LAMPIRAN – LAMPIRAN

A. PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014

1. PERSYARATAN BANGUNAN, SARANA DAN PRASARANA UTD

UTD UTD RS KUALA
NO JENIS KELENGKAPAN
PRATAMA KAPUAS
1 Gedung Permanen, luas Permanen, luas
keseluruhan =200 75m² (lantai dasar)
m²
2 Kondisi udara untuk Menggunakan AC Menggunakan AC
laboratorium untuk menjaga
suhu 20-24⁰C
3 Penerangan (lampu) 5 watt/ m² 284 watt/ 75m²
(±3,7 watt/m²)
4 Air mengalir bersih 50L/ pekerja/ hari Tidak bisa dihitung
5 Daya listrik 1700 W Bergabung dengan
RS
2. TATA RUANG
UTD UTD RS KUALA
NO RUANGAN
PRATAMA KAPUAS
1 Ruang pelayanan donor M² -Ruang pelayanan
-ruang tunggu 10 donor gabung
-ruang seleksi donor 6 dengan ruang
-ruang pemeriksaan dokter 6 laboratorium,
-ruang pengambilan darah 2 kursi donor administrasi
-ruang konseling 4 -Untuk ruang
-ruang pemulihan donor 8 konseling gabung
-pantry 6 dengan tempat
produksi komponen
2 Ruang laboratorium Tidak tersendiri
-ruang lab uji saring 20 (bergabung dengan
-ruang lab serologi 12 kegiatan lain)
-ruang produksi komponen 20
3 Ruang penyimpanan Tidak tersendisi
darah gabung dengan
-ruang penyimpanan darah 8 kegiatan lain
-ruang penyimpanan darah 4
karantina
4 Ruang distribusi Tidak ada
-ruang tunggu permintaan 9
darah
5 Ruang administrasi Tidak ada
-ruang kepala UTD 9
-ruang staf administrasi 15
-gudang logistik (BHP) 6
6 Ruang pertemuan 35 Tidak ada
7 Kamar mandi/ wc 8 ada
8 Sarana pembuangan insinerator Ikut insinerator RS
limbah
 9 Sarana penunjang
-komputer 1 buah 1 buah
-printer 1 buah 1 buah
-atk Secukupnya Secukupnya
-mobil donor 1 buah Tidak ada
-genset 1 buah Tidak ada

3. PERSYARATAN MINIMAL PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI

UTD TINGKAT PRATAMA
Jumlah
Jenis Gedung UTD Mobile Unit
No.
Kelengkapan UTD RS UTD RS
Pratama Pratama
Kapuas Kapuas
1 Perlengkapan
seleksi donor
1.1 Peralatan :
Timbangan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
badan
Beaker glass 1 buah Hb meter 1 buah Hb meter
30ml dan wadah
CuSO4
Tempat kapas 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
Termos, wadah 1 buah Kulkas 1 buah Tidah ada
untuk reagen
menyimpan
antisera
Wadah limbah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
infeksius
Wadah limbah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah
non infeksius
Tensimeter dan 1 buah 1 buah 1 buah 4 dan 1
stetoskop buah
1.2 Bahan habis
pakai (BHP)
Blood lancet secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
Pipet kapiler 1 botol banyak 1 botol cukup
Desinfektan secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
kulit dengan
spray
Kaca obyek secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
sekali pakai
Kapas steril secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
Ice pack secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
Kantong limbah secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
infeksius
 Jumlah
Jenis Gedung UTD Mobile Unit
No.
Kelengkapan UTD RS UTD RS
Pratama Pratama
Kapuas Kapuas
Kantong limbah secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
non infeksius
Sabun secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
desinfektan cuci
tangan
Larutan CuSO4 secukupnya Hb meter secukupnya Hb meter
BJ 1,053
Anti sera anti A, secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
anti B mono
klonal
2 Perlengkapan
pengambilan
darah
2.1 Peralatan :
Tempat tidur 2 buah 1 buah - -
statis
Tempat tidur - - 2 buah 3 buah
lipat
Tensimeter 2 buah 2 buah 2 buah 4 buah
klem/ pean 4 buah 4 buah 4 buah 4 buah
Pinset 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah
Haemoscale - 1 buah - -
electric (dengan
mixer function)
Hand sealer 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
Gunting 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah
Tempat pinset 2 buah 2 buah 1 buah -
Tempat kassa 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah
Tempat gunting 2 buah Gabung 2 buah -
dan klem pinset
Rak tabung 24 1 buah 3 buah 1 buah -
lubang
Electric sealer - 1 buah - -
Wadah limbah 1 buah 1 buah 1 buah Kantong
infeksius plastik
Wadah limbah 1 buah 2 buah 1 buah Kantong
non infeksius plastik
Tempat limbah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
padat infeksius
(tajam)
 Jumlah
Jenis Gedung UTD Mobile Unit
No.
Kelengkapan UTD RS UTD RS
Pratama Pratama
Kapuas Kapuas
2.2 Bahan habis
pakai :
Kantong darah secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
Kantong darah secukupnya - secukupnya -
pediatrik
Sarung tangan secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
Desinfektan secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
kulit
Kassa steril secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
Tabung reaksi secukupnya secukupnya secukupnya -
dengan tabung
ulir untuk
contoh darah
Plester medis secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
Kantong limbah secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
infeksius
Kantong limbah secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
non infeksius
Desinfektan secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
peralatan
3 Perlengkapan
penyimpanan
darah
Blood bank 1 buah 1 buah - -
refrigerator (ukuran
karantina sesuai
kebutuhan
Blood bank 1 buah 1 buah - -
refrigerator (ukuran
darah siap pakai sesuai
kebutuhan)
Cool box untuk - - 1 buah 2 buah
mobile unit (25-
50 kantong)
Cool box untuk 2 buah 5 buah - -
ruangan (2-5
kantong)
Termometer 2 buah - - -
kontrol
Lembar 2 buah 4 buah - -
pencatatan suhu
 Jumlah
No. Jenis Kelengkapan Gedung UTD
Pratama UTD RS Kapuas
4 Perlengkapan
laboratorium serologi
4.1 Peralatan :
Serologi centrifuge untuk 1 buah 2 buah
tabung 12x75 mm
Medical refrigerator 1 buah 1 buah
Inkubator (dry incubator) 1 buah 1 buah
mikroskop 1 buah 1 buah
Tabung kaca sekali pakai secukupnya secukupnya
ukuran 12x75mm dan rak
tabungnya
Blood grouping plate secukupnya secukupnya
Pipet pasteur ukuran 1 ml secukupnya secukupnya
Adjustable micropipet secukupnya Secukupnya
ukuran 5-50μl (beberapa sdh rusak)
Labu semprot secukupnya -
timer 1 buah rusak
Wadah bilas pipet pasteur 2 buah -
Gunting 2 buah 2 buah
Kaca obyek secukupnya secukupnya
Ember kecil untuk limbah 2 buah -
cair
Wadah limbah infeksius secukupnya secukupnya
Wadah limbah non secukupnya secukupnya
infeksius
4.2 Bahan habis pakai
Kantong limbah infeksius secukupnya secukupnya
Kantong limbah non secukupnya secukupnya
infeksius
Kertas saring secukupnya secukupnya
tissue secukupnya secukupnya
parafilm secukupnya secukupnya
Tip kuning secukupnya secukupnya
Sarung tangan secukupnya secukupnya
Desinfektan instrumen secukupnya secukupnya
Antisera A, B, D, secukupnya secukupnya
monoklonal
 Jumlah
No. Jenis Kelengkapan Gedung UTD
Pratama UTD RS Kapuas
5 Pengolahan komponen
darah
5.1 Peralatan :
Hand sealer 1 buah 2 buah
Electrik sealer - 1 buah
Timbangan darah 1 buah 1 buah
balance 1 buah 1 buah
Refrigerator centrifuge 1 buah 1 buah
Plasma extractor 1 buah 2 buah
Klem 2 buah 2 buah
Gunting 2 buah 2 buah
Platelet agitator dan 1 buah 1 buah (tidak ada
inkubator inkubatornya)
Tempat sampah infeksius secukupnya secukupnya
Tempat sampah non secukupnya secukupnya
infeksius
5.2 ABHP :
Pipet kapiler secukupnya secukupnya
Kapas secukupnya secukupnya
Alkohol 70% secukupnya secukupnya
NaCl 0,9% secukupnya secukupnya
6 Peralatan laboratorium
uji saring IMLTD
6.1 Metode rapid tes :
Kit anti-HIV, HbsAg, anti secukupnya secukupnya
HCV, anti sifilis, malaria
Tabung reaksi ukuran secukupnya secukupnya
12x75 mm
Rak tabung reaksi 40 secukupnya secukupnya
lubang
B. RENCANA KERJA 2019
1. Rapat ruangan
Waktu : Setiap bulan minggu pertama dan sewaktu-waktu bila ada keadaan yang urgent
Tujuan : - Konsolidasi tim
-Memecahkan masalah yang ada
Sasaran : Semua staf UTD RS
2. Sosialisasi SPO dan Blanko-blanko UTD RS
Tujuan : untuk keamanan pasien, petugas, dan RS
Sasaran : dokter, perawat, tenaga administrasi
3. Kegiatan donor darah luar gedung
Tujuan : untuk mencukupi kebutuhan darah di RS
Target : minimal 2x/ bulan
4. Sosialisasi tentang donor darah ke masyarakat lewat media penyuluhan di PKMRS
5. Membuat kerjasama lintas sektoral dengan :
- PMI
- Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas tentang Program QUICK WINS
(PERMENKES NO. 92 TAHUN 2015)
- Instansi-instansi pemerintah dan swasta

6. USULAN – USULAN 2019

Lihat di halaman berikutnya....
 1. USULAN ABHP UTD TAHUN 2019
NO. NAMA BHP JUMLAH UNIT HARGA SATUAN JUMLAH (Rp)
1
LISS COOMBS 15 BOX 7,318,080.00 109,771,200.00
2 KANTONG DARAH :

SINGLE 3 BOX 7,300,000.00 21,900,000.00

DOUBLE 23 BOX 7,042,200.00 161,970,600.00

TRIPLE 2 BOX 5,412,000.00 10,824,000.00

3 IMLTD :

HBsAg (merk INTEX) 2300 STRIP 9,504.00 21,859,200.00

HCV (merk INTEX) 2300 STRIP 14,907.00 34,286,100.00

HIV (merk INTEX) 2300 STRIP 14,131.00 32,501,300.00

TPHA (merk INTEX) 2300 STRIP 11,907.00 27,386,100.00

MALARIA (merk SD BIOLINE) 2500 STRIP 30,250.00 75,625,000.00

4 GOLONGAN DARAH :

ANTI - A 22 BOTOL 181,500.00 3,993,000.00

ANTI - B 29 BOTOL 181,500.00 5,263,500.00

ANTI - AB 20 BOTOL 181,500.00 3,630,000.00

ANTI - D 17 BOTOL 330,000.00 5,610,000.00

5
ID-DILUENT 4 BOTOL 3,326,400.00 13,305,600.00
6
EDTA CAIR 2 BOTOL 330,000.00 660,000.00
7
STIK HB (HEMOSMART) 73 TUBE 393,250.00 28,707,250.00
8
HIPAFIX 12 ROL 212,000.00 2,544,000.00
9
ALKOHOL SWAB 115 BOX 38,000.00 4,427,500.00
10 SAFETY BOX UKURAN 3 L :

RUANGAN 365 PCS 36,300.00 13,249,500.00

MOBILE UNIT 250 PCS 36,300.00 9,075,000.00

11 HANDSCOEN :

UKURAN M 6 BOX 82,500.00 495,000.00

UKURAN S 26 BOX 82,500.00 2,145,000.00

 UKURAN XS 16 BOX 82,500.00 1,320,000.00
12
YELLOW TIPP 5 SAK 440,000.00 2,200,000.00
13
WHITE TIPP 2 SAK 440,000.00 880,000.00
14
BLOOD LANCET 100 BOX 49,500.00 4,950,000.00
15
SPUIT DISPOSIBLE 3 cc (TERUMO) 7 BOX 275,000.00 1,925,000.00
16 TABUNG EDTA LAVENDER :
9 KOTAK (900
UKURAN 3 ml PCS) 286,000.00 2,574,000.00
2 KOTAK (200
UKURAN 2 ml PCS) 286,000.00 572,000.00
6 SAK (6000
17
SILINDER TUBE PCS) 1,650,000.00 9,900,000.00
18
BETADINE 60 cc 18 BOTOL 93,500.00 1,683,000.00
19
ALKOHOL 70% 7L 50,000.00 350,000.00
20
MASKER 25 BOX 21,780.00 544,500.00
21
KAPAS 6 KG 36,300.00 217,800.00
SERVICE DONOR UNTUK 2176
22
DONOR 25,000.00 54,400,000.00

TOTAL 670,745,150.00
 2. USULAN RENOVASI GEDUNG UTD RS

Bangunan gedung UTD RS, berupa bangunan permanen dua lantai dengan luas bangunan ± 110
m², yang dibangun pada tahun 2007 untuk lantai dasar dan pada tahun 2009 untuk lantai dua, dimana
lantai duanya saat ini dipinjam oleh bagian keperawatan.
Berdasarkan PERMENKES RI NOMOR 83 TAHUN 2014 syarat bangunan UTD pratama
memiliki luas 200 m². Jadi berdasarkan PERMENKES tersebut maka bangunan gedung UTD RS
BLUD RSUD dr.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas Kalimantan Tengah BELUM MEMENUHI
SYARAT.
Dengan luas bangunan yang hanya tersisa 75 m² (lantai dasar) maka alur kegiatan pelayanan darah
juga TIDAK SESUAI STANDAR. Bila berdasarkan PERMENKES tersebut tata ruang UTD
PRATAMA meliputi :
a. Ruang pelayanan donor darah
 Ruang tunggu donor : 10 m²
 Ruang seleksi donor : 6 m²
 Ruang pemeriksaan oleh dokter : 6 m²
 Ruang pengambilan darah : 2 kursi donor
 Ruang konseling : 4 m²
 Ruang pemulihan donor : 8 m²
 Pantry : 6 m²
b. Ruang laboratorium
 Ruang laboratorium uji saring : 20 m²
 Ruang laboratorium serologi : 12 m²
 Ruang produksi komponen : 20 m²
c. Ruang penyimpanan darah
 Ruang penyimpanan darah : 8 m²
 Ruang penyimpanan darah karantina : 4 m²
d. Ruang distribusi
 Ruang tunggu permintaan darah : 9 m²
e. Ruang administrasi
 Ruang kepala UTD : 9 m²
 Ruang staf administrasi : 15 m²
 Gudang logistik (BHP) : 6 m²
f. Ruang pertemuan : 35 m²
g. Kamar mandi/ WC : 8 m²

Maka tata ruang UTD RS BLUD RSUD dr. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas Kalimantan
Tengah BELUM SESUAI STANDAR, karena beberapa kegiatannya masih dilakukan dalam satu
ruang yang sama, misalkan untuk seleksi donor, pengambilan darah, pemeriksaan dokter, uji saring
dan pemeriksaan serologi masih dikerjakan pada satu ruang. Tidak ada ruang khusus pemulihan donor
maupun ruang khusus untuk konseling.
 Untuk itu kami mengusulkan :
1. Meminta kembali lantai 2 bangunan gedung UTD yang selama ini digunakan oleh bagian
keperawatan untuk kami manfaatkan.
2. Renovasi ruangan (rancangan ruangan terlampir)

Sesuai ketentuan PERMENKES NOMOR 83 TAHUN 2014 PASAL 12 -14, maka bangunan UTD
harus memperhatikan FUNGSI, KEAMANAN, KENYAMANAN, dan KEMUDAHAN dalam
pemberian pelayanan, serta PERLINDUNGAN dan KESELAMATAN.

Desain Gambar Usulan Renovasi Gedung UTD RS di halaman berikutnya…

I. Ruang Bawah Baru

Lab. Serologi, Screening dan

Meja Pemeriksaan &
Komponen Darah
Alat
Blood
Bank

Rg. Istirahat /
Ganti

Pantry

Tangga Ke Lantai 2

Blood Blood Ruang Stok & Karantina

Bank Bank Darah

KM/WC
Petugas
II. Ruang Atas

Rg. AFTAP &

Distribusi Rg. Seleksi
Donor &
Administrasi
II. Ruang Atas Baru

Rg. Kepala Ruangan, Rapat &

Arsip Administrasi

Tangga Ke Lantai
2
III. Tampak Pintu Depan UTD Baru

IV. Ruang Bawah Lama

V. Ruang Bawah UTD Lama

Rg. Kepala Ruangan &

Komponen Darah

Rg. BHP & Reagensia Pantry

KM/WC
Petugas
Tangga Ke Lantai 2

Sower

Rg. Istirahat Petugas

Blood
Rg. Seleksi Donor, Serologi, Bank
Screening, Administrasi &
Distribusi Darah

Rg. Aftap

II. Ruang Atas Lama

VI. Ruang Atas UTD Lama

Ruang Keperawatan

Tangga Ke Lantai 2
3. USULAN PENAMBAHAN ALAT

Karena kegiatan UTD ada 2 macam, yaitu :

1. Kegiatan dalam gedung
2. Kegiatan luar gedung (mobile unit)
Maka kami mengusulkan berdasarkan kegiatan-kegiatan tersebut.

I. KEGIATAN DALAM GEDUNG

1. INCUBATOR PLATELET AGITATOR
Tyte : PC-900 HELMER,USA
Alasan : platelet agitator yang ada tidak mempunyai incubator sehingga tidak bisa
menyimpan trombosit sebagaimana mestinya
2. STERIL CONECTING DEVICE
Tipe : menyesuaikan
3. HAND SEALER
Type : Tube Stipper Muller, Fresenius Kabi Germany
4. PLASMA FREEZER (suhu ˂ - 20⁰C)
Type : Plasma Freezer HPF 120, HELMER, USA
Alasan : dengan adanya plasma freezer, maka UTD bisa menyediakan komponen FFP
(Fresh Frozen Plasma)
5. PLASMA THAWING
Type : menyesuaikan
6. KURSI DONOR ELEKTRIK
Type : menyesuaikan
Alasan : kursi donor yang ada rusak, kursi donor elektrik dapat langsung digunakan
untuk posisi trendelenberg pada pendonor yang mengalami syok.

II. KEGIATAN LUAR GEDUNG

Selama ini kegiatan di luar gedung UTD meminjam ambulance untuk membawa peralatan
dan personil. Untuk itu kami mengusulkan adanya MOBIL OPERASIONAL tersendiri
SESUAI STANDAR MOBIL UNIT UTD PMI.
 4. USULAN DIKLAT TENAGA UTD 2019
Nama Petugas Nama
Status Tempat Waktu
No Yang Diklat/Pelatihan/ Ket.
Kepegawaian Pelaksanaan Pelaksanaan
Berangkat Seminar
- Pengelolaan
UTD PMI
dr. ERNY Pelayanan
1 PNS Pusat, Jakarta -
INDRAWATI Darah (tingkat
lanjut)
UTD PMI
- Pelatihan Pusat, Jakarta /
Serologi UTDP DR.
RAHMAD,
2 Kontrak Golongan SARDJITO, -
A.Md.AK
Darah bagi Yogyakarta /
Teknisi UTD KEMENKES
RI
- TOT SIM UTD
Pembina/TOT
Bidang
UTD PMI
Pelayanan
Pusat, Jakarta /
DEBI KUSUMA Darah
3 Kontrak UTDP DR. -
N., APTD - Penyegaran
SARDJITO,
Pengolahan dan
Yogyakarta
Penyimpanan
Darah bagi
Teknisi UTD
UTD PMI
- Pelatihan Pusat, Jakarta /
Serologi UTDP DR.
SASMITHA
4 Kontrak Golongan SARDJITO, -
SARI, A.Md.AK
Darah bagi Yogyakarta /
Teknisi UTD KEMENKES
RI
- TOT SIM UTD
Pembina/TOT
Bidang
UTD PMI
Pelayanan
DINI Pusat, Jakarta /
Darah
6 HARYANTI, Kontrak UTDP DR. -
- Penyegaran
APTD SARDJITO,
Pengolahan dan
Yogyakarta
Penyimpanan
Darah bagi
Teknisi UTD
UTD PMI
Pusat, Jakarta /
- Pelatihan SIM
7 FATMAWATI Kontrak UTDP DR. -
bagi SDM UTD
SARDJITO,
Yogyakarta
Catatan :
Untuk waktu pelaksanaan menyesuaikan jadwal Diklat UTD PMI Pusat. UTDP DR. SARDJITO,
Yogyakarta /KEMENKES RI