PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA,
[RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H, SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS.
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DORIS SYLVANUS
TENTANG.
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
NOMOR: 074/l01#.4/ RSUD.KPS/ V/ 2019
NOMOR :3yor/ KH-HK/RSUD/05-2019
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Mel Tahun ua Ribu
Delapan Belas, bertempat di Palangka Raya, vang bertanda tangan di bawal i
1. de. AGUS WALUYO, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Soemarno Sosroadmodjo Kuala Kapuas, dalam — hal ini
Dertindak atas nama RSUD Dr. Soemarno Sosreadmodjo, yang
derkedudukan dan berkantor di Jalan Tambun Bunga No. 16
Kabupaten Kapuas, Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.
2. drg. YAYU INDRIATY, Sp. KGA sclaku Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Doris Sylvanus dalam hal ini bertindale dalam jabatannya unt
dan atas nama Rumah Sait Umum Daerah dr. Doris Sylvanus yang
Derkedudukan di Jalan Tambun Bungai No. 03 Palanglea Raya Kalimantan
‘Tengah, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA
PIHAK, sepakat untuk membuat kesepakatan bersama tentang,
Pelayanan Kesehatan yang dirujuk dari rumah sakit PIHAK PERTAMA,
dengan ketentuan sebagai bericut.
PASAL 1
DASAR PERJANJIAN
1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004
Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sait,
4. Undang-Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial.
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan
Daerah
6. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintsh Nomor 22 Tahun 2005 Tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang
Badan Layanan Umum Daerah,
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Keschatan
Perorangan,Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59
‘Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
‘Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional.
PASAL 2
PENGERTIAN
Pasien adalah pasien yang diryjuk PIHAK PERTAMA untuk
melakukan konsultasi masalah kesehatannya atau untuk
memperoleh pelayanan Kesehatan yang diperlukan di sarana
pelayanan keschatan PIHAK KEDUA sesuai dengan nujukan
PIHAK PERTAMA.
Surat Rujukan Surat Pengantar yang dibuat tenaga medis PIHAK
PERTAMA untuk merujuk pasien PIHAK PERTAMA kepada
FIHAK KEDUA Karena keterbatasan —kemampuan di
SDM/Fasilitas/Kapasitas yang dimiliki PIHAK PERTAMA.
Rawat Jalan Umum adalah pelayanan keschatan yang diberikan
PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan Kesehatan. termasuk
didalamnya untuk tindakan medis, pemakaian alat Kesehatan,
alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang Iainnya maupun
administratif yang diperuntuk bagi pasien yang dirujuk PIBAK
PERTAMA tanpe perlu tinggal di rawat inap yang ditangani oleh
dokter umum/ dokter gigi
Rawat Jalan Lanjutan/Spesialis adalah pelayanan keschatan
yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan
Kesehatan termasuk didalamnya untuk tindakan medis, yang
diperuntuk bagi pasien yang dirujule PIHAK PERTAMA canpa
perlu tinggal di rawat inap yang ditangant oleh dokter ahli/
spesialis,
Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang diberikean PIRAK
KEDUA dalam upaya pemulihan Kesehatan bagi pasien yang
dirujule PIHAK PERTAMA.
Emergency /Darurat Medis adalah pelayanan perawatan
Kesehatan bagi pasien yang dirujuk dengan kondisi yang
sangat memerlukan perawatan segera dan/atau perawatan
yang bersifat darurat ruang harus diberikan secepatnya untule
mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecacatan.
Day Surgery atau day care adalah tindakan bedah atau operasi
kecil yang tidak memerlukean rawat inap.
Tarif adalah tarif tas pelayanan Kesehatan yang berlaku di
PIHAK KEDUA yang dibebankan kepada pasien, keluarga pasien,
dan jaminan kesehatan pasien yang dimiliki pasien.
Pelayanan kesehatan adalah semua jasa keschatan sebagaimana
terdapat didalam Program Jaminan Perawatan Kesehatan (JPK)
yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemeliharaan
‘keaehatan.
a10. Program Jaminan Perawatan Kesehatan (JPK) yang dimaksud
ayat 10 pasal ini dapat berupa sebagian atau keseluruhan dan
Rawat Inap dan Rawat Darurat,
PASAL 3
TUJUAN
Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan pelayanan
Kesehatan yang optimal kepada perorangan atau pasien yang datang,
ke rumah sakit, ketika oleh karena sesuatu sebab pasien tidak
dapat ditangani secara optimal di rumah sakit PIHAK PERTAMA,
PASAL 4
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian Kerjasama ini meliputi pelayanan
kesehatan sebagai berilut:
Rawat Inap
Rawat Jalan Medik Umum dan Medi Spesialistis,
Pelayanan Kehamitan/Ponek
Medical Check Up
Mini Cath Lab (untuk tindakan Cateter Jantung dan Pacu
Jantune)
Bedan Digestit
Forensile dan Medicolegal
Ambulance
‘Saran Prasarana Penunjang Medike
PASAL S
HAK DAN KEWASIBAN
PIHAK PERTAMA mempunyat hak dan kewajtban :
1. Pasien yang di rujuk PIHAK PERTAMA mendapat pelayanan
Kesehatan dari PIHAK KEDUA sesuuai dengan jaminan keschatan
yang dimilikt pasien,
2. Memperoleh Informasi yang diperlukan dari PIHAK KEDUA yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien yang dirujule
3. Apabila ada keluhan sehubungan dengan pelayanan dapat
disampaikan kepada PIHAK KEDUA.
4. Menerbitkan Surat Rujukan dan menuliskan jaminan keschatan
‘yang dimilikt pasien didalam surat rujukan yang akan digunakan
oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan PIHAK KEDUA.
5, Melakukan pembayaran seluruh biaya pelayanan kesehatan pasien
yang dirujuk PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sestiai
dengan pelayanan Kesehatan yang dilakukan PIHAK KEDUA,
apabila pasien yang dirujuk di tanggung oleh PIHAK PERTAMA.