Presentasi Kasus Stase Bedah Toraks Kardiovaskular

SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN FRAKTUR COSTAE,

CONTUSIO PULMONUM, SUSPEK TRAUMA CERVICAL, SUSPEK
FRAKTUR DISTAL ULNA

Periode : 27 Mei – 29 Mei 2019

Oleh :
Maitsa Fatharani G99181042

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Thoraks dan Kardiovaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

Seorang Laki-Laki 43 Tahun Dengan Fraktur Costae, Contusio Pulmonum,

Suspek Trauma Cervical, Suspek Fraktur Distal Ulna

Hari, tanggal : Selasa, 31 Mei 2019

Oleh:
Maitsa’ Fatharani (G99181042)

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV.

NIP. 19751213 200912 1 001

2
 STATUS PASIEN

I. Anamnesis
A. Identitas pasien
Nama : Tn. PH
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 01462xxx
Alamat : Mantren, Pacitan
Pekerjaan : Guru PNS
Status : Sudah Menikah
MRS : 26 Mei 2019
Tanggal Periksa : 27 Mei 2019

B. Keluhan Utama
Nyeri dada kanan setelah kecelakaan lalu lintas.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kanan setelah kecelakaan
lalu lintas. Pasien dirujuk ke RSDM dari klinik Medika. Pasien
mengalami kecelakaan tunggal, mobil menabrak pohon. Pasien duduk di
kursi samping pengemudi. Setelah kecelakaan pasien tidak mengalami
pingsan, mual muntah disangkal. Pasien juga mengeluhkan sesak terus
menerus, sehingga tidak bisa berbaring dengan posisi lurus, kepala harus
lebih tinggi. Sesak baru dirasakan setelah kecelakaan, pasien tidak pernah
mengalami keluhan yang sama sebelumnya. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien
memiliki riwayat operasi kaki kanan, juga memiliki riwayat hipertensi.

3
 D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hipertensi : (+)
Riwayat alergi/asma : disangkal
Riwayat operasi : (+)
Riwayat stroke : (+)

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang Guru Pegawai Negeri Sipil (PNS). Pasien
tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Pasien berobat dengan fasilitas
BPJS.

G. Riwayat Gizi dan Kebiasaan

Sehari-hari pasien makan 3 kali sehari dengan lauk pauk seadanya. Nafsu
makan pasien tidak menurun
Riwayat Merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum jamu bebas : disangkal
Riwayat olahraga : jarang

II. Pemeriksaan Fisik

A. Primary Survey

4
 a. Airway : clear
b. Breathing :
I : pengembangan dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler, ST (-)
c. Circulation : HR: 95x, TD: 140/90
d. Disability : GCS E4V5M6
e. Exposure : T: 36,5

B. General Survey
1. Kulit : kulit sawo matang, kering (-), hiperpigmentasi (-)
2. Kepala : bentuk mesocephal, jejas (-)
3. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
4. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
5. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar
darah (-)
6. Mulut : sianosis (-) trismus (-) mukosa basah (+)
7. Leher : JVP R+2 cm H2O, pembesaran tiroid (+) kanan kiri,
pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-)
8. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-),
lihat status lokalis
9. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midcalvicularis
sinistra tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

5
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising
(-)
10. Pulmo
Inspeksi : normochest, pengembangan dada kanan sama
dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan
(-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-)
11. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding thorak, sikatrik
(-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : bising usus (+) 10x/ menit normal
Perkusi : timpani
Palpasi :supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba
12. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri
BAK (-)
13. Ekstremitas : nyeri tekan (-)
Akral dingin Oedema

- - - -
- - - -

C. Status Lokalis
1. Regio Thorax :
Look : Tampak jejas pada thorax kanan
Feel : Nyeri bila ditekan (+)
Move : ROM aktif dan pasif terbatas

6
III. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Thorax AP

Kesimpulan:
1. Hydropneumotoraks kanan
2. Fraktur komplit pada costae 2, 3, 4 lateral kanan dan fraktur komplit
pada costae 5, 6, 7, 8, 9 posterior kanan
3. Emfisema subkutis regio lateral dinding dada kanan

7
 b. Foto Wrist Joint Kiri AP/Lat

Kesimpulan:

Fraktur avulsi pada prosesus styloideus os ulna kiri disertai dengan soft tissue
swelling di sekitarnya.

c. Foto Antebrachii Kiri AP/Lat

8
Kesimpulan:

Fraktur avulsi pada prosesus styloideus os ulna kiri disertai dengan soft tissue
swelling di sekitarnya

d. Foto Cervical AP/Lat

Kesimpulan:
1. Tak tampak fraktur, listhesis maupun kompresi
2. Spondylosis cervicalis

e. Hasil pemeriksaan Lab Darah 15/05/19

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 12.0 g/dL 13.5 – 17.5

9
 Hematokrit 33 % 33 – 45
Leukosit 10.8 ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 221 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.03 juta/µl 4,10 – 5,30
HEMOSTASIS
PT 12.4 detik 12.0-16.0
APTT 25.1 detik 26.0-4.0
INR 0.950
KIMIA KLINIK
GDS 116 mg/dl 70-125
Creatinine 1.4 mg/dl 0.6 - 1.1
Ureum 42 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 Mmol/L 135 – 148
Kalium darah 4.2 Mmol/L 3.5 - 5.3
Cl darah 101 Mmol/L 98 - 107
HbsAg Non Reactive

IV. Assesmen I
1. Fraktur Costae 2, 3, 4 (D) lateral simple,

V. Plan I
1. O2 3 lpm NK
2. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
3. Injeksi metamizole 1 g
4. Injeksi ranitidine 50mg

VI. Asesmen II
1. Fraktur costae 5, 6, 7, 8, 9 (D) posterior simple
2. Hematopneumothoraks (D)

10
 3. Contusio pulmonum (D)
4. Suspek trauma cervical
5. Suspek fraktur distal ulna

VII. Plan II
1. Mondok bangsal bedah
2. Pasang WSD
3. Ro thorax kontrol 24 jam
4. ORIF elektif
5. Analgetik

11
PERTANYAAN:

1. Apakah riwayat hipertensi mempengaruhi keluhan sesak? Kenapa?

Jawaban: Ya, riwayat hipertensi mempengaruhi keluhan sesak. Kondisi tekanan
darah yang tinggi dapat menyebabkan penebalan pada otot-otot jantung, sehingga
semakin sempit ruang bagi darah yang kaya akan oksigen untuk masuk ke dalam
ruang ventrikel yang memompa darah ke seluruh tubuh. Ini dapat menyebabkan
darah kembali ke paru-paru dan menyebabkan pemendekan napas.

12