HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Fecha: _____--_________--201_
A. Ficha de identificación.
Nombre:
________________________________________________________
Edad: ____________ Sexo: (M) (F) Estado civil:
_____________________ Fecha de
Nacimiento___________________ Originario de:
__________________ Dirección:
_________________________________________
Teléfonos: casa______________________
trabajo__________________ Cel: ________________
Ocupación:_____________ Escolaridad máxima:
_______________ Religión:_________________
B. Motivo de consulta.
Acude de manera: (voluntaria, involuntaria, forzada,
condicionada)
Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el
paciente):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_______
Padecimiento actual.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_______
Que inicia aproximadamente en: (fecha)
______________________________________________ De manera:
súbita ( ) insidiosa ( ) incierta ( )
De características: intenso ( ) leve ( ) moderado
( ) variable ( ) recurrente ( ) permanente ( )
Aparentemente desencadenado por:
_________________________________________________
Coincidiendo con (eventos significativos):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________
Que ocasiona: consecuencias físicas ( ) emocionales (
) cognitivas ( ) sociales ( )
Evolución: (Cronología hasta el día de hoy)
____________________________________
___________________________________________________________
______________________Descripción Del Paciente (aliño,
postura, físico, edo. De ánimo):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_____________________________
___________________________________________________________
______________________
___________________________________________________________
______________________

C. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades previas: (infecciosas, neurológicas,

metabólicas, tóxicas, etc)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_____________________________
Traumatismos craneoencefálicos: Si ( ) No ( )
Cual:__________________________________
Pérdida del conocimiento: (fecha y situación
descriptiva):_______________________________
___________________________________________________________
______________________
Crisis convulsivas: Si ( ) No ( ) Tipo:
______________________________________________
Uso y/o abuso de: alcohol ( ) marihuana ( ) cocaína ( )
estimulantes ( ) sedantes ( ) otros
____________________________.
Accidentes: (descripción y consecuencias):
___________________________________________
___________________________________________________________
______________________
Cirugías: (descripción):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________
D. Antecedentes personales no patológicos
Alimentación: adecuada ( ) inadecuada ( ) suficiente
( ) insuficiente ( )
Desempeño familiar: (tipos de relación, dinámica
interpersonal, conflictos más frecuentes)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________
Desempeño laboral: (adecuado, inadecuado, ascensos,
despidos, inasistencias, puntualidad, etc.)
___________________________________________________________
____________
___________________________________________________________
______________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
______________Desempeño social: (relaciones
interpersonales con amigos, vecinos, compañeros,
subordinados,
autoridades):_____________________________________________
__________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
______________
Estado de ánimo habitual
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________Pérdida Y
Duelos Significativos:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_____________________________Niveles de estrés habitual:
alto ( ) medio ( ) bajo( )
Como se expresa:
___________________________________________________________
______
Hábitos higiénicos: adecuados ( ) inadecuados ( )
Tipo de vida: (sedentario, dinámico, etc.):
_____________________________________________
___________________________________________________________
______________________
Hábitos de sueño:
___________________________________________________________
______
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________Manejo del
tiempo libre:
___________________________________________________________
_
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________Perfil
ginecológico (menarca, dismenorrea, gesta, para, etc.):
__________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________
Historia Sexual. (Inicio, actitud, conflictiva, satisfacción)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
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______________
Antecedentes familiares.
Familiares con trastornos del comportamiento: Si ( ) No (
)
Parentesco:_______________________________________________
________________________
Descripción:______________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________ Familiares con padecimientos crónicos-
degenerativos:

 Reumatis
 Diabetes
mo
 Arteroscl
 Lupus
erosis
 Hipertensió
 Otros:
n Arterial
 Osteroescler
 Artritis
osis
 Insuficiencia
Renal

E. Dinámica familiar
Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:

 Dependie  Independ  Oposicio  Cooperad

nte iente nista ora
 Agresiva  Cordial  Intrusita  Respetuo

sa
 Devualua  Reforzad  Explota  Generosa
toria ora dora
 Displicen  Empática  Rígida  Flexible

te
 Voluble  Consiste  Pasiva  Participat
nte iva
 Afectuos  Inexpresi  Jerarqui  Desorgan
a va zada izada.

Genograma Y Familiograma:
F.Historia del desarrollo (Evaluar En Caso De
Dudas).
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
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____________________________________
Examen mental.
Aspecto: (aliño: bueno, regular, malo.) (higiene).
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________Disposición:
(buena, mala).
_________________________________________________________
Conducta motora: (normal, anormal, disminuida,
aumentada, congruente,
incongruente):____________________________________________
___________________________________________________________
_______________________________________________
Marcha:
___________________________________________________________
_______________
Saludo: (cordial, tenso, agresivo, respetuoso, ausente,
sincero, obligado, etc.)
___________________________________________________________
______________________
Contacto visual: (adecuado, inadecuado, evasivo, retador,
fijo, variable, etc.)
___________________________________________________________
______________________
Estilo de vestimenta: (adecuado, inadecuado;
características)
___________________________________________________________
______________________Accesorios: (ausentes, escasos,
excesivos, adecuados, inadecuados)
___________________________________________________________
______________________Facies: (depresiva, ansiosa,
inexpresiva, neurológica, etc.)
___________________________________________________________
______________________.
Lenguaje: (tono de voz, coherencia, congruencia,
espontaneidad, sinceridad, fluidez, amplitud,
direccionalidad, claridad, amenidad, tipos de contenido
(describirlos), suspicacias, cinrcunloquios, muletillas,
neologismos, modismos, jerga, pararespuestas, etc.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_______Orientación en tiempo lugar y espacio:
___________________________________________________________
______________________

Delirios y alucinaciones:
 Tipo
 Auditivas Erotomaníac
o.
 Grandiosida
 Visuales
d
 Táctiles  Celotípico
 Olfativas  Persecutori
 o
 Somático
Atención, concentración
___________________________________________________________
______________________Conciencia de enfermedad
___________________________________________________________
______________________Funciones mentales superiores:
(memoria, capacidad de síntesis, abstracción, cálculo,
juicio).
___________________________________________________________
______________________Descripción de si mismo:
___________________________________________________________
______________________
G. Impresión Diagnostica:

___________________________________________________________
______________________
___________________________________________________________
______________________
___________________________________________________________
______________________
H. Plan De Intervención:
 Tipo De intervención:

_________________________________________________________
___

___________________________________________________________
______________________
___________________________________________________________
______________________
 Resultados de Estudio

Psicométrico:___________________________________________
____
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___________________________________________________________
_______Resultados De
Intervención:_____________________________________________
____________
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I. Diagnostico Final:

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