñanza
14. Servicios sociales y de salud
15. Otras actividades de servicios comunitarias, sociales y personales
16. Hogares privados con servicio doméstico
17.Organizaciones y órganos extraterritoriales
18. No he participado de un proceso de capacitación

¿Cuánto duró su capacitación?

Menos de un mes
Entre un mes y tres meses
Más de tres meses

¿Quién entregó esa capacitación?

1. SENCE (ejecutada por OTEC)
2. PRODEMU
3. FOSIS
4. SERCOTEC
5. Empresa privada
6. Universidad, Instituto o Fundación
7. Municipalidad
8. NO SABE / NO SE ACUERDA
9. Otro, ¿Cuál? ______________

¿Está actualmente inscrita en algún curso de capacitación?

Sí
No

¿A qué área corresponde esta capacitación?

1. Agricultura, ganadería, caza y silvicultura

2. Pesca

15
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

3. Explotación de minas y canteras

4. Industrias manufactureras
5. Suministro de electricidad, gas y agua
6. Construcción
7. Comercio al por mayor y al por menor; reparación de vehículos automotores, motocicletas, efectos personales y enseres
domésticos
8. Hoteles y restaurantes
9. Transporte, almacenamiento y comunicaciones
10. Intermediación financiera
11. Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler
12. Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligatoria
13.Enseñanza
14. Servicios sociales y de salud
15. Otras actividades de servicios comunitarias, sociales y personales
16. Hogares privados con servicio doméstico
17.Organizaciones y órganos extraterritoriales
18. No he participado de un proceso de capacitación

¿Cuánto dura su capacitación?

Menos de un mes
Entre un mes y tres meses
Más de tres meses

¿Quién entrega esa capacitación?

1. SENCE (ejecutada por OTEC)
2. PRODEMU
3. FOSIS
4. SERCOTEC
5. Empresa privada
6. Universidad, Instituto o Fundación
7. Municipalidad
8. NO SABE / NO SE ACUERDA
9. Otro, ¿Cuál? ______________

EN CASO DE DESERCIÓN

Causal de Deserción 1. Traslado de comuna

Fecha de deserción
Tiempo que participó del programa
2. Cambio de Domicilio/ Establecimiento educacional
3. Mujer participante soluciona problema de cuidado
4. No le gustó el Programa
5. Retiro por conducta disruptiva del niño o niña
6. Término de año escolar
(DD/MM/AAAA)
1. menos de un mes
2. un mes
3. entre uno y tres mes
16
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

4. entre tres y seis meses

5.más de seis meses

17
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

FICHA ESPECÍFICA NIÑO Y NIÑA

Es fundamental contar con el documento de identifican al momento de la inscripción, para así evitar errores que posteriormente
son cuestionados por no corresponder al niño o niña.
Todos los datos son obligatorios.

Tipo de Documento de
Número de Documento de Identidad País de Emisión
Identidad
RUN (Cedula de Identidad)
(El formato es sin punto con
Chile
guion y dígito verificador,
ejemplo: 13882334-2)
Pasaporte
Otro documento (DNI, NIE,
etc.)

A continuación, registre la información de identificación del niño o niña.

Primer Nombre Segundo Nombre
Primer Apellido Segundo Apellido

Indique la Fecha de Nacimiento:

(dd/mm/aaaa) DD MM AAAA

Sexo:
Hombre
Mujer

Género:
Femenino
Trans Femenino
Intersex
Masculino
Trans Masculino
Otro, especifique: ________________
No Aplica

¿Cuál es su nacionalidad?
Chilena
Extranjera

(SÓLO PARA QUIENES MARCAN OPCIÓN “EXTRANJERA” EN LA PREGUNTA ANTERIOR) Si su nacionalidad es Extranjera indique ¿Cuál
es?
Boliviana
Argentina
Brasilera
Peruana
18
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

Colombiana
Ecuatoriana
Haitiana
Venezolana
Dominicana
Otra, Especifique: __________________________________________________________

Dirección Particular:
Zona de Residencia (Menú desplegable con las opciones; Rural y Urbana. Se escoge solo una.)
Calle
Número Villa-Población (Se permite el No Aplica)
Block (Se permite el No Aplica) Departamento (Se permite el No Aplica)
Región (Menú desplegable) Comuna (Menú desplegable)

Datos educacionales

Asiste a clases al mismo establecimiento 1. Sí

donde participa del 4 a 7 2. No

1. 1° básico
2. 2° básico
3. 3° básico
4. 4° básico
5. 5° básico
¿En qué curso está? 6. 6° básico
7. 7° básico
8. 8° básico
9. 1° medio
10. Kínder
11. Otro: _____________

Antecedentes de salud
Centro Salud Alergias (Si no tiene,
señalar “No tiene”)
Enfermedades 1. Obesidad (Nutricional)
Marcar con una x 2. Escorbuto (Nutricional)
la(s) enfermedad(es) 3. Heridas (Traumatismo)
que corresponda(n) 4. Fracturas (traumatismo)
(Campo obligatorio 5. Bulimia (Mentales)
sólo en caso de 6. Depresión (Mentales)
tener alguna 7. Anorexia (Mentales)
enfermedad) 8. Trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (Conductuales)
9. Trastorno de déficit de atención (Conductuales)
10. Trastorno de aprendizaje (Conductuales)
11. Cáncer (Oncológicas)
12. Hipotiroidismo (Endocrinólogas)
13. Hipertiroidismo (Endocrinólogas)

19
V1.1.6
 Servicio Nacional de la Mujer
y la Equidad de Género

14. Diabetes (Endocrinólogas)

15. Gen (Genéticas)
16. Daltonismo (Genéticas)
17. Fibrosis quística (Genéticas)
18. Anemias (Sangre)
19. Coagulopatías y otras enfermedades de la sangre y órganos relacionados
(Sangre)
20. enfermedades relacionadas con la disfunción del sistema inmunológico (Sangre)
21. Enfermedades crónicas de las vías respiratorias (sistema respiratorio)
22. Miopía (Visión)
23. Hipermetropía (Visión)
24. Astigmatismo (Visión)
Medicamentos Dosis y Horario
(Campo Obligatorio (Campo obligatorio sólo
en caso de que si aplica)
aplique)
Grupo de Sangre (Campo obligatorio 1. A+ 2. A-
sólo si sabe o recuerda la 3. B+ 4. B-
información) 5. AB+ 6. AB-
7. O+ 8. O-
Llenar en caso de
detección de situación de
maltrato
1
(Monitor/a)

EN CASO DE DESERCIÓN

Causal de Deserción 1. Traslado de comuna

2. Cambio de Domicilio/ Establecimiento educacional
3. Mujer participante soluciona problema de cuidado
4. No le gustó el Programa
5. Retiro por conducta disruptiva
6. Término de año escolar
Fecha de deserción (DD/MM/AAAA)
Tiempo que participó del programa 1. menos de un mes
2. un mes
3. entre un mes y tres mes
4. entre tres meses y seis meses
5.más de seis meses

1 “Detección de Situación de Maltrato”, debe ser completada por el/la Coordinador/a monitor/a en el caso que se suscite esta situación en el transcurso del
funcionamiento del Programa, dejando registro de todas las acciones y activación de protocolos necesarios para velar por el interés superior del niño y niña.
20
V1.1.6