Dirección Regional de Salud de Ancash

SOLICITO: CONFORMIDAD A PLAZA EQUIVALENTE

ADJUDICADA EN PROCESO SERUMS
2019 - I

SEÑORA DIRECTORA REGIONAL DE SALUD DE ANCASH

Yo,…………………………………………………………………………………………………, con DNI……………………………………
domiciliado en……………………………………………………………………………………………………. ,ante usted con el
debido respeto me presento y digo:

Que habiendo adjudicado una plaza equivalente en el proceso SERUMS 2019 – I, en el

establecimiento de salud……………………………………………………….., Distrito………………………………………….
Provincia…………………………………………………, Región…………………………………….; solicito a usted tenga a
bien disponer a quien corresponda se dé la conformidad de la misma.

Por lo expuesto, pido a usted acceder a mi solicitud.

Huaraz,…………… de……………………………. del……………..

Firma

Nombres y apellidos: ………………………………………………………………………………………….

DNI: …………………………………………….
Teléfono: ……………………………………..
E-mail: ……………………………………………………………………………..
 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES
NI JUDICIALES (Ley N° 29607)

Yo……………………………...………………………………….……………………………………, identificada con DNI

N°……………….....…………, estado civil …....………..………… con domicilio en
………………………………………………………..……………, Distrito ……………….………………, Provincia
………………………………., departamento ………..………………………, declaro bajo juramento lo
siguiente:

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Por favor indicar SI o NO en el recuadro que corresponde,

no marcar con un aspa o en forma de cruz o cualquier otro símbolo).

Tener antecedentes Penales.

Tener antecedentes Judiciales.

Tener antecedentes Policiales.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes

acciones administrativas y de Ley.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Ciudad y Fecha:……………………………………………………………………………..

Firma: ………………………………………………
(Idéntica al DNI)

Huella dactilar
 ANEXO N°8

DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS

Yo, ................................................................................................., de nacionalidad

..............................., natural de ................................................, identificado con DNI
Nº ....................., de profesión ..........................................................., con domicilio
en ...................................................................................................., en el distrito de
...................................., de la provincia de ............................................., del
departamento de ............................................DECLARO BAJO JURAMENTO no
haber realizado el programa SERUMS con fecha anterior en la misma profesión a
la que postula.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el numeral 1.7

del Artículo. IV del Título Preliminar y el artículo 49 del Texto Único Ordenado (D.S.
004-2019-JUS) de la Ley 27444. En caso de comprobarse falsedad, me someto a
todas las acciones administrativas y penales a que hubiere lugar.

Nuevo Chimbote,

_______________________________
(Firma)
DNI:…………………………….