Palmira, mayo 23 de 2019

Empresa
NIT: xxx

Debe a Acreedor, identificado con la C.C. xxxxxxx de xxxx la suma de (cuantía en

letras), (cuantía en números) por concepto de xxxxx.

Nota: Favor realizar la depuración de retención en la fuente del artículo 383 del E.T.,
debido a que no tengo contratadas a 2 o más personas a mi cargo para el desarrollo
de las actividades contratadas.

Declaro bajo la gravedad de juramento que he realizado la cotización al sistema de

seguridad social por los ingresos obtenidos producto de los servicios que han sido
contratados.

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XXXXXXXXXXXX
C.C. XXX de XXX