PENGANTAR KLAIM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN KC MOJOKERTO

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Kantor Cabang Mojokerto

di
Mojokerto

Bersama ini kami kirimkan tagihan kalim Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama (FKTP)
dr. FAHRUR ROZI, Kabupaten/Kota JOMBANG . dengan perincian JML
sebagai berikut:
DISETUJUI
RP
No JENIS BULAN JML KASUS JML TAGIHAN TUJUAN TRANSFER
(Diisi Oleh
PELAYANAN PELAYANAN (RP) BPJS
Kesehatan)
NPWP NAMA PADA REKENING BANK NO REK

1 ANC Feb-19 7 350,000 80.946.022.3-602.000 LILY SUPRAPTI BNI 0503339598

GRAND TOTAL 350,000

Mojokerto, 29 April 2019

Yang Mengajukan
(dr. FAHRUR ROZI)
 PENGANTAR KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC MOJOKERTO

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Kantor Cabang Mojokerto

di
Mojokerto

Bersama ini kami kirimkan tagihan kalim Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama (FKTP)
dr. FAHRUR ROZI, Kabupaten/Kota JOMBANG . dengan perincian sebagai berikut:
JML DISETUJUI
RP
No JENIS BULAN JML KASUS JML TAGIHAN TUJUAN TRANSFER
(Diisi Oleh BPJS
PELAYANAN PELAYANAN (RP) Kesehatan)
NPWP NAMA PADA REKENING BANK

1 ANC Feb-19 7 350,000 80.946.022.3-602.000 LILY SUPRAPTI BNI

GRAND TOTAL 350,000

Mojokerto, 29 April 2019

Yang Mengajukan
 (dr. FAHRUR ROZI)

PENGANTAR KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC MOJOKERTO

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Kantor Cabang Mojokerto

di
Mojokerto

Bersama ini kami kirimkan tagihan kalim Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama (FKTP)
dr. FAHRUR ROZI, Kabupaten/Kota JOMBANG . dengan perincian sebagai berikut:

JENIS BULAN JML KASUS JML TAGIHAN JML DISETUJUI

No TUJUAN TRANSFER
PELAYANAN PELAYANAN (RP) RP
(Diisi Oleh BPJS
Kesehatan)
NPWP NAMA PADA REKENING BANK

1 PERSALINAN Mar-19 8 5,600,000 80.946.022.3-602.000 LILY SUPRAPTI BNI

2 ANC Mar-19 19 950,000 80.946.022.3-602.000 LILY SUPRAPTI BNI
3 PNC Mar-19 16 400,000 80.946.022.3-602.000 LILY SUPRAPTI BNI

GRAND TOTAL 43 6,950,000

Mojokerto, 29 April 2019
Yang Mengajukan

(dr. FAHRUR ROZI)

R

NO REK

0503339598
R

NO REK

0503339598
0503339598
0503339598