You are on page 1of 7
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA, [RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H, SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS. DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DORIS SYLVANUS TENTANG. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN NOMOR: 074/l01#.4/ RSUD.KPS/ V/ 2019 NOMOR :3yor/ KH-HK/RSUD/05-2019 Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Mel Tahun ua Ribu Delapan Belas, bertempat di Palangka Raya, vang bertanda tangan di bawal i 1. de. AGUS WALUYO, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soemarno Sosroadmodjo Kuala Kapuas, dalam — hal ini Dertindak atas nama RSUD Dr. Soemarno Sosreadmodjo, yang derkedudukan dan berkantor di Jalan Tambun Bunga No. 16 Kabupaten Kapuas, Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA. 2. drg. YAYU INDRIATY, Sp. KGA sclaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus dalam hal ini bertindale dalam jabatannya unt dan atas nama Rumah Sait Umum Daerah dr. Doris Sylvanus yang Derkedudukan di Jalan Tambun Bungai No. 03 Palanglea Raya Kalimantan ‘Tengah, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK, sepakat untuk membuat kesepakatan bersama tentang, Pelayanan Kesehatan yang dirujuk dari rumah sakit PIHAK PERTAMA, dengan ketentuan sebagai bericut. PASAL 1 DASAR PERJANJIAN 1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sait, 4. Undang-Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah 6. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintsh Nomor 22 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum. 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan Umum Daerah, 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Keschatan Perorangan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 ‘Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 ‘Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional. PASAL 2 PENGERTIAN Pasien adalah pasien yang diryjuk PIHAK PERTAMA untuk melakukan konsultasi masalah kesehatannya atau untuk memperoleh pelayanan Kesehatan yang diperlukan di sarana pelayanan keschatan PIHAK KEDUA sesuai dengan nujukan PIHAK PERTAMA. Surat Rujukan Surat Pengantar yang dibuat tenaga medis PIHAK PERTAMA untuk merujuk pasien PIHAK PERTAMA kepada FIHAK KEDUA Karena keterbatasan —kemampuan di SDM/Fasilitas/Kapasitas yang dimiliki PIHAK PERTAMA. Rawat Jalan Umum adalah pelayanan keschatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan Kesehatan. termasuk didalamnya untuk tindakan medis, pemakaian alat Kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang Iainnya maupun administratif yang diperuntuk bagi pasien yang dirujuk PIBAK PERTAMA tanpe perlu tinggal di rawat inap yang ditangani oleh dokter umum/ dokter gigi Rawat Jalan Lanjutan/Spesialis adalah pelayanan keschatan yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan Kesehatan termasuk didalamnya untuk tindakan medis, yang diperuntuk bagi pasien yang dirujule PIHAK PERTAMA canpa perlu tinggal di rawat inap yang ditangant oleh dokter ahli/ spesialis, Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang diberikean PIRAK KEDUA dalam upaya pemulihan Kesehatan bagi pasien yang dirujule PIHAK PERTAMA. Emergency /Darurat Medis adalah pelayanan perawatan Kesehatan bagi pasien yang dirujuk dengan kondisi yang sangat memerlukan perawatan segera dan/atau perawatan yang bersifat darurat ruang harus diberikan secepatnya untule mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecacatan. Day Surgery atau day care adalah tindakan bedah atau operasi kecil yang tidak memerlukean rawat inap. Tarif adalah tarif tas pelayanan Kesehatan yang berlaku di PIHAK KEDUA yang dibebankan kepada pasien, keluarga pasien, dan jaminan kesehatan pasien yang dimiliki pasien. Pelayanan kesehatan adalah semua jasa keschatan sebagaimana terdapat didalam Program Jaminan Perawatan Kesehatan (JPK) yang diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemeliharaan ‘keaehatan. a 10. Program Jaminan Perawatan Kesehatan (JPK) yang dimaksud ayat 10 pasal ini dapat berupa sebagian atau keseluruhan dan Rawat Inap dan Rawat Darurat, PASAL 3 TUJUAN Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan pelayanan Kesehatan yang optimal kepada perorangan atau pasien yang datang, ke rumah sakit, ketika oleh karena sesuatu sebab pasien tidak dapat ditangani secara optimal di rumah sakit PIHAK PERTAMA, PASAL 4 RUANG LINGKUP Ruang lingkup perjanjian Kerjasama ini meliputi pelayanan kesehatan sebagai berilut: Rawat Inap Rawat Jalan Medik Umum dan Medi Spesialistis, Pelayanan Kehamitan/Ponek Medical Check Up Mini Cath Lab (untuk tindakan Cateter Jantung dan Pacu Jantune) Bedan Digestit Forensile dan Medicolegal Ambulance ‘Saran Prasarana Penunjang Medike PASAL S HAK DAN KEWASIBAN PIHAK PERTAMA mempunyat hak dan kewajtban : 1. Pasien yang di rujuk PIHAK PERTAMA mendapat pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA sesuuai dengan jaminan keschatan yang dimilikt pasien, 2. Memperoleh Informasi yang diperlukan dari PIHAK KEDUA yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang dirujule 3. Apabila ada keluhan sehubungan dengan pelayanan dapat disampaikan kepada PIHAK KEDUA. 4. Menerbitkan Surat Rujukan dan menuliskan jaminan keschatan ‘yang dimilikt pasien didalam surat rujukan yang akan digunakan oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan PIHAK KEDUA. 5, Melakukan pembayaran seluruh biaya pelayanan kesehatan pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sestiai dengan pelayanan Kesehatan yang dilakukan PIHAK KEDUA, apabila pasien yang dirujuk di tanggung oleh PIHAK PERTAMA.