UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO

CAMPUS SUR

Nombre(s): RAMIREZ HERRERA ERENDIRA Grupo: ENF08G

Nombre del profesor:

Nombre de la asignatura: GINECO-OBSTETRICIA
JOSÉ GABRIEL DÍAZ ROBLES
Institución: Prácticas de:
HOSPITAL ANGELES DE ACOXPA PRACTICA CLINICA EN GINECO-OBSTETRICIA
Fecha: 05/0/2019 Número de PLACE: 4
Bibliografía:
 Dolores M.. (2016). Toma de constantes vitales. 22/03/2019, de ENFERMERÍA PRÁCTICA Sitio web:https://enfermeriapractica.com/procedimientos/toma-de-
constantes-vitales
 López A. (2004). Fisioterapia respiratoria: indicaciones y técnica. An Pediatr Contin, V, pp. 303.
 Cabrera M. (2010). Ruidos Respiratorios Adventicios. Marzo 24, 2019, de Universidad Autonoma del Estado de Hidalgo Sitio web: https://www.uaeh.edu.mx/
 Cabrera M. (2010). Ruidos Respiratorios Adventicios. Marzo 24, 2019, de Universidad Autonoma del Estado de Hidalgo Sitio web: https://www.uaeh.edu.mx/
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: G.D.M. P.
EDAD: 71 años OCUPACIÓN: SACERDOTE
RELIGIÓN: CATOLICO ESTADO CIVIL:xxxxxx ESCOLARIDAD: POSGRADO
DIAGNÓSTICO MÉDICO: SINDROME DE ENCEFALOPATIA POST DIALISIS + ENFERMEDAD RENAL CRONICA + NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD+
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA:

 00031 Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c Infección Respiratoria (Neumonía) m/p Ruidos respiratorios adventicios (crepitantes, estertores)
Tos con producción de esputo
 00007 Hipertermia r/c Enfermedad o traumatismo que afecta la regulación de la temperatura m/p Piel caliente al tacto
 00026 Exceso de volumen de líquidos r/c Compromiso de los mecanismos reguladores (sistema renina angiotensina) m/p Alteración del estado
mental y Edema
 00128 Confusión aguada r/c Delirio m/p Alteración en el nivel de conciencia
 00232 Obesidad r/c El gasto de energía se encuentra por debajo del consumo de energía m/p IMC 32.69 Obesidad grado I

CASO CLÍNICO:

Paciente maculino de 71 años de edad con IRN, es ingresado al área de urgencias del Hospital Angeles de Acoxpa por presentar
posterior a sesión de emodialisis, sincope, Desorientado, Bradilalico, inatento , escala de glaswog 13 , Una semana antes de su ingreso
comenzó con un cuadro de tos con expectoración, malestar general y elevación térmica, Alergias negadas , con antecedentes de
Hipertensión y Diabetes M2, con Enfermedad Renal Cronica desde hace 4 años con sesiones de hemodiálisis lunes miércoles y viernes
A su ingreso se presenta febril 38.7°C , con traumatismo craneoencefálico a causa de su desvanecimiento en, en frontal y parietal
derechos, palidez tegumentaria, con presencia de tos productiva, campos pulmonares con presencia de estertores y crepitantes.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, Edema en miembros pélvicos +++ , llenado capilar de 3 seg
VALORACIÓN DEL PACIENTE:

Se recibe paciente masculino cursando la séptima etapa de la vida, con edad aparente a la cronológica, en habitación y cama, en
compañía de su cuidadora (monja)tiene talla 1.65, peso 89Kg; IMC 32.69 Obecidad grado I, . Con momentos alternados de conciencia
y de confusión mental y delirios, Glasgow de 13, Se observa cansado y adinámico, necesita ayuda para realizar baño y con palidez
tegumentaria con temperatura 38.5°C , cráneo normocefalico con implantación de cuero cabelludo, presenta hematoma en en frontal
y parietal derecho con dolor EVERA de 4/10 ojos simétricos, pupilas isocoricas , narinas permeables con apoyo de oxigeno suplemetario
puntas nasales 3 L x min, FC 16X min SPO2 96% con puntas y de 86% sin puntas. Mucosa oral hidratada con tos productiva, Campos
pulmonares ventilados con ruidos crepitantes y estertores a la auscultación. Con monitorización telemetría en torax FC fistula
arteriovenosa en miembro pélvico izquierdo, catéter periférico en miembro superior izquierdo No. 18, permeable y funcional sin datos
de flebitis MADOX 1/6, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, fuerza muscular 4/5 Daniels miembros superiores e
inferiores.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 4 CLASE:1 REPOSO
ACTIVIDAD / / SUEÑO
REPOSO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION
(NANDA) (NOC) DIANA

ETIQUETA (PROBLEMA) (P)  0410 Estado 041006 Movilización del Extremadamente MANTENER:3
respiratorio: esputo hacia fuera de las comprometido (1) AUMENTAR:5
a EVALUACIÓN:4
 00031 Limpieza ineficaz de las permeabilidad vías respiratorias
no comprometido (5)
Vías aéreas de las vías
respiratorias
FACTORES REACIONADOS (CAUSA)

 Infección Respiratoria Extremadamente MANTENER:2

041107 Ruidos comprometido (1) AUMENTAR:4
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS respiratorios patológicos a EVALUACIÓN:3
(SIGNOS Y SINTOMAS) no comprometido (5)

 Ruidos respiratorios adventicios

(roncus)
 Tos MANTENER:3
 producción de esputo Extremadamente AUMENTAR: 5
041018 Uso de músculos comprometido (1) EVALUACIÓN:2
DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA: accesorios a
Incapacidad para eliminar las no comprometido (5)
secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener permeable
la vía aérea.
ALTERACIÓN: Reposo y Sueño
OBJETIVO DIRIGIDO AL INTERVENCION
DIAGNÓSTICO/EVALUACIÓN ENFERMERIA
Valorar el estado respiratorio
del paciente, midiendo los
parámetros de la mecánica
respiratoria, para asegurar la
permeabilidad de la vía
aérea, el intercambio
gaseoso y guiar los ajustes de
la terapia respiratoria.
DE ACTIVIDAD DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA
 3350  Auscultación de los El sonido de la respiración normal auscultado
Monitorización sonidos respiratorios sobre la superficie del tórax está marcadamente
respiratoria anotando las áreas de influenciado por las estructuras anatómicas
disminución / ausencia entre el sitio de generación del sonido y el sitio
de ventilación y presencia de auscultación. Al conocer la auscultación de
de sonidos adventicios. ruidos respiratorios normales, podremos
comparar con los ruidos adventicios, como
estertores, sibilancias, roncus, crepitantes. La
realización de la práctica clínica nos permite
como estudiantes llevar a cabo la auscultación de
los ruidos respiratorios normales y anormales.
Cabrera M. (2010). Ruidos Respiratorios Adventicios. Marzo 24,
2019, de Universidad Autonoma del Estado de Hidalgo Sitio web:
https://www.uaeh.edu.mx/
 Observar y valorar el
movimiento torácico, El tipo respiratorio normal en la mujer es costal
mirando simetría, superior. En el adolescente, en que las costillas
utilización de músculos son flexibles, es costal. En los niños y los adultos
accesorios y retracciones es diafragmático o abdominal. Cuando existe un
de músculos movimiento asincrónico del tórax y del abdomen,
intercostales y en el que durante la inspiración el abdomen se
supraclaviculares. mueve hacia dentro y el tórax se mueve hacia
fuera, la ventilación es anormal e inefectiva la
espiración se hace más prolongada, con uso de
músculos accesorios. Signos de distrés
 respiratorio: tiraje, uso de músculos accesorios,
aleteo nasal o quejido. El tiraje es el movimiento
hacia el interior de la caja torácica de los
músculos respiratorios durante la inspiración;
traduce dificultad respiratoria. Si el tiraje es a
varios niveles, traduce mayor dificultad. El
trabajo más intenso será cuando se produzca
tiraje supraesternal y supraclavicular.
M Zafra. (Feb-Ene 2016). Semiología respiratoria. Pediatría Integral,
VOLUMEN XX, pp5-6.

El aclaramiento fisiológico de la mucosidad de las

 Enseñar a de eliminar
vías aéreas incluye el barrido ciliar y la tos. Su
secreciones
fracaso condiciona la acumulación de moco, la
obstrucción y el aumento de las resistencias de la
vía aérea, el incremento del trabajo respiratorio,
la ventilación alveolar defectuosa, el
desequilibrio ventilación perfusión y la mala
oxigenación. La acumulación de secreciones
favorece su colonización microbiana, la infección
y la inflamación, con la consiguiente mayor
producción de mucosidad. A largo plazo se
produce destrucción de la estructura de los
bronquios y bronquiolos con formación de
dilataciones (bronquiectasias) en cuyo seno se
acumula más fácilmente el exceso de mucosidad.
 Por esta razón es importante como personal de
enfermería valorar
López A. (2004). Fisioterapia respiratoria: indicaciones y técnica. An
Pediatr Contin, V, pp. 303.

La posición de fowler o de semifowler permite la

 Colocar al paciente en la
máxima expansión torácica a los pacientes
posición que permita que
encamados en particular los que tienen disnea u
el potencial de
ortopnea.
ventilación sea el máximo Valverde I.. (2013). Enfermería Pediátrica. Mexico: Manual
posible.( Fowler y semi Moderno.
fowler)

RESULTADOS OBTENIDOS: Se valoro el estado respiratorio, se lead

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 11 CLASE
SEGURIDAD / INFECCIÓN
PROTECCIÓN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA

ETIQUETA (PROBLEMA) (P)

 00007 Hipertermia  0800 08001 Temperatura MANTENER:2

Termorregulación cutánea aumentada AUMENTAR:5
FACTORES REACIONADOS (CAUSA) Gravemente (1) EVALUACIÓN:3
comprometido a no
Enfermedad o traumatismo que afecta la comprometido(2)
regulación de la temperatura

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y MANTENER:3

SINTOMAS) 08019 Hipertermia AUMENTAR:5
Gravemente (1) EVALUACIÓN:4
 Piel caliente al tacto comprometido a no
comprometido(2)
DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA:
Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos
MANTENER:2
reguladores de la temperatura corporal
AUMENTAR: 5
EVALUACIÓN:3
ALTERACIÓN: 08001 Somnolencia Gravemente (1)
comprometido a no
comprometido(2)

OBJETIVO DIRIGIDO AL INTERVENCION DE ENFERMERIA ACTIVIDAD DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA

DIAGNÓSTICO/EVALUACIÓN
}

Conseguir rango normal de la  Toma y Controlar los Durante la hipertermia la FC

temperatura corporal del  3900 Regulación de la signos vitales: aumenta en respuesta a la
paciente mediante los principios y temperatura Temperatura FC, FR, disminución de la presión
mecanismos de T/A arterial que se produce como
termorregulación. consecuencia de la
 vasodilatación periférica y como
consecuencia del aumento del
metabolismo La frecuencia y la
profundidad respiratoria se
elevan con el objeto de
incrementar las pérdidas de
calor por la transpiración.

 Maximizar la perdida de Para favorecer la pérdida de

calor reduciendo el calor por convección.
abrigo

La diaforesis y la pérdida
 Administre soluciones excesiva de líquidos por el
parenterales y orales aumento de la transpiración y
Medir los aportes y taquipnea incrementan la
pérdidas: Esto permita cantidad de líquido eliminado por
reponer las pérdidas el cuerpo, que requieren ser Y
con mayor objetividad y durante la hipertermia aumenta
mantener los balances la producción de productos de
en nivel. desecho por lo que es necesario
eliminarlos.

 Administrar Estos medicamentos normalizan

antipiréticos: Higiene la acción del centro
bucal: Esto ayudará a termorregulador en el
hipotálamo, disminuyendo la
 evitar infecciones y producción de prostaglandinas
favorecerá la comodidad. por inhibición de la enzima
ciclooxigenasa.

 Control por medios Para favorecer la pérdida de

físicos: calor por conducción, irradiación
y evaporación.

RESULTADOS OBTENIDOS:
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: CLASE
2 NUTRICION 5 HIDRATACION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION DIANA
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN

ETIQUETA (PROBLEMA) (P)

0909 Estado 090901 Conciencia Gravemente MANTENER: 2
 00026 Exceso de volumen de líquidos neurológico comprometido AUMENTAR: 4
090902 19 EVALUACIÓN: 3
FACTORES REACIONADOS (CAUSA) Comunicación No comprometido
apropiada a la 5
situación MANTENER: 2
 Compromiso de los mecanismos AUMENTAR: 4
reguladores (sistema renina 090911 Patron EVALUACIÓN: 3
angiotensina) respiratorio

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y 090924 Capacidad

SINTOMAS) cognitiva MANTENER: 2
AUMENTAR: 4
 Alteración del estado mental EVALUACIÓN: 3
 Edema
-
DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA: MANTENER: 1
AUMENTAR: 4
Estado en que se presenta aumento de la EVALUACIÓN: 2
retención de líquidos corporales isotónicos y
edemas

ALTERACIÓN: NUTRICION
OBJETIVO DIRIGIDO AL INTERVENCION ACTIVIDAD DE FUNDAMENTACION CIENTIFICA
DIAGNÓSTICO/EVALUACIÓN DE ENFERMERIA ENFERMERIA

Mantener el equilibrio de 4120 Manejo de  Realizar un registro Controlar los aportes y pérdidas de líquidos en el
líquidos y prevenir las líquidos preciso de ingesta y paciente, durante un tiempo determinado, para
complicaciones derivadas de los eliminación. contribuir al mantenimiento del equilibrio
niveles de líquidos anormales o hidroelectrolítico Planear en forma exacta el aporte
no deseados mediante control
hídrico y monitorización de
signos vitales para controlar y
estabilizar a la paciente
hídrico que reemplace las pérdidas basales, previas y
actuales del organismo.
 Monitorizar signos Parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del
vitales, si procede. organismo humano, y esencialmente proporcionan los
datos (cifras) que nos darán las pautas para evaluar el
estado homeostático del paciente, indicando su estado
de salud presente, así como los cambios o su evolución,
ya sea positiva o negativamente.
 Detectar ubicación y El edema es el aumento de líquido en el intersticio. Tiene
extensión del edema diversas causas, algunas originan trasudado causando
edema generalizado por disminución de la presión
oncótica (por ejemplo, síndrome nefrótico, cirrosis
hepática) o aumento de la presión hidrostática
(insuficiencia cardiaca) o favoreciendo aldosteronismo
secundario que causa la retención de sodio y agua. El
tratamiento depende del origen del edema.
Para evitar la retención de líquidos hay que seguir una
 Monitorizar el estado dieta baja en sodio, por tanto la primera medida a
nutricional si adoptar es reducir la sal en las comidas.
procede. El diagnóstico del edema se realiza buscando la
depresión de la piel y tejido celular subcutáneo al
 Valorar y evaluar el presionar con un dedo contra un relieve óseo (signo de
edema periférico con Godet o de la fóvea). Debe buscarse en las extremidades
ayuda de las escalas inferiores, en la región sacra, o en el caso de ser
localizado en cualquier región. En los sitios donde no
existe plano óseo para comprimirlo, como por ej. La
pared abdominal debe hacerse una pinza con los dedos
y de esa manera buscar el signo de la fóvea. El edema se
considera un signo clínico. Se revisa de forma inter
 diaria (día por medio) y, cuando es factible, se mide el
contorno de la zona afectada con una cinta métrica (en
milímetros)
Coloración
El edema inflamatorio es rojo. El edema por
hipoproteinemia es pálido. La presencia de cianosis
habitualmente indica obstrucción venosa. En los
individuos que tienen edema crónico, la piel se vuelve
indurada, engrosada, y se vuelve rojiza o
hiperpigmentada.
Temperatura y sensibilidad
. El edema inflamatorio es caliente y doloroso. Las
restantes formas de edema son indoloras, y sin
incremento de la temperatura