H.C.M.

308/1953

Rezoluție LOC REZERVAT PENTRU ÎNREGISTRARE

Lucrător: ___________
Data rezolutiei: _____________
Alte mențiuni: ___________________

CERERE
adresată Serviciului Județean Iaşi al Arhivelor Naționale

Subsemnatul (a) ________________________________________________________________________, cu

domiciliul în localitatea ______________________ str. ___________________________________________
Nr. ______, bl.______, sc.____, ap._____, jud. _____________________, tel. _________________________
având BI/CI, seria _____ nr. __/__/__/__/__/__, CNP __/___/___/___/___/___/___/___/___/___/__/__/__/
solicit prin prezenta, eliberarea unei copii conform cu originalul după H.C.M. nr. 308/1953/ Proces verbal/ Act de
trecere în proprietatea Statului nr.________________ din data de________________________, emis de
_________________________
__________________________________,privind pe numitul (a) __________________________________
____________________ din localitatea_______________________________________________________
__________________________________________________________________.

Solicit acest act pentru a-mi servi la _________________________________________________________

Anexez următoarele copii: _________________________________________________________________

Solicit să primesc răspunsul: (menționați: la sediul SJAN Iaşi sau indicați adresa unde doriți răspunsul prin Poștă):
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Data: _____________________ Semnătura______________

continuare pe verso
F-034
 H.C.M.308/1953

DECLARAȚIE

Subsemnatul ______________________________________________, declar pe propria răspundere că

am întocmit această cerere și solicit actul în calitate de (titular al actului, persoană îndreptățită,
reprezentant legal) ____________________________________, cunoscând prevederile art. 326 din
Noul Cod Penal referitoare la falsul în declarații.

Data: _____________________ Semnătura______________

F-034
 H.C.M.308/1953

Se completează la ridicarea răspunsului:

Am primit răspunsul.

Numele și prenumele: ______________________________

BI/CI, seria _______ nr. ___/___/___/___/___/___/,

CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Data: _____________________ Semnătura______________

F-034